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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN

02 | VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

03 | VALIDACIÓN Y ASPECTOS CONTRAVERTIDOS DE LA LAPAROSCOPIA

04 | TÉCNICA QUIRÚRGICA LAPAROSCÓPICA

05 | REFLEXIÓN FINAL

06 | BIBLIOGRAFÍA

Autores:Tirso Perez MedinaMarta Garcia CardosoHospital Universitario Puerta de Hierro

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALMANEJO ACTUAL


1. INTRODUCCIÓN

El cáncer de endometrio (CE) se detecta en estadios tempranos en un 80% de las mujeres, lo que resulta en tasas de curación cercanas al 90%. Las tasas de supervivencia en estadios más avanzados decrecen significativamente, llegando a ser tan bajas como un 23% (1,2).

El tratamiento del CE es fundamentalmente quirúrgico, habiéndose publicado tasas de operabilidad de hasta el 96%. No sólo es por función curativa, sino por la importancia que tiene el poder analizar la afectación ganglionar. Se ha demostrado que las pacientes operadas de forma adecuada tienen mejor pronóstico.

En 2009, la FIGO publica el nuevo sistema de estadificación del CE, y al igual que el de 1988, se basa en los hallazgos quirúrgicos, puesto que la cirugía representa el primer paso y elemento central del tratamiento de las pacientes con CE, siendo en muchos casos el tratamiento quirúrgico suficiente.

La cirugía estándar se basa en la histerectomía y doble anexectomía, acompañado de linfadenectomía pélvica y paraaórtica en algunas ocasiones. Además debe acompañarse de citología peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas. La afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante, por lo que la FIGO recomienda realizar linfadenectomía pélvica y paraaórtica a todas las pacientes para realizar una estadificación completa y poder clasificar cuales son subsidiarias de recibir radioterapia como tratamiento adyuvante. Sin embargo, se ha establecido un grupo de bajo riesgo en el que la posibilidad de recidiva tumoral o extensión de la enfermedad es del 2% y en el que sería cuestionable la realización de una linfadenectomía (3).

Estos serían los cánceres de tipo endometrioide, con grado histológico G1 y estadio (la respuesta es IA) que son aquellos en los que el tumor está limitado al cuerpo uterino y con invasión del miometrio < 50% en los que, con una fiabilidad muy alta, el tumor está limitado al útero. Sin embargo, la evaluación de la infiltración tumoral, tanto si se realiza mediante pruebas de imagen como si es mediante la evaluación de la pieza intraoperatoriamente, puede diferir de la hallada en el análisis en diferido. Por tanto, antes de operar, es imprescindible que la paciente vaya bien estudiada a quirófano con la mayor aproximación histológica, del tipo de tumor, su grado, riesgo de afectación cervical e invasión miometrial y, por tanto, de afectación ganglionar.

Si se sospecha afectación cervical, se debe plantear realizar una histerectomía radical o, como poco, realizar una resección amplia del manguito vaginal. Se recomienda realizar la cirugía de máxima citoreducción cuando se encuentra enfermedad avanzada.



Todas las guías sobre tratamiento quirúrgico coinciden en la necesidad de una estadificación completa (4,5) pero no hacen ninguna recomendación sobre la vía de abordaje preferida. La técnica quirúrgica puede ser realizada tanto por vía laparotómica como laparoscópica. La cirugía realizada por vía laparotómica comporta la realización de una laparotomía media infra-supraumbilical, lo que conlleva una elevada morbilidad y dificultad en la recuperación de las pacientes, haciendo que se retrase la administración de tratamientos adyuvantes, lo que va en detrimento de la paciente. El principal beneficio de la laparoscopia sería el poder realizar la cirugía de forma similar con mucha menor morbilidad.

2. VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

El inicio de la cirugía laparoscópica en ginecología oncológica se desarrolló en Europa a finales de la década de los 80 por Dargent y Querleu en Francia y por Childers en EEUU.

La primera histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HTVAL) fue descrita por Reich en 1989. Dargent y Salvat realizaron la primera publicación sobre linfadenectomía pélvica en pacientes con cáncer de cérvix y próstata también en 1989. Dos años después, Childers y Querleu realizaron la descripción de la aproximación laparoscópica en la disección ganglionar iliaca y paraaórtica para la estadificación del CE. Nuevamente Dargent junto con Querleu en los 90 realizan las primeras histerectomías radicales por laparoscopia en cáncer de cérvix, al igual que Nezhat en EEUU. Más reciente fue la introducción de la histerectomía laparoscópica sin asistencia vaginal (6-11).

Este nuevo abordaje es una gran innovación en el tratamiento de los tumores pero, a diferencia de lo que ocurre en enfermedades ginecológicas benignas, en las malignas, la técnica se refleja directamente en la supervivencia de las pacientes. Por lo tanto, cualquier innovación en la aplicación de tratamientos en pacientes oncológicos ya establecidos, ha de ser rigurosamente evaluada antes de poder ser utilizada de manera rutinaria.

La utilización de la laparoscopia nunca debe comprometer la radicalidad precisa ni modificar los criterios y/o la extensión de la estadificación quirúrgica. El criterio oncológico siempre debe prevalecer sobre la elección de la vía quirúrgica, manteniéndose los principios de la práctica oncológica convencional



1.- Estadificación completa.

2.- Resección del tumor primario.

3.- Obtención de márgenes de seguridad adecuados.

4.- Extirpación de cadenas ganglionares linfáticas regionales.

Además, la técnica es más complicada y debería ser realizada por laparoscopistas experimentados. No obstante, con el adecuado entrenamiento, en la actualidad, obtenemos la misma radicalidad y accedemos a la misma extensión de estadificación ganglionar con laparoscopia que con laparotomía, reduciendo enormemente la morbilidad.

Los beneficios de la cirugía laparoscópica en las pacientes oncológicas exceden las conocidas ventajas de la invasión mínima en la población general (estética, confort postoperatorio, ingreso hospitalario). Las ventajas del abordaje laparoscópico en oncología incluyen (12-15):

• Magnificación anatómica de la pelvis y del abdomen, lo que permite una mejor visualización de la enfermedad metastásica o recurrente, así como una disección mas precisa de áreas quirúrgicas complejas (visualización de implantes o metástasis en el abdomen superior, superficie hepática, cúpula diafragmática, fondo de saco de Douglas y superficies peritoneales).• Desarrollo sencillo de los espacios vésico-vaginal, para-vesical y para-rectal.• Efecto hemostático del neumoperitoneo, conocido como “barohemostasia”, con menor pérdida hemática, sin resentirse ni el estado hematológico ni el nutricional, por lo que las pacientes se encuentran antes en disposición de iniciar los tratamientos complementarios precisos.• Disminución de la frecuencia y la severidad de las adherencias intestinales, lo que se asocia a una menor frecuencia de una de las complicaciones mas temidas, la enteritis rádica, con estenosis, hemorragias, perforación y fistulas intestinales.• Cirugía de mínimo acceso que supone menor probabilidad de dehiscencias y de infección de heridas.• Recuperación postoperatoria rápida, menos complicaciones pulmonares y cardiovasculares, menor estancia hospitalaria.



3. VALIDACIÓN Y ASPECTOS CONTROVERTIDOS DE LA LAPAROSCOPIA

A la laparoscopia se le ha cuestionado si es tan eficaz como la laparotomía para realizar un estudio de estadificación completo, abordando ganglios pélvicos y paraaórticos. Sabemos que la existencia de RCT comparando ambas técnicas es escasa, pues el blindaje de los estudios no es sencillo y comparar con placebo no es posible. Además, la curva de aprendizaje y las preferencias de la paciente deben ser tenidas en cuenta.

Se ha estudiado la supervivencia de las pacientes en relación con la vía de abordaje, sin embargo la mayoría de los estudios disponibles son retrospectivos, y en los prospectivos, la muestra es muy reducida. (Tabla 1).

TABLA 1. Supervivencia de pacientes con CE estadio precoz tratadas laparotomía vs laparoscopia.

Estos estudios, la mayoría como hemos dicho retrospectivos, apoyan la validez de la laparoscopia para la cirugía reglada del CE. Únicamente un estudio randomizado de Malur en 2001 (16), comparó la laparoscopia con la cirugía abierta, demostrando una menor morbilidad peroperatoria en el grupo de laparoscopia. Sin embargo, este estudio no permite evaluar diferencias en la supervivencia o en la frecuencia de recidivas. Los estudios retrospectivos de casos y controles sobre la linfadenectomía laparoscópica realizados por muy diferentes grupos, muestran un número de ganglios comparables con los obtenidos por laparotomía, con escasas complicaciones y mortalidad perioperatoria mínima.



En cuanto a la supervivencia, Eltabbakh (17), comunicó los resultados de 186 mujeres tratadas con CE inicial, 100 de las cuales fueron sometidas a HVAL con anexectomía bilateral. La supervivencia de este grupo fue superponible a la de las pacientes operadas mediante laparotomía. El grupo de Lovaina (18), ha publicado los resultados de un estudio prospectivo de cohortes sin randomización de 69 pacientes consecutivas sometidas a HVAL por CE en estadio I, comparándolas con 100 controles sometidas a histerectomía abdominal. La tasa de recidiva en el grupo de HVAL fue del 8,7% en comparación con el 16% de los controles. Con un seguimiento medio de 51 meses la supervivencia global actuarial y la supervivencia libre de enfermedad fue de 93% y 91% en comparación con el 86% y 84% respectivamente en el grupo control. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el análisis multivariado, la técnica quirúrgica no representó un factor pronóstico independiente para la supervivencia.

Obermair (19) estudió las diferencias en la vía de abordaje en una serie caso-control retrospectiva de 226 histerectomías por laparoscopia frente a 284 por laparotomía. No encuentra diferencias en relación al intervalo libre y la supervivencia, observando las mismas ventajas de morbilidad y estancia hospitalaria que en las HVAL.

Estos estudios retrospectivos muestran una supervivencia similar independientemente de la vía de abordaje. La tasa de recidivas tampoco ha demostrado ser inferior con laparotomía, de hecho hay algún estudio que reporta una tasa menor de recurrencia con la vía endoscópica (19). Además hay estudios que demuestran que, si la cirugía es realizada por manos expertas, el porcentaje de pacientes a las que se logra realizar una cirugía completa oscila entre el 95-99% y tampoco difiere el número de ganglios obtenidos (20).

El mayor RCT disponible hasta la fecha es el realizado por el GOG, el LAP2, publicado en noviembre de 2009 (21). Se trata de un estudio aleatorizado que incluye pacientes con estadio I y IIA sometidas a cirugía de estadificación completa y que son aleatorizadas para laparoscopia (n=1630) o laparotomía (n=868), valorando factibilidad, morbimortalidad y resultados de la cirugía. La conclusión del mismo es que la laparoscopia es factible y segura, con buenos resultados a corto plazo, menor numero de complicaciones y menor estancia hospitalaria. Es preciso esperar a completar el seguimiento de esas pacientes para averiguar el posible beneficio en términos de supervivencia. En el metaanálisis de Palomba, publicado también en 2009, se recogen resultados de supervivencia de los RCT de Tozzi y Zullo, apreciándose la ausencia de diferencias significativas en la supervivencia global y la supervivencia libre de recidiva entre la laparoscopia y la laparotomía (22,23) .

Una posterior publicación de Walker aporta detalles sobre los resultados oncológicos en el mismo grupo de pacientes. En ese estudio la tasa de recurrencia a los tres años fue



del 11,4% en el grupo de laparoscopia y del 10,2% en de laparotomía, con una diferencia absoluta del 1,14%. La tasa estimada de supervivencia a los 5 años en los dos grupos fue prácticamente idéntica, del 89,8%.

En 2013, He y su equipo realizan una rigurosa revisión (24). Se trata de un metaanálisis que incluye los únicos 9 RCT disponibles hasta la actualidad con 1361 pacientes a los que se realiza laparotomía y 2255 laparoscopia (21,30-37). La tabla 2 muestra las características de los estudios seleccionados (21-23, 25-30)

TABLA 2. Características de los RCT analizados en el metaanálsis de He.

El objetivo primario fue establecer la tasa de supervivencia global a los tres años y el intervalo libre de enfermedad en tres años. Objetivos secundarios fueron la tasa de recurrencia local en tres años (puertos de entrada, cúpula vaginal y cicatriz de laparotomía), tasas de recurrencia a distancia, complicaciones intra y postoperatorias, tiempo quirúrgico, recuperación posterior (tiempo de ingreso, reingreso) y calidad de vida.

En esta revisión no se observaron diferencias a largo plazo en los resultados oncológicos en cuanto a la supervivencia global a los tres años, la supervivencia libre de enfermedad o las tasas de recurrencia.

Tres estudios comunican la tasa a tres años de supervivencia global comparando el grupo de laparoscopia con el de laparotomía: Tozzi (22) a los 44 meses de seguimientos comunica 52 supervivientes de 63 pacientes (82.5%) vs 51 de 59 (86.4%); Malzoni et al (27), a los 38,5 meses, 75 de 81 en el grupo de laparoscopia (93.2%) y 71 de 78 en el de laparotomía (91.1%); a los 79 meses, Zullo (23) comunica 33 de 40 (82.5%) y 32 de 38 (84.2%) respectivamente.



Combinando todos los datos, no aparecieron diferencias significativas en cuanto a la tasa de supervivencia global a los tres años (OR 0.91; p < 0.01) (21,32,33). Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto al recuento ganglionar en la linfadenectomía.

5 RCT (22,23, 25-27) encontraron una ventaja significativa de la laparoscopia en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria (EM, -3.42; 95% IC, -3.81 –- 3.03; p<0.01) así como menores complicaciones postoperatorias.

Las desventajas de la laparoscopia fueron mayores complicaciones intraoperatorias y la prolongación del tiempo quirúrgico. Entre las complicaciones postquirúrgicas se incluyen la ITU, infección de la cúpula, hematoma, íleo, TVP, infección de la herida quirúrgica y dehiscencia de la misma. De todas las pacientes incluidas en el metaanálisis, el 76% formaban parte del LAP2, siendo pacientes que comenzaron a ser reclutadas en 1996, cuando la experiencia con el abordaje laparoscópico era todavía escasa. En ese estudio (21), las complicaciones intraoperatorias de la laparoscopia estaban aparentemente incrementadas, aunque el OR de los otros 8 estudios analizados no mostraron diferencias significativas. Quizá esa tasa de complicaciones fue mayor en el LAP2 por el gran tamaño muestral. Recientemente, varios estudios, aunque no son RCT, han mostrado excelente seguridad y menores tiempos quirúrgicos con esta vía de abordaje (31,32,18).

En cuanto a la calidad de vida, los parámetros no son fáciles de analizar, ya que se emplean distintas escalas, tiempos de valoración y modelos estadísticos. Los datos disponibles indican que la laparoscopia parece asociarse a una mas rápida recuperación de la calidad de vida, en especial en el primer mes después de la intervención, lo que podría explicarse por una menor tasa de complicaciones postoperatorias y una menor estancia hospitalaria.

Por tanto, como conclusión, este metaanálisis demuestra que el abordaje laparoscópico del CE constituye una técnica reproducible y eficaz que se adapta perfectamente a la exigencias de estadificación de la FIGO. La vía de abordaje deberá decidirse entre la paciente con su cirujano, valorando riesgos/beneficios, los cuales dependerán fundamentalmente de la experiencia del cirujano. Sería importante que los RCT estuvieran ejecutados por el mismo grupo de cirujanos, ya que distintos niveles de experiencias causan heterogenicidad y restan poder al metaanálisis. Además, no se dispone de resultados a largo plazo, en especial, en cuanto a la calidad de vida. Se precisan de estudios mulitcéntricos bien diseñados, centrados sobre todo en valorar la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad para poder arrojar conclusiones definitivas.

La principal limitación que encuentra la generalización de la cirugía oncológica laparoscópica es la elevada exigencia de formación del cirujano. Las técnicas laparoscópicas avanzadas aplicadas y los campos quirúrgicos comprometidos del retroperitoneo, obligan a un



aprendizaje prolongado al que no todos los médicos tienen acceso. Superada la curva de aprendizaje, el índice de complicaciones se sitúa por debajo del de la laparotomía.

Se han expresado algunas preocupaciones respecto al riesgo de diseminación tumoral por el efecto de las presiones de CO2, por el riesgo de recidiva en el punto de punción (port site metástasis). Hay algunos artículos que refieren port site metástasis y recurrencias vaginales después de procedimientos laparoscópicos (33-35) aunque no se ha demostrado que los implantes en las puertas de acceso laparoscópico sean mas comunes que los implantes en la cicatriz de una laparotomía. Sin embargo, es muy recomendable seguir ciertas precauciones. En las pacientes en las que existe diseminación transperitoneal es preferible realizar una laparotomía para evitar los implantes en la pared. Todas las piezas deben extraerse en bolsa de plástico o mediante un celioextractor, para evitar el implante de fragmentos de tejido tumoral en el trayecto de los trócares. Antes de retirarse éstos, debe vaciarse el neumoperitoneo para evitar el efecto chimenea y las entradas deben cerrarse con cuidado. Una tendencia actual es no utilizar movilizador uterino si no es necesario para evitar diseminación de células tumorales, aunque se ha demostrado que el uso de la laparoscopia no incrementa el número de citologías peritoneales positivas (36).

También, la laparoscopia puede representar serios problemas tanto anestésicos como quirúrgicos en las pacientes con obesidades extremas. Pueden existir problemas para ventilar adecuadamente en la posición de Trendelenburg, necesaria para despejar la cavidad de asas intestinales

4. TÉCNICA QUIRURIGICA LAPAROSCÓPICA

Histerectomía (HT) y doble anexectomía laparoscópica y vaginal asistida.

La HT con doble anexectomía puede realizarse completamente por vía laparoscópica o bien mediante una vía vaginal con asistencia laparoscópica. En la HT laparoscópica el procedimiento se completa por vía abdominal, incluyendo la coagulación y sección de los vasos uterinos, de los parametrios y la colpotomía, extrayendo la pieza por vía vaginal y suturando laparoscópicamente la cúpula. Para su realización suele utilizarse un movilizador uterino con globo de oclusión vaginal y con cazoleta cervical que permite distender los fórnices vaginales separando lateralmente los uréteres (colpomizer de Koh o similares). Se podrían hacer algunas objeciones a la utilización de movilizadores dado el riesgo potencial de perforación y de diseminación tumoral. Un detalle de interés es la descripción de imágenes histológicas similares a las de la invasión vasculolinfática en las piezas quirúrgicas en las



que se ha utilizado un globo intrauterino. En realidad no corresponde a verdadera invasión sino a un artefacto debido al incremento de presión uterina.

La práctica más habitual viene siendo la HT con doble anexectomía asistida por LPS (HVAL). Los pasos realizados por laparoscopia son la sección de los vasos ováricos, apertura del ligamento ancho, sección de la reflexión peritoneal y separación de la vejiga, llegando hasta el nivel de los vasos uterinos. En este punto se pasa a la vía vaginal, completando el procedimiento mediante una técnica ascendente y extrayendo la pieza a través de la misma. Independientemente del tamaño de introito, el procedimiento suele ser posible si la vagina es relativamente elástica y capaz y el diámetro transverso uterino es inferior a 6-7 cm.

Linfadenectomía pelviana laparoscópica.

Se empieza abriendo ampliamente el peritoneo de la pared lateral de la pelvis, entrando en el espacio retroperitoneal. Mediante cuidadosa disección del tejido conectivo laxo se identifica el psoas, los vasos iliacos externos y el uréter, que cruza en sentido cráneo caudal y de lateral a medial a los vasos a nivel de la bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Se rechaza medialmente junto con la hoja peritoneal. La linfadenectomía implica la exéresis de las cadenas que envuelven a la arteria y vena iliaca externa y los ganglios de la fosa obturatriz, por encima del nervio obturador y hasta la parte mas craneal de la fosa, en la bifurcación de las iliacas externa e interna.

Linfadenectomía paraaórtica.

Los primeros intentos de resección transperitoneal de los ganglios linfáticos, fueron inicialmente propuestos por Wertheim el 1898. Sin embargo, el abordaje transperitoneal mediante laparotomía mostró en los años 70 una inaceptable tasa de morbi-mortalidad asociada a la formación de adherencias y subsiguiente enteritis rádica. La mortalidad por complicaciones de la intervención superaba el 20%.

El siguiente paso fue el de hacer esta misma técnica pero con abordaje extraperitoneal que demostró menor morbilidad. Diversos estudios comparan la laparotomía transperitoneal con la extraperitoneal objetivando una menor incidencia de adherencias y de complicaciones entéricas (estudio GOG 1989).

Sin embargo, como hemos resaltado, la estadificación quirúrgica laparotómica conlleva un aumento de las complicaciones intestinales durante la radioterapia subsiguiente, un retraso



en el inicio del tratamiento y a falta de un claro beneficio en la supervivencia, lo que motivó el abandono progresivo de ambos procedimientos.

Por ello, se buscó una alternativa no invasiva para la aproximación diagnóstica, algo que se empezó a conseguir por medio de las técnicas de imagen, pero por el momento, éstas no han conseguido rellenar el hueco existente entre la estadificación clínica y la quirúrgica.

Sin embargo, gracias al avance de la cirugía mínimamente invasiva y a sus demostradas ventajas respecto a la vía tradicional laparotómica muchos clínicos se animaron a reanudar el uso de la estadificación quirúrgica

Existen diversos estudios comparativos entre la linfadenectomía por laparoscopia y laparotomía, en cuanto al porcentaje de complicaciones, número de ganglios, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria.

El número de ganglios obtenidos y las complicaciones son iguales en ambas vías, el tiempo operatorio es algo mayor en la vía laparoscópica y la estancia hospitalaria es menor por vía endoscópica (22).

La literatura reporta recuentos ganglionares entre 3’7 y 22 ganglios. Sin que esté establecido un límite inferior, un recuento ganglionar inferior a 10 ganglios es cuestionable. Según un estudio aleatorizado, el sampling ganglionar ha demostrado sus limitaciones, ya que predispone a un riesgo de infraestadificación con una morbilidad similar a la exéresis amplia. Es por esto, que debería ser obligación del ginecólogo-oncólogo, extender de forma sistemática la linfadenectomía para-aórtica hasta el nivel de los vasos renales. Debemos destacar, que el número de ganglios identificados en la pieza quirúrgica, no sólo va a depender de la habilidad del cirujano, sino que las propias características de la paciente y el método usado por el patólogo en su análisis van a jugar un papel fundamental.

Existen estudios acerca de las limitaciones en realizar linfadenectomías a mujeres obesas, siendo especialmente difícil la linfadenectomía lumboaórtica en mujeres con índice de masa corporal superior a 35, puesto que no es posible rechazar convenientemente el paquete intestinal para acceder al territorio lumboaórtico, lo que se asocia a un menor recuento ganglionar y a un mayor porcentaje de complicaciones (38,39), siendo posible solo en el 44% de ellas el poder realizar con éxito el procedimiento (40).



LA paraaórtica transperitoneal (37,38).

Esta linfadenectomía representa un mayor grado de dificultad. Debe insertarse un trocar adicional suprapúbico para la colocación de la óptica. Tras seccionar el peritoneo a la derecha del mesenterio y saltar el trayecto del uréter derecho, se continúa con una disección roma ascendente sobre la iliaca primitiva derecho y el territorio de la cava. El peritoneo queda suspendido por las pinzas del ayudante en forma de telón que separa las asas intestinales. Se progresa cranealmente exponiendo el campo lo más ampliamente posible. Seguidamente se realiza la exéresis de las cadenas linfáticas de la iliaca primitiva derecha, de los ganglios precavos y de la bifurcación de la aorta. Saltando al lado izquierdo de la aorta, tras identificar la arteria mesentérica inferior, se extirpan los ganglios paraaorticos izquierdos hasta el nivel de (respuesta: la vena renal izquierda).

Tiene algunos puntos de especial conflicto hemorrágico, como es la vena cava, cuya pared es enormemente friable, y el territorio paraaórtico supramesentérico. La presencia de adherencias o de adenopatías voluminosas fijas puede hacer imposible la disección.

Linfadenectomía paraaórtica retroperitoneal.

La vía retroperitoneal representa una alternativa muy atractiva para realizar la linfadenectomía paraaórtica. Consiste en la elaboración de un espacio retroperitoneal lumoboaórtico desde el lado izquierdo, mediante la disección roma del espacio y la insuflación de retroneumoperitoneo. Ello ofrece un acceso desde el lado izquierdo. Al territorio paraaórtico izquierdo y precavo, sin el inconveniente de la interposición de asas intestinales, incluso en pacientes obesas. El inconveniente del procedimiento es que solo puede realizarse como primer tiempo quirúrgico, dado que, una vez abierto el peritoneo de la pelvis ya no es posible generar una cámara sin fuga del CO2. En pacientes con cirugía retroperitoneal previa también es difícil que quede integro el peritoneo como para mantener una cámara estanca. Una opción de empleo de esta vía es que, en los casos en los que la linfadenectomía paraaórtica ya ha quedado indicada preoperatoriamente, como CE seroso-papilar, endometriode GII-III o afectación del estroma cervical.

Cirugía robótica en el CE

La principal limitación de la cirugía laparoscópica en ginecología oncológica es que los resultados de la misma dependen de un elevado nivel de entrenamiento del cirujano. Este hecho, que es cierto para cualquier técnica quirúrgica, tiene mayor impacto en las técnicas de laparoscopia avanzadas, como la estadificación retroperitoneal en pacientes obesas. Es



innegable que la curva de aprendizaje es larga y el esfuerzo técnico de los cirujanos muy alto. Se ha postulado que la cirugía robótica podría incrementar la efectividad quirúrgica, reducir la curva de aprendizaje y optimizar los resultados. Boggess (41) realizó un estudio de cohortes retrospectivo en 322 mujeres con CE sometidas a estadificación completa y comparó los resultados de aquellas operadas con laparotomía, con laparoscopia y cirugía robótica. Este último grupo representó un mayor número de ganglios, menor perdida hemática y menor estancia hospitalaria que los otros dos, así como menos complicaciones postoperatorias. Un estudio prospectivo de Seamon sobre 181 pacientes comparando cirugía robótica con laparoscopia confirmó estos beneficios. Además, en este estudio, aunque las pacientes del grupo robótico tenían un IMC superior, la tasa de conversión a laparotomía fue inferior.

5. REFLEXIÓN FINAL (42)

Dados los beneficios de laparoscopia, uno podría esperar que el impacto de esta cirugía mínimamente invasiva fuese mucho mayor y su práctica mas extendida.

El trabajo del grupo de He, arroja la siguiente pregunta. Dados los obvios beneficios de la laparoscopia, por que no es aún el estándar en el manejo del CE? Uno podría pensar que si numerosos estudios retrospectivos y varios prospectivos demuestran que un fármaco se asocia a menores tasas de complicaciones, menor estancia hospitalaria, más pronta incorporación a las actividades diarias y resultados oncológicos similares, este fármaco se convertiría inmediatamente en estándar de tratamiento. ¿Por qué entonces, no ocurre los mismo con la laparoscopia para el tratamiento del CE?

Debemos considerar la posibilidad de múltiples factores influyendo en la decisión de que el abordaje laparoscópico no sea el estándar de tratamiento del CE. La revisión de He sugiere algunos de ellos. De los solo 9 RCT, solo el GOG LAP 2 tenía la potencia suficiente para responder las cuestiones planteadas como objetivo de estudio. Quizá algunos ginecólogos oncólogos prefieren posponer el uso de la laparoscopia hasta que existan mas RCT con suficiente potencia. Segundo, el diseño de estos estudios debe enfrentarse al reto de la influencia de factores tales como la curva de aprendizaje, la falta de evaluación consistente de las habilidades del cirujano, los sesgos de selección de paciente y cirujano, comorbilidades médicas asociadas y la propia patología tumoral, por lo que muchos pueden plantearse si con estos problemas a la hora del diseño podemos asegurar la seguridad de la laparoscopia como estándar. Tercero, no podemos despreciar el coste. Cuarto, la reproducibilidad de los resultados condicionados por el grado de formación en la técnica del cirujano. Quinto, y quizá el mas importante, sea la falta de motivación de muchos cirujanos de invertir las horas



necesarias para una adecuada formación en la técnica laparoscópica, a pesar de haberse demostrado que ésta es una técnica eficaz y segura en cuanto a los resultados oncológicos, asociada a menores complicaciones postoperatorias y a una menor estancia hospitalaria, así como que cirujanos que tradicionalmente han realizado el abordaje laparotómico, con el que se encuentran cómodos y seguros, cambien sus costumbres.

La revisión de He aporta la evidencia necesaria sobre los claros beneficios de la laparoscopia, pero como es habitual, proponen la realización de futuros RCT para establecer definitivamente su papel en el manejo del CE. El GOG LAP2 ya ha sido terminado y resulta difícil creer que otro estudio de tal magnitud pueda ser puesto en marcha. La cuestión de si la laparoscopia es más beneficiosa que la laparotomía para las pacientes con CE ya ha sido contestada. Es nuestra responsabilidad como referentes en ginecología oncológica promover la educación del paciente, la formación necesaria y un sistema de salud en pro del manejo mínimamente invasivo del CE.

6. BIBLIOGRAFÍA

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