Incidencias vsr y asma htal italiano

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma?

Dr. Hernán L. TalamoniJefe de Sección Neumonología Pediátrica Hospital Italiano, Buenos Aires


• Mejor nivel de evidencia

– Revisiones sistemáticas– Meta-análisis

• Población– Pediátrica

Criterios de Selección


MEDLINE : “ Respiratory syncytial virus - RSV”

“ Bronchiolitis”

“ Asthma ”

Identificación de la evidencia disponible

108 artículos “Children” 84 artículos


MEDLINE : Búsqueda mejorada

14 artículos

Especificidad

Pronóstico

“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Paediatr 2000; 89:654-660

Revisión sistemática

Nivel de evidencia 1a (Grado de recomendación A)


Seguimiento de todos los estudios de bronquiolitis por VSR publicados entre Enero de 1978 y Diciembre de 1998 (Medline)

Pregunta Bronquiolitis por VSR ASMA

Selección de estudios1. Edad postnatal al momento de la infección menor de 12 meses.2. Pacientes hospitalizados3. Diagnóstico VSR confirmado por estudio virológico4. Grupo control


Resultados:

5 años de seguimiento

6 estudios reunieron todos los criterios

40% continuaba sibilando

11% en el grupo control

(p < 0.001)

“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Paediatr. 2000; 89:654-660

Resultados:

5-10 años de seguimiento

6 estudios reunieron todos los criterios

22% continuaba sibilando

10% en el grupo control

(p < 0.19)


Las sibilancias son frecuentes luego de una bronquiolitis por VSR.

Pueden persistir por un período de 5 años.

No se observaron diferencias significativas con el grupo control luego de 5 años de seguimiento.

No se observaron diferencias significativas entre el grupo VSR y el grupo control con respecto a la historia personal y fliar de asma y atopía.

Conclusiones:


A pesar de que los niños con bronquiolitis por VSR presentan mayor

cantidad de síntomas respiratorios compatibles con asma durante los

primeros años, estos se igualan con los controles alrededor de los 5 años

de edad.

Conclusiones:

“Una cohorte de niños hospitalizados por bronquiolitis aguda por VSR: Impacto sobre las enfermedades respiratorias futuras.” Sigurs N. Paediatr Respir Rev. 2002 Sep;3(3):177-83.

Estudio prospectivo de cohorte

Nivel de evidencia 2b

“Una cohorte de niños hospitalizados por bronquiolitis aguda por VSR: Impacto sobre las enfermedades respiratorias futuras.” Sigurs N. Paediatr Respir Rev. 2002 Sep;3(3):177-83.

Pacientes internados por bronquiolitis por VSR n = 47 controles n = 93

Seguimiento a las edades de 1 - 3 y 7.5 años

VSR 23% de asma vs. 2% controles

VSR 41% sensibilización alérgica vs. 22% controles

P< 0.001

7.5 años

P= 0.039

¿Por qué los lactantes luego de una bronquiolitis por VSR presentan sibilancias en forma frecuente?

Posibles hipótesis:

1. Daño del epitelio bronquiolar

Aumentos transitorios de la reactividad bronquial.

Virus dificultaría el normal declinar de la hiperreactividad.


2. Inducción por VSR de un desequilibrio Th1/Th2

El virus generalmente induce una respuesta de tipo Th1.

Podría generar respuesta de tipo Th2 en pacientes de flias atópicas.

Th2

IL2IFNGFNT

IgE

IL4IL5IL6IL10IL13

Linfocitos T helper (CD4 - Th0)

AntígenoTh1

Inmunidad celular

Inmunidad humoral

VSR

F

G

Th1

Th2


3. El VSR Identificaría a los pacientes que nacen con una vía aérea de menor calibre.

Bronquios previamente estrechos.

Infecciones virales inflamación.

Episodios repetidos de obstrucción bronquial.


4. El VSR Seleccionaría a los pacientes atópicos, futuros asmáticos.

Es probable que los pacientes atópicos desarrollen, en algunos casos,

enfermedades más severas.


. Hipótesis 1 y 2

. Hipótesis 3 y 4

VSR causa

VSR marcador temprano

Mecanismo por el cual las infecciones viralesproducen hiperreactividad bronquial

• Mecanismo multifactorial.

• Fallo en la inactivación de taquiquininas. (Pérdida de la enzima endopeptidasa neutra)

• Aumento en la producción de óxido nítrico. (Citoquinas -- aumento de la ez. óxido nítrico sintetasa -- oxidantes.

• Aumento de IL8 inducida por el virus.

• Cambios en el control neural de las vías aéreas.

Lactante sibilante transitorio?

Asma bronquial?

Lactante sibilante

““Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida”Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida” F. Martinez NEJM 1995 332 (3):133-138

Estudios de cohorte

Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B)

Factores que los llevaban a sibilar antes de los 3 años y su relación con las sibilancias a los 6 años.

Ig E cordón - 9 mEst. de función pulmonarCuestionario al año de vida

Estudio prospectivo Cohorte 826 niños RN

6 años Dosajes de IgE Est.función pulmonar Test cutáneos

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vidaAsma y sibilancias en los primeros 6 años de vidaF. Martinez NEJM 1995 332 (3):133-138

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vidaAsma y sibilancias en los primeros 6 años de vida F. Martinez NEJM 1995 332 (3):133-138

6 años

51% No sibilaron (n 425)

14% Sibilaron en todo momento (n 113)

15% No sibilaron antes de 3 años pero sí a los 6 años (n 124)

20% Sibilaron en los primeros 3 años pero no a los 6 años (n 164)

20% Sibilaron en los primeros 3años pero no a los 6 años (n 164)

No antec. de asma o atopíaMadres fumadorasDescenso Vmax FRCIgE y Test cutáneos N

15% No sibilaron antes de 3 años pero sí a los 6 años (n 124)

14% Sibilaron en todo momento (n 113)

Madres asmáticasRinitis Eczemas IgE

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vidavida

F. Martinez NEJM 1995 332 (3):133-138

““Indice clínico para definir riesgo de asma en niñosIndice clínico para definir riesgo de asma en niños pequeños con sibilancias recurrentes”pequeños con sibilancias recurrentes” Castro-Rodriguez Jose Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406

Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B)

Estudio de cohorte (Cohorte de Tucson)


- Rinitis alérgica - Cuadros obstructivos no asociados a resfríos - Eosinofilia > 4%

- Eczema en la infancia- Padres con antecedente de asma

Criterios mayores

Criterios menores


77 % de certeza que su hijo será asmático cuando llegue a la etapa escolar.

1 criterio mayor o 2 menores +

Criterios negativos

Más del 70% de certeza de no tener asma en la etapa escolar.

La mayoría de los lactantes que sibilan luego de un primer

cuadro de Bronquiolitis por VSR, presentan hiperreactividad

bronquial transitoria, sin presentar riesgo aumentado para

desarrollar asma o alergia posteriormente.

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo

para asma?

Conclusiones

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo

para asma?

Conclusiones

Hay suficiente evidencia, por lo tanto, que induce a pensar

que el VSR por sí mismo no es un factor de riesgo para el

asma y que la relación entre bronquiolitis y asma no es

necesariamente de causa - efecto.

¿ Preguntas ?

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