Impotencia

Tratamiento Endovascular de la Impotencia Vasculogénica

M. Barros – 28.02.2013

• Disfunción Eréctil • “Incapacidad persistente (al menos 3 meses) en

alcanzar o mantener la rigidez peniana para obtener satisfacción sexual”

• 30% hombres entre 40-70 años

• Aprox. 300.000 hombres en el mundo

• Potente predictor de enfermedad coronaria• Precede episodios de angina en 2-3 años• Precede evento cardiovascular mayor en 3-5 años

• Factores psicológicos o endocrinos, neurológicos, traumatismos (intervenciones), enfermedad de cuerpos cavernosos, farmacológicos, vasculares

•


Introducción

• Tendencia:• Abordaje limitado y dirigido a los objetivos del

paciente

Respuesta al tratamiento inicial

Estudio más elaborado si fracasa

• El tratamiento médico• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5(PDE-5)• Sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo•


Introducción


Base Anatómica


Mecanismo de la Erección

• Disfunción Vasculogénica• Arteriogénica• Venosa• Mixta


• Arteriogénica• Enf. Estenótico-oclusiva• Hipogástricas• Pudenda Interna• Cavernosa• Vasos espirales

• Resistencia a inhibidores de la PDE-5•


• Patología Venosa• Situaciones que aumenten el retorno venoso• Enfermedad veno-oclusiva proximal• Shunts veno-venosos• Drenaje anómalo del cuerpo cavernoso

• Fuga venosa por alteraciones estructurales

• Malformaciones arteriovenosas

• Compresión venosa inadecuada por alteraciones degenerativas (DM, Peyronie, edad avanzada)

• Traumatismos de la albuginea (fractura cavernosa)•


• Tratamiento


• Tratamiento Endovascular• Arteriogénica


• Tratamiento Endovascular

• Arteriogénica

• Enfermedad macrovascular Aorto-ilíaca

• Obstrucción segmentaria de la a. pudenda y del pene

• Obstrucción arterial difusa


• Tratamiento Endovascular• Enfermedad Aorto-Iliaca• Resultados favorables inicialmente descritos

hace 30 años

• Revasc. Iliaca Común (AIC) e Interna (AI I)

• Gur S, et al (2012): 61,5% pacientes mejoraron función sexual tras tto de AIC.

• Bifurcación Aórtica• Valoración de la Técnica del Kissing-Baloon (Est. y

Oclusiones bilaterales)• Permeabilidad van del 76-92% a los 3 años.

• La mayor serie (Insall et al. – 79 pacientes) Éxito clínico acumulado tras una media de 4 años fue del 80%



• Tratamiento Endovascular Arterias Ilíacas

EstenosisPTA simple

o Fracaso inicial del 5-10%o Resultados para IC ligeramente mejores que IEo Rutherford et al. 313 estenosis de AIC. Éxito inicial

del 97%. 81% al año; 71% a los 2 años; 68% a los 3 años; 65% a los 4 años y del 60% a los 5 años.

Endoprótesis (Stent)o Mejores resultados en generalo Permeabilidad a los 3 años del 74-86% en colocación

selectiva y del 69-92% en primariaOclusión

o Si <5cm y en IC mejor permeabilidad a largo plazo

o Éxito inicial supera el 90% con Stent (endoprótesis).

• Tratamiento Endovascular• Enfermedad de la A. Pudenda Interna (API)• Continuación distal de la dividisión anterior de la A I I• Abandona la pelvis por el foramen ciático mayor y

entra la fosa isquiorrectal a través del foramen ciático menor

• Divisiones:• Dorsal del Pene

• Cavernosa

• Bulbouretral


• Tratamiento Endovascular


• Tratamiento Endovascular• Enfermedad de la A. Pudenda Interna (API)• PTA / Stent – Resultados satisfactorios aunque

transitorios• Pequeñas series de casos

• ZEN trial (Zotarolimus-Eluting Peripheral Stent System for the Treatment of ED in Males with Sub- Optimal Response to PDE5 Inhibitors)• Prospectivo, Milticentrico, No aleatorizado – Factibilidad y

Seguridad.

• TCT 2012 – Resultados parciales a 1 año

• 30 pacientes con respuesta subóptima a Inhibidores de la PDE5– Edad 60,1 ± 7,7. 40% ex-fumadores.

• No morbi/mortalidad a 1 año

• Integridad del Stent a 6 meses = 100%

• 82,4% de los que alcanzaban 1 año de seguimiento mejoraron su DE (International Index of Erectile Function (IIEF))


• Tratamiento Endovascular• Enfermedad de la A. Pudenda Interna (API)• ZEN

• Importante sesgo de selección (92% de los inicialmente seleccionados para inclusión)

• Muestra con lesiones de API discretas

• Medtronic ha suspendido el programa clínico para impotencia vasculogénica


"Due to the diagnostic screening challenges encountered during the enrollment phase of the ZEN trial, we decided after a great deal of consideration and consultation to suspend our clinical program for vasculogenic erectile dysfunction. Appropriate patient selection proved more difficult than anticipated."

Joseph McGrath,Medtronic's director of corporate communications, cardiac and

vascular group, told heartwire,

• Tratamiento Endovascular• Enfermedad de la A. Pudenda Interna (API)


• Tratamiento Endovascular• Enfermedad de la A. Pudenda Interna (API)• Posibles complicaciones• Necrosis y gangrena perineal• Necesidad de embolización distal por sangrado• Necesidad de cirugía perineal, anal o peniana• Necesidad de derivación quirúrgica al vaso diana


• Tratamiento Endovascular• Patología Venosa

• Ocluir el retorno venoso anómalo

• Embolización (Venoablación)

• Coils, Cianocrilato (NCBA) – Lipiodol, Gelfoam, Esclerosantes

• En general• Cateterización de la Vena Dorsal del Pene por microincisión

bajo anestesia local + venograma + embolización

• Bache et al. (2001): Embolización de VPI vía femoral con Histoacryl-Lipiodol (4 pacientes)• Todos los paciente presentaron erecciones espontaneas

en el seguimiento a 1 año.



• Kutlu et al – 2009

• 32 pacientes con embolización vía V. Dorsal Pene (VDP)

• Mejoría transitoria del IIEF (a los 3 meses con empeoramiento a los 12)

• Normal: ≥ 26; Leve: 22-25; Leve-Moderada: 17-21; Moderada: 11-16; Severa: 6-10

• TEP: 6,25% de los pacientes



• Schild et al (1993) – Mayor serie descrita• Éxito técnico 86,5%• 69% referieron mejoría (40 pac)• En 10 pac con una sola intervención• 24 pacientes empeoramiento (media de 6

meses)



• Fowlis et al (1994) – Abordaje combinado para incompetencia veno-sinusoidal.• Ligadura Qx de vanas accesibles y

Embolización de las inaccesibles• 14 pacientes• 8 referieron erecciones espontaneas• Sólo 4 mantenian tras 24 meses.



• Aunque parecen resultados transitorios, la respuesta posterior a los IPDE-5 mejora sensiblemente segun los estudios.


Impotencia

Documents

Transcript of Impotencia