Introducción

Desde la década de los noventa se viene consi-derando de manera generalizada que la presiónarterial sistólica (PAS) es el mejor de los factorespronósticos de riesgo cardiovascular1, 2. Por otrolado, la presión arterial diastólica (PAD) bra-quial puede ser un factor pronóstico útil de lapresión arterial (PA) cuando se valora en rela-ción con la PAS. Existen tres situaciones de hi-pertensión clínica que se caracterizan por unaPAD discordante respecto a la PAS: a) PAD bajaen adultos hipertensos muy jóvenes que se pre-senta como hipertensión sistólica aislada (HSA,PAS ≥ 140 y PAD < 90 mmHg); b) PAD alta enadultos hipertensos jóvenes que se presenta co-mo hipertensión diastólica aislada (HDA, PAS

<140 y PAD≥90 mmHg), y c) PAD muy baja enancianos que se presenta como HSA con signosde hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y rigi-dez ventricular y arterial. Por último, estos tresestados de hipertensión con PAD discordantedeben diferenciarse de varias situaciones clíni-cas que presentan hipertensión PAD muy altade forma concordante, y ocasionalmente dis-cordante, que se caracterizan por la presenciade resistencia vascular periférica muy alta.Para relacionar la PA braquial con la aorta as-cendente primero debe entenderse el fenómenode amplificación de la PA. Aunque la PA mediay la PAD son relativamente constantes en todoel árbol arterial, la PAS y la presión de pulso (PP)aumentan progresivamente a medida que nosalejamos de la válvula aórtica3, 4. Como conse-cuencia, la PP de la arteria braquial es de 5 a 30mmHg superior a la registrada en la aorta as-cendente. Esta amplificación de la PP se debe atres fenómenos fisiológicos: aumento de la rigi-dez arterial cuando nos alejamos del corazón,cambios en la geometría de los vasos y reflejode la onda en el árbol arterial3, 4. En resumen, laPAD braquial, en relación con la PAS braquial,puede ser un marcador útil de la PA central (y,

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Importancia de la presión arterial diastólica en relación con la edad

S. S. Franklin

Heart Disease Prevention Program (Programa de Prevención de Cardiopatías), University of California. Irvine, CA. EE.UU.

La presión arterial diastólica (PAD) braquial, en rela-ción con la presión arterial sistólica (PAS) braquial, esun útil marcador de la presión arterial (PA) central, yaque no está distorsionada por la amplificación de lapresión. Por el contrario, una PAD baja puede ser unmarcador temprano del aumento del gasto cardíaco/volumen sistólico y/o rigidez arterial en los adultos jó-venes y un marcador tardío de rigidez ventricular y ar-terial en los ancianos. Además, una PAD elevada es, acualquier edad, un marcador del aumento de resisten-cia vascular periférica (típico de la hipertensión arterialidiopática en adolescentes y adultos jóvenes) y cuandoestá gravemente elevada sugiere causas secundarias dehipertensión y urgencia/crisis hipertensiva, especial-mente en ancianos. La hipertensión diastólica muy gra-ve debe considerarse una señal de alarma, tanto pararealizar un diagnóstico rápido como para aplicar untratamiento antihipertensivo agresivo y eficaz.

Palabras clave: presión arterial diastólica, edad, rigidez ar-terial, resistencias vasculares periféricas.

Importance of diastolic blood pressurein relationship with ageBrachial diastolic blood pressure (DBP), in relation to bra-chial systolic blood pressure (SBP), is a useful marker ofcentral blood pressure (BP) because it is not distorted bypressure amplification. Discordantly low DBP may be anearly marker of increased cardiac output/stroke volumeand/or arterial stiffness in young adults and a late markerof ventricular-arterial stiffness in the elderly. Discordantlyelevated DBP at any age is a marker of increased peri-pheral vascular resistance -typical of essential hypertensionin adolescents and young adults- and when severely ele-vated suggestive of urgent/emergent and secondary cau-ses of hypertension, especially in the elderly. Very severediastolic hypertension should raise a "red flag", both forprompt diagnosis and for aggressive and effective antihy-pertensive therapy.

Key words: diastolic blood pressure, age, arterial stiffnes,peripheral vascular resistance.

REVISIÓN

Correspondencia:S. S. Franklin.Heart Disease Prevention Program.C-240 Medical Sciences. University of California.Irvine, CA. EE.UU.Correo electrónico: ssfranklinmd@earthlink.netRecibido: 20 de febrero de 2007.Aceptado: 16 de abril de 2007.

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en consecuencia, de la postcarga cardíaca) por-que no se distorsiona por la amplificación de lapresión.El estudio NHANES (National Health and Nutri-tion Examination Survey)5 (fig. 1) muestra que lahipertensión diastólica se define de forma arbi-traria como una PAD≥90 mmHg. Hay 2 subtiposde hipertensión diastólica: la HDA y la hiperten-sión sistólica y diastólica (HSD, PAD ≥ 90 y PAS≥ 140 mmHg). Los casos de HDA y HSD consti-tuyen en conjunto aproximadamente el 80% dela población hipertensa sin tratar de 18 a 49 añosde edad. Por el contrario, la HSA constituye apro-ximadamente el 80% de la población hipertensasin tratar de más de 50 años de edad.

Valores bajos de PAD en adultos muy jóvenes con HSA

Aunque la HSA normalmente se asocia con an-cianos, actualmente existen pruebas sólidas deque también es un subtipo de hipertensión ma-yoritario en adolescentes y adultos muy jóve-nes. En el estudio ENIGMA, McEniery et al6 exa-minaron a un grupo de estudiantes del primercurso de la universidad, con una edad media de20 años, y confirmaron que las personas conHSA asociada a un aumento del índice de masacorporal (IMC) eran más numerosas que aque-llas con hipertensión arterial idiopática (PAS yPAD elevadas o sólo PAD elevada) en una pro-porción de aproximadamente 2:1. Los principa-les resultados de este estudio fueron que la HSAy la hipertensión arterial idiopática tenían dife-

rentes perfiles hemodinámicos. La PAD baja dis-cordante en adultos muy jóvenes que presenta-ban HSA mostraba un marcado predominio envarones y aparecía a partir de patrones hemodi-námicos heterogéneos (aumento del gasto car-díaco/volumen sistólico, aumento de la rigidezaórtica o una combinación de ambos). La PAScentral fue 21-23 mmHg superior en los pacien-tes con HSA que en los normotensos. Por tanto,probablemente la HSA en adultos jóvenes no esuna enfermedad benigna. Será necesario reali-zar futuros estudios longitudinales para distin-guir entre las rutas causales paralelas y secuen-ciales en el desarrollo, evolución y pronósticofinal de la HSA en adultos muy jóvenes.

PAD elevada en adultosjóvenes con HDA

En el estudio Framingham se examinó la rela-ción entre la PA y el riesgo de cardiopatía coro-naria en función de la edad7. En el grupo de másde 50 años de edad la PAD fue un factor pro-nóstico más potente del riesgo de cardiopatíacoronaria que la PAS. El NHANES III (1988-1991)5 mostró que la HDA era la forma más fre-cuente de hipertensión diastólica en los adultosjóvenes de menos de 40 años y que su frecuen-cia era comparable a la de la HSA entre los 40y los 49 años. Sorprendentemente, a pesar de sufrecuencia entre los jóvenes hipertensos, Blanket al8 pensaron que la HDA era producto de lamedición, mientras que en el Programa de con-trol de la hipertensión laboral en Nueva York9,en el Programa de corazón de Honolulú10, en elEstudio del corazón de la ciudad de Copenha-gue11, en el Estudio Ohasama12 y en el Estudiode cohorte de varones finlandeses13 se conside-ró que se trataba de una enfermedad benignasin importancia clínica.Posteriormente, el estudio Framingham mostróque la HDA de nueva aparición se desarrollabaprincipalmente a partir de una PA normal o nor-mal-alta durante un período de seguimiento de10 años14. Además, el 82,5% de los participan-tes con HDA basal desarrollaron HSD durantelos 10 años de seguimiento posteriores, lo quesugirió que la HDA era un precursor frecuentedel desarrollo de la HSA y, por tanto, una enfer-medad potencialmente no benigna14. Ademásde la PA, los factores predictores de la HDAeran el aumento del IMC al inicio del estudio, elaumento de peso con el tiempo y el hecho deser un varón adulto joven. En un reciente análi-sis del NHANES (1999-2000)15 se abordó la pre-sencia del síndrome metabólico en sujetos conHDA. Los resultados más importantes y novedo-sos de este estudio fueron que las personas conHDA tenían un riesgo más elevado de presentar

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Edad (años)

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)

Fig. 1. Distribución de frecuencia de los individuos hiper-tensos sin tratar, por edad y subtipo de hipertensión. Los nú-meros que aparecen sobre las barras representan la distri-bución porcentual general de todos los subtipos dehipertensión sin tratar en cada grupo de edad (NHANES III,1988 a 1994). Reproducida a partir de Franklin SS, et al.Hypertension. 2001;37:869-74, con autorización. HDA: hi-pertensión diastólica aislada; HSA: hipertensión sistólica ais-lada; HSD: hipertensión sistólica y diastólica; PAD: presiónarterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

HSA (PAS ≥ 140 mmHg y PAD < 90 mmHg)HSD (PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg)HDA (PAS < 140 mmHg y PAD ≥ 90 mHg)

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síndrome metabólico, en comparación con losindividuos con HDA o HSA, a pesar de que laspersonas con HDA eran considerablemente másjóvenes (media de edad de 40,1 años) que losindividuos que tenían los otros 2 subtipos de hi-pertensión. En un futuro será necesario realizarnuevos estudios de resultados a largo plazo pa-ra determinar la incidencia global de la diabetesde nueva aparición y de los episodios cardio-vasculares que se producen en personas con elsíndrome metabólico y HDA. Sin embargo, unamplio estudio de cohorte realizado en China ypublicado recientemente16 confirmó un riesgoelevado de ictus en individuos con HDA. Indu-dablemente, la actual epidemia de obesidad en-tre adolescentes y adultos jóvenes ha contribui-do sustancialmente al aumento de la frecuenciade esta patología.

PAD baja en ancianos con HSA y rigidez ventricular y arterial

El patrón variable de PA braquial asociado a laedad indica que el riesgo predicho de cardiopa-tía coronaria es el resultado de la resistencia pe-riférica alterada, rigidez aórtica y un reflejo tem-prano de la onda, que actúan conjuntamentepara elevar la PAS, disminuir la PAD y anular laamplificación de la presión; este aumento de larigidez arterial asociado a la edad da lugar a uncambio gradual desde la PAD a la PAS medidascon esfigmomanómetro y, finalmente, a un aumen-to de la PP, como factores pronósticos del riesgocardíaco (fig. 2)7. Además hay una rigidez simul-tánea del ventrículo izquierdo y de la aorta pro-ximal; como era de esperar, esto ocurre en cora-zones que desarrollan HVI, un hallazgo muycomún en personas ancianas con HSA17.En resumen, la coupling disease (acoplamiento),resultante de la rigidez tanto del corazón comode las grandes arterias elásticas, puede conducira la disfunción diastólica y a una insuficienciacardíaca; esto ocurre cuando se presenta una ele-vada postcarga cardíaca en un ventrículo iz-quierdo afectado que es incapaz de manejar lacarga. De este modo, el riesgo cardiovascular deun aumento de la PP se define por: a) aumento dela PAS, un marcador de la postcarga cardíaca, yb) PAD baja discordante, un marcador de una po-sible isquemia cardíaca y del aumento de rigidezdel ventrículo izquierdo y de la aorta proximal.

Hipertensión sistólica y diastólicagrave con aumento de la resistencia periférica

La marcada elevación concordante de la PAD yla PAS y la elevación ocasionalmente discor-

dante de la PAD denotan un estado de alta re-sistencia vascular periférica. Se sabe que la hi-pertensión diastólica muy grave de grado 3 siguesiendo un problema importante. Zampaglioneet al18 en 1996, al describir la experiencia de unservicio de urgencias italiano durante un perío-do de 12 meses, observaron que la hipertensióndiastólica muy grave representaba una cuartaparte de todas las urgencias médicas. En 1999,Preston et al19 describieron la experiencia delservicio de urgencias de la Universidad de Mia-mi/Jackson Memorial Medical Center, donde setrataron más de 800 casos de crisis o urgenciashipertensivas en un año, definidos por una PAD≥ 120 y/o una PAS ≥ 220 mmHg. En las crisis in-cluidas en su estudio, el intervalo medio pro-gramado para la primera cita de seguimiento erade 21 días, y el 30% de los casos volvían al ser-vicio de urgencias debido a una hipertensiónmuy grave en un período medio de 33 días. Ca-si la mitad de los pacientes que volvían presen-taban nuevas complicaciones, como encefalo-patía, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus ysíndrome coronario agudo. La exposición conti-nuada a una hipertensión muy grave, frecuente-mente definida por una PAD≥120 mmHg, siguetraduciéndose en repetidas visitas a urgencias yen la posibilidad de nuevos daños en el órganodiana.La presencia de hipertensión diastólica de esta-dio 2 o superior, especialmente en personas ma-yores, debería aumentar las posibilidades decausas secundarias de hipertensión, como este-nosis de la arteria renal, hiperaldosteronismo yfeocromocitoma. También se están reconocien-do cada vez con mayor frecuencia la obesidadmórbida, la apnea obstructiva del sueño (AOS) yel hiperaldosteronismo19-24, que a menudo se

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1,0

0,5

0,0

–0,5

–1,0

–1,5

Edad (años)

β(PA

S)-β

(PA

D)

β(PAS)-β(PAD) = 1,49 + 0,029 × edad(p = 0,008)

Favorecela PAS

Favorecela PAD

+

–

25 35 45 55 65 75

Fig. 2. Diferencias en la predicción de la cardiopatía coro-naria entre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión ar-terial diastólica (PAD) en función de la edad. Se representala diferencia en los coeficientes β (a partir de la regresiónde los riesgos proporcionales de Cox) entre la PAS y la PADen función de la edad, obteniéndose la siguiente línea de re-gresión: β(PAS)-β(PAD) = 1,49848 + 0,0290. * Edad (p =0,008). Adaptada con permiso de Franklin SS, et al. Circula-tion. 2001;103:1245-9.

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presentan como HSD resistente. En resumen, lapresencia de PAD gravemente elevada, con osin PAS elevada concordante, requiere atenciónpara: a) un rápido diagnóstico de la etiologíasubyacente; b) el inicio de una politerapia efi-caz, y c) un seguimiento oportuno para garanti-zar un control rápido y eficaz de la PA.

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