Importancia del equilibrio estructural en el tratamiento de las disfunciones del complejo

orofacialEl ser humano es un todo indivisible, y así debemos observarlo a la hora de tratarlo. El cuerpo es un conjunto integrado e íntimamente interrelacionado, en donde el funcionamiento de sus partes asemeja de algún modo a un mecanismo de relojería. Si uno de sus componentes deja de funcionar o funciona disarmónicamente afecta al conjunto, y al correcto funcionamiento del todo. Todos nuestros gestos resultan de una función global y ocasionan la participación de la totalidad de nuestro cuerpo. Nuestra estática es una función global, cada segmento es responsable del equilibrio bueno o malo de su segmento suprayacente y de su segmento subyacente.Probablemente, en razón de su adaptación incompleta a la bipedestación, el organismo humano está particularmente predispuesto a los trastornos articulares y periarticulares, sobre todo a nivel de las articulaciones vertebrales, pélvicas y otras articulaciones que soportan cargas importantes. Estos trastornos mecánicos tienen influencia desfavorable sobre la estructura y la función de las partes del cuerpo que le son adyacentes y alejadas, provocando y favoreciendo la instalación de procesos patológicos. Por lo tanto cualquier trastorno biomecánico en la esfera corporal traerá aparejado un trastorno biomecánico en la esfera craneal y viceversa. Esto es importante, pues a la hora de tratar alguna consecuencia disfuncional orofacial deberemos pensar qué compensaciones se hicieron en el resto del organismo o si ésta disyunción es consecuencia de otro problema alejado de las estructuras orofaciales.Muchas patologías posturales provocan posiciones anómalas a nivel cefálico, con la concomitante repercusión a nivel de la ATM y de las estructuras músculo-aponeuróticas de dicha zona. Se habla comúnmente de la relacione cráneo-mandibular, sistema hioideo, la columna cervical y la cintura escapular. Recordemos el ESQUEMA DE BRODIE, conocido por los que se dedican a la odontoestomatología. Este esquema considera al cráneo, la mandíbula, hueso hioides, columna vertebral cervical y cintura escapular, unidos todos estos elementos por las correspondientes cadenas musculares. Estos elementos modifican constantemente su posición de acuerdo a las diversas direcciones que adopta el polo cefálico, y a su vez éste se encuentra en relación indirecta con la cintura escapular y a un nivel más distal con la cintura pelviana. Las cadenas miofasciales juegan un papel preponderante. Este esquema muestra la gran importancia que reviste la estabilidad de la posición erecta (ortostática) del cráneo, pues existe un delicado equilibrio de éste sobre la columna cervical que debe ser mantenido para un funcionamiento normal. La cabeza mantiene su posición ortostática por un complejo mecanismo muscular, la cadena muscular posterior. Este esquema es modificado por el Dr. Rodolfo Castillo Morales, que lo continúa hasta la cintura pélvica y aún más allá. Se podría decir que hay que tener en cuenta hasta la posición de los pies para mantener un correcto equilibrio postural. También es necesario un correcto balance y organización del tono muscular y de las cadenas miofasciales para que las funciones orofaciales puedan desarrollarse correctamente.La observación clínica nos muestra que patologías o vicios posturales de la cintura pelviana inciden en la postura mandibular, lo que conlleva a trastornos fonoarticulatorios. Por ejemplo, un niño con parálisis cerebral grave, que en posición sedente posee los puntos de apoyo modificados, desplazándose éstos a un punto equidistante entre los isquiones y el sacro, provoca una exagerada cifosis dorsolumbar con hiperiordosis cervical. Esto determina la reclinación de la cabeza con el desplazamiento anterior de la mandíbula. En otro orden de ideas, en una tortícolis congénita, al existir una postura cefálica asimétrica impuesta por la patología, ésta conduce a posteriores modificaciones de la columna vertebral.Hablaremos un poco de otras relaciones anatómicas y biomecánicas que traerán aparejadas repercusiones aún mas alejadas que estas y que constituyen el porqué de¡ trabajo en equipo entre fonoaudiólogos y kinesiólogos.ANDREW TAYLOR STILL (1828-1917), creador de la MEDICINA OSTEOPATICA, dejó expresado este pensamiento en sus postulados, que son la base de la OSTEOPATIA.Estructura y función están íntimamente interrelacionadas. Still consideraba a la estructura corporal como una UNIDAD FUNCIONAL. La estructura funciona dentro de los parámetros que la misma estructura permite desde un punto de vista anatómico y biomecánico. Cuando las partes que componen la estructura corporal

están correctamente en su sitio, cuando están bien "ajustadas" unas con otras, bien lubricadas y bien alimentadas, el conjunto funciona perfectamente. La perturbación de la estructura (huesos, ligamentos, vasos sanguíneos y linfáticos) modifica directamente la función, pudiendo generar lesiones a distancia y en el tiempo. Es un ejemplo de esta relación de estructura-función la forma cóncava de¡ paladar, que permite una correcta función lingual, pero a su vez ese paladar fue modelado por la función lingual. Un dismorfismo palatino repercutirá en el movimiento lingual o una mala función lingual traerá aparejado una incorrecta estructuración de la bóveda palatina. La unidad del cuerpo, nos hace pensar en una estructura organizada cibernéticamente, es decir, en un sistema sofisticado de comunicación y control que asegura la regulación del conjunto y constituye la homeostasis (estabilidad de sus constantes fisiológicas). Se trata de la facultad del organismo para reencontrar su equilibrio después de una perturbación. En el plano biomecánico, la homeostasis depende de la cabeza (prioridad vital del elemento noble del cerebro y los sentidos y el oído interno -equilibrio-). Nuestro cuerpo va a luchar para mantener la horizontalidad de la mirada, a cualquier precio.Esto postulados son los basamentos filosóficos de la Osteopatía, y los menciono aquí pues nos sirven de marco de referencia para el tema que quiero exponer, como motivo de reflexión y a modo de generar una inquietud intelectual.En Osteopatía se habla de Lesión total. Hay ciertamente una lesión primaria, original o inicial, pero hay asimismo compensaciones a distancia, que tienen por objeto permitir que el cuerpo recupere su comodidad, economía y ausencia de dolor. Esta visión global nos permite seguir la instalación de los esquemas adaptativos, de los esquemas de compensación, de la patología.En un esquema fisiológico, el equilibrio, en toda su dimensión parietal, visceral, hemodinámica, hormonal y neurológica, es prioritaria. En un esquema adaptativo, la organización del cuerpo tratará de conservar el equilibrio, concediendo prioridad al no dolor. Para esto se curvará, disminuirá su movilidad, en la medida en que sus adaptaciones defensivas, menos económicas, te hagan recuperar el confort. Esto se paga con un gasto superior de energía que se traduce en un estado de fatiga más importante, que tarde o temprano, repercutirá en todo el sistema. Pero ¿qué elementos aseguran esta unión y la instalación de efectos tan alejados?* Las Cadenas musculares.* La Fascia.

Las Cadenas Musculares

Cuando hablamos de Cadenas Musculares, nos referimos a un conjunto de músculos que trabajan en forma coordinada y armónicamente, y como consecuencia de ello es posible realizar un determinado movimiento, actividad o mantener la postura. Representan circuitos de continuidad de dirección y de planos a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo. Así encontramos cadenas musculares estáticas, dinámicas, de flexión, de extensión, de cierre, de apertura, homolaterales, contralaterales, cruzadas, rectas, etc. Como vemos, la organización neuromuscular del cuerpo tiene una tónica muy compleja y altamente organizada. No me extenderé más sobre este punto, pues el siguiente es de capital importancia y se relaciona íntimamente con éste. Se trata del tejido que compartimenta a los músculos y al que se le debe su unión funcional.

La Fascia

La fascia forma el envoltorio superficial del cuerpo y por sus ramificaciones, penetra en la profundidad de las estructuras hasta el envoltorio de la célula. Toda estructura somática está rodeada de una envoltura de tejido conjuntiva: miofascia, periostio, epineuro, perineuro, endoneuro, meninges, túnica adventicia, cápsula de órgano, pleura, pericardio, etc. Además existen numerosas vainas aponeuróticas que forman compartimientos corporales, o sirven como matriz suspensora para las vísceras, como el diafragma, el peritoneo, el mesenterio, el epiplón, etc. los ligamentos también se clasifican como membranas de tejido conectivo. Estas membranas se mezclan microscópicamente unas con otras y con el estroma tisular, ansiándose estratégicamente una con otra y a los huesos. Estas conexiones recíprocas forman la base de las relaciones de tensión, capaces de transmitir los vectores de fuerza a

regiones distases. Este mecanismo mueve nuestro cuerpo, pudiendo también impedirle el movimiento. Cada vector de tensión tiene dos extremos. Si se tira de uno también se sentirá en el otro. Esto es tensión recíproca. En otras palabras, esta tela fascial se fija al cuadro óseo, y por su fisiología, no acepta que la tensen. Toda demanda de longitud en un sentido necesitará un préstamo del conjunto de la tela fascial, desencadenando, por vías reflejas, tensiones musculares. Las fascias ligan las vísceras al cuadro músculo esquelético. Teniendo en cuenta la relación contenido-continente, una mala posición articular, una mala estática o una mala movilidad alterará la velocidad de una o varias funciones viscerales; o, por congestión visceral, se modificará la tensión del tejido fascial trayendo aparejada una deformación estructural del conjunto artro-mio-fascial.La mayor parte de las cadenas fasciales se orienta¡ en sentido longitudinal, excepto en las zonas donde el tejido conectivo debe sostener estructuras (vasculares, nerviosas, musculares, etc) que se dirigen a los miembros y en las zonas que se denominan diafragmas (diafragma craneal, de entrada torácica, respiratorio y pélvico).La fascia postural o cadena cérvico-tóraco-abdómino-pélvica y el sistema sacro-craneal, poseen un importante papel en lo que concierne a la relación de la postura con la alteración a nivel del complejo orofacial.Es una cadena de tejido conectivo que partiendo de la base del cráneo, recorre por delante el tronco, uniendo en su trayecto las regiones cervical, toráxica, abdominal y pelviana. Constituye un punto de sujeción diafragmática, por lo que interviene en la fisiología respiratoria. Al ser determinada por las líneas de fuerza, influye directamente sobre las deformaciones estáticas (cifosis, lordosis, escoliosis). En la dinámica, su rol, es dar buen sostén al tronco, permitiéndole libertad de movimientos a los miembros.

* A nivel cervical, empieza por la aponeurosis profunda prevertebral, cuya cara anterior se relaciona con la aponeurosis intra y perifaringeas (que por su extremo superior se fija a la base del cráneo). En su recorrido hacia abajo está adherida a la cara anterior del raquis hasta D3 separándose luego.* En la caja torácica, la aponeurosis prevertebral continúa con el refuerzo posterior de la fascia endocárdica. La vaina visceral se convierte en la vaina periesofágica, que continúa hasta el diafragma, recogiendo lateralmente los ligamentos del pulmón. Las vainas vasculares se refuerzan por las expansiones del pericardio que rodean los grandes vasos. La hoja profunda de la aponeurosis media y una expansión de la vaina visceral se convierten en el ligamento cérvico-pericárdico. La hoja superficial continúa por el ligamento esterno-pericárdico superior.* El saco fibroso pericárdico sucede a la mayoría de estas formas fibrosas. Los ligamentos vértebro-pericárdicos se solidarizan con la hoja posterior de la fascia endocárdica. Los ligamentos esterno-pericárdicos superior e inferior surgen de la aponeurosis cervical media. Los grandes ligamentos freno-pericárdicos realizan la unión de toda la cadena superior con el centro frénico.* Este conjunto fibroso supradiafragmático ha sido denominado Ligamento mediastínico anterior.* En todo este conjunto aponeurótico, fascial y ligamentario, el diafragma se encuentra de alguna manera suspendido de la base del cráneo y el la columna cervical.

* Bajo el diafragma y solidaria con él sigue la cadena fibrosa. Los pilares del diafragma tienen una parte fibrosa voluminosa que los fija al raquis lumbar. Sus inserciones sobre las vértebras -las del músculo psoas, de la aponeurosis posterior del músculo transverso, de la fascia transversalis y de los refuerzos posteriores (ligamentos costo-lumbares, e iliolumbares), dan una sólida implantación a la fascia ilíaca a nivel pelviano (periné) que desciende hasta los miembros inferiores insertándose a nivel del trocánter menor, sínfisis púbica y arco crural. Se continúa luego con la aponeurosis femoral. A este nivel, ya no tenemos una cadena fascial anterior, sino dos cadenas laterales que siguen hasta los pies.

"La aponeurosis de las vísceras cevicales se extienden desde la base del cráneo hasta el mediastino y forma compartimientos que ubican el esófago, tráquea, vasos carotídeos, en tanto que proporciona soporte a la faringe, laringe y glándula tiroides. Hay una continuidad directa en la aponeurosis desde el vértice del diafragma hasta la base del cráneo. Se extiende a través del pericardio fibroso en dirección ascendente y,

por la aponeurosis cervical profunda, la continuidad prosigue no sólo hasta la superficie externa del esfenoides, occipital y temporales, sino que llega hasta los orificios de la base del cráneo, alrededor de los vasosy nervios, para unirse a la duramadre". (Dr. León Page, Academy of Applied Osteopathy Yearbook, 1952).

Así puede verse que los movimientos respiratorios o las posiciones de la cabeza y del cuello tienen influencias sobre las estructuras intracraneales a través de esa continuidad aponeurótica; otro tanto podemos decir en cuanto a las vísceras torácicas y estructuras vasculares. El desequilibrio estructural aumenta la carga que gravita sobre las aponeurosis y músculos posturales con el consiguiente exacerbamiento de esos estados anormales.

Observamos que se menciona la relación que existe entre esta cadena aponeurótica con la duramadre. Recordemos que en el interior del cráneo, la duramadre, emite tabiques fibrosos que separan las diferentes partes del encéfalo, dos son sagitales: la hoz del cerebro y la hoz del cerebelo. Uno es horizontal, la tienda del cerebelo. Existen dos pequeñas membranas más: la tienda de la hipófisis y del bulbo olfativo, que son secundarias y recubren estos órganos. Todas estas membranas se implantan en puntos precisos de la caja craneana, reuniéndose en el centro, donde forman el seno venoso. Formadas por tejido fibroso inextensible, son arrastradas en el movimiento rítmico de las contracciones descontracciones de los hemisferios cerebrales (Mecanismo Respiratorio Primario -M.R.P.-). La duramadre, por en su parte raquídea es un manguito fibroso que envuelve a la médula. Arriba se adhiere al contorno del agujero occipital y a la pared interna de las dos primeras vértebras cervicales. Abajo se adhiere a la segunda vértebra sacra y se prolonga por el filum terminal. Este sistema sacro-craneal es realmente una membrana de tensión recíproca funcional. De aquí podemos ya imaginar que, ligando el occipital al sacro, éste último se adapta a todos los movimientos del cráneo y a todas las malposiciones del occipital.Cuando se tiene una visión más clara de la continuidad de la fascia, de su globalidad, se admite que la menor anomalía del esqueleto, la menor lesión articular o la menor tensión muscular puede repercutir a lo lejos en forma inmediata o con el transcurso del tiempo.En esta nota no he abordado otro importante factor de la postura, que son los mecanismos neuroreguladores y su influencia en la fijación de esquemas patológicos debido a un feed back anormal que graba a nivel del SNC (esquema corporal) estas adaptaciones.Existen otros vínculos, pero me he limitado a ofrecer un breve bosquejo de algunas relaciones anatómicas para que podamos comprender la globalidad, que el cuerpo no puede ser segmentado y trabajado sólo en una parte. Aquí radica el valor de la interdisciplina, la que hemos perdido al no compartir, al no comunicarnos y al encerrarnos en nosotros mismos.

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José Pablo GorrochateguiLic. en Kinesiología y Fisioterapia

Publicado en Magazine Kinésico Número 17: Enero-Febrero de 2001