ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONESDIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Implementando la Vacuna Contra el Neumococo en el Perú

¿Sabían ustedes que el Neumococo es la principal causa de muerte por

enfermedades prevenibles por vacunas a nivel mundial en niños

menores de 5 años?

• El neumococo es una bacteria que puede habitar en las vías respiratorias (nariz y garganta) de todos nosotros y que en algunas ocasiones es capaz de causar enfermedades graves, incluso la muerte.

• Representa una grave amenaza, especialmente para todos los niños menores de 5 años.

• En el mundo casi 1’000,000 de niños mueren cada año a causa de enfermedades producidas por esta bacteria.

Behrman E., Kliegmen R., Jonson H. Nelson Textbook of Pediatrics , 17th ed, Elsevier – Saunder 2004. World Health Organization Global Programme for Vaccines and nmunization: Strategic plan 1998 – 2001 Geneva WHOWHO. Estimates of disease burden and cost-effectiveness. 2002 http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html

3

Streptococcus pneumoniae

• Bacteria

• Cápsula → polisacáridos → serotipos.

• Habita en la nasofaringe.

• El hombre es el único reservorio.

• Entre 20 a 60% de los niños están colonizados.

• La colonización disminuye con la edad.

• Existen más de 91 serotipos.

• Prevalencia varía por edad, area geografica y tipo de enfermedad queproducen.

• Anticuerpos dirigidos a la cápsulapolisacárida son protectores.

Bar = 100 nm

¿ Quienes son más susceptibles a las enfermedades neumocóccicas ?

Porcentaje de niños y adultos en el que se encontró S. pneumoniae en la nasofaringe. (Fedson DS, Pneumococcal vaccine. Vaccines. 1999, p 561.)

Preescolar 38-60%

Escuela Primaria 29-35% Escuela

Secundaria 9-25%

Adultos con niños en casa

18-29%

Adultos sin niños en casa

6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

5

Colonización Nasofaríngea

• S pneumoniae es parte de la flora normal del tracto respiratorio.

• La colonización por neumococo es asintomática.

• Estado portador → diseminación dentro de la comunidad.

• Entre 22% y 98% de niños son colonizados al menos en una o mas ocasiones, ocurriendo el primer episodio antes del primer año de edad.

• Cuatro diferentes serotipos pueden ser portados al mismo tiempo.

• La duración como portador es mayor en <1 año (promedio 30 días). Después de los 3 meses 17% de los infantes continúan como portador .

Andersson B, Eriksson B, Falsen E, et al.. Infect Immun 1981;32:311-7.

6

“Los niños son los mayores portadores y las posibles víctimas de la enfermedad neumocóccica”.

¿Cómo se disemina la enfermedad Neumocóccica?

De persona a persona mediante gotitas de secreciones del tracto respiratorio (al estornudar, toser, al contacto de la mano con la boca etc.)

Los neumococos habitan en la nariz y en la garganta de personas saludables

Behrman E., Kliegmen R., Jonson H. Nelson Textbook of Pediatrics , 17th ed, Elsevier – Saunder 2004.

7

Invasion de la sangre

ColonizaciónPortador nasofaríngeo

ColonizaciónPortador nasofaríngeo

Paso de la barrera mucosa

Otitis media, Sinusitis,

Neumonía no bacterémica

Invasión Local

Meningitis Sepsis

Neumoníabacterémica

Enfermedad neumocócica: patogénesis

microgotasmicrogotas

Enfermedad Neumocócica Invasiva Enfermedad Neumocócica No Invasiva

8

MeningitisInfección de las membranas

que recubren el cerebro

Sinusitis

Otitis MediaInfección de Oído

NeumoníaInfección de las vías respiratorias

Enfermedades producidas por Neumococo

BacteremiaNeumococo en sangre

Oido Medio Normal

Otitis Media Secuela

Complicaciones de Otitis Media

Mastoiditis Abcesada

MeningitisMeningitis

Sinusitis Celulitis Periorbitaria

Otras enfermedades neumococicas no invasivas

Neumonía

Empiema

Drenaje de empiema con contenido purulento

Septicemia / Sepsis

Autopsia que revela meningitis purulenta debajo de la dura madreAutopsia que revela meningitis purulenta debajo de la dura madre reflejada.reflejada.Foto: CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. Foto: CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr.

Meningitis

Meningitis

LAS MENINGITIS NEUMOCOCICA Y SUS SECUELAS EN LA NIÑEZ

MENINGITIS NEUMOCOCICA, secuelas en los sobrevivientes

Parálisis cerebral

dificultad para el habla

daño cerebral

Epilepsia retraso mentalSorderaenfermedad

en los riñones

problemas de

aprendizaje

Parálisis Cerebral

23

Riesgos para Enfermedades Neumocócicas

Condiciones médicas- Hemoglobinopatias- VIH/SIDA- Inmunodeficiencias

primarias- Terapia inmunosupresiva- Enfermedades crónicas:

pulmonares, cardíacas- Diabetes- Implantes cochleares - Prematurez y bajo peso al

nacer

Factores Socioeconómicos- Falta de leche materna - Asistencias a guarderías - Fumador pasivo- Hacinamiento - Pobreza

Factores Demográficos- Edad: menores de 2 años- Sexo masculino

24

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

<2 2 a 4 5 a 17 18 a 34 35 a 49 50 a 64 65 a 79 >80

Edad (Años)

Cas

os p

or 1

00,0

00

Robinson et al. JAMA 2001;285:1729

La edad es el factor de riesgo más importante

Incidencia de ENI en los EU 1998 – Antes del la Vacuna Antineumocóccica Conjugada 7valente

Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI)¿Quienes están en Riesgo?

25

• Asistencia a guarderías • Hacinamiento• Convivir con otros niños, 4 o más

horas a la semana• Familiares fumadores• Uso y abuso de antibióticos• Niños Hospitalizados

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Fedson DS, Pneumococcal vaccine. Vaccines. 1999, p 561.

• Los niños < 2 años tienen el mayor riesgo por tener un sistema inmunológico inmaduro.

¿ Quienes son más susceptibles a las enfermedades neumocóccicas ?

• Sin embargo, un número elevado de niños entre los 2 y 5 años tienen un alto riesgo de contraer enfermedades por neumococo

26

¿Pueden morir los niños debido a una enfermedad neumocóccica?

El neumococo es responsable de la muerte de1 millón de niños menores de 5 añoscada año a nivel mundial a causa de Neumonía, Meningitis y Bacteriemia.

World Health Organization. Pneumoccocal vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 1999; 74:177-184Shann F, Streinhoff MC. Vaccines for children in rich and poor countries. Lancet. 1999;384 (suppl II): SII11.

27

Neumococo: primera causa de muerte en niños < 5 años por enfermedades

prevenibles por vacunación en el Mundo

Fuente: Global Alliance for Vaccine Inmunization / Data Enero 2004 OMS

716,000 896,000 Total: 1,612,000

28

Mortalidad por Enfermedades Inmunoprevenibles en Niños <5 Años en las Américas

Desglosado de la mortalidad infantil, las Américas, 2002. Boletín de Inmunización, OPS junio 2006

El 40% de las enfermedades respiratorias y el 35% de las meningitis son ocasionadas

por neumococo.

El neumococo mata más niños en Latinoamérica que

Rotavirus, Haemofilus y Meningococo juntos.

Miscelánea

AnomalíasCongénitas

Desórdenespulmonares dif aneumoníaDesórdenes delSNC dif aMeningitisDeficiencianutricionales yanemiaEnfermedadescardiopulmonares

TBC, meningitis ysepsis

Accidentes, 9%

otros, 33%

Desórdenes neonatales,

29.0%

Neumonía, 20%

Diarrea, 9%

Huicho L et al. BMC Public Health 2006;6:173-83

7.5%

1.7%

7.9%

5.1%

3.0%

2.4%

5.8%

Mortalidad en niños < 5 años en Perú1996 - 2000

30

Mortalidad en niños < 5 años en Perú1996 - 2000

• Año 2000 → 30,874 • 20% Neumonía → 6,174 • 30-50% causados por

Neumococo - 1,850 – 3,087

5 a 8 niños <5 años fallecen por neumonía por Neumococo cada día en el Perú

31Ochoa T, Egoavil M,et al y Grupo Peruano de Investigación en Neumococo. Serotipos de Streptococcus pneumoniae en pacientes pediátricos con enfermedad neumocócica invasiva en Lima, Perú. XII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica, SLIPE. Costa Rica, 8-11 de Mayo del 2007.

¿Pueden los antibióticos tratar estas enfermedades?

• El tratamiento oportuno con antibióticos es generalmente eficaz.

• Su niño puede necesitar reposo absoluto en cama y tomar muchos líquidos. En algunos casos, puede necesitar ser hospitalizado.

• Desafortunadamente y cada vez con mayor frecuencia, en nuestro medio algunas cepas del neumococo están desarrollando resistencia a los antibióticos que normalmente las mataba. 54% en estudio en Lima

• Esto significa que se deben usar otros antibióticos más potentes y costosos sobretodo para infecciones severas

32

Vacuna Conjugada Neumocóccica 7 valente

• Vacuna contiene 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F), que son responsables del 80% de la enfermedad invasiva en niños pequeños.

• El polisacárido de los serotipos esta conjugado con una proteina (CRM-197) como portador.

• Esta conjugación asegura una buena respuesta inmunológica en niños < 2 años.

• Se aprobó en el año 2,000

• Más de 140 millones de dosis distribuidas.

33

81

63

27

9.44.8 2.4 1.5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1998 - 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

98% reducción

Cas

os p

or 1

00,0

00

Datos tomados de CDC's Active Bacterial Core (ABC) surveillance

CDC, MMWR, 2008: 57(06);144- 148

Incidencia de ENI por serotipos vacunales en niños < 5 años, Estados Unidos, 1998 - 2005

34

Tasas de mortalidad por ENI en niños < 2 años Estados Unidos, 2000-2001

Prevenar

• ↓ 50% mortalidad por ENI en < 2 años, un año después de la utilización de la vacuna

(n = 408)

Redelings M et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 159(2):195-6.

• Mortalidad Total por ENIMortalidad por Meningitis por Neumococo

▪ Mortalidad por Septicemia por Neumococo

•• ••

•

•

•▪ ▪ ▪ ▪▪

▪

▪

Años

Tasa

de

Mor

talid

ad

35

Impacto en Neumonías

01020304050607080

Neumonia Neumonia Neumococo

<24 meses2 a 4 5 a 1718 a 39

La reducción anual de 39% en hospitalización por neumonía de cualquier causa representa ~ 41,000 ingresos prevenidos por año en niños < 2 años

Black S y cols. PIDJ 2002:21: 810-5 Grijalva CG et al. Lancet 2007;369:1179-86. Klugman, KP et al. NEJM 2003; 349:1341- 48.

39%39%

73%73%

65%65%

30%30%26%26%

% Reducci% Reduccióón de Admisiones Hospitalarias n de Admisiones Hospitalarias 19971997--1998 vs. 20011998 vs. 2001--20042004

36

Poehling KA. Pediatr 2004;114:755-61Grijalva CG et al. Pediatr 2006;118:865-73

Impacto en Atenciones o Consultas Médicas

• Disminución en número de atenciones o consultas médicas ambulatorias en niños menores de 2 años

• Número de atenciones evitadas:- Neumonía y ENI: 20-33/1000- Otitis media: 118-430/1000

37

Efecto ”rebaño” o inmunidad comunitaria

• Las vacunas ayudan a reducir la propagación de la enfermedad a través de un efecto indirecto, a veces llamado, “efecto rebaño” o “inmunidad comunitaria”

- Una vez que una persona es vacunada en contra de una enfermedad es menos probable que la desarrolle así como que se la transmita a alguien que no estéinmunizado

Inmunidad de rebaño

39

Población Susceptible

40

Efecto Rebaño: Población Parcialmente Vacunada

x

x x

Estimado de los casos prevenidos por Efecto Directo e Indirecto en US 2003

CDC. MMWR 2005;54(36):893-7

Directo Indirecto

Núm

ero

de c

asos

pre

veni

dos

Por cada caso de ENI por serotipo vacunal prevenido en un niño inmunizado, se previenen

2 casos adicionales no inmunizados.

Vacuna Conjugada Neumocóccica 7-Valente (Proteína de Difteria CRM197)

Composición: Cada 0.5 ml contiene:

2 mcg de sacáridos de los serotipos 4, 9V,14, 18C, 19F y 23F y 4 mcg de sacárido del serotipo 6B, aproximadamente 20 mcg de proteína trasportadora CRM197 y0.125 mg de aluminio, como fosfato

de aluminio coadyuvante.

Vacuna Conjugada Neumocóccica 7 valente Consideraciones

• Indicaciones• Contraindicaciones• Intervalos de administración

recomendados entre vacunas• Técnicas de administración• Biológico

Cadena de fríoReconstitución

• Información a los padres

Indicaciones de la Vacuna Conjugada Neumocóccica 7 Valente

• Inmunización activa de lactantes y niños de 6 semanas hasta 5 años de edad contra la enfermedad invasiva, neumonía y otitis media, causadas por la S. pneumoniae, de los serotipos contenidos en la vacuna.

Vacuna antineumococcica conjugada heptavalente® Información de prescripción. Laboratorios Wyeth S.A., Perú

45

La Vacuna Conjugada Neumocóccica 7 valente ya se encuentra en:

• Calendario Nacional de Inmunizaciones del Perú desde 2008.

• Se inició en el año 2008 en poblaciones de pobreza y extrema pobreza.

• En el año 2009 se amplia la cobertura a nivel nacional.

En el Perú

Estoy enfermo, tengo mis defensas bajas (inmunosupresión)

¿me puedo vacunar?

SINiños oncohematológicos, síndrome down, nefrópatas crónicos, diabéticos, inmunosuprimidos, niños con secuelas neurológicas, desnutrición severa, transplantados, asplénicos y con enfermedades pulmonares crónicas severas

Contraindicaciones y Precauciones Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valente

• Hipersensibilidad al toxoide diftérico. • Hipersensibilidad posible o conocida al látex (caucho

natural seco en émbolo de la jeringa y la punta de la tapa de la jeringa).

• Aplicar con precaución en lactantes o niños con trombocitopenia o cualquier trastorno de coagulación o en aquellos niños que se encuentren recibiendo terapia anticoagulante.

• La vacuna NO está recomendada para su uso en adultos. • NO aplicar en menores de 6 semanas de vida.

Vacuna antineumococcica conjugada heptavalente® Información de prescripción. Laboratorios Wyeth S.A., Perú

Falsas contraindicaciones de la vacunación

• Infección febril menor o diarrea moderada en un niño sano.

• Tratamiento antimicrobiano en la actualidad.• Convalecencia de una enfermedad aguda,

infecciosa o no.• Reacción (no anafiláctica) a una dosis previa de

vacuna.• Prematuridad.• Madre o contacto íntimo con una embarazada.• Lactancia materna.• Antecedentes familiares de convulsiones.• Antecedentes familiares de acontecimientos

adversos postvacunación.• Malnutrición.• Tratamiento de desensibilización alérgica.• Vacuna triple vírica en alérgicos al huevo.• Altas temperaturas o meses de verano.

Intervalos de administración recomendados entre Vacunas

Tipo de vacuna Intervalo recomendado

Dos o más vacunas de antígenos inactivados

• Ninguno, pueden administrarse simultáneamente o por separado sin respetar ningún intervalo entre la dosis.

Vacuna de antígenos inactivados y vacuna de antígenos vivos

• Ninguno, pueden administrarse simultáneamente o por separado sin respetar ningún intervalo entre las dosis.

Dos más vacunas de antígenos vivos

• Intervalo mínimo de 4 semanas, si no se administran simultáneamente.1

1Las vacunas de antigenos vivos de administración oral pueden administrarse simultáneamente o con cualquier intervalo con las de antígenos inactivados o

vivos de administración parenteral.

Presentación del Empaque de la Vacuna

Caja por 10 jeringas prellenadas en monodosis.

Dimensiones de la caja: 9.5 cm de largo, 12.5 cm de ancho y 4.5 cm de altura.En 1 metro cúbico entran 15,000 vacunas.

Cara anterior12.5 cm

Presentación de la Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valente

Cara posterior

Contenido de la caja

Caja con 10 jeringas prellenadas en monodosis

Técnica de preparación de la Vacuna

PASO 1Agite la jeringa suavemente hasta obtener una suspensión homogénea de apariencia lechosa.

PASO 2Desenrosque la cubierta plástica de la jeringa que contiene la vacuna.

PASO 3Quite la cubierta plástica de la jeringa que contiene la vacuna.

Técnica de preparación de la Vacuna

PASO 4Inserte la aguja, enroscando suavemente hasta que quede ajustado.

PASO 5Elimine las posibles burbujas contenidas en la jeringa.

Técnica de preparación de la Vacuna

PASO 6Aplique el contenido de la vacuna de forma intramuscular, introduciendo la aguja perpendicular al lugar de inyección.

Intramuscular (IM)

Dermis

Tejido Subcutaneo

Músculo

Angulo 90°

National Immunization Program Centers for Disease Control and Prevention

Aplicación de la Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valente

Sitio de aplicación en Lactantes < 12 meses

Músculo Vasto Externo

National Immunization Program Centers for Disease Control and Prevention

Músculo Deltoides

Sitio deInyección

Sitio de aplicación en Niños > 12 meses

National Immunization Program Centers for Disease Control and Prevention

Técnica de inyección intramuscular

National Immunization Program Centers for Disease Control and Prevention

Técnica de inyección intramuscular

61Vacuna antineumococcica conjugada heptavalente® Información de prescripción. Laboratorios Wyeth S.A., Perú

Reacciones adversas (Comunes) Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valente

• Locales (sitio de inyección)- Enrojecimiento- Hinchazón- Endurecimiento- Dolor

• Sistémicas- Fiebre- Irritabilidad- Disminución del apetito

Se puede administrar conjuntamente con la mayoría de las vacunas rutinarias del esquema de vacunación, siempre de forma separada y en distinto lugar de inyección

62

Impacto de la Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valente

1. ↓ incidencia de enfermedad invasiva , incluyendo hospitalización y mortandad.

2. ↓ incidencia de neumonía.3. ↓ incidencia OMA causada por serotipos de vacuna.4. ↓ estado de portador.5. ↓ casos indirectos (efecto rebaño: en niños mayores y

en adultos > 65 años) 6. ↓ resistencia y ↓ uso de antibióticos ( la mayoría de

resistencia a los ATB : 6B,9V,14,19F,23F )

Manejo de la vacuna

• La conservación de la Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valentees a temperatura de +2°C a +8°C.

• La congelación inactiva la vacuna.• Si se produce congelación accidental,

esta se descarta.

• Hepatitis A• Influenza• Haemophilus influezae tipo b conjugada liquida• Menigococo • Pertusis• Neumococo conjugado• Polio virus inactivado• Toxoide tetanico • Toxoide Difteria• Todas las combinaciones que contengan estas vacunas

( Pentavalente=DPT+HvB+Hib, tetravalente etc.)• Virus Papiloma Humano VPH

Vacunas que se daVacunas que se daññan por congelacian por congelacióónn

Los diluyentes de vacuna no deben ser congelados, las ampollas pueden rajarse o romperse

66

Posición de la Organizacion Mundial de la Salud

Weekly Epidemiolo Rec 2007: March 23, 2007

La introducción de vacuna conjugada neumocócicaen los esquemas de inmunización pediátricos es una

prioridad mundialmente y una alta prioridad en lospaíses en vías de desarrollo.

67

En medicina esmejor siempre …

¡está en sus manos!

Prevenir

MUCHAS GRACIAS

“Este material se elaboró con el apoyo de Laboratorios Wyeth S.A. Los conceptos emitidos aquí son responsabilidad del autor y no necesariamente representan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio.”