IMPLANTES FACIALES LIQUIDOS

Prof. Dr. Raúl Pinto

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ARRUGAS FACIALES

El envejecimiento cutáneo que sucede con el paso de la edad, a pesar de ser un fenómeno fisiológico, es mal tolerado, afectando no sólo al aspecto físico, sino a la propia autoestima del individuo y su relación con el entorno, acarreándole problemas psicológicos debidos al rechazo social. Este puede ser clasificado en:

a) tratamiento clínico b) tratamiento microquirúrgico c) tratamiento quirúrgico d) tratamiento cosmetológico

TRATAMIENTO CLINICO Los tratamientos clínicos los podemos clasificar en:

! Técnicas de sustracción Están incluidos en este grupo, los diferentes tipos de peelings y

dermoabrasión ! Técnicas de adición Están incluidos en este grupo, los diferentes tipos de implantes

infiltrativos (líquidos) y sólidos (hilos y placas) ! Técnicas de estimulación Están incluidos en este grupo, los métodos basados en la aplicación de

sustancias biológicas (extractos embrionarios y ADN altamente polimerizado) y también, los que actúan por medio de los impulsos eléctricos (ridólisis o electrorridopuntura).

! Técnica de parálisis muscular: como la toxina botulínica.

TRATAMIENTO MICROQUIRURGICO Las técnicas microquirúrgicas las podemos clasificar en:

! Técnicas de reducción La lipoescultura, especialmente la asistida por jeringa, está indicada

para los cúmulos grasos que se ubiquen en determinadas zonas de la cara o cuello.

! Técnicas de aumento Incluimos en este grupo al lipofilling o lipotransferencia y al

autocolágeno.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO Están comprendidas en este grupo las diferentes modalidades quirúrgicas de liftings faciales, blefaroplastias, mentoplastias, rinoplastias y plastias malares. ARRUGAS FACIALES

Las arrugas faciales, constituyen uno de los parámetros más visibles del fenómeno fisiológico conocido como envejecimiento cutáneo. Existe un sinfín de posibles clasificaciones relacionadas con las arrugas faciales, pero por razones didácticas, las hemos clasificado únicamente desde el aspecto morfológico que presentan y su modo de formación. CLASIFICACION SEGUN ASPECTO MORFOLOGICO Las podemos dividir en arrugas:

a) primarias b) secundarias c) terciarias

ARRUGAS PRIMARIAS La arruga primaria corresponde a una depresión lineal que interrumpe la uniformidad de la superficie cutánea, dejando en los bordes, dos esquemas morfológicos diferentes:

a) bordes "suaves" b) bordes "a pico"

Arrugas de bordes "suaves" Las arrugas de bordes "suaves", son fundamentalmente consecuencia de la disminución del espesor subyacente de la capa grasa hipodérmica. La arruga de bordes "suaves", se las encuentra en las zonas faciales donde la piel está adelgazada. Existen dos frecuentes localizaciones de arrugas primarias de bordes "suaves":

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a) las arrugas glabelares verticales b) las arrugas nasogenianas

Arrugas de bordes "a pico" Este tipo de arrugas, se caracteriza por la presencia de bordes abruptos y son esencialmente consecuencia de una atrofia dérmica subyacente. Comienzan siendo arrugas finas y superficiales, pero progresivamente se van profundizando. Las arrugas de bordes "a pico", pueden encontrarse en cualquier parte de la cara, pero tienen predilección por las zonas de piel fina. Las localizaciones más frecuentes de las arrugas primarias de bordes "a pico" son:

a) las arrugas orbiculares o palpebrales b) "patas de gallo" c) las arrugas radiales peribucales d) las arrugas finas de las mejillas e) las arrugas frontales en sus inicios f) las arrugas glabelares horizontales g) las arrugas producto de la elastosis solar

ARRUGAS SECUNDARIAS Las arrugas secundarias aparecen siempre a continuación de las arrugas primarias, este cambio es variable en el tiempo de una a otra persona y ocurre, por modificación de uno o ambos bordes de las arrugas en cuestión. Ellas son consecuencia de la prominencia visible de uno o de ambos bordes, acentuando la profundidad inicial, semejándose a un pliegue cutáneo. Las arrugas secundarias se encuentran en las siguientes zonas de la cara:

a) región nasogeniana. Inicialmente, una arruga primaria es modificada por la formación de una prominencia yugal externa, provocada por un exceso de tejido adiposo hipodérmico o por un excedente de piel.

b) región labiogeniana o comisural. Inicialmente, una arruga primaria es modificada por la formación de una prominencia de su borde superoexterno y/o de su borde inferointerno por un exceso cutáneo o grasoso.

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ARRUGAS TERCIARIAS Son de aparición tardía y como consecuencia directa de la ptosis cutánea producto de su propio peso. Se observan exclusivamente en una piel excedente que ha perdido su elasticidad y tonicidad. El peso propio de los tejidos, representa la única causa de formación agravando las arrugas primarias o secundarias y se las pueden encontrar en:

a) región mentoniana. b) región frontal c) región periorbicular o palpebrales d) "patas de gallo" e) región nasogeniana f) región labiogeniana o comisural

CLASIFICACION SEGUN MODO DE FORMACION Según su fisiología y modo de formación, podemos dividirlas en:

a) arrugas de expresión b) arrugas o pliegues producto de una ptosis o flaccidez c) arrugas producto de una elastosis actínica severa d) arrugas producto del envejecimiento cutáneo ligados a la edad

IMPLANTES LIQUIDOS INFILTRATIVOS El fundamento de muchas de las diferentes técnicas terapéuticas de las arrugas faciales, se basa en compensar el defecto volumétrico tisular de la arruga o depresión cutánea circunscripta, por medio de la introducción de distintos materiales inyectables. Buscan generalmente un doble objetivo: el relleno nivelador y la estimulación del tejido conectivo dérmico que facilite el mecanismo de neosíntesis tisular local compensador. Existen numerosos productos de diversa naturaleza que se implantan en las arrugas, estos son:

• AcHyal • Alloderm • Autograft • Autologen

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• Artecoll • Aquamid • Bioalcamid • Endoplast 50 • Fascian • Fibroquel • Human Placental Collagen • Juvederm • Meta Cryll • New Fill • Outline • Perlane • Radiesse • Resoplast • Restylane • Restylane Fine • Reviderm Intra • Silikon 1000 • Zyderm and Zyplast Collagen

CLASIFICACION SEGÚN SU ETIOLOGIA a) Naturales heterólogos

Colágeno Acido hialurónico natural

b) Mixtos Colágeno + metacrylato Dextrosa + metacrilato

c) Sintéticos Siliconas y derivados PMMC

ACIDO HIALURONICO Es el implante aconsejado, los demás son de carácter ilustrativo para el médico. Las marcas más utilizadas son el Restylane ,Surgiderm, Voluma, volbella,volift, Perlane, Juvederm y el Hylaform . Es una sustancia gelatinosa a base de polisacáridos. En la actualidad, es uno de los que se utilizan a nivel mundial.

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Mientras que el Hylaform es un derivado viscoso y elástico, insoluble, reticulado del polímero hyaluronan natural (HA), es decir de procedencia animal. El Restylane en cambio, es sintético y según algunos autores, serían menores aún los riesgos descriptos con este material. El Perlane es el Restylane de bajo peso molecular para inyectar en forma más superficial. Son incluidos en el mismo apartado, a pesar que uno tiene un origen natural y el otro sintético porque desde el punto de vista práctico, son similares. TEST DE HIPERSENSIBILIDAD La única diferencia notoria a pesar que los fabricantes no sugieren la realización del test, es que el Hylaform por su origen natural (contiene baja cantidad de proteínas aviarias) es conveniente realizar un test previo de hipersensibilidad similar al realizado con el colágeno. En cambio, no es necesario realizar prueba alguna sobre la piel con el Restylane, Juvederm, etc, de realizarlo el resultado será sistemáticamente negativo. TECNICA Con el paciente en posición de ángulo de 45º, se logra la perfecta observación de las zonas a tratar que no se verán modificada por la posición. Se procede a la limpieza y desinfección de toda el área, sobre la cual se trabajará. Se utiliza luego un lápiz dermográfico o marcador que delimitará a las arrugas a tratar. Utilizando la técnica de inyección lineal retrógrada, introduciremos la aguja formando un ángulo de 30º y luego en forma paralela con la superficie de la piel. De esta manera, se comienza a retirar la aguja y al mismo tiempo, se inyecta el producto. Si fuera necesario, se puede en otro plano cutáneo, complementar la primera inyección con una segunda. Posteriormente se efectúa un masaje la zona para acomodar el producto con los tejidos vecinos. NIVEL CUTANEO DEL IMPLANTE Puede inyectarse a nivel de la dermis superficial y profunda.

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INDICACIONES El ácido hialurónico está indicado como material de relleno de:

1) arrugas finas: a) "patas de gallo" b) peribucales c) cuello

2) arrugas intermedias: a) yugales o de mejillas b) frontales

3) arrugas profundas como: a) nasogenianas b) labiogenianas c) glabelares

También puede utilizarse para resaltar el contorno de los labios, además del aumento de volumen de los mismos. CONTRAINDICACIONES No es aconsejable el implante en mujeres embarazadas por no existir estudios en ellas. COMPLICACIONES No se han observado complicaciones significativas con el uso del ácido hialurónico, las descriptas son: a) eritema prolongado b) despigmentación en la zona de la puntura c) erupción acneiforme transitoria limitada al lugar del implante REJUVENECIMIENTO DE MANOS CON IMPLANTE DE ACIDO HIALURONICO

1. Higiene de la mano previa marcación de zonas con falta de relleno 2. Asepsia con Pervinox incoloro : clorhexidine 3. Infiltración con anestesia tumescente : por cada mano 3 ml de solución fisiológica y

1 ml de lidocaína al 1 % sin epinefrina , en retrógrada , levantando la piel, creando

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una especie de saco virtual , para dar lugar al implante. En jeringa de 5cc con aguja de 30 G 1 /2.

4. Masaje suave con una gasa enrollada 5. Preparar el Implante de ácido hialurónico de 20 a 24 mg/ml, reticulado ( juvederm

ultra o implante de Filorga ) ,cantidad de 1 a 2 ml por mano. Se puede hacer en una sola sesión o solo la mitad y a los 15 días otra aplicación.

6. Volver a asepsia con clorhexidine 7. Aplicar el implante en zonas deprimidas con aguja 30 G ½ o 27 , en retrograda . 8. Realizar un masaje ascendente con gasa enrollada para que quede bien

distribuido 9. Este procedimiento se puede realizar dos veces por año, y se deben cumplir con

todas las indicaciones previas y posteriores de cualquier implante. Repasar la anatomía de la mano, pero con esta técnica se está libre de complicaciones.

10. En vez de anestesia tumescente se puede aplicar plasma rico antes del implante en la misma sesión , primero PRP y luego el implante.

11. Asepsia 12. Factor de protección solar

Nota: es ideal que la piel de la mano este tratada, con peelings, mesoterapia, microdermoabrasión, antes de aplicar el implante. El mismo se puede hacer con cánula flexible 27 G, con puntura de aguja 25.

TECNICA DE PILARES (Dra. Erazo P y col.)

Las arrugas son el signo más evidente del envejecimiento facial; son depresiones dermo-epidérmicas, causadas principalmente por el sol (fotoenvejecimiento), por el envejecimiento intrínseco y la influencia de factores como: fuerza gravitacional, movimientos musculares repetidos de la mímica, desorganización de las fibras colágenas y elásticas y por pérdida progresiva de glicosaminoglicanos.

En la actualidad, existen diversos métodos de tratamiento que deben ser indicados de acuerdo al grado y tipo de envejecimiento del paciente, utilizando para ello las diferentes clasificaciones descritas en la literatura (Fitzpatrick, Glogau).

En la cara, y de cuerdo con el grado de envejecimiento, podemos encontrar: líneas, arrugas, pliegues, surcos, hipercromías, hipocromías, flacidez, lesiones premalignas y malignas, todas ellas propias del envejecimiento, que pueden confluir y formar signos complejos de difícil tratamiento.

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EVALUACION DEL ENVEJECIMIENTO

La clasificación de Glogau continúa siendo de gran utilidad para el diagnostico de envejecimiento (Tipos I, II, III, IV) , pero dado que actualmente los pacientes emplean cada vez más métodos preventivos, con frecuencia no aparentan la edad cronológica que realmente tienen. Por tanto, en la práctica no deberíamos diagnosticar el envejecimiento por la edad, sino que sería correcto en toda evaluación clínica hacerlo en relación a las alteraciones que cada individuo presenta.

En todo tratamiento estético, el objetivo es la reestructuración del rostro, mejorando los llamados triángulos de la juventud (ángulo abierto de la pared lateral orbitaría, malar y definición del contorno mandibular) .

Para las arrugas superficiales indicamos métodos exfoliativos y todo aquel procedimiento que aumente el espesor de la epidermis y que estimule la organización de los fibroblastos en la dermis.

Para las arrugas profundas, de manera general, existe una combinación entre procedimientos quirúrgicos y técnicas de relleno, utilizándose estos últimos bien en forma profunda (grasa, dermis, hidroxiapatita) o superficial o regeneradora (Ac. hialurónico, ácido poliláctico, Ac. mandélico).

En el tercio medio de la cara es donde se encuentra el mayor número de grupos musculares que sufren la acción de la gravedad, y es también la región con mayor dificultad para mantenerse firme; como consecuencia se forman a este nivel los signos más graves de envejecimiento: arrugas, surcos pronunciados (surcos nasogenianos, comisura labial), alteraciones del contorno mandibular, alteraciones del labio (filtrum plano y largo, boca triste, arrugas verticales, alteraciones del bermellón). Es por esto que es en esta región donde se pueden realizar el mayor número de procedimientos estéticos quirúrgicos y no quirúrgicos y también, la región en la que está más indicado el empleo de materiales de relleno.

Cuando nos referimos a tratamiento y prevención, debemos dar mayor importancia a las áreas frontal y cervical, donde encontramos estructuras musculares únicas y superficiales, más accesibles de tratar en conjunto con la piel. El fortalecimiento y tonificación de estas regiones formará verdaderos pilares musculares (a modo de columnas que sustentan la cara), que otorgan mayor firmeza y soporte, especialmente al tercio medio, previniendo prematuramente el aparecimiento de los signos del envejecimiento .

El análisis semiológico de una región es importante para indicar sobre ella un tratamiento específico y un tratamiento preventivo. Se justifica el uso de rellenos de forma preventiva como sustentación de una área flácida y que en el futuro estará más deprimida o más elastósica, en pacientes jóvenes que tienen signos leves o medianos de envejecimiento (biotipo familiar). Al realizar prevención no está indicado utilizar materiales permanentes, pues no estaríamos cumpliendo con el concepto de tratamiento que es alimentar y nutrir

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el tejido que está envejeciendo, negando la oportunidad de que éste recobre y mantenga con naturalidad sus estructuras .

En esta última década se han descrito pocas técnicas de relleno, pero sí que hemos apreciado la gran cantidad de compuestos y productos aparecidos en el mercado para llevar a cabo estos procedimientos con publicaciones que en su gran mayoría versan sobre experiencias con el uso de los diferentes materiales.

SELECCION DEL PACIENTE PARA RELLENO

Los procedimientos basados en el uso de materiales de relleno están indicados en todo paciente, independientemente de su edad, que presente signos acentuados de envejecimiento en la región del labio superior, labio inferior, aplanamiento del labio superior con alteración de los pilares del filtrum, surcos nasogenianos (SNG) y comisuras labiales (CMS), con o sin alteraciones del contorno mandibular, especialmente en pacientes grados I , II y III de Glogau. En envejecimiento grados III y IV, cuando se indica cirugía, también puede ir acompañada del empleo de técnicas de relleno en estas mismas regiones.

Recomendamos realizar una maniobra bidigital (colocando los dedos pulgar e índice en la región malar, y los mismos dedos de la mano contraria en el labio superior y mentón , lo que nos permite verificar el estado de la zona y el punto de menor y mayor profundidad de los pliegues; además, nos indica la necesidad de menor o mayor cantidad de relleno a lo largo de la depresión. Esta región corresponde al punto más fuerte de envejecimiento facial (depresión de la piel), donde clínicamente existe la mayor necesidad de sustentación (punto crítico de envejecimiento) .

LIMITES EN EL EMPLEO DE MATERIALES DE RELLENO FACIAL

Están relacionados directamente con:

-Tipo de piel -Grado de envejecimiento -Tipo de arruga -Flacidez cutánea -Perfil del paciente (alimentación, actividad física, hábitos, profesión, enfermedades) -Edad

Al existir varias combinaciones posibles de las alteraciones producidas por el envejecimiento, está indicado combinar las técnicas de relleno y/o los procedimientos quirúrgicos, peeling, láser, luz pulsada, dióxido de carbono, onda larga, radiofrecuencia,

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infrarrojos y otros procedimientos. Cada profesional debe tener la experiencia para evaluar al paciente e indicar uno u otro procedimiento.

En nuestra experiencia, los paciente con forma redonda de la cara y/ o piel oleosa o acnéica suelen tener resultados más pobres o pueden tener complicaciones como: procesos inflamatorios más prolongados, peligro de infección por lesiones purulentas, o reactivación de quistes intradérmicos

ASPECTOS ETICOS DEL USO DE MATERIALES DE RELLENO FACIAL

Si consideramos desde todos los puntos de vista posibles un tratamiento efectivo, hasta ahora no existe material de relleno óptimo, que cumpla con todas las propiedades y características necesarias para serlo. Lo que existe son parámetros específicos que deben ser respetados y cumplidos cuando utilizamos un producto, a saber:

-No alergénico -No pirogénico -No teratogénico -Que no migre -Que no precise test previo -Que tenga una duración (entre 8 a 18 meses) -Que no sea permanente.

Así al referirnos al mejor material de relleno facial posible, podremos decir que sería aquel que cumpliendo con los parámetros específicos descritos, consigue rellenar efectivamente la región deprimida, sea ésta una línea, una arruga o un surco y que además favorezca o no intervenga en el metabolismo cutáneo.

El material de relleno no puede producir alteraciones de movilidad de la musculatura mímica ni fibrosis graves. La mayoría de las veces observamos que los materiales permanentes alteran el movimiento de la región, limitando y alterando el proceso normal de envejecimiento. Generalmente, cuando realizamos ritidoplastias en pacientes en los que previamente se han utilizado este tipo de rellenos permanentes, se produce un proceso fibroso que siempre interfiere con el acto quirúrgico limitando la movilidad de las estructuras faciales.

Todas las precauciones posibles justifican un cuidado especial al tratar la región glabelar, especialmente cuando utilizamos compuestos permanentes, con características y propiedades específicas para ser aplicados en la profundidad del tejido (subcutáneo), por lo que pueden ser aplicados equivocadamente en vasos importantes, llegando a producir complicaciones desde leves a graves, con publicaciones incluso de casos de ceguera .

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Es importante recordar que de manera general, nuestro cuerpo tiene una reacción condicionada cuando se realiza un relleno sea éste reabsorbible, permanente o semipermanente; al inicio responderá al cuerpo extraño con inflamación transitoria y reacciones normales de defensa , pero a partir de aquí, la respuesta dependerá del tipo de compuesto empleado y de las propiedades específicas de éste. Generalmente, los compuestos permanentes son más susceptibles de producir reacción inflamatoria crónica, con extrusión del compuesto en la mayoría de los casos y alteraciones desfigurantes en la piel, muchas veces con indicación de exéresis en bloque de piel y tejidos en todos sus planos, lo que puede dejar cicatrices inestéticas. Este tipo de reacciones cuando se usan compuestos permanentes pueden presentarse incluso después de varios meses o años de haberse aplicado el compuesto (18 a 36 meses). En casos más graves, cuando el compuesto es incompatible con el organismo, puede ocasionar alteraciones sistémicas graves .

Desde todo punto de vista ético, el paciente tiene derecho a ser informado sobre las ventajas y desventajas de cada producto y de manera especial del producto que estamos acostumbrados a utilizar y de cómo vamos a aplicarlo.

El costo del producto es un punto que nunca deberá ser colocado como principal ventaja en relación a la salud del paciente, sino que a la hora de elegir un material de relleno, debemos centrarnos en las ventajas y desventajas en relación a su acción.

Si seguimos las tendencia mundial, cuando el objetivo es tratar piel el material de relleno a emplear deberá ser reabsorbible y compatible con el organismo.

Al tratar alteraciones producidas por el envejecimiento, que por definición es un proceso fisiológico, dinámico y progresivo (3,4,7,8), los materiales de relleno biodegradables serían los más compatibles con este concepto, pues hasta el momento no existe ningún tipo de procedimiento que lo detenga, sino métodos que minimizan y previenen sus signos. Pensamos por tanto que "el mejor material de relleno facial está directamente relacionado con la conciencia y conocimiento del ejecutor" (P. Erazo) .

ACIDO HIALURONICO

En nuestra práctica habitual preferimos utilizar compuestos reabsorbibles y que sean compatibles con el organismo. El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglicano constituido por residuos de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina; es abundante en todos los tejidos orgánicos de origen mesodérmico: humor vítreo, gelatina de Wharton del cordón umbilical, etc.

Los glicosaminoglicanos son polisacáridos complejos, moléculas muy ácidas, que poseen numerosas cargas negativas y atraen grandes cantidades de sodio y al mismo tiempo de agua; mediante este proceso aumenta la turgencia de la matriz extracelular . Son los

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responsables de la capacidad de hidratación de la dermis y también de la turgencia y elasticidad de la piel.

El AH es diferente de otros polisacáridos, porque no tiene una forma definida, sino que forma mallas que son las encargadas de retener gran cantidad de agua (hidrofilia). Se extiende aleatoriamente ocupando un volumen muy grande debido a la repulsión electrostática de sus grupos carboxilo, motivo por el cual clínicamente cada pilar de AH favorece la nutrición de los límites de la piel tratada.

Este polisacárido, puede ser sintetizado, purificado y estabilizado por métodos bioquímicos, dando origen a un producto final susceptible de ser empleado como material de relleno a nivel cutáneo. El origen no animal del producto facilita su uso debido a la casi inexistencia de reacciones alérgicas, no siendo necesario realizar pruebas de sensibilidad como las que había que realizar, por ejemplo, con el colágeno bovino purificado.

El AH se utiliza en su forma entrecruzada (Perfhecta®, Belotero®, Juvederm®, Restylane® Teosyal®, etc) como material de relleno, y está indicado para la corrección de líneas, arrugas, surcos, reborde de bermellón, aumento de labio, etc. En el aumento de malar, proyección del mentón y en la perfiloplastia de mandíbula, se utiliza en sus formas más acuosas aún en estudio, para intentar una supervivencia más larga del compuesto.

Su aplicación se hace en la dermis media y profunda y su periodo de absorción, de manera general, está entre los 6 y los 12 meses dependiendo de la viscosidad del producto y del método bioquímico de extracción; no necesariamente un compuesto es mejor que otro por la cantidad de miligramos de AH que contenga. Durante el período de tiempo que permanece en el organismo, activa y nutre las fibras de colágeno, mejorando clínicamente la flacidez y el tono de la piel.

Cuando se utiliza AH en su forma lineal (Hyalsystem®, Perfectha Meso®, Restylane Vital®), su indicación específica es para revitalización cutánea, recuperando porcentajes altos de ácido hialurónico endógeno en la dermis envejecida. En este caso se aplica en la dermis superficial y media, mediante técnica de pápula .

En ambas formas de utilización, ya sea como relleno o como revitalización, podemos seguir diferentes métodos de aplicación : lineal, puntiforme, en malla, en criss-cross, pilares, etc .

DESCRIPCION DE LA TECNICA

Técnica de los Pilares aplicada para relleno facial

Consiste en colocar varios pilares (como si fueran las pilastras que soportan un edificio) en la dermis, en sentido perpendicular (es decir contrario) al surco o arruga que queremos tratar, con la finalidad de dar sustentación y relleno al área utilizando la menor cantidad

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posible de producto, siguiendo esta regla: donde hay una arruga o línea vertical, colocamos un pilar horizontal y viceversa.

Realizamos el procedimiento con el paciente en decúbito supino a 45o, siempre con la asepsia requerida por todos los procedimientos de intradermoterapia, empleando par ello alcohol 70o en gel o Clorhexidina. Recomendamos utilizar una crema anestésica 20 minutos antes del procedimiento (lidocaína tópica 4%) para los rellenos superficiales y bloqueo del nervio infraorbitario y/ o mentoniano para los rellenos profundos como: aumento de labio, reborde de bermellón, pilares del filtrum, etc.

Relleno del Surco Nasogeniano

Primero aplicamos el relleno con técnica de retroinyección con la finalidad de despegar la dermis; con el bisel hacia arriba, deslizamos la aguja como si fuera un túnel intradérmico en toda la longitud del surco hasta el asa nasal, realizando cada entrada a una distancia de unos 13 mm que corresponden más o menos a la longitud de la aguja. El sistema de relleno deberá iniciarse de abajo hacia arriba (ascendente con respecto a la arruga o pliegue) con la única finalidad de que al introducir la aguja y depositar el relleno, éste no salga por el orificio de entrada de la punción anterior. En el área triangular del asa nasal y sin retirar la aguja, realizamos tres aplicaciones: superior medio e inferior, formando un triangulo con base en el asa nasal y vértice en el surco (técnica en abanico). Hacemos un relleno discreto buscando obtener un despegamiento del surco o de la arruga aplicando aproximadamente 1 ml de producto en cada surco.

Confección de los Pilares

Seguidamente realizamos de tres a cuatro aplicaciones en sentido horizontal, que atraviesan perpendicularmente el surco, a una distancia cada aplicación de 0.7 a 1 cm y que son los que hemos descrito como pilares. Para la confección de cada pilar utilizamos aproximadamente 0.05 ml de producto, con un total para los dos surcos de 0.3ml si realizamos 3 pilares a cada lado. Como ya hemos dicho, este procedimiento sería similar al realizado en la construcción de edificios cuando se colocan los pilotes o pilares popularmente conocidos como 'pie de amigo', utilizados para apoyar las repisas. Con la técnica de pilares nuestro objetivo es realizar un relleno, pero también a la vez una sustentación física de la arruga, pliegue o surco.

Comenzamos siempre la confección de los pilares en la región superior del surco nasogeniano, con la aguja en la dermis y con el bisel hacia arriba, perpendicularmente al surco, por retroinyección y de forma bilateral.

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La cantidad total de producto a utilizar siempre va a depender de la profundidad del surco a tratar. En nuestra experiencia, utilizamos 1 jeringa de 1ml en un paciente con surcos moderados, cantidad con la que conseguimos tratar SNG, CMS y reborde labial. Cuando necesita más de 1ml en una misma región, recomendamos aplicar el resto del producto después de 8 a 10 días, pues con este tipo de compuesto (AH) el edema se presenta muy rápido. Existen excepciones como en el caso de surcos graves y largos, donde es necesario aplicar más de 1ml, pero recomendamos no aplicar mas de 2ml en total por paciente, evitando asi pérdidas o colocar el producto en regiones no necesarias debido al edema que puede enmascarar temporalmente el resultado. Si fuera necesario, realizaremos otra sesión.

La dermis es una estructura anatómica milimétrica, por lo cual técnicamente no debería ser sobrecargada colocando cantidades abundantes de producto, pues éste se perdería dirigiéndose al subcutáneo. El exceso de material aplicado en un área menor como la dermis, lleva a resultados insatisfactorios . Lo mas importante en un relleno dérmico es la manera y la dirección de colocar el implante. El objetivo del tratamiento será el levantar una región deprimida y no crear un resultado sobrecargado y no estético. Las punciones bilaterales (pilares) perpendiculares al surco nasogeniano, arruga o comisura que sirven de estacas o 'pie de amigo' para la sustentación del mismo, logran nuestro objetivo de levantamiento, soporte y relleno de la región a la vez que conseguimos reestructurar el colágeno de la zona debido a las propiedades bioquímicas del ácido hialurónico.

Relleno comisura labial "boca triste"

Realizamos la maniobra bidigital para verificar el punto de mayor profundidad del pliegue de la comisura bucal e iniciamos la aplicación sobre la zona por retroinyección aplicando una mínima cantidad de producto; luego trazamos igualmente los pilares introduciendo la aguja de fuera hacia dentro y aplicando el ácido hialurónico de dentro hacia fuera. En los casos de "boca triste" colocamos un pilar vertical en la parte externa del labio inferior.

Generalmente el tratamiento de relleno en el área de la boca debe ser realizado regionalmente, nunca como si fuera una estructura independiente; la boca es una región anatómica desde el punto de vista estético, por lo que debemos corregir en conjunto las alteraciones que el envejecimiento produce sobre ella: aplanamiento y aumento de la longitud de la boca, disminución del grosor de los labios, presencia de arrugas verticales, comisura labial prominente, etc.

Técnica de malla de sustentación

La malla de sustentación está indicada especialmente:

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-Para pacientes del sexo masculino que generalmente tienen surcos más profundos y piel gruesa,

-Para pacientes con surcos profundos e irregulares y en forma de "Y"unión del surco nasogeniano (SNG) con la comisura labial (CMS).

-Flacidez facial del tercio medio, incluyendo la región malar, en pacientes que no desean realizar cirugía.

La técnica en malla consiste en realizar varios pilares en sentido de dentro hacia afuera formando una X en toda la longitud del surco o arruga, en las uniones de los surcos y comisuras o en arrugas irregulares . Logramos así una mayor sustentación de la zona a tratar empleando la misma cantidad de producto que en la técnica anterior. Verificamos clínicamente que cada depósito de AH va a nutrir aproximadamente 1 a 2 cm² de piel; proporciona buenos resultados utilizando menor cantidad de producto.

Esta técnica resulta también útil en pacientes que presentan surcos complejos, con piel fina elastósica, consiguiendo una revitalización y sustentación de los tejidos sin presentar estigma de relleno por acumulación de producto en una misma región, con apariencia no natural y alteración del perfil facial del paciente.

Resultados

Mediante el empleo de las técnicas descritas, hemos conseguido resultados estéticos satisfactorios en los pacientes tratados. Empleamos estas técnicas desde principios del año 2000, con una amplia casuística que recoge la aplicación de aproximadamente 2500 jeringas de 1ml. Utilizamos generalmente entre 0.6 a 1,0 ml de solución de Acido hialurónico por paciente. En nuestra estadística, en el 80% de los pacientes utilizamos 1ml para un tratamiento satisfactorio, retornando para una nueva aplicación después de 8 a 12 meses, verificando en este porcentaje de pacientes que a los 24 ó 36 meses el surco o arruga no vuelven a tener la misma profundidad que al inicio del tratamiento.

Pensamos por lo tanto que con las técnicas descritas, la economía de la cantidad del producto está relacionada directamente por la manera de inyectar el compuesto.

En las técnicas de rejuvenecimiento facial empleando materiales de relleno, es fundamental realizar una buena evaluación clínica para conseguir una correcta indicación de la técnica y del material a emplear y obtener un resultado estético favorable.

Recomendamos realizar una evaluación del tipo de piel de acuerdo con la tabla de Fitzpatrick y analizar el grado de envejecimiento según la clasificación de Glogau. Sugerimos que al analizar el grado de envejecimiento, éste se relacione directamente con las alteraciones que presente cada individuo y no con su edad.

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La principal zona de tratamiento es la que corresponde a los SNG y el material más empleado es el AH, con el que logramos buenos y duraderos resultados cuando se aplica a nivel de dermis.

Recomendamos aplicar en una misma región anatómica 1 ml, máximo 2 ml. En el 80% de los pacientes suele ser suficiente emplear 1 ml de producto. Si fuera necesario más producto, realizaremos un refuerzo en otra sesión de tratamiento, pues debido a las características anatómicas de la dermis y a la facilidad que tiene el AH de unirse al agua, es muy frecuente la aparición rápida de edema que impide la mayoría de las veces evaluar nuevamente la región durante la sesión de infiltración, por lo que podríamos perder el parámetro anatómico de referencia y sobrecorregir o corregir defectuosamente.

Cuando el AH es aplicado en la hipodermis, el resultado de elevación de la arruga o surco es mínimo y son necesarias cantidades mayores de producto puesto que el relleno se dirige a la profundidad y no a la superficie. Además, este plano contiene menor cantidad de agua, por lo que el AH se reabsorbe más rápidamente y por tanto, la técnica falla

Cuando el AH es aplicado muy superficialmente, puede producir irregularidades o necrosis de la epidermis con extrusión del material. Creemos que esto solamente puede suceder cuando el profesional no está familiarizado con las técnicas de inclusión dérmica, pues es mucho más fácil realizar una inclusión en el subcutáneo, el cual no se produce resistencia, al contrario que en la dermis, donde existe mayor resistencia al inyectar. Las irregularidades producidas por las inclusiones muy superficiales de AH pueden corregirse masajeando la zona durante las primeras 2 semanas.

La mayoría de las complicaciones que se atribuyen al AH, están relacionadas con la mala técnica de inyección.

Cuando se emplean materiales de relleno, el médico debe tener seguridad en la indicación y la cantidad de producto que va a ser administrado, pues el costo final del tratamiento puede no estar dentro de las posibilidades económicas del paciente. Las técnicas que describimos valoran la economía del material y como consecuencia pueden prever un menor precio.

Dentro de nuestras indicaciones, no recomendamos emplear compuestos permanentes debido a las frecuentes complicaciones que presentan y especialmente a la fibrosis progresiva que este tipo de compuestos producen con la consecuente alteración y disminución en la movilidad de la región. Hacemos énfasis en que deben ser respetados los músculos de la mímica facial y en que la región glabelar debe ser considerada anatómicamente como un área de gran peligro donde el incluir compuestos permanentes (no biodegradables) o cualquier sustancia sin los debidos cuidados, puede llegar a que alcancen vasos o venas del globo ocular produciendo alteraciones de la visión e incluso ceguera por obstrucción de arterias ciliares cortas, ramas de la arteria oftálmica.

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Los compuestos permanentes o semipermanentes tienen la propiedad de ser aplicados en profundidad.

Los materiales de relleno, cuando se infiltran, deben cumplir la función de rellenar revitalizar y sustentar la piel, permitiendo que continúen los procesos metabólicos de ésta sin obstruirla, cumpliendo con el concepto de rejuvenecimiento .

ACIDO POLILACTICO (SCULPTRA)

Es una de las últimas innovaciones en el campo de los implantes de relleno reabsorbibles pero de larga duración.

Es un implante cutáneo liofilizado (en forma cristalina) esterilizado y apirógeno que contiene microesferas de ácido Poli-Láctico (de la familia de los alfahidroxiacidos o poliésteres alifáticos) y que se reconstituye disuelto en agua estéril para preparación inyectable. Este gel es un polímero sintético (hidrogel de ácido poliláctico), biocompatible (no provoca rechazo), biodegradable (se elimina naturalmente), inmunológicamente inerte (no produce alergias), atóxico, reabsorbible (con reabsorción completa) y con una duración de 12-18 meses.

Ha sido utilizado anteriormente (desde los años 60) en una variedad de aplicaciones médicas y quirúrgicas como material de sutura (hilo reabsorbible), materiales de ortopedia (como tornillos y placas), implantes maxilofaciales y, últimamente, en la regeneración de tejidos, en defectos óseos y en cultivos de piel para quemados. Su utilización con fines estéticos para proporcionar volumen y en el relleno de arrugas y surcos profundos es más reciente, unos 5 años aproximadamente.

Peculiaridades

· No es necesario test de alergia · Se implanta vía subcutánea o intradérmica ( a no más de 2-3mm) · Interacciones con otras sustancias o implantes no han sido estudiadas. · Retoque no antes de 20 días.

Presentación

El producto liofilizado Sculptra se presenta en un frasco de vidrio blanco alargado, rebordeado con un anillo de aluminio, cerrado herméticamente con un tapón. El contenido de cada frasco debe reconstituirse con agua esterilizada, normalmente entre 3 y 6 ml, para su preparación inyectable.

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Composición Cada frasco contiene: Producto liofilizado 0.3675 g Ac. Poli-L-Lactico 0,150 g Carmesolle Sodica 0,090 g Manitol apirogeno 0,1275 g

Duración

Reabsorbible en 12-18 meses por lo que podemos decir que permanece en los tejidos durante más de 1 año. Dado que es un polímero desprovisto de proteínas, no hace falta realizar un test de alergia previo.

Modo de acción

Sculptra se implanta por vía subcutánea o intradérmica y actúa estimulando los tejidos, concretamente, la fabricación de colágeno. Una vez inyectado, la piel reacciona ante el material extraño creando una fibrosis que devuelve la densidad al tejido conjuntivo allí donde se aplica y que provoca un aumento de volumen en las zonas cutáneas tratadas (ha sido evidenciado un aumento progresivo del grosor de la dermis en el lugar de inyección durante las 72 semanas siguientes a la misma).

Por otra parte, es necesario saber que después de la inyección se produce un relleno inmediato debido al agua del producto y al efecto inflamatorio del pinchazo y el provocado por el ácido poliláctico. Este efecto dura unas horas o unos días dependiendo del volumen inyectado y de la sensibilidad del paciente.

Paulatinamente, y durante las dos o tres semanas siguientes, se irán produciendo nuevas fibras conjuntivas (neo-colágeno-génesis) como reacción al implante (fibrosis) que proporcionan una reestructuración de la dermis.

El ácido poliláctico presenta una cinética de degradación lenta y es bio-reabsorbible ya que buena parte del producto se elimina por vía respiratoria en forma de dióxido de carbono.

Técnica de utilización

Preparación del producto: El ácido poliláctico liofilizadas se reconstituye y prepara con agua estéril para soluciones inyectables. El volumen de esta varía según criterio entre 3 ml y 6 ml pudiéndose añadir lidocaína en la solución para aliviar las molestias de la infiltración. Se vacía el agua en el producto liofilizado introduciendo una aguja 18 G en el

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tapón del frasco. Se deja reposar la solución unos 30 minutos (personalmente preferimos dejar más tiempo, incluso 24 horas) para que se disuelva lentamente el producto en el agua Transcurrido este tiempo se agita hasta obtener un gel translucido homogéneo que podremos inyectar con agujas de 26G.

Infiltración del producto: Su utilización no es fácil debido, principalmente, a la gran viscosidad o a la deficiente disolución del producto. Por otra parte, es necesario poseer una gran experiencia para conocer cual es la dosis mínima adecuada para obtener el mejor resultado. Estos dependerán de que se tenga la técnica y el entrenamiento adecuado.

Tanto la profundidad de inyección como la cantidad de ácido poliláctico que se administra (concentración y volumen) varía en función de la zona a tratar, de la alteración y del resultado que se desee obtener.

Teóricamente y por tratarse de implantes intradérmicos, las inyecciones se realizan a 2 ó 3 mm de profundidad con agujas de 26G y 1 cm. de largo, normalmente bajo la arruga, pliegue o depresión, alternando los pinchazos entre la dermis y la epidermis lo que permite un efecto más natural. Hay zonas como el contorno de los ojos, donde se trabaja de forma muy superficial. En otros casos, como el hundimiento de mejillas, el implante se realiza a mayor profundidad con el objetivo de formar una dermis nueva. En este caso las inyecciones se realizan de forma vertical y horizontal, tejiendo un entramado que forme un tejido homogéneo.

Después de la infiltración: Inmediatamente después de la inyección se aplica una bolsa de hielo en la zona para evitar la aparición de inflamación o de posibles hematomas. Normalmente la infiltración provoca ligero edema y leve enrojecimiento que borran la arruga o disminuyen la profundidad del surco pero estos efectos desaparecen en un par de días. La paciente retomará su vida normal, se podrá maquillar, e, incluso, tomar el sol. En caso de hematoma podrá disimularlo con maquillaje aunque no deberá exponerse a los rayos solares hasta que éste desaparezca por completo.

En una segunda fase y poco a poco, las microesferas irán liberando el ácido poliláctico que provocará la formación de nuevas fibras conjuntivas y el aumento de volumen. Los resultados no solo son evidentes sino que también puede ser demostrada la regeneración del tejido mediante ecografía.

Revisión a los 15 días para vigilar la evolución.

El resultado definitivo de cada sesión se verá 20 días después de la inyección (cuando la dermis reacciona a la presencia del implante). Los resultados y el número de sesiones dependen del tipo de piel, la edad del paciente, las zonas a tratar y la profundidad del surco. No es lo mismo tratar una arruga a los 30 que a los 60. Normalmente no se debe intentar corregir las arrugas de la cara entera en una sola sesión por el efecto inflamatorio que provocaría. Es recomendable realizarlo en varias sesiones (lo normal es que se

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necesiten dos o tres sesiones, pero se pueden reducir a una o llegar a cuatro), según la profundidad de la arruga.

Aunque en la primera sesión se busca una corrección del 50%, los resultados se aprecian después de la segunda sesión y la tercera es la que proporciona el efecto duradero que se mantendrá durante más de un año.

Dependiendo del plano de tratamiento debemos realizar una normocorrección o una leve hipercorrección.

El intervalo mínimo aconsejado entre inyecciones es de 30 días, el tiempo que tarda en generarse el un nuevo tejido conjuntivo.

Es necesario hacer retoques después del primer año o repetir el procedimiento cada año y medio o dos años.

Indicaciones de Sculptra

· Relleno de arrugas: frontales y del entrecejo, sienes, párpados, patas de gallo

· Relleno de surcos: surco nasogeniano, comisuras perilabiales y pliegues de la barbilla, cuello y del escote.

· Para dar volumen en labios, pómulos y mejillas, ojeras, óvalo del rostro, manos y rodillas. · Para la corrección de los signos de lipoatrofia facial en personas con tratamiento contra el VIH

· Para aumentar el volumen de las zonas deprimidas: cicatrices, lesiones cutáneas degenerativas debidas al envejecimiento de los tejidos.

Ventajas de Sculptra

La gran ventaja de este producto es que el relleno de la arruga se consigue por la formación de colágeno propio, estimulado por el ácido poliláctico y no por el efecto directo del producto inyectado.

Otra de sus características más favorables es la atoxicidad del producto. Finalmente, el ácido poliláctico se puede infiltrar en personas que ya hayan recibido algún tipo de implante anterior. No hay inconveniente alguno, siempre y cuando el producto anterior no esté recientemente inyectado.

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Advertencias y precauciones de empleo

· El ácido poliláctico está destinado únicamente a uso subcutáneo o intradérmico.

· No volver a esterilizar el frasco

· No inyectar intravascular para evitar cualquier infartación cutánea o la embolia de un vaso sanguíneo. Gracias a la fluidez de ácido poliláctico, se obtiene una aspiración fácil antes de la inyección (o que permite asegurarse de la ausencia de un reflujo sanguíneo.

· Evitar corregir la zona periorbitaria.

· Efectuar la mezcla únicamente con agua esterilizada para preparación inyectable (agua p.p.i) · Utilice las agujas proporcionadas por el laboratorio y las jeringas desechables.

Contraindicaciones

· La zona de inyección deberá estar libre de cualquier inflamación o infección.

· Los pacientes bajo tratamiento anticoagulante pueden correr un riesgo de hematoma o sangrados localizados en el lugar de la inyección.

· La inocuidad de ácido poliláctico en la mujer embarazada o el niño no se ha establecido.

· Las interacciones de ácido poliláctico® con medicamentos u otras substancias o implantes no han sido estudiadas.

· No utilizar en caso de enfermedades cutáneas agudas o crónicas (infecciosas o inflamatorias) que se presenten en el interior o alrededor de la zona a corregir.

IMPLANTES PARA CONOCIMIENTO MEDICO ALGUNOS SE UTILIZAN PERO NO SE ENCUENTRAN EN TODOS LOS PAÍSES, MUCHOS DE ESTOS ESTÁN PROHIBIDOS O NO ACONSEJADOS.

ARTECOLL El producto Artecoll ® está formado por microesferas de metacrilatos de un diámetro comprendido entre las 30 y 40 micrones, incluidas en una suspensión de colágeno.

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Está disponible en el mercado Argentino con la correspondiente aprobación de los organismos sanitarios nacionales. Las microesferas de Artecoll ® poseen un volumen y tamaño similar a las pequeñas gotas de grasa subcutánea. La dimensión de estas esferas, es suficientemente grande como para escapar al proceso de fagocitosis, pero suficientemente pequeñas como para poder ser viables a través de una aguja 30G 1/2. HISTOLOGIA Al noveno día del implante, las microesferas se cubren totalmente por fibroblastos y se rellenan todos los espacios con tejido conectivo. Debido a la superficie totalmente lisa de las esferas, no se produce la reacción típica de defensa frente a un cuerpo extraño sino, que tan solo se perciben algunos macrófagos alrededor del implante. Esta es una diferencia sustancial con las siliconas, que desencadenan una importante reacción de defensa frente a un cuerpo extraño dando origen a un granuloma. Se debe realizar un masaje de la zona implantada para integrarse al entorno de los tejidos circundantes. TECNICA DEL IMPLANTE Previa prueba de hipersensibilidad por el componente colágeno y con el paciente semisentado se procede a limpiar y desinfectar el área a tratar. Se continúa marcando a las arrugas en cuestión. Debemos recordar que la sobrecorrección con el uso de Artecoll, está contraindicada, ya que el exceso se mantendrá por un tiempo considerable prolongado, haciendo poco estético el resultado. Solo debe inyectarse lo necesario para poner la arruga a nivel con el resto de la superficie cutánea. Las técnicas de inyección son:

a) Inyección lineal retrógrada b) Punturas múltiples contíguas c) De la doble capa

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INYECCION LINEAL RETROGRADA La aguja debe penetrar en la piel con un ángulo de 30º con el bisel hacia abajo, es decir, hacia la profundidad y una vez en el interior, paralelamente a la superficie cutánea, a lo largo de la arruga. A partir de este momento, y antes de implantar el producto, fabricaremos canales con la misma aguja, realizando movimientos de ida y vuelta, hacia adelante y hacia atrás y recién allí, comenzaremos progresivamente y sostenidamente a inyectar el producto al mismo tiempo que se retira la aguja. Se debe realizar un masaje de la zona implantada para integrarse al entorno de los tejidos circundantes. PUNTURAS MULTIPLES CONTIGUAS La aguja penetra en la piel formando un ángulo de 45º a 90º, que luego será reubicada a 30º sobre la misma arruga. A partir de este momento, se inyecta el producto formando pequeñas pápulas que se observan de color blanquecinas y que desaparecerán inmediatamente luego de un suave masaje de la zona tratada. Se aplican siguiendo al trayecto de la arruga cada 3 o 4 milímetros, se mantendrá la regularidad entre una puntura y otra y también, se inyectará la misma cantidad en cada puntura con el objeto de realizar un implante homogéneo. TECNICA DE LA DOBLE CAPA Se realiza en dos etapas sucesivas. La primera, se efectúa siguiendo cada uno de los pasos descriptos en la técnica de la inyección lineal retrógrada a nivel de la dermis profunda. Inmediatamente después, se lleva acabo el segundo paso de igual forma pero por encima de la anterior, a nivel de la dermis media. NIVEL CUTANEO DEL IMPLANTE El nivel a implantar ideal es la dermis profunda, pudiéndose implantar también, en la dermis media.

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INDICACIONES Las indicaciones preferenciales de las arrugas faciales tratadas con Artecoll ® son las llamadas profundas e intermedias, las más frecuentes son:

a) glabelares b) nasogenianas c) labiogenianas d) yugales e) frontales

También está indicado para:

f) zonas faciales deprimidas g) relleno de labios h) plieque horizontal del mentón i) cicatrices deprimidas

COMPLICACIONES

a) Eritema. Desaparece en una semana generalmente, pero se han descripto casos que se ha mantenido por varios meses

b) Edema. Es transitorio c) Granulomas. Son raros d) Sequedad de labios después de realizar un aumento de éstos

COLAGENO El colágeno utilizado para implantes como relleno, es una proteína, principalmente fibras colágenas de origen dérmico bovino, de animales jóvenes, altamente purificado y semejante al humano. De escaso poder antigénico debido a que se le han eliminado los telopéptidos helicoidales de la cadena por medio de hidrólisis. Esta dispersión de fibras colágenas inyectables está conformada mayoritariamente por colágeno del tipo I en un 95% y el 5% restante por colágeno del tipo III. Si bien la procedencia puede ser de lo más variada, dos son las corporaciones mundialmente más conocidas y que compiten entre sí, para prevalecer en el mercado del colágeno inyectable: la American Collagen Corporation de USA que fabrican los distintos

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Zyderm y el Zyplast, y la Koken de Japón con el Koken en sus distintas presentaciones. También se encuentra disponible al médico Resoplast y Fibroquel. Se presenta de tres formas diferentes: Zyderm I ® Zyderm II ® y Zyplast® Están aprobados por la FDA y están disponibles en nuestro país. El Zyderm I y II ® se presentan como una preparación estéril monomolecular altamente purificada en suspensión en solución fisiológica con un tampón fosfato. Las presentaciones tienen diferentes concentraciones: a) Zyderm I ® contiene 35 mg/ml. b) Zyderm II ® contiene 65 mg/ml. El Zyplast ® corresponde a un colágeno reticulado o helicoidal, con una concentración de 35 mg/ml y las fibras de colágeno están unidas entre sí, por puentes de lisina. Esto se logra por lavados sucesivos con glutaraldehido y estas uniones, permiten una mayor resistencia a la degradación por parte de las colagenasas y hacen más durable al implante. Todas las concentraciones contienen lidocaína 0,3% como anestésico local, se presentan en jeringas plásticas de tipo insulínica de 1 ml para el Zyderm I y 0.75 ml para el Zyderm II y Zyplast. Existe también, una presentación de 0.1 ml para test de hipersensibilidad correspondiente a Zyderm I ® HISTOLOGIA DE LOS IMPLANTES INYECTADOS Con referencia al colágeno monomolecular inyectado; entre los 3 y los 6 meses, histológicamente se observan fibroblastos en los bordes del implante sin signos de síntesis de neocolágeno. Entre los 6 y 9 meses se visualizan aún, fibroblastos en los bordes del implante, no presentan glicosaminoglicanos. La microscopía electrónica informa que gruesos fascículos de fibras colágenas se presentan entremezcladas, sin mantener la forma paralela característica. Si el colágeno reticular es el inyectado; entre los 3 y los 6 meses, se observan un número significativo de fibroblastos en la perisferia del implante. Entre los 6 y 9 meses se observa una gran actividad de síntesis de neocolágeno.

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La microscopía electrónica confirma la situación anterior, con la presencia de cisternas dilatadas del retículo endoplásmico ribosomal. CONTRAINDICACIONES Las inyecciones de colágeno de origen bovino tienen contraindicaciones muy precisas y están dirigidas a aquellos pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, poliarteritis nudosa, poliartritis reumatoidea, dermatomiositis o que presenten antecedentes de reacción anafiláctica. No debe utilizarse en cirugía reconstructiva de las mamas, ni para implantes óseos, tendinosos, ligamentarios o musculares. Tampoco debe utilizarse en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor. Si en el sitio de inyección se presenta inflamación, foliculitis u otra patología dermatológica deberá ser tratada previamente. No es aconsejable el implante en mujeres embarazadas por no existir estudios. Y obviamente, no debe aplicarse en aquellos que hayan presentado una reacción positiva en alguno de los test de hipersensibilidad previos al implante. TEST DE HIPERSENSIBILIDAD La tasa de test positivos está entre el 2 y el 4%. Se realiza la prueba, realizando una inyección intradérmica en la cara anterior del antebrazo de una pequeña cantidad de colágeno no superior al 0.1 ml. Toda reacción anormal, inmediata o retardada, debe interpretarse como contraindicación formal a la inyección de colágeno. Pueden ser locales o generales.

a) Locales eritema edema prurito pápula

b) Generales

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artralgias mialgias hipertermia prurito

Se observa más frecuentemente la positividad en las primeras 72 horas con manifestaciones locales de moderada intensidad y raramente se acompaña de signos generales. Cuando la positividad es retardada y se presenta al final de la 4º semana, inclusive entre la 4º y 6º semana, los signología local suele ser de mayor intensidad y las manifestaciones generales suelen hacerse presente. Todas las reacciones locales y generales remiten sin secuelas entre 30 y 60 días. Es aconsejable la administración local de corticoides. De todas formas, la negatividad de un test, no elimina la posibilidad de reacciones alérgicas al tratamiento de origen inmunológico. Las inyecciones reiteradas de colágeno, en el curso de sesiones sucesivas, son potencialmente capaces de inducir a una sensibilidad alérgica al colágeno de origen bovino. Actualmente, la realización sistematizada de un doble test inmunológico, es aconsejado antes de todo tratamiento. El segundo test, se realiza de la misma forma y a 15 días del primero. Las lecturas de ambas pruebas de hipersensibilidad deben ser realizadas por el mismo médico y se efectúan de acuerdo al siguiente esquema:

a) primera lectura 20 minutos b) segunda lectura 72 horas c) tercera lectura 4º semana d) cuarta lectura 6º semana

INDICACIONES Las inyecciones de colágeno monomolecular de baja concentración como el Zyderm I ®, Koken I ® y Koken II ®, son indicadas para las arrugas finas y poco profundas como las arrugas periorbiculares o "patas de gallo", las peribucales, las de las mejillas y los pequeños retoques.

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Las inyecciones de colágeno monomolecular de alta concentración como el Zyderm II ®y Koken III ® , y de colágeno reticulado Zyplast ® son indicadas en el tratamiento de arrugas profundas como las nasogenianas, labiogenianas y depresiones malares. Las tratamientos basados en implantes de colágeno reticulado, pueden ser complementados por inyecciones de colágeno monomolecular para la correción de la parte superficial de la arruga en cuestión. En síntesis, los implantes de colágeno permiten debido a sus distintas concentraciones, el tratamiento de arrugas de expresión y también, las finas y las más profundas ligadas al envejecimiento cutáneo. En cambio no están aconsejadas como terapéutica de las arrugas terciarias donde la ptosis o el excedente cutáneo es el punto a resolver. TECNICA DEL IMPLANTE El tratamiento se realiza con el paciente en posición semisentada o semiacostada, de esta forma, se visualizarán perfectamente las arrugas sin eliminar totalmente el efecto del ortatismo. La posición acostada mitiga de manera significativa las arrugas faciales, no siendo aconsejada esta posición. Debe ser retirado el maquillaje si éste existiera y se limpiará la piel de la cara con alcohol u otro antiséptico. Se continúa marcando con un lápiz dermográfico o marcador las arrugas a tratar, debe colocarse un antiséptico transparente del tipo cloruro de lapirio (DG 6) diluido o coloreado del tipo iodo-povidona (Pervinox). Si utilizamos el colágeno Zyderm ® o Zyplast ®, la aguja 30G1/2 viene incluida en el set. Si usamos Koken ®, la aguja que debemos agregar, es la utilizada habitualmente en la jeringa metálica para carpule de uso frecuente en anestesia odontológica. El colágeno americano tiene incluida en su fórmula, la lidocaína como anestésico, el colágeno japonés en cambio, debe ser agregado utilizando 0.25 ml. de Xylocaína 2% con epinefrina dentro de la carpule para obtener una concentración del 0.4%. El colágeno es inyectado en la dermis superficial si utilizamos el monomolecular de poca concentración del tipo Zyderm I ®, Koken I ®y Koken II ®. El colágeno es inyectado en la dermis media si usamos el monomolecular de mayor concentración del tipo Zyderm II ®y Koken III ®. El colágeno es inyectado en la dermis profunda cuando utilizamos el reticulado del tipo Zyplast ®

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Referente a la cantidad, debe recordarse que cuando se implanta colágeno monomolecular es necesario sobrecorregir para lograr un resultado real que soporte la reabsorción inmediata. Aproximadamente debe incrementarse en 2/3 de lo inyectado si usamos Zyderm I ®, Koken I ®y Koken II ®. Se incrementará en 1/3 cuando inyectamos Zyderm II ®y Koken III ® En cambio, si inyectamos el colágeno reticulado, la sobrecorrección está contraindicado, ya que el exceso se mantendrá por un tiempo considerable haciendo poco estético el resultado. Solo debe inyectarse lo necesario para poner la arruga a nivel con el resto de la superficie cutánea. El bisel de la aguja estará dirigido siempre hacia la profundidad, es decir hacia abajo, y en particular cuando utilizamos Zyderm II ®, Zyplast ® y Koken III ®. Las técnicas de inyección son:

a) Inyección lineal retrógrada profunda b) Punturas múltiples contiguas c) Doble capa d) Inyección lineal retrógrada superficial

INYECCION LINEAL RETROGRADA PROFUNDA La inyección lineal retrógrada profunda está indicada particularmente para el uso del colágeno reticulado como Zyplast ®y el colágeno monomolecular de mayor concentración del tipo Zyderm II ®y Koken III ®. La aguja debe penetrar en la piel con un ángulo de 30º y una vez en el interior, paralelamente a la superficie cutánea, a lo largo de la arruga. A partir de éste momento, en la dermis media o profunda, se comienza progresivamente a inyectar el colágeno al mismo tiempo que se retira la aguja. Es importante depositar la cantidad necesaria tratando de no sobrecorregir ya que estamos implantando colágeno de lenta absorción. Se puede reintroducir la aguja en otro plano para complementar a la primera inyección, si fuera necesario.

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PUNTURAS MULTIPLES CONTIGUAS La técnica de punturas múltiples contiguas se utiliza en las inyecciones de colágeno monomolecular de baja concentración del tipo Zyderm I ®, Koken I ®y Koken II ®. La aguja penetra en la piel formando un ángulo de 45º a 90º, que luego será reubicada a 30º sobre la misma arruga, a nivel de la dermis superficial. A partir de éste momento, se inyecta el colágeno formando pequeñas pápulas que se observan de color blanquecinas y que desaparecerán inmediatamente luego de un suave masaje de la zona tratada. Se aplican siguiendo al trayecto de la arruga cada 3 o 4 milímetros, se mantendrá la regularidad entre una puntura y otra y también, se inyectará la misma cantidad en cada puntura con el objeto de realizar un implante homogéneo. DOBLE CAPA Ciertas arrugas profundas pueden ser tratadas en dos niveles. En la misma sesión o en dos tiempos. Cuando se opta por esta última, se efectúa el segundo paso entre 15 y 30 días. Se inyecta inicialmente con colágeno de mayor concentración o colágeno reticulado a nivel de la dermis media y profunda, y se complementa inmediatamente con colágeno de menor concentración. Se inicia rutinariamente con el examen digital ya descripto (distensión y compresión de la arruga), se observa la empuñadura de la jeringa y se busca mantener un plano firme de apoyo. INYECCION LINEAL RETROGRADA SUPERFICIAL La inyección lineal retrógrada superficial está indicada particularmente para el uso del colágeno monomolecular de menor concentración del tipo Zyderm I ® y Koken I ®. La aguja debe penetrar en la piel con un ángulo de 30º y una vez en el interior, lo más superficial posible y paralelamente a la superficie cutánea, a lo largo de la arruga. A partir de éste momento, en la dermis superficial, se comienza progresivamente a inyectar el colágeno al mismo tiempo que se retira la aguja. Se utiliza en arrugas finas.

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VARIABLES SEGUN LA PROFUNDIDAD DE LAS ARRUGAS Las arrugas superficiales como las "patas de gallo" y peribucales, y las profundas como las glabelares deben ser corregidas con colágeno monomolecular de baja concentración del tipo Zyderm I ®, Koken I ®y Koken II ®. Las arrugas profundas con excepción de las glabelares, como las nasogenianas, labiogenianas y las frontales, deben ser corregidas con colágeno monomolecular de mayor concentración del tipo Zyderm II ®y Koken II ®, o colágeno reticulado del tipo Zyplast ®. VARIABLES SEGUN LOCALIZACION DE LAS ARRUGAS La región labial es otra de las indicaciones. Las arrugas peribucales se tratan con Zyderm I ®, Koken I ®o Koken II ®. Para hacer más notable el contorno labial, se efectúan implantes con colágeno Zyplast ®, Zyderm II ® o Koken III ® siguiendo la técnica de la inyección lineal retrógrada. La técnica conocida como París Lip del Dr. Thierry Bessins se utiliza especialmente para el contorno labial con Zyplast ®. Se comienza con la inyección en el canal virtual del borde del labio superior, se continúa con el "arco de cupido" y si es necesario se remarcan las crestas filtrales. Luego se inyecta el canal virtual del borde del labio inferior. Para aumentar el volumen de los labios se han propuesto varios esquemas, interpretamos que la más natural y efectiva, es la llamada técnica de Bon. Esta técnica se basa en la aplicación a nivel de la submucosa retrolabial por delante de las piezas dentarias, de colágeno monomolecular de mayor concentración o de colágeno reticulado, que aumenta el volumen y la apariencia labial, por producir la eversión de la mucosa. EFECTOS INDESEABLES INMEDIATOS Los que se presentan por lo general, son localizados, de poca importancia y transitorios. Estos son:

a) eritemas b) equimosis c) edema congestivo

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VENTAJAS

a) fácil manejo b) mínimo trauma c) resultados inmediatos d) bajo porcentaje de complicaciones e) buen resultado estético

DESVENTAJAS

a) debe mantenerse en heladera b) doble test de hipersensibilidad c) duración limitada d) monomoleculares: entre 6 y 9 meses e) reticulados o helicoidales: entre 9 y 12 meses f) alto costo

COMPLICACIONES Pueden ser inmunológicas y vasculares:

a) Inmunológicas eritema granulomas nódulos abcesos (1 cada 2.500 casos)

b) Vasculares necrosis local (1 cada 1.500 casos)

CONSEJOS POSTIMPLANTE

a) Reducción de movimientos gestuales faciales en las primeras horas b) No tomar sol directamente ni utilizar camas solares c) Puede maquillarse inmediatamente d) Utilizar productos astringentes a partir de las 48 horas e) Retocar a los 15 días si es necesario

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METACRYL Está compuesto por microesferas de PMMA (20 a 80 micrones) en suspensión medio coloidal de carboxi-gliconato-hidro-láctico de Mg.

RADIESSE Está hecho a base de microesferas de hydroxiapatita de calcio suspendidas en un gel a base de polisacáridos y agua. Debe inyectarse en forma profunda (suele ser doloroso) y su duración es entre 2 a 5 años. Las principales complicaciones pueden ser formaciones nodulares granulomatosas (cuando se colocó muy superficial, por ejemplo en labios)

SILICONAS Dentro de las terapias clínicas de las arrugas faciales, las siliconas líquidas altamente purificadas de uso médico por vía inyectable (también conocidas con el nombre de Biopolímeros), son consideradas como una de las propuestas más atractivas, especialmente por la duración de los resultados obtenidos. Contrariamente a lo que ocurre con los implantes de colágeno, cuya técnica es sencilla y de rápido aprendizaje, los implantes de siliconas, requieren una formación más rigurosa y una práctica más depurada y exigente. Las siliconas líquidas o fluidas son un conjunto de polímeros orgánicos derivados del silicio denominado polidimetilsiloxano. El polidimetilsiloxano de uso médico, posee una viscosidad de 350 centistokes (CS) y ésta no varía con los cambios de temperatura ni por la exposición al sol. Las propiedades de las siliconas líquidas no son alteradas por ser guardadas a temperatura ambiente por largos períodos. Son esterilizadas en autoclave o en calor seco. No tienen aprobación de la FDA, pero están disponibles en nuestro mercado aunque tampoco cuenten con la autorización de las autoridades sanitarias para su utilización. PROPIEDADES Las siliconas fluidas de uso médico deben ser:

a) estéril b) transparente c) incolora

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d) inodora e) insípida f) no volátil g) ligeramente oleosa h) soluble en agua i) insoluble en alcohol

CONTROVERSIA Todos los métodos terapéuticos tienen sus adeptos y detractores, pero las siliconas líquidas gozan de una dudosa reputación que, en muchos casos, es injusta pero explicable. Muchos de los incidentes descriptos, están relacionados con diferentes y múltiples causas y estos pueden ser:

a) utilización de siliconas impuras b) excesiva cantidad de producto c) inyección en zonas inapropiadas d) técnica deficiente

UTILIZACION DE SILICONAS IMPURAS Una de las causas más frecuentes es la falta de pureza de las siliconas por el aditamento de aceites de diversa calidad como ser:

a) aceite de sésamo b) aceite de oliva c) ácido oleico

EXCESIVA CANTIDAD DE SILICONAS Todo volumen superior a 1 ml por región a intervalos menores a 4 semanas está contraindicado. INYECCIONES EN ZONAS INAPROPIADAS La aplicación de siliconas líquidas en zonas proscriptas como las glándulas mamarias o párpados, provocan una reacción granulomatosa inflamatoria acompañada generalmente de complicaciones del tipo linfedema, infección, ulceraciones y el aspecto de "piel de naranja" como consecuencia de la oclusión de los canales glandulares y linfáticos.

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TECNICA DEFICIENTE Esta causa está relacionada con diferentes consideraciones técnicas que van desde los errores en la preparación de la piel y la asepsia correspondiente, hasta el nivel cutáneo donde debe ser aplicado el implante, para ser considerado correcto. TEST DE HIPERSENSIBILIDAD Con la utilización de siliconas fluidas no es necesario realizar la prueba de hipersensibilidad, ya que de hacerse, el resultado es siempre negativo. TECNICA DEL IMPLANTE El tratamiento se realiza como todos los implantes líquidos, con el paciente en posición semisentada o semiacostada, de esta forma, se visualizarán perfectamente las arrugas sin eliminar totalmente el efecto del ortatismo. Se limpia y desinfecta el área, luego se realiza el marcado de las arrugas que estarán incluidas en el tratamiento. En algunos casos, puede utilizarse un anestésico de contacto tipo EMLA o el efecto criógeno producido por el cloruro de etileno en aerosol, para mayor confort del paciente. Introducidas las siliconas líquidas en jeringas descartables de 1 ml, se utilizan agujas 30G 1/2 para su aplicación de microgotas no superiores a 0,1ml cada una de ellas. NIVEL CUTANEO DEL IMPLANTE Las inyecciones de siliconas en cantidades muy pequeñas, nunca deben ser aplicadas superficialmente. El nivel cutáneo de aplicación de siliconas fluidas estará situado únicamente entre la dermis media y la dermis profunda. TECNICAS DE INYECCION La elección de una de las diferentes técnicas para implantar siliconas líquidas o fluidas, depende fundamentalmente de la familiarización práctica del profesional, mas que el tipo de defecto a corregir y entre las más frecuentes, describiremos tres:

a) inyección lineal retrógrada

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b) microinyección por punturas múltiples contiguas c) "tatuaje"

INYECCION LINEAL RETROGRADA La aguja es introducida en la piel sobre la misma arruga a tratar con un ángulo de 45º, llegando hasta la subdermis, a partir de allí, se dirige siguiendo la trayectoria de la arruga, en forma paralela a la superficie cutánea. Debe verificarse antes de inyectar, por medio de una aspiración, si la aguja no está en el espacio intravascular. Una vez cumplimentado la prueba, se retira la aguja, inyectando microgotas de silicona líquida que se irán depositando, por la presión continua que se realiza sobre el émbolo de la jeringa. Esta técnica, que fue la más utilizada durante muchos años, en la actualidad se utiliza poco, debido a que con frecuencia, se observan pequeñas pápulas en las zonas de puntura producto del arrastre de siliconas fluidas en los distintos niveles de la dermis. MICROINYECCION POR PUNTURAS MULTIPLES CONTIGUAS Es la técnica de inyección de siliconas líquidas más utilizada y aconsejada por la mayoría de los profesionales en la actualidad. También los pacientes relatan mayor comodidad cuando son sometidos a esta técnica. Se introduce la aguja en la piel y en la misma arruga, manteniendo un ángulo de 45º si tratamos arrugas superficiales, el ángulo será de 90º si las arrugas son profundas. Consideramos que siempre se deberá realizar la aspiración previa para cerciorarse que la aguja no se encuentre en la luz vascular, a pesar que muchos profesionales que utilizan esta técnica, no consideran necesario realizar esta prueba. Luego empezaremos a inyectar, la cantidad de líquido a depositar son microgotas de 0,01 ml por cada puntura. Al retirar la aguja es probable que exista una gota de sangre, en ese caso, debe comprimirse inmediatamente para evitarse una pequeña equimosis posterior o la extrusión de la silicona inyectada. Se realizan múltiples punturas con una separación entre sí de 5 a 10 mm, hasta completar el trayecto de la arruga en tratamiento. La ventaja que tiene esta técnica de microinyecciones por punturas múltiples sobre la técnica lineal retrógrada, es que la gran dispersión de microgotas de silicona fluida, ofrece una mayor superficie de contacto con el tejido conectivo favoreciendo una mayor

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formación de neocolágeno. Esta situación permite un mejor resultado en el relleno de las arrugas faciales. El encapsulamiento de las pequeñas microgotas por el neocolágeno, mantienen la silicona fluida en su lugar de implantación evitando toda posibilidad de migración. TECNICA DEL "TATUAJE" La técnica del "tatuaje" para la introducción de siliconas líquidas, necesita para ser realizada con éxito de una amplia experiencia y destreza manual. Por lo que no es aconsejable en aquellos profesionales que se inician. Se basa en la aplicación infinitesimal de microgotas de 0,005 ml, con una presión constante del émbolo de la jeringa, en espacios separados entre sí por 2 o 3 mm. La inyección es a nivel de la dermis profunda. Es utilizada en el tratamiento de arrugas finas como las frontales, las 'patas de gallo" y las del cuello. No debe olvidarse que:

a) jamás se deben efectuar inyecciones muy superficiales b) la cantidad total a implantar por sesión nunca debe superar 1 ml c) no realizar masaje posimplante, puede desplazar la silicona d) nunca debe hipercorregirse e) todos los defectos deben ser hipocorregidos f) la corrección será gradual, en diferentes sesiones g) las sesiones estarán separadas entre sí, cada 30 días h) está prohibido su uso en muchos países

HISTOLOGIA DE LOS IMPLANTES INYECTADOS El depósito de microgotas de siliconas líquidas conllevan a la inmediata migración de polinucleares a la zona, en los días siguientes el infiltrado es monocitario y luego de algunos meses, algunos macrófagos y células gigantes aisladas son la única manifestación celular. Cada microgota es envuelta por una neoformación de colágeno, esta producción es llevada a cabo por los fibrocitos. El envoltorio o cápsula es el responsable del volumen. Con la repetición de estas inyecciones a microgotas, se producirán nuevas reacciones fibrosas que permitirán que el relleno de la arruga sea gradualmente eliminado.

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INDICACIONES Las indicaciones preferenciales de las arrugas faciales tratadas con siliconas fluídas son las llamadas profundas, particularmente las arrugas primarias de bordes suaves. Las más frecuentes son:

a) glabelares b) nasogenianas c) labiogenianas d) yugales

CONTRAINDICACIONES Ciertas contraindicaciones se relacionan con la localización como ser:

a) glándulas mamarias b) párpados

Otras contraindicaciones tienen que ver con la proximidad a regiones con patologías como:

a) cicatrices no distensibles b) lesiones fibroquísticas c) lesiones de acné d) foliculitis e) herpes f) fístula arterio-venosa

COMPLICACIONES Eritema. Generalmente es moderado y desaparece en algunas horas. A veces puede ser necesario el uso tópico de corticoides. Equimosis. Cuando aparece, es mínima. Pueden evitarse si se realiza una compresión con los dedos, inmediatamente luego de retirar la aguja. Una vez presente, utilizar compresas frías en las primeras 48 horas. Puede ser maquillada la zona. Dolor. Tiene relación con la puntura, suele estar ausente cuando se utilizan agujas finas. Edema. Suele ser ligero. Si fuera significativo, es aconsejable la inyección intralesional de acetato de triamcinolona.

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Discromías. Las descriptas tuvieron relación con siliconas líquidas impuras. "Piel de naranja". Esta complicación a nivel de la superficie cutánea, tiene que ver con la aplicación en la dermis superficial, que produce una tensión extra de la piel y un bloqueo de los canales linfáticos, cambiando la textura cutánea. Hipercorrección. Es la consecuencia directa de la aplicación excesiva de siliconas fluidas. Migración embólica intravascular. Los casos presentados estuvieron relacionados con la técnica de inyección lineal retrógrada y los vasos oftálmicos. Nunca fueron descriptas con las microinyecciones por micropunturas múltiples contiguas. Reacción granulomatosa. Puede presentarse aunque raramente, una reacción granulomatosa inflamatoria de un folículo piloso adyacente que se reduce con la topicación de un antiséptico y un corticoide. Cuando se presenta de manera mas severa, generalmente tienen relación con: a) inyecciones con volúmenes mayores a los permitidos b) en zonas o situaciones contraindicadas c) utilización de siliconas fluidas impuras d) utilización de productos desconocidos Reacción idiosincrásica. Generalmente se presentan como tumefacciones eritematosas inflamatorias que están circunscriptas a la zona de puntura. Los signos desaparecen al cabo de unos días, luego de la inyección intralesional de corticoterapia acompañadas de antibióticoterapia oral. Migración a tejidos vecinos. Solo se presenta cuando implantamos volúmenes mayores que los aconsejados. CONSEJOS POSTIMPLANTE La información al paciente es fundamental, ya que con la aplicación de siliconas líquidas no se obtendrán resultados inmediatos en lo referente al relleno de la arruga. Estos aparecerán solo unos meses después y luego de repetir un segundo o tercer implante en la misma zona, permitiéndole al propio organismo, la producción del material fibroso que será el responsable directo del relleno de la arruga en cuestión.