Programacin de un implante coclear en niosEn los nios pequeos, los procedimientos son bien distintos comparativamente a una persona adulta sea esta sorda de nacimiento o que tenga recuerdos sonoros; estos requieren en todo momento de personal especializado en audiologa peditrica y sumamente entrenado. La actitud de los nios, sus cambios de postura, conducta, expresin, pueden ser diferentes manifestaciones de sus respuestas y stas, as como sus intereses, pueden variar entre sesiones. La forma en que los nios responden a los estmulos, depender de su edad, de su experiencia auditiva y de sus habilidades cognitivas. Las respuestas en los nios suelen ser inconstantes y es tarea del audilogo experto, sorprender y volver a sorprender al nio con el estmulo auditivo y comenzar a condicionarlo a travs del juego. La observacin de la conducta del pequeo es la base para la determinacin de los niveles de corriente que producirn un estmulo audible. Una respuesta positiva podra ser que el nio toque su bobina externa o se la quite. Cuando se ha obtenido una respuesta clara, es conveniente jugar con ese estmulo para lograr el condicionamiento. La programacin de un dispositivo de implante coclear involucra lo siguiente: Determinacin de la telemetra de impedancia. Determinacin de umbral U y nivel de mximo confort M. Duracin de los pulsos de estimulacin. Nmero de canales activos. Velocidad de estimulacin. Rango de frecuencia. Asignacin frecuencia-electrodo. Compresin. La telemetra de impedancia es una medicin que se impone realizar antes de comenzar una programacin y que permite conocer el estado de los electrodos, informando acerca de la resistencia que el tejido opone al paso de la corriente. En caso de que haya circuitos abiertos entre electrodos, cortocircuitos entre electrodos o valores muy altos de impedancia, ellos quedarn expuestos en esta medicin. La telemetra de impedancia permitir al clnico saber si es necesario desconectar electrodos debido a alguna de las circunstancias expuestas. En algunos sistemas la desconexin se produce en forma automtica despus de realizada la medicin. La cantidad de corriente necesaria para provocar (remplace elicitar por provocar) percepcin auditiva, no es la misma para cada uno de los electrodos activos de un paciente ni es la misma entre pacientes. Esto implica que se debe realizar una determinacin para cada electrodo de cada paciente. La determinacin de los niveles de umbral que aqu denominaremos U puede ser menos importante que la determinacin de los niveles de mximo confort M[footnoteRef:1] , al menos en la primera etapa de la programacin. Los adultos pueden manifestar lo que consideran un valor confortable de estimulacin, aun cuando ese valor vare notablemente en sucesivas programaciones. Los nios no pueden juzgar que un determinado valor de corriente les proporcione una sensacin auditiva cmoda. De ah la importancia de la observacin permanente de la conducta y actitud del nio. Desde todo punto de vista, en los comienzos de la estimulacin, es preferible que un paciente est sub-estimulado a que est sobre-estimulado. El tiempo, la experiencia del paciente y su actitud ante el sonido, nos dirn si los niveles de M pueden ser gradualmente incrementados y si los niveles de U pueden ser gradualmente disminuidos. Esto significar un rango dinmico (M-U) mayor y consecuentemente un campo auditivo ms extenso. Los valores de umbral y mximo confort se miden en unidades clnicas de corriente elctrica. [1: La denominacin de los umbrales de percepcin y niveles de mximo vara en los sistemas de implante:T (por Threshold), MCL (por niveles mximosde confort) o C (confort).]

La duracin de los pulsos de estimulacin es en principio fijada por el sistema de implante; el clnico puede variarla cuando la percepcin del paciente lo requiera. En algunos sistemas, esa variacin se da de forma automtica: por ejemplo, el sistema Medel PULSAR estimula utilizando la carga elctrica como parmetro (carga elctrica Q = amplitud de la corriente X ancho del pulso) de modo que el ancho del pulso se modifica en la medida que el nivel del estmulo crece. El ancho del pulso est relacionado con la velocidad de estimulacin. El nmero de canales activos depender bsicamente de la cantidad de electrodos que hayan sido insertados en la ciruga. Pero adems, es necesario apagar electrodos (o no encenderlos) cuando los valores de impedancia lo requieran, cuando el paciente reporta molestia o incomodidad ante el estmulo o cuando algn electrodo (o electrodos) produzcan estimulacin del nervio facial. La velocidad de estimulacin es la frecuencia de activacin y desactivacin elctrica de un electrodo. Los dispositivos de ltima generacin estimulan a velocidades muy elevadas, realizando un procesamiento de sonido digital de alta resolucin. De este modo se preservan las caractersticas espectrales y temporales de la seal acstica, ofreciendo una mejor calidad de sonido. El rango de frecuencia de la seal de entrada es de aproximadamente 80 hasta 8500 Hz, dependiendo del sistema. El clnico puede ofrecer al paciente programas con rangos de frecuencia diferentes, adecundolos a diversas situaciones ambientales. La asignacin frecuencia-electrodo es el modo en que el rango de frecuencia es dividido entre canales. Segn los distintos sistemas, es posible modificar los lmites de cada banda de frecuencia o asignar una distribucin logartmica, tonotpica, etc. El clnico puede proponer una determinada asignacin si considera que le proporciona algn beneficio al paciente, como podra ser mayor especificidad en la zona de graves o agudos. El rol de la compresin en un dispositivo de implantes, es el de permitir que el rango de intensidad del habla normal, pueda mantenerse dentro del estrecho rango dinmico para la estimulacin elctrica. Es funcin del clnico elegir, para cada paciente y para cada ambiente de escucha, la adecuada compresin de entre las que ofrece cada sistema. Una estrategia de estimulacin es un procedimiento por el cual la seal del habla es analizada en amplitud y frecuencia, filtrada y enviada por medio de los electrodos, a distintos puntos de la cclea, respetando la tonotopicidad de la misma. Las estrategias de codificacin de la voz de los distintos dispositivos de implante son: Para el sistema FREEDOM de Cochlear: SPEAK, CIS, ACE, ACE(RE) y CIS(RE)[footnoteRef:2] [2: SPEAK: Spectral Peaks (Picos Espectrales); CIS:Continuous Interleaved Sampling (Muestreo Continuo Intercalado); ACE: Advanced Combine Encoder (Codificacion Combinada Avanzada);ACE(RE): ACE de Alta Resolucin; CIS(RE):CIS de Alta Resolucin.]

Advanced Bionics cuenta con las estrategias HI Res S y HI Res P[footnoteRef:3] [3: HI Res P: pares simultneos de estmulos, HI Res S: estimulacin secuencial]

El sistema MedEl, en su sistema PULSAR, tiene las estrategias FSP y HD-CIS[footnoteRef:4] [4: FSP:Fine Structure Processing (Procesamiento de Estructura Fina) y HD-CIS: High Definition CIS(CIS de Alta Deficin).]

Dentro de cada sistema, el clnico podr elegir la estrategia que considere ms adecuada para cada paciente. De ser necesario, cada uno de los parmetros que se han enumerado puede modificarse en sucesivas calibraciones. Es generalmente aceptado que los valores de mximo ascendern con el tiempo de uso del dispositivo y que probablemente los umbrales desciendan hasta lograr un mapa estable. Puede ser conveniente aumentar la velocidad de estimulacin o experimentar distintas estrategias que provea la prtesis del paciente. BALANCE DE SONORIDAD Es de suma importancia que la percepcin de la sonoridad est balanceada entre canales para evitar que la seal de habla se perciba distorsionada, ya que la informacin espectral es esencial para la identificacin de fonemas. Parte de la programacin consiste en verificar este punto. A lo largo del rango completo de frecuencias, los canales activos deberan ser percibidos igualmente sonoros a nivel M. No es una tarea fcil, ni siquiera para los adultos, realizar un balance de sonoridad entre canales que elicitan una percepcin auditiva de distinto pitch (altura tonal), pero es fundamental que se logre el mejor balance posible. En el caso de los nios pequeos, la informacin provista por el logopeda en relacin a la percepcin de los sonidos del habla, constituye prcticamente el nico modo de lograr balance de sonoridad entre canales.

TELEMETRA DE RESPUESTA NEURALEsta es una herramienta presente en todos los sistemas de implante de ltima generacin. Se enva una seal elctrica a un electrodo implantado y se recoge la actividad de las fibras del nervio auditivo en un electrodo adyacente. Esto resulta en la obtencin de un Potencial de Accin Compuesto Elctrico, que aparece representado como una onda trifsica con un pico positivo P1 y un pico negativo N1 cuya latencia es de alrededor de 100-300 sec. La amplitud de este potencial (P1-N1), creciente con la amplitud del estmulo elctrico, permite obtener una aproximacin a los valores de estimulacin que producen respuesta auditiva. En pacientes para los que es difcil encontrar los valores de U y M, la respuesta neural es de gran ayuda para la confeccin de un mapa sobre el cual comenzar el proceso de calibracin. LECTURA DE MAPASEl logopeda debe estar al tanto de los parmetros elctricos que en su totalidad componen el mapa o los mapas de cada paciente. As podr realizar una estimulacin auditiva acorde al campo auditivo que se va conformando en el proceso del cual ha de participar activamente. La figura que se muestra, ejemplifica un posible mapa de un paciente, donde se grafican los rangos dinmicos de cada electrodo y algunas de las caractersticas generales de la programacin. En un mapa impreso siempre aparecen los valores de los umbrales U y de los mximos M para cada uno de los electrodos activos, as como tambin otras caractersticas importantes que corresponden a la estrategia con la que se program al paciente. As mismo es posible obtener una grfica de la distribucin de frecuencias y de los valores de impedancia. CONSIDERACIONES GENERALESEn las semanas siguientes a la primera estimulacin, es necesario reprogramar al paciente con cierta regularidad, porque el campo auditivo est empezando a moldearse y se conoce con ms precisin los valores de mximo que el paciente es capaz de tolerar. Es altamente probable que los valores de mximo se incrementen considerablemente y que se produzcan descensos en los valores de umbral. La observacin del logopeda en este perodo es fundamental para poder realizar los cambios en los parmetros elctricos que seguramente se van a requerir. En ese perodo tambin se producirn cambios fisiolgicos y formacin de tejido alrededor del electrodo, los cuales modificarn los valores de impedancia obtenidos en la primera sesin de estimulacin. Tambin esto implica cambios en los valores de los niveles de estimulacin. A medida que el tiempo transcurra, sern menores las fluctuaciones en los valores de los parmetros elctricos requeridos en la programacin y los mapas comenzarn a estabilizarse. No es recomendable en este perodo (ni en anteriores) colocar distintos programas con parmetros muy diferentes en el procesador de sonidos. Los cambios deben ser paulatinos y el paciente debe experimentarlos un tiempo suficiente antes de decidir si produce efectos positivos en su habilitacin o rehabilitacin. Si un paciente tiene en su procesador tres mapas, cada uno con diferente estrategias de codificacin y/o con velocidades de estimulacin muy diferentes, va a ser muy complicado, para el paciente y para el terapeuta, poder reconocer los efectos que cada uno de esos mapas produce en la percepcin del habla. La mencionada ida y vuelta entre el clnico programador y el logopeda, en el mecanismo de programacin de un procesador de sonidos, significa que uno controla la percepcin del paciente y el otro modifica los parmetros elctricos para conformar el campo auditivo ms adecuado para ese paciente. Ningn clnico puede programar un sistema de implante coclear si no est informado de las necesidades auditivas del paciente y ningn logopeda puede controlar, habilitar o rehabilitar a un paciente si no conoce el campo auditivo del mismo. O sea: se debe trabajar en equipo para lograr el xito en un programa de implante.

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