Impacto generado por el Régimen de Control Directo sobre ...
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1 Impacto generado por el Régimen de Control Directo sobre los precios de 10 medicamentos relacionados especialmente a enfermedades con carácter prioritario como el cáncer, la hipertensión arterial y la artritis. Memoria de Grado Fernando Sierra M. 1 Resumen El siguiente trabajo de investigación se encuentra basado en una evaluación de impacto realizada bajo el método Diferencias en Diferencias donde se busca probar cuál es el efecto causal del Régimen de Control Directo, programa de regulación de precios de medicamentos empleado por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos. Se trabajan medicamentos relacionados a enfermedades de carácter prioritario para la salud pública colombiana como el cáncer, la hipertensión arterial y la artritis. Son utilizadas dos circulares presentadas por la Comisión de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, y la base de datos RIPS (Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud). Como resultado principal se encuentra que la regulación por medio del Régimen de Control Directo no tiene un efecto concreto o significativo que sea observable en los precios de los medicamentos que entraron en regulación en el año 2011, pues los medicamentos cuentan con variables adicionales a las del modelo que influyen sobre el comportamiento de sus precios. Palabras Clave: Evaluación de Impacto, Industria Farmacéutica, Control de Precios, Medicamentos, Enfermedades prioritarias. JEL: I18, L51, I38 1 Asesor: Juan Carlos Mendieta.
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Impacto generado por el Régimen de Control Directo sobre los precios de 10
medicamentos relacionados especialmente a enfermedades con carácter prioritario
como el cáncer, la hipertensión arterial y la artritis.
Memoria de Grado
Fernando Sierra M.1
Resumen
El siguiente trabajo de investigación se encuentra basado en una evaluación de impacto
realizada bajo el método Diferencias en Diferencias donde se busca probar cuál es el
efecto causal del Régimen de Control Directo, programa de regulación de precios de
medicamentos empleado por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y
Dispositivos Médicos. Se trabajan medicamentos relacionados a enfermedades de
carácter prioritario para la salud pública colombiana como el cáncer, la hipertensión
arterial y la artritis. Son utilizadas dos circulares presentadas por la Comisión de Precios
de Medicamentos y Dispositivos Médicos, y la base de datos RIPS (Registro Individual
de Prestación de Servicios de Salud). Como resultado principal se encuentra que la
regulación por medio del Régimen de Control Directo no tiene un efecto concreto o
significativo que sea observable en los precios de los medicamentos que entraron en
regulación en el año 2011, pues los medicamentos cuentan con variables adicionales a
las del modelo que influyen sobre el comportamiento de sus precios.
Palabras Clave: Evaluación de Impacto, Industria Farmacéutica, Control de Precios,
Medicamentos, Enfermedades prioritarias.
JEL: I18, L51, I38
1 Asesor: Juan Carlos Mendieta.
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Introducción
Debido a su importancia en el cuidado y mantenimiento de la salud de la población, la
industria farmacéutica representa uno de los sectores productivos más importantes y
estratégicos de un país. Ésta tiene una influencia directa sobre el bienestar de cada uno
de los habitantes y por ende un impacto inmediato sobre el buen funcionamiento de la
economía.
Diversos estudios han mostrado que en Colombia los precios de los medicamentos
alcanzan niveles excesivamente elevados, esto si los comparamos con los precios
encontrados en diferentes mercados de la región con características similares al
colombiano (América Latina). Es evidente que este problema lleva a una
desestabilización de todo el sistema de salud, siendo incluso uno de los principales
causantes de la crisis por la que atraviesa el sector en este momento2. Haciendo una
comparación global, en Colombia se pagan medicamentos hasta 240% más costosos que
en otros países, esto se debe en gran parte a la desregulación que tuvo el mercado
durante el gobierno del ex presidente Álvaro Uribe del año 2002 al 2010.3 Por otro lado,
investigaciones del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad
Nacional en el año 2011, revelaron que el precio de los medicamentos representó el
80% del total del incremento del costo de los servicios médicos para el primer trimestre
del mismo año. 4 Es indiscutible entonces que se requieren medidas estrictas para
controlar los niveles que pueden alcanzar los precios de los medicamentos en el país.
Partiendo de este problema, este documento busca evaluar el impacto que ha tenido la
regulación del sector por parte de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y
Dispositivos Médicos (CNPMDM). Específicamente, se evalúa una lista de
medicamentos seleccionados en el año 2011 para formar parte del Régimen de Control
Directo. Estos fueron seleccionados debido a su alto costo y al bajo número de oferentes
en el mercado (anexo 1). Este régimen establece un precio techo determinado para los
2 Medicamentos y altos precios/ Opinión. El Tiempo Álvaro Urrea Piñeros - 04 de Agosto de 2013. 3 Angélica María Cuevas / Cartagena. El Espectador. Discusión el Foro Farmacéutico de la ANDI en Cartagena. "Pagamos medicamentos hasta 240% más costosos". Un estudio de Econometría S.A. puso nuevamente sobre la mesa los altos precios de los medicamentos en Colombia. Economía |15 Jun 2012 - 8:33 pm. Recuperado en febrero 22 de 2013. http://www.elespectador.com/economia/articulo-353469-pagamos-medicamentos-hasta-240-mas-costosos 4 Semana. “Los súper precios de los medicamentos”. 14 de mayo de 2011. Recuperado en febrero 22 de 2013. http://www.semana.com/nacion/articulo/los-super-precios-medicamentos/239745-3
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medicamentos que lo componen, como se explica más adelante en este documento. Para
este ejercicio, la evaluación de impacto se realiza teniendo en cuenta los precios entre
los años 2009 y 2013. El dictamen de incluir estos medicamentos en el Régimen de
Control Directo se hizo efectivo a través de la Circular 001 de 2011, expedida por la
Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM).
La lista la conforman medicamentos derivados de 8 principios activos diferentes,
utilizados en tratamientos de extrema relevancia para la salud pública y aplicados en
enfermedades como el cáncer, la hipertensión arterial, la artritis y otras como diabetes,
linfomas y demencia.5
Mediante la evaluación se expone de manera clara la evolución de los precios de los
medicamentos a estudiar, y por medio de un panel de datos que incluye información
sobre medicamentos con y sin el régimen de control de precios en más de un periodo de
tiempo, se busca dar evidencia sobre la evolución de los precios entre los diferentes
periodos y poder generar una conclusión válida en cuanto a ésta. Tanto los
medicamentos incluidos en el régimen como aquellos con los cuales se realiza la
comparación, se presentan más adelante en el documento. De esta manera se podrá
observar que hubiera pasado con los precios de los medicamentos regulados si estos no
hubieran formado parte del programa. Además, se podrá definir también si hubiera sido
necesaria o no la regulación sobre los medicamentos que no fueron incluidos al
programa. Para llevar a cabo esta operación será utilizado el método econométrico
Diferencias en Diferencias, el cual permitirá ver el efecto del tratamiento representado
aquí por el Régimen de Control Directo.
Se utilizan dos bases datos: La base de datos que se utiliza para realizar el
procedimiento será la base de datos RIPS (Registro Individual de Prestación de
Servicios de Salud), esta contiene información sobre la fecha de compra, el lugar, y el
componente activo con el que cuenta el medicamento. Adicional a esta se utiliza la base
de datos presentada por el Sistema de Información de Precios de Medicamentos
(SISMED), que ha sido desarrollada específicamente para proporcionar información del
mercado de medicamentos y proporciona información sobre el origen del medicamento
5 81 medicamentos pasarán al régimen de control directo de precios. Bogotá, 12 de enero de 2012. Ministerio de Comercio, industria y Turismo. (DRA) Edición: LSC OFICINA DE COMUNICACIONES. Nota recuperada en febrero 25 de 2013 https://www.mincomercio.gov.co/publicaciones.php?id=1850
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y si este pertenece o no al Plan Obligatorio de Salud (POS). Estas bases de datos son
utilizadas por el Ministerio de Salud en el proceso de selección para la regulación de
precios de medicamentos, y en este caso proporcionan también las variables que serán
incluidas en la evaluación.6
Una vez terminada la evaluación, se ilustran y examinan los resultados para concluir si
el Régimen de Control Directo tuvo o no un efecto sobre los precios de los
medicamentos incluidos, y observar cuál es el nivel de impacto presentado. Se podrá
observar cuál es el efecto causal que trae a flote el programa y si realmente es
conveniente continuar con el mismo. De esta manera será posible brindar apoyo para
futuras decisiones sobre políticas relacionadas con la regulación de precios de
medicamentos en Colombia.
Contexto
El mercado de medicamentos en Colombia, como en la gran mayoría de países se
encuentra dividido en dos mercados, el Institucional y el privado o comercial. En el
mercado institucional se suplen grandes volúmenes de compra a entidades del sistema
de salud y hospitales, EPS o servicios farmacéuticos del Plan Obligatorio de Salud
(POS), servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud de Colombia. En el mercado comercial se venden
los medicamentos al público en general y éste se rige bajo oferta y demanda. Para
efectos de este trabajo se utilizaran los precios presentados en el mercado privado de
medicamentos en Colombia.
El sector de la salud en Colombia se ha visto afectado en las últimas décadas por una
serie de polémicas y por los grandes vacíos que lo componen, esto debido a la
corrupción que presenta, la falta de cobertura que tiene y la baja calidad de sus
programas. Además, como se mencionó anteriormente, los altos costos de los
medicamentos no permiten un acceso equilibrado por parte de la sociedad. Es
importante notar que el desarrollo de las sociedades no solo se mide por su producto
6 Sistema de información de Precios de Medicamentos. Ministerio de Salud y Protección Social. 2013. Definición SISMED recuperada 24 de febrero de 2013 http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Sistema%20de%20Informaci%C3%B3n%20de%20Precios%20de%20Medicamentos.aspx
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interno, sino también por el bienestar de sus individuos, y es sobre todo en este ámbito
que Colombia presenta importantes fallas estructurales. El sector de la salud es un
sector fundamental y las políticas públicas que en este se implementan, juegan
permanentemente un papel determinante tanto para el futuro del sector como de cada
uno de los colombianos. Es por todos los motivos mencionados anteriormente que se
vuelve imprescindible motivar la realización de estas investigaciones, para comprobar
la efectividad de los programas de regulación que establece el gobierno nacional en la
búsqueda de un mercado justo para los colombianos.
En materia de medicamentos se ha vuelto imprescindible la presencia de políticas
farmacéuticas para defender los intereses de los consumidores, pues en la mayoría de
los casos no están en la capacidad de hacerlo por si mismos. Los laboratorios nacionales
o extranjeros, que son compañías de una gran magnitud, como es natural no pierden la
oportunidad para obtener beneficios del mercado cuando éste lo permite, y son
precisamente estas fallas, desventaja del consumidor en cuanto a la falta de
información, donde se presenta poder de mercado y se hace necesaria una intervención.
De acuerdo con el momento en el tiempo, las situaciones específicas y la legislación
experimentada en otros países, Colombia ha ido perfeccionando poco a poco su
normativa nacional a través de la CNPMDM, la cual desde su creación en 2003 se ha
estructurado para tener un mayor control sobre este tema, y son cada vez más los
medicamentos que entran a formar parte de las políticas de regulación.
Para analizar el contexto de la regulación de precios de medicamentos es un requisito
comprender el marco legal y las normas vigentes que se encargan de intervenir este
ámbito del sector, y de esa manera poder dar a conocer las críticas y observaciones
sobre los vacíos encontrados. La normativa sobre este tema es dispersa y hasta el
momento no ha podido abarcar la problemática en su totalidad. Constantemente se
expiden leyes que muchas veces no tienen en cuenta el señalamiento o la modificación
de otra ley anterior, por lo que se vuelve muy compleja su interpretación y por ende su
aplicación. 7 Este es un problema que es reconocido y estudiado por parte de los
diferentes funcionarios del Ministerio de Salud y Protección Social.
7 Ministerio de Salud y Protección Social. República de Colombia. Programa de reorganización, rediseño y modernización de las redes de prestación de servicios de salud. Sigil, S.E.I S.A, Econometría y Consultores. 2004.
6
En Colombia existen tres regímenes para la regulación de los precios de los
medicamentos. Con estos, el gobierno busca velar por los derechos de los
consumidores, manteniendo unos precios de medicamentos razonables para el mercado
colombiano. Estos regímenes son: Régimen de Libertad Vigilada, Régimen de Libertad
Regulada y Régimen de Control Directo.
El primero de los regímenes, Libertad Vigilada, es el régimen general en el cual entran
absolutamente todos los medicamentos que se comercializan a nivel nacional, con
excepción de aquellos que estén en libertad regulada o control directo. El Régimen de
Libertad Regulada, a diferencia del anterior, cubre aquellos medicamentos cuya venta se
hace bajo la condición de formula facultativa (fórmula médica), necesarios para
proteger la salud pública (VIH/SIDA, tuberculosis, malaria, etc.). Los que tengan un
índice de concentración Herfindhal – Hirschman (índice de la concentración de un
mercado o medida de la falta de competencia) superior a 0.45 (entre más alto más
concentrado); y aquellos que al entrar al mercado carezcan de sustitutos. Por último
forman parte del Régimen de Control Directo aquellos medicamentos que hayan
ingresado a Libertad Regulada y que registren un precio por encima del precio de
referencia, definido por un precio promedio explicado en el siguiente párrafo. Es sobre
el Régimen de Control Directo que se realiza este proyecto de investigación, ya que es
el más estricto y presenta un efecto mayor sobre el control de precios de los
medicamentos tratados. En el Régimen de Control Directo la política utilizada es el
establecimiento de precios techo dictados por la CNPMDM. 8
El precio de referencia se establece haciendo un promedio de los tres precios unitarios
más bajos de los mismos medicamentos comercializados en los países de referencia.
Dichos países son elegidos y establecidos por la CNPMDM dada la similitud económica
que tengan con Colombia por Producto Interno Bruto, posición geográfica y
disponibilidad de información. Los países para tomar los precios de referencia pueden
variar en el tiempo, para el año 2011 entre estos países se encontraban Chile, Perú y
España.
8 Circular No. 04 de 2006. Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos. República de Colombia
7
Revisión de Literatura
El primer documento y el más cercano lo presenta Jaume Puig-Junoy de la Universitat
Pompeu Fabra en Barcelona durante octubre del año 2009 y se titula “Impacto de la
regulación de precio de los medicamentos sobre la competencia en el mercado de
genéricos: valoración de los efectos y necesidad de reforma”. En éste se busca analizar
el impacto que genera la regulación de los precios de los medicamentos sobre la
competencia efectiva en los mercados en los que se produce la entrada de genéricos,
luego de que la patente del medicamento en cuestión expira. Durante el desarrollo de la
investigación el autor expone diferentes fallas con las que cuenta el mercado español y
los efectos no deseados que trae la regulación sobre el precio de los medicamentos,
muchas veces trayendo menos beneficios que los que se obtendrían en ausencia de la
regulación. Al terminar la investigación el autor Jaume Puig encuentra que el Gobierno
español no cuenta con el conocimiento requerido para intervenir la industria
farmacéutica y que genera un efecto contrario al buscado, es decir al irrumpir por medio
la regulación el precio de los medicamentos, la competencia natural que genera el
mismo mercado se ve desequilibrada y afectada, y los precios no responden como se
espera, muchas veces las intervenciones como solución son peores que el mismo
problema que buscan solucionar.
Otro documento relevante para apoyar este trabajo de investigación lo realiza Rodrigo
Arcila Gómez en el año 2012, Director Ejecutivo de la Cámara Farmacéutica de la
ANDI, bajo el titulo “Pharmaceutical industry in Colombia”. En este documento el
autor hace un recorrido muy minucioso por toda la industria farmacéutica en Colombia,
lo cual permite comprender cada uno de los aspectos más relevantes y permite
profundizar en el posterior análisis sobre la regulación colombiana frente a los precios
de los medicamentos. El autor Rodrigo Arcila deja ver con claridad cada uno de los
aspectos que componen la industria farmacéutica en Colombia, desde la llegada de
medicamentos al país y la producción de los laboratorios nacionales, pasando por los
intermediarios mayoristas hasta la relación la entrega a los diferentes consumidores
finales. Este documento se limita a ser informativo y no deja en evidencia las fallas que
presenta el mercado y posibles soluciones para las mismas, pero como se dijo
8
anteriormente se convierte en material de estudio muy útil para posteriores
investigaciones como es el caso.
Es importante notar que hasta la fecha no se han realizado trabajos de investigación
sobre la evaluación de impacto del régimen de Control Directo de precios de
medicamentos a nivel nacional o de alguno de los otros regímenes, y a nivel
internacional la regulación no es la misma, por lo que un acercamiento a otros modelos
de regulación estaría completamente alejado de la realidad colombiana. Sin embargo sí
se encontraron diferentes documentos de apoyo como se presentaron anteriormente y
forman parte del desarrollo de este escrito.
Marco Teórico
El desarrollo de este trabajo y la evaluación realiza sobre la efectividad del régimen de
Control Directo de precios, está fundamentada en la teoría de la evaluación de impacto.
Gertler et al (2011) definen la evaluación de impacto como el método para monitorear
por medio de datos la implementación de un programa, para más tarde hacer
comparaciones y analizar tendencias. Además de esto, permite responder la pregunta de
¿cuál es el efecto causal? O mejor ¿qué pasaría con los datos si estos no hubieran
recibido el tratamiento en cuestión? De allí se deriva la conclusión si el programa es
efectivo o no.
Bernal (2011) señala que la evaluación de impacto ayuda a revelar la realidad de las
políticas públicas, y pueden tener influencia positiva en las decisiones gracias a la
observación de resultados. En este caso específico se busca mirar si realmente el control
de precios implementado tiene algún efecto sobre los precios de los medicamentos
tratados o si este debería ser revisado para realizar correcciones, o incluso ser
eliminado.
Bernal (2011) ilustra el modelo de evaluación de la siguiente manera
Y� = β� + τ�D� + u�
9
�: Representa la variable de resultado que son los precios de los medicamentos.
��: Representa la variable dummy igual a 1 si el medicamento -individuo- pertenece al
Régimen de Control Directo -programa- y 0 de lo contrario.
�: Captura variables no observables o no medidas en la evaluación.
El impacto promedio del Régimen de Control Directo -programa- sobre los
medicamentos tratados -población-:
τ��� = E�τ��D� = 1) = E�Y��1)�D� = 1) − E�Y��0)�D� = 1)
��1): Representa la variable de resultado si el medicamento -individuo- i pertenece al
programa.
��0): Representa la variable de resultado si el medicamento -individuo- i no pertenece
al programa.
Ya que no es posible localizar al grupo de tratamiento en las dos posiciones, es
necesario incluir un grupo de control (que presente características similares al grupo de
tratamiento en los periodos previos al programa) para poder compararlo con éste más
tarde.
Se debe cumplir la condición de independencia condicional:
E�Y��0)�D� = 1) = �E�Y��0)�D� = 0)
De esta forma el impacto promedio del programa sobre los medicamentos tratados
-población-:
τ��� = E�Y��1)�D� = 1) − E�Y��0)�D� = 0)
Este método de diferencia de medias depende fuertemente del supuesto de
independencia condicional el cual es fácilmente alcanzable solo si el investigador puede
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controlar todos los factores que puedan sesgar el resultado. Esto se hace solo mediante
experimentos controlados y recolección aleatoria de muestra. Para un experimento
natural asegurar este supuesto requiere de métodos como el matching, donde se hace la
diferencia entre individuos con características similares pero uno de estos debe estar en
tratamiento y el otro no. Haciendo una diferencia entre el resultado de los individuos
emparejados y obteniendo un promedio de estos resultados, podemos asegurar
independencia condicional y así la estimación del impacto no estará sesgada. Por
desgracia esto no es tan sencillo si no se tiene la información necesaria sobre todas las
posibles causas de endogeneidad además de cumplir otras condiciones sobre soporte
común donde el emparejamiento sea posible.
Para sortear este tipo de problemas se constituyen otros métodos como las Diferencias
en Diferencias. Este método requiere una base de datos tipo panel con 2 periodos donde
se pueda observar al individuo antes y después del tratamiento con el fin de establecer
las diferencias de estos individuos con otros, teniendo como punto de referencia un
grupo de individuos de control el cual también podrá ser observado en ambos periodos
de tiempo, pero que carecen del tratamiento (o impacto). Aun así existe la posibilidad
de obtener un problema de endogeneidad. Para esto serán estudiadas una serie de
variables independientes que posiblemente apoyen el modelo y reduzcan ese riesgo.
Tomado de Clase 6. D in D. Felipe Barrera Osorio.
Nota: Este gráfico representa la tendencia que deben presentar ambos grupos antes de comenzar el programa. La
segunda parte del gráfico estaría invertida, es decir, presentaría una pendiente menor para el grupo de tratamiento una
vez que la intervención se ha realizado.
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Por otro lado, la selección no aleatoria por métodos determinados (aquellos mayores a
los precios de referencia) de los medicamentos pertenecientes al grupo de tratamiento,
también podría involucrar endogeneidad. Para corregir esto, como se mencionó
anteriormente será incluido un grupo de control con las características pertinentes y
también se trabajará sobre otras variables explicativas que reduzcan la probabilidad de
obtener endogeneidad.
En el modelo diferencias en diferencias es necesario que el grupo de control tenga la
misma senda de crecimiento en la variable de interés antes del tratamiento, es decir que
tanto los medicamentos de control como los del tratamiento presenten las mismas
características o perfil.9
Para esta estimación lo que se hace es una doble diferencia: La primera diferencia que
se hace es entre el output de un mismo individuo en 2 periodos de tiempo, así se
eliminan las heterogeneidades individuales que no observamos. La segunda diferencia
es entre individuos, para eliminar así heterogeneidades no observables en el tiempo.
Partiendo de la ecuación �� = �� + �� + � + ���, donde la variable � es el efecto del
tratamiento sobre el grupo que efectivamente recibió un tratamiento.
Definimos el estimador de DiD como:
� = ���� − � !
� " − ���# − � !
# "
Este estimador también puede hacerse mediante una regresión junto con variables
explicativas siguiendo la fórmula:
�� = $%� + &'� + ��%� ∗ '�) + )*�� + ���
Donde la variable %� es una dummy que toma el valor de cero cuando estamos en el
periodo pre-tratamiento y toma el valor de uno en el periodo pos-tratamiento. A su vez
la variable '� es una dummy que toma el valor de uno si el individuo está en tratamiento
y cero en otro caso. Para controlar por factores exógenos incluimos en la regresión una
serie de variables *�� y poder evitar posibles endogeneidades.
9 Barrera Osorio, Felipe. Notas de Clase. Presentación Clase 6. Diferencias en Diferencias. 2012
12
Un supuesto importante hace referencia a que las características no observables ��� son
estables en el tiempo, y al tomar las diferencias, estas se eliminan. Se asume también
que los efectos externos afectan de forma igual a los tratados y los del grupo de control.
Metodología
Análisis Empírico
Es utilizada la base de datos del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud
(RIPS) usado por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y como
base de apoyo la base de datos del Sistema de Información de Precios de Medicamentos
(SISMED). Se realiza una investigación minuciosa sobre el proceso y las características
que cumplen los medicamentos para ser regulados, y así poder observar cual es la
medida que se toma para incluirlos en este tipo de programas.
Bajo el método de diferencias en diferencias se toman los precios como la variable de
resultado y una serie de variables independientes que componen el modelo (POS/No
POS, Nacional/Importado, Principio Activo, Tratamiento/No tratamiento). La base de
datos RIPS proporciona las características principales de cada uno de los medicamentos.
Por otra parte la lista que presenta los medicamentos de tratamiento, es decir aquellos
que entraron en el Régimen de Control Directo, es la Circular 001 de 2011 de la
CNPMDM. Los medicamentos para el grupo de control serán tomados de la Circular
No. 04 de 2013 (medicamentos que se incluyeron en el Régimen de Control Directo en
el año 2013), estos son medicamentos que presentaban características similares con
aquellos del grupo de tratamiento en el año 2011. Es necesario decir que los
medicamentos que se incluirán en el grupo de control serán aquellos que anteriormente
pertenecían al Régimen de Libertad Regulada y los precios serán aquellos exhibidos en
el mercado comercial. Por medio de la evaluación de impacto, el análisis de los
diferentes periodos y finalmente la comparación con la evolución de cada grupo, se
podrá observar que si la entrada en vigencia de este régimen de control ha alterado de
manera significativa los precios de los medicamentos, es decir, si esta regulación ha
surtido algún efecto.
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Variables:
Variables de resultado: Precios de medicamentos
Variables explicativas:
- Tratamiento (Dummy): es (0) si el medicamento no pertence al tratamiento y (1) si el
medicamento pertenece.
- Producto Nacional (Dummy): es (0) si el medicamento es importado y (1) si el
medicamento es nacional.
- POS (Dummy): es (0) si el medicamento no pertenece al POS y (1) si el medicamento
si pertenece. Si el medicamento se encuentra también en el mercado institucional, esto
tiene influencia sobre su precio en el mercado comercial.
*POS: Plan Obligatorio de Salud
Medicamentos para el grupo de tratamiento:
� Neulastim Solución (Cancer)
� Tracleer 125 mg (Hipertensión arterial)
� Enbrel 25 mg (Artritis)
� Cancidas 50 mg (Bacteria - Hongos)
� Etanar 25 mg (Artritis)
� Humalog 100 (Diabetes)
� Mabthera Roche Solución (Artritis)
� Rivamer 1.5 – 6 mg (Demencia)
� Exelon Capsulas (Alzheimer)
� Herceptin polvo liofilizado (Cancer)
Análisis Descriptivo
En primer lugar, un análisis descriptivo de los datos nos brinda una luz sobre los
resultados que podemos encontrar en el modelo. Como primer paso se procede a
transformar la variable de interés en logaritmos, con el fin de ajustar la escala de los
precios de los diferentes medicamentos. El grafico 1 nos da una buena descripción de la
variabilidad que se presentan en cada uno de los grupos (1=Grupo de tratamiento,
0=Grupo de control). Para el grupo de control se presentan resultados más compactos
14
comparados con los precios del grupo de tratamiento. En este último se alcanzan niveles
de precios mas bajos, como no sucede con el grupo de control, esto es indicio de mayor
variabilidad en el grupo de tratamiento.
Grafico 1: Nube de puntos Log(Precio) vs Año
Luego, un análisis representativo de algunos de los medicamentos en tratamiento
(Herceptin, Neulastim y Enbrel) muestra cómo ha sido la evolución en el tiempo de los
precios de estos medicamentos. Puede verse como para el Herceptin la regulación
parece surtir un efecto, pero no es el caso para el Neulastim y el Enbrel. Esto puede
indicar que el tratamiento no es vinculante al precio de estos medicamentos, lo cual
puede resultar en un impacto nulo de este tipo de regulaciones.
1. Herceptin 2. Enbrel
10
12
14
16
18
2009 2010 2011 2012 20132009 2010 2011 2012 2013
0 1
ln_precio
añoGraphs by trat
15.4
15.6
15.8
16
16.2
2009 2010 2011 2012 2013año
ln_precio tope
13.9
14
14.1
14.2
14.3
14.4
2009 2010 2011 2012 2013año
ln_precio tope
15
3. Neulastim
Como lo muestra el grafico 2, el histograma de frecuencias para ambos grupos de
medicamentos (tratados y no tratados) hay una disparidad notable. En el caso de los
medicamentos tratados (rojo=1), los precios se encuentran sesgados hacia la izquierda,
lo cual indica que para este grupo hay un mayor número de medicamentos con precios
más bajos que el grupo de control (azul=0), esto puede deberse a los efectos del
tratamiento el cual redujo los precios de los grupos en tratamiento.
Grafico 2: Histograma de frecuencias
Fuente: Cálculos del Autor
14
14.1
14.2
14.3
2009 2010 2011 2012 2013año
ln_precio tope
07
14
21
Frequency
10 12 14 16 18ln_precio
0 1
16
Para examinar esta hipótesis basta con ver cuál era la situación inicial de estos precios
para ambos grupos, es decir, como era el histograma en el periodo de pre-tratamiento.
Según el grafico 3 para estos periodos el grupo de tratamiento tenía este sesgo hacia los
valores más bajos de los precios. Esto puede llevarnos a pensar que hay que controlar
por otro tipo de factores que estén afectando ese precio y estén sesgando la distribución
de los precios, tales factores pueden ser la inclusión en el POS de varios de estos
medicamentos, la fabricación nacional de alguno de estos o el principio activo que
compone el medicamento. Según el grafico 4, como era de esperarse, el sesgo persiste
en el periodo pos-tratamiento, pero cabe resaltar que el sesgo es mucho más robusto
para este periodo, es decir, hay una mayor acumulación de medicamentos en los precios
bajos para los medicamentos en tratamiento, donde incluso alcanza valores más bajos
como que el grafico 2.
Grafico 3: Histograma de frecuencias, pre-tratamiento
Fuente: Cálculos del Autor
Grafico 4: Histograma de frecuencias, pre-tratamiento
Fuente: Cálculos del Autor
03.25
6.5
9.75
13
Frequency
10 12 14 16 18ln_precio
0 1
05
10
15
Frequency
10 12 14 16ln_precio
0 1
17
Un análisis menos gráfico y más formal estadísticamente es una prueba de diferencia de
medias. Tal y como vimos en el marco teórico, la diferencia en las medias puede ser
engañosa dado que esta estimación está expuesta a diversos sesgos si no se consigue
cumplir el supuesto de independencia condicional. Para fines analíticos esta prueba
puede corroborar el análisis de los histogramas incluyendo pruebas estadísticas que
validen la hipótesis de un efecto significativo (o estadísticamente diferente de cero)
teniendo en cuenta la varianza y la distribución de los datos.
Según esta estimación (Tabla 1) hay una diferencia aproximada de 1.866 en la media
del logaritmo del precio en grupo de control y de tratamiento, siendo el grupo de control
el de media más alta. Según una prueba de hipótesis t esta diferencia es significativa,
como lo muestra la probabilidad Pr(|T|>|t|)=0.0000 la cual es demasiado pequeña y por
lo tanto menor al nivel de significancia estándar de 0,05. Para corroborar estos
resultados se hace una prueba pos-tratamiento para encontrar el efecto estimado neto del
tratamiento según este estimador.
Tabla 1: Diferencia de medias
Grupo Observaciones Media Error Estándar Desviación Estándar
0 92 14.84323 .1159534 1.112186
1 140 12.9767 .1378115 1.630607
Combinado 232 13.71687 .1122753 1.710126
Diferencia 1.866536 .1943176
Ho: media(0)-media(1)=0
Ha: media(0)-media(1)≠0
t=9.6056
Grados de lib.=230 Pr(|T|>|t|)=0.0000
Fuente: Cálculos del Autor
La Tabla 2 muestra que este efecto estimado seria de aproximadamente 1.857, siendo
esta diferencia significativa estadísticamente. Dado que esta estimación solo incluye los
periodos pos tratamiento, este efecto sería por el tratamiento bajo condiciones ideales,
donde el supuesto de independencia condicional no fuera un problema.
18
Tabla 2: Diferencia de medias, pos-tratamiento
Grupo Observaciones Media Error Estandar Desviacion Estandar
0 33 14.65438 .1882057 1.081159
1 56 12.79768 .2273307 1.701187
Combinado 89 13.48612 .1850371 1.745637
Diferencia 1.856702 .329876
Ho: media(0)-media(1)=0
Ha: media(0)-media(1)≠0 t= 5.6285 Grados de lib.=83 Pr(|T|>|t|)=0.0000
Fuente: Cálculos del Autor
Otro resultado interesante es cuando usamos regresiones donde incluimos la variable
dummy del tratamiento. En estas podemos ver como cuando tenemos en cuenta
únicamente el tratamiento, o le añadimos un par de variable (POS, fabricación nacional)
este parece tener un efecto significativo sobre los precios, pero cuando incluimos
dummys para el principio activo el efecto se pierde (Tabla 3). Según este resultado
preliminar, si tenemos en cuenta el principio activo, estamos capturando el efecto del
tratamiento, lo cual nos indica que la regulación no explica un cambio significativo en
los precios.
Tabla 3: Modelos de regresión
VARIABLES
ln(precio) ln(precio) ln(precio)
Tratamiento -1.857*** -1.905*** -0.0349
(0.330) (0.320) (0.410)
Nacional 1.093*** -0.584
(0.346) (0.893)
POS -2.070*** -0.492
19
(0.645) (1.065)
Constante 14.65*** 14.46*** 14.18***
(0.262) (0.252) (0.502)
Comp. Activo No No Si
Observaciones 89 89 89
R-cuadrado 0.267 0.378 0.885
*** p-valor<0.01, ** p-valor <0.05, * p-valor <0.1.
Estimación
Para hacer una estimación consistente del efecto del tratamiento se usa el método de
Diferencias en Diferencias. Para este propósito hemos tomado 2 periodos de tiempo,
uno antes del tratamiento (durante el año 2011) y otro después del tratamiento (durante
el año 2012). Como ya lo hemos mencionada antes el método de diferencias en
diferencias tal y como lo indica su nombre realiza una doble diferencia para dejar de
lado heterogeneidades individuales o temporales que puedan sesgar la estimación.
Usando un modelo de regresión como el descrito en la marco teórico, podemos incluir
una serie de variables que controlen otros efectos causales que puedan actuar sobre los
precios. La tabla 4 muestra los resultados para este caso.
Según los resultados de la estimación el efecto del tratamiento, que se obtiene en el
coeficiente para la variable Trat.* Periodo, no es significativo para ninguna de las
especificaciones propuestas. Este resultado es parecido al que obtuvimos en las
regresiones, solo que esta vez el componente de estimación del efecto del tratamiento
no es significativo para ninguna de las especificaciones, aun si no controlamos por otras
variables exógenas.
Este resultado nos indica que la diferencia en los precios que observamos en los grupos
de tratamiento y control no se explica por los efectos de la regulación, sino por otros
efectos exógenos como el principio activo, la inclusión en el POS o la fabricación
nacional (si tenemos en cuenta todos los controles posibles).
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Tabla 4: Estimación diferencias en diferencias
Variables
ln_precio ln_precio ln_precio
Tratamiento -1.847*** -1.674*** 0.530
(0.413) (0.421) (0.433)
Trat.* Periodo 0.297 0.140 -0.399
(0.603) (0.579) (0.349)
Periodo -0.682 -0.525 0.0143
(0.467) (0.458) (0.297)
Nacional 1.019*** -0.585
(0.329) (0.877)
Pos -1.981*** -3.226***
(0.612) (1.041)
Comp. Activo No No Si
Constante 15.03*** 14.63*** 14.28***
(0.312) (0.325) (0.508)
Observaciones 94 90 90
R-cuadrado 0.288 0.354 0.883
*** p-valor<0.01, **p-valor<0.05, *p-valor<0.1.
Resultados:
Un análisis cuidadoso de los datos revela que es necesario realizar estimaciones que
estén en capacidad de controlar los factores exógenos que estén afectando directamente
el precio de estos medicamentos. El método de Diferencias en Diferencias se muestra
como un método apropiado dado que es capaz de controlar por una variedad de
variables, además de explotar al máximo la ventaja de una base de datos de tipo panel
(individuos a través del tiempo) para dejar de lado posibles sesgos de factores que no
sean observables.
21
Tanto el análisis exploratorio de los datos como las estimaciones muestran que esta
regulación no tiene un efecto significativo sobre el precio de los medicamentos. Aunque
en el grupo de tratamiento hay precios más bajos, estos pueden explicarse por otros
factores como el componente activo de los mismos medicamentos.
Como resultado y conclusión principal la regulación por medio del Régimen de Control
Directo no tiene un efecto concreto o significativo que sea observable en los precios de
los medicamentos que entraron en regulación en el año 2011 mediante la Circular 001
de 2011 de la CNPMDM. Esto es posible afirmarlo después de realizar una evaluación
de impacto sobre el listado de medicamentos con datos entre los años 2009 y 2013.
También es posible concluir que los medicamentos que entraron en regulación en el año
2013 (grupo de control), de igual forma que aquellos del 2011, cuentan con propiedades
adicionales que influyen sobre el comportamiento de sus precios. Sería necesaria una
evaluación sobre los periodos futuros para concluir si el programa ha tenido algún
efecto directo sobre sus precios. Dada esta información, es necesario mencionar que a
pesar de lo encontrado, la formulación de políticas farmacéuticas y la regulación de
precios de medicamentos es necesaria para sostener el buen funcionamiento del
mercado y para la protección de todos los consumidores. Es posible que el Régimen de
Control Directo no sea la herramienta más útil que el Ministerio de Salud y Protección
Social puede implementar para combatir los altos precios de los medicamentos en
Colombia, y adicional a esto es necesario profundizar en la investigación de la
corrupción de esta industria, para que los mismos análisis no se encuentren viciados
desde un comienzo, lo cual ha no se ha podido esclarecer para efectos de este trabajo.
Agradecimientos.
Un especial agradecimiento para el profesor Juan Carlos Mendieta quien se encargó de
hacerle un excelente seguimiento a este trabajo de investigación, aportando una línea
clara sobre la estrategia de investigación. De igual forma quiero agradecerle al profesor
Ricardo Kerguelen quien tuvo valiosos aportes en cuanto a la estructura y desarrollo de
su contenido.
22
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