Impacto del trastorno bipolar en pacientes de edad avanzada

Impacto del trastorno bipolar en pacientes de edad avanzada

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INDICE DE CONTENIDOS 1. JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS

2. INTRODUCCIÓN

2.1 Introducción al trastorno bipolar: Aspectos Generales

2.1.1 Antecedentes, Concepto y Prevalencia

2.1.2 Diagnóstico y clasificación

2.1.3 Especificadores

2.1.4 Curso y Pronóstico

2.1.5 Comorbilidad y Salud Física

2.2 El concepto de Neuroprogresión en el trastorno bipolar

2.2.1 ¿Neurodesarrollo o neuroprogresión?

2.2.2 Expresiones del trastorno según las etapas del ciclo vital. Poblaciones especiales

2.3 Funcionamiento Psicosocial en el trastorno bipolar

2.3.1 Concepto de Funcionamiento

2.3.2 Áreas del Funcionamiento Psicosocial afectadas en el trastorno bipolar

2.3.3 ¿Por qué es importante evaluar el funcionamiento?

3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS

4. MÉTODOS Y RESULTADOS

Artículo 1. One-year psychosocial functioning in patients in the early vs. late stage of bipolar

disorder

Artículo 2. Functional Impairtment in older adults with bipolar disorder

5. DISCUSIÓN

6. CONCLUSIONES

7. REFERENCIAS


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1.- JUSTIFICACIÓN


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1.- JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, recurrente, compleja y de

etiología multifactorial que afecta entre 1-2% de la población. Según datos de la OMS,

el trastorno bipolar es la sexta causa de discapacidad entre patologías del sistema

nervioso central. Los pacientes con trastorno bipolar presentan un marcado nivel de

dificultad en su funcionamiento diario que afecta la capacidad de los individuos de vivir

de forma autónoma y la habilidad en mantener actividades laborales y sociales.

Algunos estudios han demostrado que sólo un pequeño porcentaje de estos pacientes

recupera el nivel de funcionamiento premórbido aún estando asintomáticos. En otras

palabras, existe un vacío entre las tasas de recuperación sintomática y funcional en los

pacientes con trastorno bipolar. Dado lo hasta ahora expuesto, existe una necesidad

creciente de evaluar de forma sistemática el nivel de funcionamiento que presentan

estos pacientes.

Recientes evidencias han sugerido que el trastorno bipolar sigue un curso progresivo,

iniciando con una fase conocida como prodrómica pudiendo progresar hacia formas

más graves y refractarias. La progresión de la enfermedad puede ser percibida en

parte en el cambio de patrones durante los episodios afectivos y, también, en los

patrones de respuesta al tratamiento. De ésta forma, el acúmulo de episodios parece

acelerar la recurrencia de nuevos episodios, así como recortar el tiempo de eutimia.

Por lo tanto, el número de episodios así como la larga duración de la enfermedad

parecen llevar a un cuadro más crónico que contribuiría a un peor funcionamiento

psicosocial y mayor refractariedad a los tratamientos. Para investigar el impacto del

curso progresivo del trastorno bipolar sobre el funcionamiento se hacen necesarios

estudios de seguimiento que incluyan población de adultos jóvenes con un primer

episodio. Sin embargo, estos estudios suelen ser muy costosos, demorados y con altas

tasas de pérdida de seguimiento que pueden limitar su aplicabilidad. Aunque, otra

posibilidad para evaluar esta cuestión sería investigar pacientes jóvenes en un primer

episodio y pacientes de edad avanzada (con inicio precoz) que deben representar un


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subgrupo con múltiples episodios y larga duración de la enfermedad. El objetivo

central de éste trabajo es evaluar el funcionamiento psicosocial en pacientes con

trastorno bipolar en diferentes etapas de la vida: adultos jóvenes con un primer

episodio y adultos de edad avanzada con múltiples episodios. Esto permitiría un mayor

conocimiento sobre el declive funcional entre pacientes en estadios iniciales y tardíos

del trastorno bipolar, lo que ayudaría a delimitar tratamientos individualizados para

cada uno de estos grupos de pacientes con el objetivo de mejorar el funcionamiento.


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2. INTRODUCCIÓN


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2. INTRODUCCIÓN

2.1 Introducción al trastorno bipolar: Aspectos Generales

2.1.1 Antecedentes, Concepto y Prevalencia

La primera descripción del trastorno bipolar se remonta a los tiempos de los antiguos

griegos (Marneros y Angst, 2000). Areteo de Capadocia (circa 150 dC) declaró

explícitamente la conexión entre los dos principales estados de ánimo; la locura

delirante con el estado de ánimo exaltado, y la melancolía (Adams, 1856). Siglos

después, la conexión entre la manía y la melancolía fue redescubierta

en Falret's "folie circulaire" (Falret,1854) y Baillarger's "folie à double forme"

(Baillarger, 1854). Fue Kraepelin quien, en el siglo XIX, estableció la enfermedad

maníaco-depresiva como una entidad patológica (Kraepelin, 1921). Su modelo de

enfermedad incuyó también factores psicológicos y sociales, puntualizando que

estresores de este tipo pueden precipitar la aparición de nuevos episodios (Goodwin y

Jamison, 2007).

El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad crónica, caracterizada por cambios

episódicos y recurrentes en el estado de ánimo, así como en el nivel de actividad,

energía y ritmos biológicos (patrones de sueño, alimentación, etc). Se trata de una

enfermedad que, además de afectar la cognición y el funcionamiento de quienes lo

padecen, a largo plazo puede afectar seriamente tanto la vida de los pacientes como

de sus familiares (Tohen, 2009).

Tiene una prevalencia de 0,6-1% para el trastorno bipolar tipo I y de 0,4%-1,2% para el

trastorno bipolar tipo II, aunque puede llegar hasta el 5% de la población si se utilizan

criterios más amplios para definirlo (Weissman et al., 1996; Goodwin y Jamison, 2007;


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Merikangas et al., 2011; 2007). Es una enfermedad que aparece en la segunda o

tercera década de la vida, menos de un tercio de los pacientes con episodios afectivos

bipolares agudos permanecen eutímicos durante un año, y el 20 % de los episodios

afectivos agudos en el trastorno bipolar se cronifica. Un paciente habitual suele

empezar a padecer síntomas de la enfermedad hacia la adolescencia y a los 35 años ha

podido padecer unos 10 episodios.

Además, el trastorno bipolar se considera una enfermedad multidimensional, que

implica una interacción compleja y dinámica entre factores biológicos, psicológicos,

sociales, etc. (Segal et al, 1992).

2.1.2 Diagnóstico y clasificación

Existen dos herramientas principales de diagnóstico que definen el trastorno bipolar: la

Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la

Salud (décima revisión, CIE-10) (OMS 1992;1993) y el Manual Diagnóstico y Estadístico

de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (quinta edición,

DSM-5) (APA, 2013).

Teniendo en cuenta que a medida que el entorno social se vuelve más fuertemente

ligado a mecanismos epigenéticos, heredabilidad, riesgo de enfermedades y factores

de resiliencia, y con el objectivo de fomentar el desarrollo de futuras investigaciones

que mejoren la práctica clínica, el DSM-5 incluye aspectos dimensionales de

diagnóstico junto con cada categoría. Dicha evaluación dimensional puede ser aplicada

a través del uso de evaluaciones transversales cuantitativas. Por ejemplo, un primer

nivel de medidas específicas que facilite una valoración rápida de los síntomas más

relevantes para la mayoría de los trastornos mentales, como el estado de ánimo, la

ansiedad, el sueño y la cognición. Un segundo nivel para una evaluación en

profundidad cuando se detecte, específicamente, un dominio. Finalmente, si se


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cumplen los criterios para un diagnóstico, un tercer nivel de evaluación dimensional

puede ayudar a establecer la gravedad. (Sandín 2012). En ésta última revisión se presta

más atención a estos aspectos, donde se determina que la cultura, así como la edad y

el género, justifica una discusión por separado de las diferencias en la expresión de los

síntomas, riesgo, curso, prevalencia y otros aspectos de diagnóstico, integrando la

última evidencia científica y clínica sobre la base empírica de los trastornos

psiquiátricos. Con ésta nueva organización se pretende reflejar una mejor prespectiva

de desarrollo del trastorno mental en las diferentes etapas de la vida (APA, 2013;

Kupfer, 2013).

Episodios afectivos

Mania

Se trata de un estado de ánimo complejo caracterizado por un cambio rápido e

importante en el comportamiento habitual de la persona, por lo general a una mayor

energía asociada con cambios del estado de ánimo (irritabilidad, euforia, labilidad y

expansión), cognitivos (grandiosidad, fuga de ideas, distracción) y de conducta

(hiperactividad, disminución del sueño, hipersexualidad, extragavancia) con o sin

síntomas psicóticos (delirio, alucinaciones). Se requiere una duración de al menos una

semana para cumplir los requisitos del diagnóstico de manía (Goodwin y Jamison,

1990). La manía se subdivide no sólo por las características psicóticas (congruentes o

incongruentes con el estado de ánimo), sinó también, en la manía eufórica (con

expansividad y euforia) y la manía irritable (de ira, agresividad o incluso furor). La

duración media de un episodio maníaco es de 5-10 semanas.

Hipomania

La hipomanía es una forma atenuada de la manía que, por definición, no está

asociada con psicosis o delirio. Se refiere a un estado de ánimo claramente anormal

con síntomas leves a moderados de manía que pueden durar unos pocos días o varios

meses. El diagnóstico diferencial se basa en la duración, después de 4 días y, sin


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deterioro notable respecto a la manía, aunque la hipomanía se asocia con un cambio

claro en el funcionamiento, de acuerdo con el DSM-5.

Los límites de la hipomanía son especialmente difíciles en pacientes con personalidad

hipertímica motivo por el cuál a menudo queda sin diagnosticar, pudiendo poner en

peligro el pronóstico a largo plazo, a pesar de su relativamente corta duración. Aunque

el DSM-5 exige una duración de por lo menos 4 días como criterio para la hipomanía,

otros autores han propuesto la existencia de hipomanías breves reduciendo la

duración de los síntomas a un período aproximado de 1-3 días (Angst, 1995,1998;

Angst y cols., 2003a; Wicky y Angst, 1991).

Depresión

La depresión bipolar, a diferencia de la mania, se caracteriza por una pérdida de

la capacidad de experimentar placer además de una disminución en la intensidad de

las emociones, que incluye un estado de ánimo deprimido durante la mayor parte

del día o, prácticamente, todo el dia durante un período de dos o más semanas (DSM-

5).

Los estados depresivos en el trastorno bipolar a diferencia del unipolar suelen ir

acompañados por la inhibición psicomotriz, hipersomnia, apatía y labilidad emocional.

Estos síntomas, a diferencia de la mania i/o hipomania tienen una duración media de

19 semanas.

Subtipos diagnósticos

Las formas clínicas del trastorno bipolar estipuladas por el DSM-5 incluyen el trastorno

bipolar tipo I, determinado por la aparición de un episodio maníaco, con o sin

episodios previos de depresión mayor; el trastorno bipolar tipo II, caracterizado por la

presencia de un cuadro hipomaníaco en un paciente con antecedentes de episodios

depresivos mayores; y el trastorno ciclotímico donde se exige la presencia, a lo largo

de por lo menos dos años, de períodos de síntomas hipomanícos y depresivos que no


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cumplen los criterios de duración para un episodio afectivo mayor. El diagnóstico de

otros trastornos bipolares especificados queda relegado para aquellas entidades

clínicas (“atípicas”) del trastorno bipolar que no cumplen con los criterios para los

cuadros anteriores (APA, 2013).

2.1.3 Especificadores.

Sintomas mixtos

En cuanto a los especificadores y subtipos, determinan variantes fenomenológicas de

un trastorno indicativo de subgrupos específicos, que afectan, entre otros resultados,

tanto en la planificación como en la evolución del tratamiento. En el DSM-5 el número

de especificadores y su tratamiento se ha ampliado para dar una prespectiva más

dimensional a los diferentes trastornos. Por ejemplo, dentro de los trastornos

depresivos y bipolares y trastornos relacionados, un especificador de “con

características mixtas” sustituye el diagnóstico de trastorno bipolar I episodio mixto en

el DSM-IV, dado que los estados mixtos subliminales de los episodios depresivos y

maníacos son mucho más comunes y pueden tener implicaciones específicas de

tratamiento. Por lo tanto, el especificador “con características mixtas” ahora se aplica

tanto a condiciones de trastorno unipolar como bipolar.

Otro de los especificadores de curso añadidos en ésta nueva revisión son la “edad de

inicio” (precoz, intermedio o inicio tardío) y “polaridad predominante” (maníaca,

depresiva) por su relevancia en el curso y pronóstico del trastorno bipolar.

Edad de inicio

El trastorno bipolar puede aparecer prácticamente en cualquier momento de la vida.

Sin embargo, como hemos citado anteriormente, suele manifestarse en la segunda o

tercera década de la vida, aunque también es frecuente el inicio en la infancia y la


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adolescencia. La incidencia aumentaría desde la adolescencia hasta llegar a su máximo

alrededor de los 25 años (Menchón, 1990) y la media de edad de debut más frecuente

se situaria entorno a los 20 años (Kupfer y cols., 2002). Algunos autores sugieren

diferenciar 3 grupos de edad de inicio (17, 27 y 46) basándose en diferencias desde un

punto de vista biológico, clínico y terapéutico. Un estudio reciente encontró que la

edad ideal que definia el inicio precoz era alrededor de los 21 años, mientras 33 podría

ser la frontera entre intermedio e inicio tardío, aunque este punto necesita de

investigaciones futuras. Una edad de inicio precoz se ha asociado a mayor

complejidad, comorbilidad y gravedad de los episodios (Leverich y cols., 2007; Sachs y

Thase, 2000). Por ejemplo, datos sobre los primeros 2000 pacientes incluidos en el

estudio longitudinal STEP-BD sugieren que una edad de inicio del trastorno bipolar

alrededor de los 17-18 años es un predictor que aumenta el riesgo de recurrencia. El

inicio precoz se asocia con un alto porcentaje de síntomas psicóticos, comorbilidad

con eje I y riesgo suicida, aunque otros estudios no confirman estos resultados y otros

sugieren igual o mayor pronóstico entre los sujetos de inicio precoz. Además, recientes

investigaciones asocian inicio precoz con ciclación rápida, retraso significativo desde la

aparición del primer episodio hasta el inicio del tratamiento, y un nivel pobre en el

funcionamiento. Por otro lado, el inicio precoz se ha asociado con el consumo de

cannabis. De acuerdo a la evidencia existente, deberíamos inlcuir el “inicio precoz”

como un modificador de curso válido para el trastorno bipolar.

Recientemente, la Sociedad Internacional de Trastorno Bipolar (ISBD) ha advertido que

algunos pacientes (5-10%) pueden presentar un episodio de hipo/manía después de

los 50 años de edad y que esta edad podría funcionar como un punto de corte para

distinguir pacientes de inicio precoz de aquellos con inicio tardío (Sajatovic et al.,

2015). A pesar de pocos estudios en la literatura sobre este tema, uno de ellos mostró

que pacientes bipolares de edad avanzada tienden a presentar el primer episodio

afectivo después de los 40 años (Nivoli et al., 2014). Una revisión publicada por Depp y

colaboradores (2004) presentaron que la edad de aparición del primer episodio

afectivo fue alrededor de los 48 años y el primer episodio de manía a los 56, en una


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población de pacientes con trastorno psiquiátricos. Por fin, cabe destacar que

marcadas diferencias deben ocurrir en pacientes bipolares de edad avanzada con inicio

precoz o tardío, así como aquellos con inicio precoz deben presentar historia familiar

de trastornos psiquiatricos mientras el según grupo debe estar asociado con

alteraciones vasculares (Sajatovic et al., 2015). En suma, estos estudios muestran que

el trastorno bipolar, especialmente, en edades avanzadas es más común de lo que se

creía y requiere de un diagnóstico y tratamiento más apropiados.

Polaridad predominante

La importancia del concepto de “polaridad predominante”, fue propuesta por Angst

(Robling et al.,2000) y surge de la experiencia diaria en la práctica clínica. Al observar el

tratamiento de un paciente cuyo curso de la enfermedad había sido, claramente,

determinado según la predominancia de una polaridad sobre otra – depresiva o

(hipo)maníaca- este aspecto se convirtió en el más importante hasta el punto de

decidir el tratamiento más adecuado a largo plazo según la naturaleza del episodio

índice. Los dos estudios más relevantes sobre éste tema (Suominem et al., 2007;

Strober et al., 1995) definen el concepto de “polaridad predominante” como aquella

en la que un paciente sufre 2/3 del número total de episodios del mismo polo. La

depresión fue considerada como la polaridad predominante para más del 60% de

pacientes, mientras que la (hipo)manía fue predominante para el 40% de pacientes

(Suominemet al., 2007) entre aquellos con una polaridad predominante específica. La

polaridad predominante depresiva se asoció con un inicio depresivo (Perlis et al.,

2004). La conexión entre polaridad del primer episodio y la subsiguiente polaridad se

ha mostrado en varios estudios (Geller atl., 2002; Ernst et al., 2004).

La introducción de éstas dimensiones en módulos separados podría ayudar a reducir el

número de especificadores, incluyendo algunos de ellos como dimensiones de

severidad (más recurrencias), síntomas psicóticos, actos suicidas, etc (Haro et al.,

2006). Hasta el punto que éste concepto de “polaridad inicial” y “polaridad


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predominante” ha sido retomado por varios autores (Colom et al., 2000; Mazzarini et

al., 2009; Rosa et al., 2008; Vieta et al., 2009; González-Pinto et al., 2010).

2.1.4 Curso y Pronóstico.

Como hemos visto, el concepto clásico de trastorno bipolar se caracteriza por ser una

enfermedad crónica con tendencia a la recurrencia episódica, cursando con episodios

agudos que se alternan con períodos de completa o relativa remisión. Sin embargo, los

resultados de varios estudios (de Dios et al., 2010; Judd et al., 2002, Monteset al.,

2013) indican que los pacientes con trastorno bipolar están sintomáticos entre la

mitad y una tercerca parte de su vida después del inicio de la enfermedad.

Con respecto a los subtipos diagnósticos, aunque el trastorno bipolar tipo II tiende a

cursar con una intensidad menor de la sintomatología que el trastorno bipolar tipo I,

suele acompañarse de una mayor frecuencia de episodios (Angst y cols., 2003b; Ayuso-

Gutiérrez y Ramos-Brieva, 1982; Coryell y cols., 1987; Vieta y cols., 1997). En la

ciclotímia se producirían episodios muy numerosos pero de baja intensidad.

La mayoría de estudios longitudinales consideran el trastorno bipolar una enfermedad

altamente recurrente. El predictor más fuerte de futuros episodios es el número de

episodios pasados, sobre todo si existe una ciclación rápida, entendiendo como tal, la

ocurrencia de cuatro o más episodios de la enfermedad, ya sean maníacos o

depresivos, dentro de un período de 12 meses. Entre el 14% y el 53% de los pacientes

con trastorno bipolar son cicladores rápidos. Ésta tiende a aparecer posteriormente en

el curso del trastorno bipolar (Bauer et al, 2008) y se produce con más frecuencia entre

los pacientes de sexo femenino, el trastorno bipolar tipo II, ser joven e inicio precoz de

la enfermedad, una evolución más larga de la enfermedad, tener antecedentes

familiares de trastornos afectivos, padecer hipotiroidismo (clínico o subclínico) y estar

en tratamiento con antidepresivos (Calabrese et al, 2001; Yldiz y Sachs, 2003; Kupka et

al, 2003; 2005; Cruz et al, 2008; Ghaemi et al, 2008). Incluso en pacientes que siguen


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correctamente el tratamiento farmacológico las recurrencieas afectivas son frecuentes

en el trastorno bipolar, se ha señalado que a lo largo de la vida un paciente con

trastorno bipolar puede presentar una media de ocho a diez episodios y que a medida

que se suceden las recaídas tiende a disminuir el intervalo libre de síntomas,

especialmente entre el segundo y quinto episodio (Sachs y Thase, 2000).

El curso del trastorno bipolar, generalmente, incluye tanto los estados sindrómicos

como subsindrómicos. De hecho, un considerable número de pacientes presentan

síntomas subsindrómicos de forma persistente y la mayoría de ellos están sintomáticos

más de la mitad de su vida a pesar de recibir tratamiento farmacológico (Judd et al,

2003). Estos síntomas, aunque subclínicos acaban influyendo de manera negativa en el

pronóstico de la enfermedad.

Otro aspecto importante es en relación al patrón estacional, alrededor de un 25% de

pacientes bipolares, especialmente aquellos diagnosticados de trastorno bipolar tipo II,

presentan éste patrón (Goikolea y cols., 2006). Consiste en el inicio de los episodios

depresivos y la remisión (o cambio a un episodio hipomaníaco o maníaco) coincidiendo

con una determinada época del año. En algunos pacientes los episodios maníacos, por

ejemplo, son más comunes durante el verano mientras que los depresivos ocurren más

durante el otoño, invierno y primavera. Estos patrones están asociados a las

fluctuaciones estacionales de la luz.

Otro elemento a destacar, son las elevadas tasas de suicidio entre las personas con

trastorno bipolar pudiendo llegar hasta un 15-20% de los pacientes (Angst et al. 2002;

Tondo et al. 2003; Goodwin y Jamison, 2007), siendo ésta mayor al incio de la

enfermedad (Dilsaver at al. 1997). Se estima que entre el 10 y el 15% de los pacientes

con trastorno bipolar tipo I cometen suicidio (Osby et al., 2001; Harris et al., 1997;

Tondo et al., 2003). Esto es más frecuente durante las fases depresivas o en las mixtas

(Angst etal., 1995; Baldessarini et al., 1999; Disalver et al., 1994; Isometsa et al., 1994;


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Strawoski et al., 1996). Al menos un tercio de los pacientes ha realizado algún intento

de suicidio.

Como vemos se trata de una enfermedad que produce un impacto negativo en los

pacientes, reduciendo su bienestar general, su funcionamiento en términos de

empleo, vida social, repercutiendo en un empeoramiento de la calidad de vida y en

casos más graves el suicidio (Gitlin et al, 1995;Tohen et al, 2000;Zara et al 2000;Carslon

et al, 1974;O´Connell et al, 1985;Dion el at, 1988;Coryell et al; 1989). Por lo tanto, la

investigación del trastorno bipolar requiere de un modelo que estudie la evolución de

ésta enfermedad a lo largo de toda la vida (Berck et al 2013; Salthouse et al, 2012).

2.1.5 Comorbilidad y Salud Física:

El trastorno bipolar se considera una enfermedad multisistémica (Leboyer y Kupfer,

2010; Leboyer et al, 2012) debido a la afectación en el estado de salud física de los

pacientes que padecen ésta enfermedad, hasta el punto que presentan un riesgo

notablemente superior que el de la población general de padecer enfermedades

cardiovasculares, respiratorias, nifecciosas y neurológicas (Bobes et al 2008; García-

Portilla 2009). Dichas enfermedades podrían asociarse a un peor pronóstico y a mayor

morbimortalidad (Angst 2002; Baldessarini 2003; Osby 2001; Torrent 2008).

Los pacientes con trastornos del estado de ánimo presentan un mayor riesgo de tener

uno o más trastornos psiquiátricos o médicos comórbidos

incluyendo enfermedades cardiovasculares (hipertensión,

35%), endocrinas (hiperlipidemia, 23%; diabetes, 17%), y dolor lumbar (15%)

(Kilbourne 2004; Pirraglia et al 2008; Kemp et al 2008;Pirraglia 2009). Los pacientes

bipolares II presentan una mayor tasa de trastorno de ansiedad (Judd et al,


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2013), conducta suicida (Rihmer y Pestality 1999; Goodwin y Jamison, 1990) , migraña

(Oedegaard y Fasmer, 2005) y trastornos de la alimentación, mientras que los

pacientes bipolares I muestran con más frecuencia trastornos por abuso de sustancias

(Brown et al, 2001; Vieta et al, 2001; Vieta et al, 2000, Vieta et al, 2001).

Son varias las investigaciones que sugieren que son las alteraciones en el estado de

salud física más que el peso del propio trastorno, las que tienen peores consecuencias

sobre el pronóstico. Además, recientes estudios han observado que los pacientes con

un trastorno mental grave (trastorno bipolar, esquizofrenia y depresión) tienen una

esperanza de vida 25 veces inferior comparado con la población general. Este hecho

podria relacionarse, principalmente, con enfermedades cardiovasculares y, no tanto,

con el riego de suicidio (Westman et al, 2013). El cuidado de las enfermedades

médicas se encuentra seriamente comprometido en el trastorno bipolar. El número de

muertes es entre 1.6 y 3 veces mayor en los pacientes bipolares comparado con la

población normal, con un 62% debidas a causas naturales. La mortalidad debido a

enfermedades cardiovasculares es, aproximadamente, el doble que en la población

general (Colton & Manderscheid, 2006; Kilbourne 2009).

La prevalencia global de comorbilidad médica en pacientes bipolares de edad avanzada

parece similar a la de la población geriátrica general (Lala & Sajatovic, 2012) aunque,

ésta se complica por los efectos del envejecimiento en el grupo bipolar

(Leboyer & Kupfer, 2010; Leboyer et al., 2012). Aún así, existe un número limitado de

estudios centrados en la comorbilidad física en éste grupo de población

(Lala & Sajatovic, 2012). En el estudio de Gildengers et al (2008) se encontró una

mayor carga de enfermedades de tipo endocrino, metabólico y respiratorio en el

pacientes de edad avanzada con trastorno bipolar en comparación con pacientes

diagnosticados de depresión unipolar. Por otro lado, el inicio tardío se asocia con una

mayor carga de enfermedad cerebrovascular que la aparición temprana del trastorno

bipolar. También, debemos tener en cuenta que la comorbilidad médica puede limitar

las opciones de tratamiento para este subgrupo debido a la tolerancia farmacológica


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existente, las interacciones fármaco-fármaco, y un enlentecimiento en el metabolismo

farmacológico (Ghose, 1991). Con relación a este aspecto, hay que tenerse en cuenta

el proceso de declive renal que esta asociado con el envejecimiento y puede limitar la

utilización de algunos fármacos, como por ejemplo, estabilizadores del estado de

ánimo (Coresh et al., 2007; Rej et al., 2012). Sin embargo, el trastorno bipolar es una

enfermedad compleja, cuyo tratamiento incluye un gran número de psicofármacos

muchos de ellos se han visto como potenciales inductores de peso, en especial los

antipsicóticos atípicos como la clozapina y la olanzapina, los estabilitzadores del humor

como el valproato y el litio y en menor medida los antipsicóticos atípicos como la

risperidona, quetiapina y el antidepresivo mirtazapina. El aumento de peso puede

situarlos en un riesgo importante de obesidad con todos sus problemas asociados a

largo plazo: enfermedades coronarias, diabetes tipo II, hiperlipidemia, artrosis,

problemas respiratorios, en definitiva de una reducción en la esperanza de vida. En

particular, en pacientes de edad avanzada el uso de antipsicóticos se asocia con

mayores tasas de hiperglucemia, aumento de la mortalidad y factores de riesgo de

accidentes cerebrovasculares (Lipscombe et al., 2009; Setoguchi et al., 2008; Wang et

al., 2005).

En definitiva, la enfermedad bipolar en el los adultos de edad avanzada dado el alto

grado de carga médica que conlleva (enfermedades cardiovasculares, etc.) supone un

reto de futuro para los profesionales de la salud. En consistencia con el concepto

emergente de que el trastorno bipolar se trata de una enfermedad multisistémica que

afecta a la salud en general, se necesitan modelos de atención integrados que nos

ayuden a gestionar tanto la salud física como mental, sobretodo, en éste grupo de

población (Woltmann et al., 2012). Otro aspecto relevante, es que dado el evidente

cambio demográfico que estamos sufriendo podría contribuir a aumentar de forma

significativa el interés en la investigación en éste grupo de población. Se espera que el

número de adultos de edad avanzada con trastorno bipolar aumentará en los próximos

años y los sistemas de salud, que ya están sobrecargados, tendrán que adaptarse a

éste cambio demográfico.


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2.2 El concepto de Neuroprogresión en el trastorno bipolar

2.2.1 ¿Neurodesarrollo o neuroprogresión?

Existen muchas dudas en cuanto a si los déficits cognitivos están presentes antes de la

aparición de la enfermedad, lo que favorecería la hipótesis de alteraciones en el

neurodesarrollo. Por otro lado, puede ser el impacto de la propia enfermedad en sí la

que influya negativamente en la cognición, lo que apoyaría la hipótesis del deterioro

cognitivo o de que se tratase de un proceso neuroprogresivo. Aunque, posiblemente,

los dos procesos pueden ser compatibles. Desde un punto de vista neuropsicológico,

los estudios de seguimiento de más de un año en pacientes con un trastorno bipolar

son escasos. Parece que se mantienen los déficits, pero es complicado establecer si

éste deterioro es estable o progresivo.

Aunque se han llevado a cabo pocos estudios en poblaciones de alto riesgo de padecer

un trastorno bipolar, algunos autores sugieren que déficits neurocognitivos en

dominios específicos podrían estar presentes antes de la aparición de la enfermedad.

No obstante, de acuerdo con los hallazgos disponibles en la actualidad, la hipótesis del

neurodesarrollo parece ser la más plausible para la esquizofrenia que para el trastorno

bipolar. En uno de los estudios llevados a cabo en Dunedin (Nueva Zelanda), los sujetos

diagnosticados de trastorno bipolar de inicio tardío presentaron mayor función

intelectual premórbida que los sujetos esquizofrénicos, con una función similar o

incluso mayor que los controles sanos (Cannon et al, 2002). Otros estudios realizados

en Suecia e Israel mostraron resultados similares (Reichenberg et al, 2002; Zammit et

al, 2004). Sin embargo, recientes investigaciones realizadas en la Universidad de

Valencia y el Instituto de Neurocinecias de la Universidad Miguel Hernández de

Alicante, han sugerido la posibilidad de que al menos un pequeño porcentaje de

pacientes con trastorno bipolar pueden presentar alteraciones vinculadas con el


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desarrollo neurológico. Éstas contribuciones son de interés extraordinario, ya que

sugieren que un subgrupo de pacientes bipolares y pacientes esquizofrénicos

presentan mutaciones en los genes implicados en la migración neuronal, y éstas

anomalias podrían incluso predecir la presencia de disfunciones ejecutivas en estos

pacientes (Tabares-Seisdedos et al, 2006).

En los últimos años, y debido a la búsqueda de endofenotipos candidatos, ha

aumentado el interés por la posibilidad de que las disfunciones cognitivas también

están presentes en familiares de primer grado de pacientes bipolares. Si los déficits

neuropsicológicos que se encuentran en los pacientes eran una expresión fenotípica

de la vulnerabilidad genética para el trastorno bipolar, se espera que los sujetos sanos

con una predisposición genética para ésta enfermedad puedan manifestar los mismos

déficits. Entre los esudios realizados en adultos con un riesgo genético de tener el

trastorno bipolar, la mayoría han demostrado leves deterioros en diferentes

componentes de funciones ejecutivas (Thompson et al, 2005). Sin embargo, un

reciente estudio sobre la base de un estudio multigeneracional de una amplia muestra

de familias sugirió medidas genéticamente correlacionades y significativamente

hereditarias relacionades con la velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y la

memoria declarativa (facial) como endofenotipos potenciales (Glahn et al, 2010). Del

mismo modo, los estudios realizados en gemelos de pacientes bipolares sin la

enfermedad han demostrado un déficit en la memoria de trabajo y un déficit en

relación a la memoria verbal. Al mismo tiempo, se ha observado un peor rendimiento

académico en los hijos de pacientes bipolares, lo que sugiere un cierto grado de

afectación cognitiva en los niños en ausencia de síntomas clínicos, pero con un alto

riesgo de desarrollar la enfermedad. En otro estudio, se observó discordancia entre el

CI verbal y manipulativo, con un mayor rendimiento en el primero. Estos argumentos

implican la posibilidad de que haya endofenotipos cognitivos que son marcadores de

rasgo de la enfermedad, y por lo tanto posibles marcadores biológicos en la

psicopatología del trastorno bipolar.


22

Todavía estamos en las etapas iniciales, y es demasiado pronto para sacar

conclusiones. Los estudios futuros proporcionaran una mayor claridad en cuanto a si el

déficit está presente antes de la aparición del trastorno bipolar, es una consecuencia

de la enfermedad en sí, o es un producto de la combinación de los dos. Según algunos

autores, estas alteraciones de la memoria dependen más del estado clínico a una edad

temprana, y con el tiempo se convierten en un rasgo debido a la neurotoxicidad

asociada con múltiples episodios que afectan el funcionamiento de la corteza

prefrontal y la corteza temporal medial. Este modelo neurotóxico implicaria que a

través de niveles patológicos de cortisol, múltiples recaídas conducen a cambios

neuroestructurales que pueden estar acompañados de disfunciones cognitivas que

persisten después de la remisión clínica. El paciente se recupera del episodio, pero las

alteraciones anatómicas se someten a una recuperación lenta e incluso pueden ser

irreversibles. En la actualidad, sin embargo, esta interpretación sigue siendo

especulativa, y además, se requieren estudios más rigurosos para confirmar la

hipótesis.

Con repsecto a las primeras fases, seguido del primer episodio de manía se han

descrito déficits en la alteración sostenida, el aprendizaje y la memoria, el

razonamiento espacial, y en algunas funciones ejecutivas en pacientes eutímicos. En

uno de estos estudios, el déficit cognitivo se asocia más con el hecho de haber

presentado síntomas psicóticos durante el episodio que con el diagnóstico.

El gran problema en el estudio de las disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar es

que éstas se han estudiado desde una prespectiva transversal, y se han realizado pocos

seguimientos longitudinales de más de un año, aunque muy pocos, algunos estudios

que han evaluado los pacientes en la fase aguda y en remisión alrededor de un año y

ocho meses más tarde. Ninguno de éstos estudios encontró deterioro cognitivo

progresivo. En pacientes estables, Balanza-Martínez y colaboradores (2005)

observaron déficits persistentes en 12 de las 13 medidas cognitivas en comparación

con los controles normales. Otros datos de un estudio de seguimiento de dos años en


23

pacientes bipolares eutímicos tratados en gran medida con la monoterapia con litio se

pueden añadir a éstos datos (Mur et al, 2008). Los hallazgos sugieren, a pesar de un

tiempo medio de eutímia de tres años, déficits persistentes en las funciones ejecutivas

y la velocidad de procesamiento en ésta muestra. Estos resultados sugieren que los

déficits neurocognitivos se mantienen incluso cuando se prolongan los períodos inter-

episodio. En otro estudio longitudinal con una media de seguimiento de nueve años, la

persistencia de los déficits cognitivos se observó en todos los dominios, excepto en las

funciones ejecutivas, en las que se describía un empeoramiento (Torrent et al, 2012).

Para poder elucidar la evolución de las disfunciones cognitivas en pacientes bipolares

se requieren más estudiós longitudinales, así como estudiar población de alto riesgo,

familiares de primer grado con trastorno bipolar y estudios con pacientes bipolares en

estados iniciales o con un primer episodio. Es evidente que se requieren estudios más

longitudinales para elucidar la evolución de las disfunciones cognitivas en pacientes

bipolares, ya que los datos obtenidos hasta la fecha son demasiado escassos para

concluir que los dèficits empeoran con el tiempo. De hecho, lo más que podemos decir

es que los dèficits persisten a largo plazo. Uno de los hallazgos más consistentes es que

las disfunciones, especialmente en las funciones de memoria y ejecutivas verbales, son

probablemente los asociados con una peor evolución, con una correlación que se

observa entre el dèficit en estos dominios cognitives y múltiples recaídas. Por lo tanto,

los pacientes más crónicos con múltiples episodios tienen una mayor probabilidad de

presentar dèficits cognitives que los pacientes más jóvenes con menos recaídas. Por lo

tanto, los pacientes más crónicos con múltiples episodios tienen una mayor

probabilidad de presentar déficits cognitivos que los pacientes más jóvenes con menos

recaídas. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, solo los estudios

longitudinales pueden responder si los déficits son o no progresivos, lo que confirma la

hipòtesis neurodegenerativa, aunque en el caso del trastorno bipolar el concepto de

neuroprogresión sería más apropiado que la neurodegeneración (Berk et al, 2007).


24

Estos cambios en la presentación clínica de la enfermedad que se producen con el

tiempo, conceptualizados como neuroprogresión van muy ligados al concepto de carga

alostática. Este concepto explica como el estrés acumulado, asociado con trastorno

psiquiátricos se traduce en desgaste y deterioro corporal, proporcionando así una

explicación subyacente para la progresión de la enfermedad. Además la carga

alostática puede ayudar a explicar los efectos de salud perjudiciales acumulativos de

episodios intermitentes, y como cambios inducidos por el estrés en algunes regiones

del cerebro implicades en las emociones, pueden conduir al procesamiento de la

información de forma disfuncional, lo que haría que los pacientes con trastorno bipolar

tardío fueran más vulnerables a factores de estrés ambiental, a nuveos episodios y a

los efectos de abuso de drogas (Kapczinski et al, 2008). Por otro lado, la naturaleza

aparantemente progressiva del trastorno bipolar, ha sido reconocida en los modelos

de estadificación clínica que se han propuesto recientemente para poder facilitar y

perfeccionar el diagnostico, la selección del tratamiento y establecer un prognostico

más preciso. Para seguir trabajando en el concepto de neuroprogresión y poder

confirmar esta hipótesis se debería llevar a cabo tres tipos de estudios: 1) estudiar

población de alto riego; 2) estudiar familiares de primer grado con trastorno bipolar;

3) estudiar pacientes bipolares en estadios iniciales o “primer episodio”.


25

“Función Cognitiva y trastorno bipolar “ (FIGURA 1.1)

Existe una predisposición genética (1) en el caso del trastorno bipolar. Antes de que la

enfermedad se inicie, el sujeto puede presentar algunos déficits neurocognitivos sutiles (2).

En los primeros episodios del trastorno (3) aparecen alteraciones mnésicas que se convierten

en un rasgo cognitivo del paciente debido a la neurotoxicidad producida por los múltiples

episodios (4) a lo largo del tiempo; estos últimos afectan sobre todo al funcionamiento de la

corteza prefrontal y temporal medial. Con el tiempo las alteraciones se cronifican (5).

2.2.2. Expresiones del trastorno según las etapas del ciclo vital.

Poblaciones especiales

Como hemos mencionado anteriormente, con el DSM-5 surge, entre otras, la

necesidad de delimitar las expresiones del trastorno mental en función del ciclo vital,

el sexo y las características culturales. La publicación ”Age and Gender Considerations

in Psychiatric Diagnosis” (Narrow et al, 2007), escrita para ayudar a identificar las

Fu

nci

on

am

ien

to P

sico

soci

al

Progresión de la enfermedad

1 2 3 4 5

Vulnerabilidad

GenéticaFase

Prodrómica

Primer

Episodio

Episodios

Múltiples

Cronicidad

Funcionamiento

Normal


26

principales lagunas en nuestro conocimiento de cómo el género y la edad afectan en el

diagnóstico de los trastornos psiquiátricos y con el objetivo de estimular la

investigación tan necesaria para llenar estos vacíos, contribuye a la revisión de las

clasificaciones psiquiátricas en las siguientes áreas: 1) diferencias de género

significativas en la prevalencia, perfiles de síntomas y factores de riesgo para los

trastornos mentales; 2) los trastornos mentales en las diferentes etapas de la infancia;

3) los trastornos mentales en la edad adulta y vejez, tales como la demencia, la

depresión, el trastorno bipolar, etc. Una vez consideradas las consecuencias normales

del envejecimiento, se incluirían aquellos casos que representan los trastornos

mentales en las, anteriormente, citadas etapas vitales y en las que surge la necesidad

de identificar anomalías específicas en la estructura cerebral, biomarcadores y los

muchos factores biológicos, psicosociales y ambientales que contribuyen a una mayor

comprensión del diagnóstico y la progresión de enfermedades mentales.

Adulto joven

El trastorno bipolar constituye uno de los principales problemas sanitarios dentro del

ámbito de la salud mental a causa de su alta incidencia. Pero también por la manera

como puede afectar en el desarrollo de las personas que lo padecen y las

consecuencias que ello conlleva tanto a nivel social, familiar, etc.

El desarrollo de la investigación y la experiencia derivada de nuevas modalidades de

intervención sobre estos trastornos muestra la posibilidad de intervenir en las fases

iniciales y de poder, así, modificar y mejorar el pronóstico evolutivo.

En ésta línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda favorecer la

detección precoz y la intervención intensiva sobre estos trastornos para, así, promover

la recuperación de aquellas personas que padecen un trastono mental. Éste

desplazamiento del interés del estudio y la intervención sobre los trastornos mentales

establecidos hacia sus formas de presentación de inicio han sido consideradas por J.L.


27

Vázquez-Barquero como un paso desde el “paradigma de la enfermedad mental

establecida”, propio de la psiquiatria tradicional, a un “paradigma de la enfermedad

mental en sus fases iniciales” (Garcia-Baquero, 2008)

Éste cambio ha permitido centrar el interés de las intervenciones en diferentes

momentos de las fases iniciales de los trastornos mentales como son: las situaciones

prodrómicas o de riesgo de desarrollar la enfermedad, la detección precoz y la

reducción del tiempo hasta una intervención adecuada en los primeros episodios y el

tratamiento continuado durante el período de recuperación y estabilización posterior.

El trastorno bipolar en las fases iniciales se comprende así como un fenómeno

dimensional, que incluiría formas subsindrómicas e incompletas del trastorno hasta un

diagnóstico especifico de la enfermedad. Además, tiene un efecto significativo en el

desarrollo del adolescente y/o adulto joven con pobres resultados, tanto desde el

punto de vista sintomático como en términos de funcionamiento psicosocial. Sin

embargo, actualmente no existe ninguna evidencia clara de la efectividad de algún

tratamiento especifico que aborde el trastorno bipolar en fases iniciales. Éste es un

reto importante, dado que el inicio de ésta enfermedad mental se produce,

generalmente, durante la adolescencia o principio de la edad adulta, y ésta es sin duda

la fase que ofrece la mayor oportunidad para una intervención efectiva.

En un principio se consideró que no había muchas diferencias entre las características

presentadas por los pacientes bipolares de inicio precoz y tardío, pero con el tiempo y

los estudio se ha observado el contrario. El trastorno bipolar con inicio a una edad

temprana se asocia a más falta de insight. Un estudio reciente encontró que menos del

35% de jóvenes con psicosis afectiva presentaban una adecuada conciencia de

enfermedad (Conus et al, 2017). Este dato tiene claras implicaciones negativas ya que

los pacientes jóvenes pueden ser menos propensos a buscar o aceptar ayuda e

involucrarse en los servicios de salud mental. Otra consecuencia de la falta de

conciencia de enfermedad es la baja adherencia al tratamiento. Pacientes jóvenes con


28

trastorno bipolar presentan tasas de baja adherencia más altas que los pacientes de

mayor edad (Jamison & Akiskal, 1983). Esto supone un problema ya que los

asolescentes recaen más rápidamente que los adultos cuando abandonan la

medicación. Por ejemplo, en un estudio naturalístico de Strober et al, 1990 se

encontró que un 92% de los adolescentes que abandonaron la medicación de manera

unilateral, recayeron durante los siguientes 18 meses, en comparación con el 37% que

no abandonaron. Estos porcentajes de recaída son más altos que los que aparecen en

población adulta.

Los pacientes jóvenes también presentan una mayor gravedad de síntomas y mayor

comorbilidad. En un estudio liderado por Lewinsohn et al (2003), encontraron que más

de la mitad de los adolescentes con trastorno bipolar presentaban un curso crónico,

recurrente con un 12% de los pacientes presentando sintomatología activa a los 24

años. Respecto a la comorbilidad se presenta sobretodo con el Eje I y más

concretamente con el abuso de sustancias.

La conducta suicida y las autolesiones son más habituales en pacientes con un inicio

precoz en comparación con los de inicio tardío. Este dato está en relación al hecho que

los sujetos con inicio del trastorno bipolar en la infancia presentan mayor medida

estados mixtos que están asociados a una incidencia más elevada de conducta suicida.

Carlson et al 2000, encontraron que pacientes bipolares que experimentaron su primer

episodio antes de los 21 años presentan de manera significativa hospitalizaciones más

largas que el grupo de población con inicio en la edad adulta y también más episodios

maníacos a los 2 años en comparación con pacientes con un inicio en la edad adulta.

Como ya se ha comentado anteriormente el funcionamiento psicosocial es un aspecto

muy afectado en el trastorno bipolar, algunos estudio indican que la afectación es

grande también para esta subpoblación. Strakowski et al (2000), en un estudio de

seguimiento, encontraron que pacientes bipolares que empezaron con la enfermedad

antes de los 20 años presentaron menores tasas de recuperación en las 4 áreas de


29

funcionamiento a los 8 meses de seguimiento. Lish et al (1994) encontraron que

pacientes que debutaron con la enfermedad en la infancia o adolescencia,

presentaban porcentajes más altos de desempleo, bajo rendimiento escolar,

dificultades económicas y sociales que pacientes que iniciaron más tardíamente con la

enfermedad.

Edad avanzada

Existen varias definiciones del envejecimiento, entre las más divulgadas y aceptadas

aparece el envejecimiento como “el deterioro progresivo de un organismo vivo tras

alcanzar su madurez de forma y función y que es universal, progresivo, intrínseco y

degenerativo”. Otra lo describe como “el deterioro lineal en las funciones con

aumento exponencial en la probabilidad de muerte”, y una tercera lo ve como “el

fracaso para mantener y recuperar determinadas funciones, es un fracaso en la

adaptabilidad ante nuevas circunstancias y una pérdida de homeostasis”(Schneider y

Rowe, 1996).

Pero, ¿de quién hablamos al referirnos a personas mayores? ¿A quién englobamos en

este concepto? ¿Debe de ser la edad cronólogica el punto de corte para empezar a

hablar de los mayores?. Aunque 65 años tiende a ser la edad de jubilación en muchos

países de nuestro entorno, existenten grandes diferencias entre personas de una

misma edad. Hay infinidad de personas mayores con 70, 75 y 80 años capaces de

desarrollar una vida autónoma e independiente, sin que existan diferencias entre ellos

por motivos únicamente de edad. Por otro lado, hay personas que a edades previas a

los 65 años, y habitualmente a consecuencia de alguna enfermedad presentan niveles

de discapacidad y dependencia que les llevan a unas necesidades que tienen pocos

puntos en común con los sujetos descritos anteriormente. Así pues, no debemos

olvidar que no sólo existe le edad cronológica, sinó también la biológica, o la

psicológica, entre otras. Aunque el envejecimiento más importante es el biológico,

también, el fisiológico, el psicológico o social pueden tener mucha repercusión en la


30

vida de muchas personas. Por lo tanto, deben ser las necesidades individuales las que

nos ayuden a estratificar a la personas en función de su nivel de independencia.

A pesar de una gran cantidad de documentos en la literatura en relación con el

trastorno bipolar en adultos jóvenes, los pacientes de edad avanzada han recibido

poca atención. Interesantemente, la prevalencia del trastorno bipolar en edad

avanzada es de 0.5-1.0%, representando aproximadamente 1/3 de la prevalencia que

acomete los pacientes jóvenes.

Los resultados de algunos estudios sugieren que las características del trastorno

bipolar en la edad avanzada tienen muchas similitudes con los observados en las

edades más jóvenes, incluyendo la severidad clínica y el predominio de los síntomas

depresivos clínicos o subsindrómicos (Montes et al., 2013). Sin embargo, otros autores

muestran que las tasas de recaídas con necesidad de hospitalización así como el riego

de suicidio parecen ser menores en pacientes bipolares de edad avanzada comparado

a los jóvenes en especial, menores de <35 anos (Sajatovic et al., 2015).

Otro aspecto limitante es en relación al tratamiento ya que pocos estudios han sido

especificamente conducidos para evaluar estrategias terapéuticas en pacientes

bipolares de edad avanzada. Es reconocido que esta población presenta cambios

fisiológicos importantes que debem comprometer la metabolización y excreción de

farmacos. Además, es común que pacientes de edad avanzada estén polimedicados

facilitando interacciones medicamentosas que pueden contribuir a un mayor número

de efectos secundarios y finalmente, a una menor adherencia a la medicación. Con

relación a intervenciones psicosociales, también hay que destacar que existe una

escasez de estudios clínicos controlados y que la mayoría de ellos acaba por excluir

pacientes bipolares en edad avanzada. Uno de los estudios conducidos por Mueser e

colaboradores (2010) mostró que intervenciones psicosociales en esta franja de edad

promueven una mejoría a nivel de relaciones interpersonales, interación con la

comunidad, ocio y auto-eficacia. Sin embargo, este estudio no era específico para

trastorno bipolar incluyendo un grupo heterogéneo de individuos con trastorno


31

mental severo (Mueser et al., 2010). Otros tipos de intervenciones psicosociales con

reconocida eficacia en el trastorno bipolar, como es el caso de la Psicoeducación, no ha

sido especificamente llevado a cabo en pacientes bipolares de edad evanzada.

Por ello, los esfuerzos para mejorar el reconocimiento de la enfermedad bipolar y las

intervenciones que nos aseguren un seguimiento adecuado de los pacientes a lo largo

del ciclo vital requieren una atención clínica e investigadora específica. Un abordaje

critico de éstos aspectos ayudará a mejorar nuestra comprensión en cuanto a las

causas de los trastornos mentales, el desarrollo de intervenciones preventivas y de

tratamientos eficaces en el futuro, en éstos grupos más vulnerables de población.

Calidad de vida, salud y autonomia funcional

Durante todo el ciclo vital el individuo se halla sujeto a una secuencia de pérdidas y

ganancias, y durante el envejecimiento hay un mayor porcentaje de las primeras. En

este sentido, era de esperar obtener unos niveles de calidad de vida al aumentar la

edad, pero los resultados de las investigaciones no han avalado unánimemente esta

tendencia. Por ejemplo, Mercier y cols (1998) hallaron que los ancianos con

enfermedades mentales expresaban mayor satisfacción que los jóvenes que sufrían

problemas similares.

La existencia de procesos de adaptación psicológica durante la etapa del

envejecimiento (Baltes y Baltes, 1990; Brandtstädter, 1999) permite a los ancianos

hacer frente a cambios y a posibles pérdidas de salud asociados al avance de la edad,

manteniendo unos niveles estables de bienestar psicológico. El estudio de Koch (2000)

señala que los problemas de salud “objetivos” en sí mismos no suponen un obstáculo

importante para percibir una calidad de vida elevada. En cambio sí que los son las

posibles consecuencias a ellos asociados, como las restricciones de movilidad, de las

relaciones sociales, de las oportunidades recreativas (Albrecht y Devlieger 1999). Junto

con el grado de incapacidad que generan los problemas de salud, también debe


32

considerarse su grado de cronicidad. En un estudio de Pearlman y Uhlmann (1988) se

examinaron los aspectos asociados a una mayor/peor calidad de vida entre 126

ancianos residentes en sus domicilios u hospitalizados, que sufrían enfermedades

crónicas. La mala salud, la incapacidad funcional, el deterioro en las relaciones

interpersonales y el dolor eran todos citados como factores que ejercían un impacto

negativo en la calidad de vida. Por el contrario, los aspectos que ejercían un impacto

positivo eran el cuidado médico, las relaciones interpersonales y familares, etc.

Según varios estudios (Orley y Kuyken, 1994; Ryan y Deci, 2002), las relaciones

interpersonales y el apoyo social constituyen uno de los aspectos esenciales para el

bienestar subjetivo de los individuos a lo largo de todo su ciclo vital. En este sentido,

dicho estudio identificó cuatro áreas principales: las relaciones familiares, sociales, de

participación en actividades de la comunidad y las relaciones personales en el entorno

laboral. En lo que respecta a los ancianos, se mantienen las mismas áreas mencionades

a excepción de la última (Martínez-Vizcaíno y Lozano, 1998) que desaparece con la

llegada de la jubilación que genera, a su vez, cambios importantes en las dimensiones

restantes. Y aunque no parece incidir ni el sexo ni la posición social en el número o la

satisfacción obtenida por los contactos sociales. En cambio, sí parece relevante la

variable edad. Si habitualmente sale poco de casa, con el paso de los años y la pérdida

de autonomia personal, la falta de relación con el entorno se agrava.

Además, al referirnos a las enfermedades crónicas durante la vejez y su relación con la

calidad de vida de los ancianos, no podemos olvidar el impacto negativo que conllevan

algunas enfermedades psíquicas estrechamente asociadas al envejecimiento, entre

ellas las demencias y la depresión. Warren (2004) alerta que a pesar del gran esfuerzo

de la investigación y la atención sanitaria sobre la atención mental crónica de la

demencia, el número de casos de ansiedad y depresión en la vejez es entre dos y tres

veces más alto que en otras edades.

Por todo ello, es necesario mejorar las condiciones de vida de las personas ancianas,

sobretodo, en aspectos psicosociales. Por ejemplo, promoviendo hábitos de vida

saludables desde edades tempranas, poniendo atención en la prevención y el


33

tratamiento tanto de problemas físicos como también psíquicos (siendo los problemas

emocionales a menudo ignorados o desatendidos en edades avanzadas).


34

2.3 FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL EN EL TRASTORNO

BIPOLAR

2.3.1 Concepto Funcionamiento Psicosocial

Como hemos comentado anteriormente, el curso del trastorno bipolar se caracteriza

por períodos de eutimia alternados por la aparición de episodios intermitentes.

Tradicionalmente, se creía que pacientes con trastorno bipolar se recuperaban tanto a

nivel sintomático como a nivel de funcionamiento psicosocial durante los períodos de

estabilidad. Sin embargo, estudios más recientes muestran que estos pacientes

presentan dificultades para alcanzar su nivel de funcionamiento premórbido

(McQueen et al, 2001; Dickerson et al, 2010). Según dichos estudios, el riesgo

mantenido de recaídas, la elevada morbilidad de sintomatología incluye una remisión

incompleta y lenta de los episodios agudos que dificulta un nivel óptimo de

funcionamiento quedando atrás la visión optimista del trastorno según la cuál el

paciente, tras la recuperación anímica, retornaba a su nivel funcional previo (Tohen et

al 2000; Strakowski et al 2000). Por otro lado, es difícil encontrar en la literatura una

definición clara de funcionamiento psicosocial (Zarate et al 2000) ya que el concepto

de funcionamiento es muy complejo, de tal manera que se puede desglosar en

diferentes dominios, los cuales incluyen: capacidad para trabajar, capacidad para vivir

independientemente, capacidad para disfrutar, capacidad para relaciones conyugales y

capacidad para estudiar (Zarate et al, 2000).

Aún así, es preciso diferenciar entre recuperación sindrómica (ausencia de episodio

afectivo con criterios diagnósticos), sintomática (ausencia de síntomas desde una

prespectiva dimensional), y funcional (regreso al nivel previo laboral y psicosocial) del

trastorno bipolar. (DSM-5 o ICD 10; Del Bello et al 2007). Estudios como el de Keck e

col. (1998) muestran que 48% de los pacientes tenia una recuperación sindrómica, 26%

sintomática y 24% funcional trás un año de tratamiento para manía. Dichos hallazgos


35

también fueron replicados por Tohen, mostrando que sólo un tercio de los pacientes

se recuperan en términos de funcionamiento aunque casi la totalidad de ellos estaba

asintomático (Tohen et al 2000;2003)

En la figura 1 aparecen 4 ejemplos de estudiós realizados en diferentes años dónde se

miden las diferentes dimensiones de la rescuperación. Delbello (Delbello et al 2007) es

el único que integra los tres aspectos (recuperación sindrómica, sintomática y

funcional). A pesar del uso de diferentes metodologías (tiempo de seguimiento,

instrumentos utilizados) se puede observar como la recuperación sindrómica se

presenta en aproximadamente el 85% de los pacientes; esta tasa disminuye entorno al

40-60% de pacientes cuando se trata de la recuperación sintomática, y todavía es

menor (en torno al 21-40%) para los pacientes que consiguen la recuperación

funcional. Tohen y cols (2000; 2003) observaron que la mayoría de los pacientes

lograban la recuperación sintomática a los 24 meses de seguimiento después de un

primer episodio manñiaco o mixto però menos de la mitad conseguían la recuperación

funcional. En la misma línea, un estudio reciente a dos años estima (Haro et al 2011)

estima una ratio de 2:1, es decir. Por cada dos pacientes que se recuperan a nivel

sintomático solo 1 consigue la recuperación funcional.


36

Figura 1.2 Gráfico con las diferentes prevalencias de recuperación de 4 estudios diferentes.

0 20 40 60 80 100

Haro et al., 2011

DelBello et al., 2007

Tohen et al., 2003

Dion et al., 1988

Recuperación Funcional

Recuperación Sintomatica

Recuperación Sindromica


37

2.3.2 Áreas del Funcionamiento Psicosocial afectadas en el trastorno

bipolar

Teniendo en cuenta todo lo anteriormente mencionado, existen diversas áreas del

funcionamiento psicosocial que pueden estar alteradas en el trastorno bipolar.

Normalmente las más afectadas y las que están más estudiadas se refieren al

funcionamiento social, funcionamiento laboral y funcionamiento familiar. Aunque,

como hemos visto en los resultados de recientes estudios, existen otras áreas tales

como el nivel de autonomia, las funciones cognitivas que también afectan de forma

notable el nivel de funcionamiento de este grupo de pacientes (Rosa et al 2014; Rosa

et al 2011).

Funcionamiento Laboral

El deterioro laboral hace referencia al impacto de la enfermedad en la capacidad de la

persona para trabajar, dificultades en el desarrollo del rol professional y una reducción

en la productividad laboral. Los estudios prospectivos que se han realizado en

poblaciones con trastorno bipolar indican que un porcentaje elevado no recuperan

niveles premórbidos después del debut de la enfermedad (Tohen et al 2000; McQueen

et al 2001; Dickerson et al 2010; Tohen et al 2003). Los síntomas del trastorno bipolar

pueden tener un impacto negativo en el individuo reduciendo la calidad de vida y el

funcionamiento, especialmente en relación a la productividad y la ocupación laboral

(Dean et al 2004; Blairy et al 2004; Michalak et al 2007). En los países donde existen

estadísticas disponibles, el porcentaje de personas desocupadas en el grupo de

trastorno bipolar (rango edad: 46-58) es notablemente superior al nivel medio de paro

(Morselli et al 2004) y está, también, sobre la media europea para el porcentaje de la

población con el mismo nivel educativo. Entre aquellos que tienen trabajo a tiempo

completo o parcial, el 13-34% reconocen presentar dificultades en el trabajo.


38

Los resultados de algunos estudios de ámbito nacional (Sierra et al, 2005; Martinez-

Aran et al, 2007) ponen de manifiesto la repercusión que el trastorno bipolar tiene en

la situación laboral de los pacientes. En el caso de Sierra y colaboradores se constata

que solo el 22% de estos eran activos a nivel laboral, el 12% tenian una incapacidad

temporal para trabajar y un 24% ya tenian una incapacidad laboral total. Martínez-

Arán y cols informaron de niveles similares de incapacidad laboral ya que alrededor del

44% de la muestra analizada no trabajaba. Los autores, también, remarcan el efecto

negativo que esto supone en la calidad de vida de este grupo de población.

Las variables que se asocian al deterioro laboral incluyen el número de episodios

maníacos previos, haber estado hospitalizado tres o más veces, la sintomatología

depresiva concomitante (Gutierrez-Rojas et al 2011), episodios previos de depresión y

la comorbilidad con trastornos ansiosos o abuso de alcohol (Zimmerman et al 2010) y

disfunciones cognitivas (Dickerson et al 2004; Altshuler et al 2006; Mur et al 2009).

Otros estudios (Michalak et al 2007; Sanchez-Moreno et al 2009; Goetz et al 2007;

Dickerson et al 2010) revelan el impacto que tiene la enfermedad en la vida laboral de

los pacientes, en general se observa que entre un 22% y un 68% de estos presenta

algún tipo de dificultad de moderada a severa. La dificultades más frecuentemente

asociadas son la falta de continuidad en la historia laboral, pérdida del lugar de

trabajo, estrategias de manejo de la enfermedad en el lugar de trabajo, estigma y

problemas interpersonales en el contexto laboral. Además, a causa de la progresión de

la enfermedad, algunos pacientes no pueden recuperar su lugar de trabajo y se ven

obligados a adaptarse a otros menos cualificados.

Relaciones Interpersonales

El ámbito de las relaciones interpersonales también se ve frecuentemente afectado

como consecuencia tanto de los comportamientos realizados durante las fases activas

(maníacas, depresivas, etc) como de la sintomatología residual que puede persistir en


39

los períodos de eutímia. De hecho, las tasas de divorcio entre pacientes bipolares son 2

ó 3 veces más altas que la población general (Granek et al 2016).

Rosa y colaboradores (Rosa et al 2009) utilizaron la FAST para estudiar los predictores

clínicos asociados al empobrecimiento en las relaciones interpersonales de los

pacientes bipolares eutímicos. El dominio de “relaciones interpersonales” de la FAST es

una buena medida del funcionamiento social ya que incluye ítems como la capacidad

para mantener las amistades, capacidad para participar en los actos sociales,

relaciones familiares, entre otros. Los autores establecieron que a mayor edad, más

sintomatología subdepresiva concominante y más episodios previos de manía fueron

relacionados con el empobrecimiento de las relaciones interpersonales. Además,

hallaron una prevalencia de hasta el 47.9% de pacientes puntuados como disfunciones

en las relaciones interpersonales, aún que estos pacientes estuviesen eutímicos. Otros

autores corroboran estos hallazgos (Rosa et al 2009; Depp et al 2006) describiendo la

existencia de deterioro social aún en pacientes en remisión total.

Por otro lado, los resultados observados en diferentes estudios de tipo longintudinal

(Conus et al 2006; Goldberg et al 2005; Coryell et al 1993; Bauwens et al 1998;

Altshuler et al 2002; Gitlin et al 1995) sugieren que alrededor de 2/3 de la muestra

estudiada presentan dificultades para recuperar el nivel de funcionamiento

premórbido, aunque casi el 90% se recuperan desde el punto de vista sindrómico a los

6 y 12 meses después del episodio, alrededor de un 40% no se recuperan a nivel

sintomático dentro del mismo período.

Todos los hallazgos son consistentes en relación a la persistencia del deterioro en el

funcionamiento social, observable desde el inicio de la enfermedad y en algunos casos

se mantiene a lo largo del tiempo aún alcanzado la remisión clínica. (Wingo et al 2010;

Morgan et al 2005; Goldstein et al 2006; 2009; Bauwens et al 1998; Blairy et al 2004;

Shapira et al 1999).


40

Otro aspecto a tener en cuenta es el que hace referencia a la carga familiar,

entendiendo dicho término como el impacto que tiene la enfermedad sobre los

cuidadores que conviven con el paciente. Aunque se requiere de estudios de

seguimieno y la evidencia existente hasta el momento es relativa, algunas

investigaciones demuestran que las creencias de los cuidadores sobre la enfermedad

pueden predecir la carga familiar y ésta, su entorno, pudiendo influenciar el curso

clínico de la enfermedad (Reinares et al 2004; Reinares et al 2006; Blairy et al 2004;

Nehra et al 2005). Además, en uno de los estudios, la cronicidad y los altos niveles de

discapacidad entre los pacientes correlacionaban de forma consistente con la

severidad de la carga (Ckakrabarti et al 1992). En éste sentido, diversos autores han

demostrado que la reducción de este tipo de carga modifica positivamente el curso de

la enfermedad, sobretodo retrasando las recaídas y muy especialmente reduciendo la

incidencia de episodios hipomaníacos/maníacos (Perlick et al 2001; Reinares et al

2008; Sanchez-Moreno et al 2010).

Cognición En relación a la etiología del deterioro cognitivo las evidencias que existen hasta el

momento en el trastorno bipolar van en la dirección de una hipótesis neuroprogresiva

(Goodwin et al 2008). Según algunos estudios (Robinson et al 2006; Lopez-Jaramillo et

al 2010) estos déficits se irían acentuando y extendiendo a otras funciones a medida

que evoluciona la enfermedad (número de episodios, número de hospitalizaciones,

cronicidad, etc). Las alteraciones neuropsicológicas persisten más allá de los episodios

agudos (Gitlin et al 2011; Malhi et al 2007) perdurando en los períodos definidos como

eutímia (Martinez-Aran et al 2007; Mur et al 2009; Torres et al 2007; Martino et al

2009). Según algunos estudios longitudinales sobre el tema (Mur et al 2008; Jaeger et

al 2007; Tabares-Seisdedos et al 2008; Burdick et al 2010), las variables

neurocognitivas asociadas al funcionamiento psicosocial a largo plazo son: la atención,

la fluidez verbal, las funciones ejecutivas y la memoria y el aprendizaje verbal. La

prevalencia de estos déficits es bastante heterogénea pero se estima que hasta un


41

60% de pacientes eutímicos presentan alteraciones en el perfil neuropsicológico que

son clínicamente relevantes (Martino et al 2008).

Contrariamente a lo que se ha creído hasta hace muy poco, los déficits cognitivos

podrían estar más relacionadas con una dificultad en el funcionamiento general del

paciente que con los propios síntomas de la enfermedad (Bowie et al 2010). Aunque se

ha estudiado la posible influencia negativa de los síntomas subclínicos sobre la

adaptación social y laboral del paciente bipolar (Goldberg et al 1993; Martinez-Aran et

al 2002), los factores cognitivos pueden tener un mayor poder predictivo y, por lo

tanto, no deben ser subestimados por el clínico o confundirse con los síntomas

depresivos residuales.

En relación a cognición de pacientes bipolares de edad avanzada, dos estudios

compararon este subgrupo de pacientes con inicio tardío vs incio temprano de la

enfermedad. Los pacientes de inicio tardío presentaban un deterioro cognitivo más

grave y extenso a pesar de las diferencias en la cronicidad (Martino et al 2008;

Schouws et al, 2009). Estes hallazgos apoyan la opinión de que diferentes mecanismos

etiológicos pueden estar involucrados y que la disfunción cognitiva es frecuente en los

pacientes bipolares de edad avanzada, afectando negativamente a la funcionalidad

general.

Otro aspecto son los psicofármacos y sus efectos sobre la función cognitiva. La base de

la evidencia actual es demasiado limitada en los pacientes bipolares de edad avanzada.

El estudio de éste subgrupo de población es una oportunidad para evaluar los efectos

a largo plazo de los psicotrópicos. Por ejemplo, algunos trabajos muestran un interés

en el estudio de los posibles efectos de mejora cognitiva que podría producir el litio

(Malhi et al, 2013; Scholoesser et al, 2012). Por ello, los clínicos deben considerar la

disfunción cognitiva en el tratamiento general del pacientes bipolar de edad avanzada,

tratando de evitar los medicamentos que pueden empeorar el funcionamiento

cognitivo. En cualquier caso, los programas psicoeducativos son de gran utilidad en la


42

mejora de la conciencia de enfermedad, el cumplimiento terapéutico y para la

prevención de recaídas, evitar o reducir el deterioro cognitivo asociado con el proceso

de la enfermedad. Por otra parte, la rehabilitación funcional es una nueva y

prometedora intervención para abordar el deterioro cognitivo relacionado con ésta

enfermedad, pero los efectos a largo plazo no están determinados todavía y no existen

datos en pacientes de esta franja de edad (Torrent et al, 2013). Se necesitan estudios

longitudinales futuros para controlar los posibles factores de confusión y variables

tales como períodos de seguimiento más largos, el uso de los controles sanos, estado

de la medicación entre otros factores (Samamé et al, 2013).

2.3.3 ¿Porqué es importante evaluar el funcionamiento?

Queda claro que el trastorno bipolar se considera un trastorno mental grave ya que

produce una importante afectación en el funcionamiento de los sujetos y en su

bienestar. Es esencial abordar este trastorno tanto de forma transversal (el estado

afectivo actual) como longitudinal (la evolución a largo plazo) y, como hemos visto,

dado que a lo largo de la evolución de la enfermedad está asociada a un peor

prognóstico. En la valoración y plan de tratamiento deben considerarse,

conjuntamente, los fenómenos clínicos (psiquiátricos, somáticos), como de

funcionamiento psicosocial.

En cuanto a los instrumentos o métodos utilizados para estudiar el funcionamiento

psicosocial y la discapacidad en el trastorno bipolar, existe un amplio abanico (Berns et

al 2007; Simon et al 2007; 2008; Judd et al 2005; Hellvin et al 2010). Tradicionalmente,

los investigadores sólo evalúan uno o dos elementos del funcionamiento pero eluden

la evaluación de los otros dominios necesarios para un óptimo funcionamiento (Zarate

et al, 2000). Los instrumentos usados para evaluar el deterioro funcional en trastorno

bipolar varían mucho entre los estudios. Solamente algunos instrumentos han sido


43

usados por más de 2 investigadores (Zarate et al, 2000). En Psiquiatría se disponen de

pocos instrumentos para evaluar el deterioro funcional, y concretamente para el

trastorno bipolar, lo que conlleva a un peor entendimiento sobre las principales

dificultades experimentadas por los pacientes que padecen este trastorno (Martinez-

Arán et al, 2007).

Entre los instrumentos multidimensionales disponibles para la evaluación del

funcionamiento, la GAF (Global Assessment of Functioning Scale), es la más usada, no

obstante las instrucciones de la misma evalúan tanto sintomatología como

funcionamiento (Atkinson et al, 1997; Martinez-Arán et al, 2007). La WHO-DAS (The

World Organization-Disability Assessment Schedule), ha sido desarrollada por la

Organización Mundial de la Salud con el objetivo de evaluar salud física y mental, así

como las áreas de funcionamiento social, laboral y emocional. Sin embargo, se trata

de un cuestionario muy extenso, formado por 36 ítems que ofrece una visión detallada

de la salud física que parece ser menos relevante que la salud mental en el caso de

pacientes afectados de enfermedades psiquiátricas (WHO, 2004). A pesar de estos

instrumentos también se usan, el Health Related Quality of Life (HRQoL), el Work and

Social Adjustament Scale (WSAS) (Golberg et al, 2005), el Life Functioning

Questionnaire (LFQ) (Altshuler et al, 2002), y el Short- Form 36 (SF-36) (First et al,

1997). No obstante, estos instrumentos son autoaplicados y su validez es cuestionada;

sobretodo en aquellos pacientes que padecen trastornos afectivos donde las

puntuaciones pueden verse alteradas por el sesgo afectivo, el pobre insight, y

acontecimientos vitales estresantes. Además, algunos de estos instrumentos no

evalúan las áreas específicas del funcionamiento en enfermedades psiquiátricas y por

ende, tampoco del trastorno bipolar. Por lo tanto, se requiere instrumentos

específicos capaces de evaluar cada uno de los dominios del funcionamiento

(Martinez-Aran et al, 2007; Ware and Shebourne, 1992).

Dado el número, diversidad y la falta de especificidad los instrumentos utilizados para

evaluar el nivel de funcionamiento entre los pacientes con un trastorno bipolar, se


44

hace difícil discriminar que factores podrían estar asociados con un deterioro del nivel

de funcionamiento en ésta población. Aún así, el impacto que el trastorno bipolar

produce en el funcionamiento y la calidad de vida de las personas es una área de

valoración psicométrica en pleno desarrollo en la actualidad. En este sentido, la FAST

(Functioning Assessment Short Test) ha sido desarrollada para una evaluación clínica

del deterioro funcional que presentan los pacientes afectados de enfermedades

mentales, incluyendo el trastorno bipolar. La FAST es un instrumento sencillo de fácil

aplicación, requiere poco tiempo de administración y tiene como objetivo la

evaluación de las principales dificultades del funcionamiento psicosocial presentes en

la población psiquiátrica (Rosa et al 2007).


45



46


Objetivos

Objetivo principal:

El objetivo central de este trabajo es evaluar el funcionamiento psicosocial en

pacientes con trastorno bipolar en diferentes etapas de la vida: adultos jóvenes con un

primer episodio vs adultos de edad avanzada de inicio precoz con múltiples episodios.

Objetivos secundarios:

1. Comparar el nivel de funcionamiento psicosocial así como las diferencias clínicas

a lo largo de un año entre los pacientes bipolares con un primer episodio vs

múltiples episodios.

2. Identificar potenciales predictores de bajo funcionamiento psicosocial en el

subgrupo de pacientes bipolares con múltiples episodios.

3. Evaluar el nivel de funcionamiento psicosocial de los pacientes bipolares de edad

avanzada y ( ≥ 55 años) utilizando un grupo control sano de edad ≥ 55 años.

4. Identificar potenciales predictores de bajo funcionamiento psicosocial en el

subgrupo de pacientes bipolares de edad avanzada.


47

Hipótesis

1. Los pacientes bipolares que han sufrido múltiples episodios experimentarán un

bajo nivel de funcionamiento psicosocial comparado con aquellos que han

sufrido un primer episodio

2. La sintomatología subclínica será un potente predictor de bajo funcionamiento

psicosocial en el subgrupo de pacientes bipolares con múltiples episodios.

3. Los pacientes bipolares de edad avanzada (≥ 55 años) se diferenciarán respecto

de los controles sanos (≥ 55 años) en las puntuaciones de funcionamiento

psicosocial global y en cada una de las áreas de funcionamiento medidas con la

FAST.

4. La cronicidad será un potente predictor de discapacidad en el grupo de adultos

de edad avanzada.


48



49


Esta tesis está formada por dos artículos publicados en revistas indexadas y con factor

de impacto. La descripción detallada de las características de la muestra, los

instrumentos psicométricos, los procedimientos y los métodos estadísticos utilizados

se encuentran en cada uno de los artículos correspondientes. Los trabajos realizados

se correponden con las hipótesis del estudio según se detalla a continuación:

Hipótesis 1:

‘Los pacientes bipolares que han sufrido múltiples episodios experimentan un bajo

nivel de funcionamiento psicosocial comparado con aquellos que han sufrido un

primer episodio ’

Hipótesis 2:

‘La sintomatología subclínica será un potente predictor de bajo funcionamiento

psicosocial en el subgrupo de pacientes bipolares con múltiples episodios’

Estudio 1: Rosa AR, González-Ortega I, González-Pinto A, Echeburúa E, Comes M,

Martínez-Àran A, Ugarte A, Fernández M, Vieta E. One-year psychosocial functioning in

patients in the early vs. late stage of bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand.

2012;125:335-41. Factor de impacto: 6.128


50

Hipótesis 3: ‘Los pacientes bipolares de edad avanzada (≥ 55 años) se diferenciarán

respecto de los controles sanos (≥ 55 años) en las puntuaciones de funcionamiento

psicosocial global y en cada una de las áreas de funcionamiento medidas con la FAST’

Hipótesis 4: ‘La cronicidad será un potente predictor de discapacidad en el grupo de

adultos de edad avanzada’.

Estudio 2: Comes M, Rosa A, Reinares M, Torrent C, Vieta E. Functional Impairment in

Older Adults With Bipolar Disorder. J Nerv Ment Dis. 2017 Apr 28. Factor de impacto:

1.682

One-year psychosocial functioning inpatients in the early vs. late stage of bipolardisorder

Rosa AR, Gonzalez-Ortega I, Gonzalez-Pinto A, Echeburua E, ComesM, Martınez-Aran A, Ugarte A, Fernandez M, Vieta E. One-yearpsychosocial functioning in patients in the early vs. late stage of bipolardisorder.

Objective: The aim of this 1-year follow-up study was to comparefunctional outcome as well as clinical differences between patients withfirst- and multiple-episode bipolar disorder.Method: Bipolar disorder patients with first (n = 60) and multipleepisodes (n = 59) were recruited from two hospitals in Spain. TheFunctioning Assessment Short Test (FAST) was used to assessfunctioning. The Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) and theYoung Mania Rating Scale (YMRS) were administered to assess moodsymptoms.Results: As expected, patients with first episode experienced a greaterfunctioning compared to patients with multiple episodes(11.26 ± 10.94 vs. 26.91 ± 13.96; t = 6.436, P < 0.001). There weresignificant demographic and clinical differences between both groups.Baseline depressive symptoms (F = 9.553, df = 4, 102; P < 0.001)and age (F = 14.145, df = 4, 103; P < 0.001) were significantlyassociated with poor functional recovery at 6-month and 12-monthassessment, respectively, in a group of patients with multiple episodes.Conclusion: Our data give support to the model of staging in bipolardisorder, showing that the enduring neurotoxicity of repeated episodesmay contribute to sustained impairment in multiple areas ofpsychosocial functioning.

A.R. Rosa1, I. Gonz�lez-Ortega2,A. Gonz�lez-Pinto2, E. Echeburffla2,M. Comes1, A. Mart�nez-�ran1, A.Ugarte2, M. Fern�ndez2, E. Vieta1

1Bipolar Disorders Program, Institute of Neurosciences,Hospital Clinic, University of Barcelona, IDIBAPS,CIBERSAM, Barcelona, Catalonia, Spain and2Departament of Psychiatry, Santiago Ap�stol Hospital,University of the Basque Country, CIBERSAM, Vitoria,Spain

Key words: functioning; functional impairment;functional recovery; first-episode bipolar; multiple-episode bipolar; staging model

Eduard Vieta, Director Bipolar Disorders Program, Clin-ical Institute of Neuroscience, University Clinic Hospitalof Barcelona. CIBERSAM. Villarroel, 170. 08036-Barce-lona, Spain.E-mail: [email protected]

Accepted for publication December 22, 2011

Significant outcomes

• Patients with first-episode bipolar disorder had better functioning than those with multiple-episodebipolar disorder in areas such as autonomy, occupation, cognition, interpersonal relationships andleisure time.

• Baseline depressive symptoms were associated with poor functioning at 6-month period in a group ofpatients with multiple episodes.

• Our findings are consistent with the model of staging in bipolar disorder, showing that the toxiceffects of mood episodes may contribute to sustained impairment in multiple areas of psychosocialfunctioning.

Limitations

• Naturalistic design: most patients were recruited from in-patient settings• First-episode patients may be getting more intensive support given that their care has been prioritized

by the local healthcare authorities.• The effects of medication may be different according to subgroup (first episode vs. multiple episode).• Some baseline clinical differences were found between groups that might have had some influence on

functional outcome.

Acta Psychiatr Scand 2012: 125: 335–341All rights reservedDOI: 10.1111/j.1600-0447.2011.01830.x

� 2012 John Wiley & Sons A/S

ACTA PSYCHIATRICASCANDINAVICA

335

Introduction

Bipolar disorder has been associated with a markedimpairment in psychosocial functioning (1–7).Patients show difficulties in multiple areas offunctioning (independent living, interpersonalrelationships, occupational and educationalachievement, recreational enjoyment, and sexualactivity) that appear early in the course of the illness(8–12). The functional impairment may continuefor prolonged periods, even when patients withbipolar disorder are in clinical remission (3, 13–17).Therefore, psychosocial dysfunction among bipolardisorder is not limited to symptomatic periods, butmay be enduring or result in sustained disability,which contributes to high personal suffering andsocioeconomic costs to society (18, 19).Longitudinal studies of patients with bipolar

disorder indicate that functional recovery is moredifficult than symptomatic improvement (6). TheEuropean Mania in Bipolar Evaluation of Medica-tion (EMBLEM) study results show that 64% ofpatients achieved remission, whereas only 34%achieved functional recovery during the 2-yearfollow-up after an acute episode (20). However,the knowledge about factors related with psycho-social outcomes in patients with bipolar disorder islimited. Clinical factors such as subclinical depres-sive symptoms (4, 5, 14) and number of depressive(21) or mixed episodes (22) seem to have a clearnegative impact on functioning. Furthermore, cog-nitive impairment (23–25), low social support per-ceived by the patient, as well as dysfunctional beliefsor cognitive schemas appear to play a significantrole in functioning of patients with bipolar disor-der(5). Although insight impairment is commonamong first episode patients, especially when theyexperience manic symptoms, a recent study did notfind relationship between unawareness of having amental disorder and functioning (26).Some studies report that functional outcome in

first-episode patients are typically less adverse thanthose of multiple-episode patients, and treatment ismore effective if patients are not already chroni-cally ill (27). In addition, functional impairmentseems to increase with the number of previousepisodes and longer illness duration (28–30). Suchevidence is consistent with the staging modeltheory, which suggests a progression of bipolardisorder from prodromal (latent period) to moresevere and refractory presentations (stage 4) as aconsequence of the cumulative exposure to acuteepisodes, and specific treatments should becontemplated for each stage (31–33).Hence, a better understanding of the functional

outcome and clinical differences between first- and

multiple-episode patients, at different points of thecourse of the illness, would permit more effectivetreatments for disability (27).

Aims of the study

The main aim of this study was to assess functionaloutcome in first-episode vs. multiple-episodepatients with bipolar disorder in a 12-monthfollow-up study. Secondarily, we also examinedclinical differences between both groups.

Material and methods

Patients

A multicenter study with long-term follow-up wasconducted on patients with bipolar disorderenrolled prospectively in the Santiago ApostolHospital of Vitoria (22) and in the BipolarDisorders Program of the Hospital Clinic ofBarcelona (34–36) because of experiencing first ormultiple episodes of bipolar disorder. First episodewas defined as the first lifetime occurrence of amanic, depressive, or mixed episode. Multipleepisodes were defined as the occurrence of atleast two lifetime episodes. Both sites have specific�First-episode Programs� and take care of acutelyas well as chronically ill in- and out-patients.Multiple-episode patients were randomly selectedfrom a pool of over 600 patients with bipolardisorder. All subjects met diagnostic criteria(Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, 4th Edition (DSM-IV-TR) (37) forbipolar disorder I, II, or not specified. Patientson psychological therapy were not included. Allparticipants who provided informed consent(N = 119) were included in the study. Subjectswith mental retardation or cerebral organic disor-ders were excluded. Ethical approval of the studywas obtained by the Ethics Committees of the twohospitals.

Assessment

Diagnosis of bipolar disorder was determined atbaseline using the Structured Clinical Interview forDSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) (38) accordingto DSM-IV diagnostic criteria. These interviewswere carried out independently by experiencedclinicians. The data on interrater reliabilityobtained with these interviews in this study weresatisfactory (kappa = 0.91 and kappa = 0.88respectively).The sociodemographic and clinical variables of

patients recorded at baseline included gender, age,

Rosa et al.

336

marital status, educational level, employmentstatus, living conditions, age at onset, bipolarsubtypes, episode onset, hospitalizations, history ofsuicide attempts, alcohol and substance abuse, andaxis I comorbidity. Pattern of medication pre-scribed was also collected consisting of a moodstabilizer (predominantly lithium or valproate),antipsychotics, antidepressants, and others.Manic and depressive symptoms were evaluated

with the Young Mania Rating Scale (YMRS) (39)and the Hamilton Depression Rating Scale(HDRS-21) (40) respectively. Symptomatic recov-ery was defined as a score of eight or less on theHDRS-21 and a score of five or less on YMRS.The Functioning Assessment Short Test (FAST)(41) was used to assess functional outcome ofpatients. The FAST has been validated in bothmultiple-episode (41, 42)) and first-episode patients(43).All patients were evaluated with this protocol at

baseline, at six months, and at one year, duringfollow-up.

Statistical analysis

spss for Windows, version 16.0, was used for thestatistical analyses. Sociodemographic and clinicalcharacteristics of patients were calculated withdescriptive analysis. Differences between first-epi-sode patients and multiple-episode patients wereanalyzed by Pearson�s chi-square test for categor-ical variables and Student¢s t-test for continuousvariables. Analysis of covariance (ancova) was usedto adjust for demographic (age) and mood symp-toms (YMRS and HDRS) that were significantlydifferent between groups.

Results

Baseline patient characteristics

A total of 119 patients with bipolar disorder wererecruited for the 1-year follow-up outcome study,60 of whom were on first mood episode. Therewere differences between the groups on the numberor patients who completed the 1-year follow-upstudy (multiple episodes: 76.27% vs. first episode:100%, P < 0.001). Patients with multiple episodeswere significantly older than patients with firstepisode (46.73 ± 15.05 vs. 29.73 ± 10.34,P < 0.001) and had higher level of education(44.1% vs. 25%, P = 0.023). Moreover, a greaterpercentage of patients with first episode were singlecompared to patients with multiple episodes(71.7% vs. 43.9%, P = 0.012), and more of themlived with their parents (55% vs. 34.7%,

P = 0.019). There were no differences regardingage at onset between patients with first episode(28.33 ± 10.30) and multiple episodes(29.83 ± 13.22) (P = 0.501). All subjects withfirst episode were in-patients compared to 54(91.5%) of those with multiple episodes(x2 = 5.308, P = 0.027). Axis I comorbidity wasmore prevalent in first-episode group compared tothose with multiple episodes (41.7% vs. 34%,P = 0.002). First-episode patients had signifi-cantly higher baseline YMRS total scores(29.93 ± 12.16 vs. 13.07 ± 11.17, P < 0.001)and HDRS total scores (18.30 ± 7.82 vs.12.57 ± 8.94, P < 0.001) compared to patientswith multiple episodes. As expected, highernumber of episodes was observed in patients withmultiple episodes than in those with first episode(11.98 ± 8.58 vs. 1.30 ± 0.62, t = 9.617; P <0.001). Other baseline sociodemographic andclinical characteristics are listed in Table 1.

Table 1. Sociodemographic and clinical characteristics of patients with first ormultiple episodes of bipolar disorder

Firstepisode(n = 60)

Multipleepisode(n = 59)

Overall(n = 119)

First vs.multiple

N % N % N % v2 P

Demographic variablesSex (female) 24 40 32 54.2 56 47.1 2.42 0.120Educational level

College 15 25 26 44.1 41 34.5 0.029 0.035Primary ⁄ high school 45 75 33 55.9 78 65.5

Marital statusSingle 43 71.7 25 43.9 68 58.1 10.927 0.012Married 14 23.3 22 38.6 36 30.8Separate 2 3.3 9 15.8 11 9.4Widow 1 1.7 1 1.8 2 1.7

Employment statusActive 51 85 15 28.3 66 58.4 45.882 <0.001Unemployed 9 15 17 32.1 26 23Disability 0 0 15 28.3 15 13.3Retirement 0 0 6 11.3 6 5.3

Living conditionsAlone 2 3.3 5 10.2 7 6.4 9.997 0.019Own family 16 26.7 24 49 40 36.7Parents 33 55 17 34.7 5 45.9Other 9 15 3 6.1 12 11

Clinical variablesDiagnosis

Bipolar I 39 65 49 86 88 75.2 30.079 <0.001Bipolar II 0 0 8 14 8 6.8Unspecified 21 35 0 0 21 17.9

Episode (baseline)Depressive 2 3.3 27 45.8 29 24.4 56.211 <0.001Hypomania ⁄ Mania 16 26.7 28 47.5 44 37Mixed 42 70 4 6.8 46 38.7

Inpatient 60 100 54 91.5 114 95.8 5.308 0.027History of suicide attempts 8 13.3 24 47.1 32 26.9 15.758 <0.001Alcohol abuse 15 25.0 9 15.25 36 30.25 10.092 0.018Cannabis abuse 23 38.3 5 8.47 10 8.4

Functioning in patients with first- vs. multiple-episode bipolar disorder

337

Functional outcome at 6- to 12-month assessments

Patients with first episode experienced better over-all functioning than those with multiple episodes,which was evident at 6-month and 12-monthfollow-up. Specifically, they showed higher levelsof autonomy, better work, and lower cognitivecomplaints compared with other group. Greatercapacity to enjoy their relationships and leisuretime was also seen in patients with first episodethan those with multiple episodes (see Table 2).This pattern of functioning was observed either in6-month or 12-month assessments.

Effects of age and affective symptoms at 6-month assessment

It has been reported that age and depressivesymptoms may affect functioning in bipolar disor-der (4, 44). To control for these effects, individualancovas were performed with age, HDRS, andYMRS scores as covariates. Thus, after adjustedanalysis, not only group but also depressive symp-toms were significantly associated with poor over-all functioning (F = 9.553, df = 4, 102; P <0.001). With regard to specific domains, group(first vs. multiple) and depressive symptoms werealso related to occupational functioning(F = 9.736, df = 4, 102; P < 0.001), interper-sonal relationships (F = 6.041, df = 4, 102;P < 0.001), and leisure time (F = 8.399, df = 4,102; P < 0.001). Cognitive complaints were asso-ciated with group and age (F = 5.127, df = 4,102; P = 0.001). The differences between bothgroups on the autonomy domain were lost aftercontrolling for age and mood symptoms.

Effects of age and affective symptoms at 12-month assessment

Significant differences were observed on the auton-omy (F = 4.665, df = 4, 103; P < 0.002) andoccupational domains (F = 8.611, df = 4, 103;

P < 0.001) between both groups even after con-trolling for potential confounders. However, otherdomains such as cognitive complaints (F = 8.406,df = 4, 103; P < 0.001), interpersonal relation-ships (F = 7.711, df = 4, 103; P < 0.001), leisuretime (F = 12.012, df = 4, 103; P < 0.001), as wellas overall functioning (F = 14.145, df = 4, 103;P < 0.001) were also associated with group andage. Either depressive or manic symptoms did notaffect overall functioning or life-specific domains.

Symptomatic recovery

At 6-month assessment, similar rates of symptom-atic recovery (defined by HDRS < 8 andYMRS < 5) were found between both groups(42.4% vs. and 40%, P = 0.656). However, asignificantly greater percentage of patients in first-episode group had symptomatic recovery com-pared to those with multiple episodes at endpoint(62.7% vs. 44.9%, P = 0.005).

Table 2. Functional outcome

Outcome measure

6 months 12 months

First episode Multiple episode

t (P)

First episode Multiple episode

t (P)M SD M SD M SD M SD

Overall functioning 15.20 10.55 29.11 18.04 5.085 (<0.001) 11.26 10.94 26.91 13.96 6.436 (<0.001)Autonomy 3.03 3.16 4.72 4.10 2.475 (0.015) 2.08 3.07 3.73 3.00 2.747 (0.007)Occupational functioning 3.88 3.97 9.22 6.68 5.239 (<0.001) 3.46 4.66 9.40 6.57 5.408 (<0.001)Cognitive functioning 3.10 3.05 5.68 4.29 3.732 (<0.001) 2.05 2.77 5.13 3.46 5.064 (<0.001)Financial issues 1.01 1.53 1.22 1.85 0.646 (0.520) 0.71 1.36 1.20 1.47 1.736 (0.086)Interpersonal relationships 2.81 3.07 5.48 4.06 3.970 (<0.001) 1.95 2.54 4.77 3.63 4.686 (<0.001)Leisure time 1.35 1.49 2.77 1.65 4.840 (<0.001) 1.00 1.34 2.64 1.74 5.459 (<0.001)

M, mean; SD, standard deviation.

Table 3. Patterns of medication use

Firstepisode

Multipleepisode Overall First vs. multiple

n % n % N % v2 P

Mood stabilizersNo 34 56.7 0 0 34 28.57 35.440 <0.001Lithium 19 31.7 31 77.5 50 42.01Valproate 3 5 6 15 9 7.56Others 4 6.7 3 7.5 7 5.88

AntipsychoticsNo 19 31.7 13 22 32 26.89 4.538 0.103Atypical 26 43.3 37 62.7 63 52.94Typical 15 25 9 15.3 24 20.16

AntidepressantsNo 55 91.7 40 67.8 105 88.23 11.294 0.010IRSS 4 6.7 11 18.6 15 12.60Tricyclic 0 0 3 5.1 0 0Other 1 1.7 5 8.5 6 5.04

Benzodiazepines 30 50 38 64.4 68 57.14 2.521 0.080Antiparkinsonian 21 35 5 8.5 26 21.84 12.969 0.002

Rosa et al.

338

Patterns of medication use

Significant differences were also observed betweenboth groups regarding the number of medications.Patients with multiple episodes received highernumber of medications than those with firstepisode at baseline (2.76 ± 0.60 vs. 2.12 ± 0.55,P < 0.001) and endpoint (1.83 ± 1.50 vs.1.40 ± 0.69, P = 0.048) (see Table 3).

Discussion

Bipolar disorder is a highly recurrent condition,but the psychosocial impact of multiple episodeshas rarely been the focus of outcome studies. Themajority of such studies have analyzed first (12,45)- or multiple-episode patients (42, 46) sepa-rately, and very few of them have distinguishedfunctional recovery from syndromal remission (10,47, 48). The present 1-year follow-up study com-pared outcome in patients with first vs. multipleepisodes, showing a greater functional and symp-tomatic recovery in the former. In particular,patients with first episode showed a higher levelof autonomy, better work performance, andgreater capacity to enjoy their relationships andleisure time related to those with multiple episodes.However, after accounting for the effects of ageand mood symptoms, we found that baselinedepressive symptoms appear to have an importantcontribution to the functional impairment, partic-ularly through the six-month period. Emergingdata have also demonstrated a strong relationshipbetween depressive symptoms and functionalimpairment in bipolar disorder patients withmultiple episodes (6, 7, 9, 46). Moreover, aCanadian study in first-episode patients withbipolar disorder showed that depressive symptoms(even if subsyndromal), and the absence of remis-sion, were the best predictors of functional impair-ment (49). Together with previous studies, ourfindings suggest that depressive symptoms, partic-ularly in a subgroup of patients with multipleepisodes, may significantly interfere with the indi-vidual�s life, particularly, regarding the perfor-mance of interrelationships and work functioning,and this effect may persist for at least six monthsafter an acute episode. Consequently, it is espe-cially important to treat depressive symptoms inorder to improve psychosocial functioning.Consistent with previous studies (27, 48), we

found significant baseline clinical differencesbetween both groups, which probably have someimpact on long-term outcome. For instance,patients with first episode were younger andreceived less complex treatment regimens than

other group, which may be associated with lesscognitive complaints and greater overall function-ing. Our data are also consistent with the model ofstaging for bipolar disorder, suggesting that thenumber of episodes is an important contributor tothe stage progression of the illness from less tomore severe presentations and consequently pooroutcome (31–33, 35). Therefore, early diagnosisand appropriate intervention may play a role inpreventing the neuroprogressive course of bipolarillness (9, 50). With regard to neurobiologicalcorrelates, Strakowski et al. (51) showed thatpatients with multiple episodes experienced moreabnormalities in brain circuits involved in moodregulation and cognition than those with firstepisode (51). Progressive changes in neurotrophins(BDNF) and cytokines were also observed fromearly to late stage of bipolar illness (12). Further-more, neurocognitive studies have shown thatrepeated episodes predict cognitive function, sug-gesting that relapses play an important role onneuropsychological performance (52, 53) and con-sequently psychosocial functioning (24, 54). Interms of treatment response, Berk et al. (55)reviewed twelve controlled randomized clinicaltrials in bipolar disorder, showing that individualswith fewer episodes (1–5 episodes) were more likelyto show a better treatment response compared tothose with more episodes (55). Additionally, lith-ium treatment response seems to be greater inpatients in the early phase of the disorder (56).Likewise, some psychological interventions aremore effective in the early (less than 10 episodes)compared to late stages of bipolar illness (57–59).Finally, recurrence has been also associated withan increased risk of suicide (21). To sum upfunctional impairment may be a consequence ofenduring neurotoxicity of the mood episodes andconsequently neurostructural abnormalities, whichis clearly more evident in those individuals in thelater stages of bipolar disorder.In conclusion, the present study showed that

patients with first episode experienced greater func-tioning inmultiple domains than thosewithmultipleepisodes. Baseline depressive symptoms may con-tribute to 6-month poor functioning, especially in agroup of patients with multiple episodes. Further-more, our findings are in accordance with thestaging model theory showing that greater cognitivecomplaints and functional impairment may be aconsequence of repeated mood episodes and, there-fore, emphasizing the importance of early interven-tions. The therapeutic approach, therefore, shouldintegrate pharmacological and psychosocial inter-ventions, including aspects such as autonomy andsocial activity and, ultimately, functional recovery.


339

Acknowledgements

This work was supported by grants from the Instituto CarlosIII (PI080180), the Centro de Investigacion en Red de SaludMental, CIBERSAM, and the Generalitat de Catalunya to theBipolar Disorders Group (2009 SGR 1022). Adriane R. Rosa isfunded by Spanish Ministry of Education through a Juan de laCierva Contract (JCI-2009-04329).

Declaration of interest

Professor Eduard Vieta has served as consultant, advisor, orspeaker for the following companies: Almirall, AstraZeneca,Bial, Bristol-Myers Squibb, Cephalon, Eli Lilly, ForestResearch Institute, Gedeon Richter, Glaxo-Smith-Kline, John-son and Johnson Janssen, Jazz, Lundbeck, Merck-Sharp andDohme, Novartis, Organon, Otsuka, Pfizer Inc, Sanofi-Aven-tis, Servier, Takeda and UBC. Ana Gonzalez-Pinto hasreceived grant support, acted as consultant, or given presen-tations for the following pharmaceutical companies: Almirall(Barcelona, Spain), Astra-Zeneca, Bristol-Myers-Squibb,Otsuka, Eli Lilly, Glaxo-Smith-Kline, Janssen-Cilag, Sanofi-Aventis, Lundbeck, Novartis, Organon, Schering-Plough,Spanish Ministry of Science and Innovation, Department ofHealth of the Basque Government, University of the BasqueCountry and Pfizer. The other authors report no conflicts ofinterest.

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341

ORIGINAL ARTICLE

Functional Impairment in Older Adults With Bipolar Disorder
Mercè Comes, RN, MSc, PsyN,* Adriane Rosa, PhD,†‡§ Maria Reinares, PhD,*
Carla Torrent, PhD,* and Eduard Vieta, MD, PhD*

Abstract: Data describing bipolar disorder in older adults people are scarce,particularly with regard to functional status. This observational, comparativestudy assessed psychosocial functioning in 33 euthymic older adults with bipolardisorder compared with 30 healthy controls. In addition, we evaluated the associ-ation between clinical variables and poor functioning in the patient group. Themean age of the group was 68.70 years. Patients with bipolar disorder experi-enced poorer psychosocial functioning (19.15 ± 11.36) than healthy controls(5.17 ± 3.72; p = 0.0001), as assessed using the Functioning Assessment ShortTest. Significant differences between the groups were found for specific domainsof functioning: autonomy, occupational functioning, cognitive functioning, finan-cial issues, and interpersonal relationships (p = 0.0001, respectively). The largestvariation was observed in overall functioning (Cohen’s d = 0.63). The number ofprevious hospitalizations was strongly associated with poor overall functioning(F = 7.217, p = 0.002). Older patients with bipolar disorder had a greater func-tional impairment than the healthy control group. Implementation of novelrehabilitation models is critical to help patients manage their illness.

Key Words: Bipolar disorder, elderly, older adult bipolar disorder,functional impairment, psychosocial functioning

(J Nerv Ment Dis 2017;00: 00–00)

C urrently, Spain, in common with other European countries, isexperiencing a gradual ageing of its population. Since the begin-

ning of the 20th century, the population more than 65 years old hasincreased sevenfold. In 2002, Spain was the fourth leading Europeancountry in terms of the highest percentage of population more than65 years old (17.7% of the total population). It is estimated that by2052, there will be nearly 2 billion people older than 60 among theworld's population. In Spain, in particular, this percentage is expectedto reach 37.6% of the population (World population ageing: 1950–2050).

The increase in life expectancy may be associated with an in-crease in dependence. Althoughwe are aware that this is not exclusivelya phenomenon seen in elderly individuals, at this stage of life, condi-tions related to lack of physical, psychological, and intellectualautonomy are, generally, more common. Moreover, older patients withchronic diseases may be far more dependent that the elderly populationin general (Barrio Cantalejo et al., 2006).

*Bipolar Disorders Program, Institute of Neurosciences, Hospital Clinic, Universityof Barcelona, IDIBAPS, Centro de Investigación en Red de Salud Mental(CIBERSAM), Spain; †Laboratory of Molecular Psychiatry, Hospital deClínicas de Porto Alegre; ‡Department of Pharmacology, Universidade Federaldo Rio Grande do Sul, Porto Alegre; and §Bipolar Disorders Program andINCT for Translational Medicine, Hospital de Clínicas de Porto Alegre,Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brazil.

Send reprint requests to Eduard Vieta, MD, PhD, Bipolar Disorders Unit, Institute ofNeuroscience, Hospital Clinic, Villarroel 170, 9-0, Barcelona 08036, Catalonia,Spain. E‐mail: [email protected].

Authors contributions:M. C., M. R., C. T., and A. R. carried out the collection of data. M. C. and A. R.

performed the data analysis and interpretation. M. C., A. R., and M. R. drafted themanuscript. M. C. and A. R. performed the design of the study.

E. V. conceived of the study and participated in its design and coordination. All authorsread and approved the final manuscript.

Copyright © 2017 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.ISSN: 0022-3018/17/0000–0000DOI: 10.1097/NMD.0000000000000683

The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 00, Number 00

Copyright © 2017 Wolters Kluwer Health, Inc. Unaut

Because of this increase in life expectancy, the number of adultswith psychiatric pathology—and particularly bipolar disorder (BD)—ison the rise (Seitz et al., 2010). Some studies have found prevalence ratesfrom 0.1% to 0.4% in patients older than 65 years (Van Gerpen et al.,1999). There is increasing concern about the resources needed for anintegrated caring approach (Depp et al., 2006).

BD has been classically described as a chronic illness with anepisodic course. BD is a growing public health problem, often leadingto functional impairment with an increased significant caregiver burdenand substantial use of health care resources, with increased mortalityrates (Depp and Jeste, 2004; Reinares et al., 2006). In addition, BDhas been ranked as one of the leading causes of disability amongthe physical and psychiatric disorders (Catalá-López et al., 2013). Anumber of studies have shown substantial functional impairmentamong adults with BD, even in clinical remission (Calabrese et al.,2003; Goetz et al., 2007; Rosa et al., 2008; Strakowski et al.,2000; Tohen et al., 2000). A review of 17 long-term studies ofpsychosocial outcome in BD has shown that 30 to 60% of patientshad psychosocial dysfunction, as measured by impairment inemployment and social functioning (MacQueen et al., 2001). It hasbeen observed that functional impairment affects not only youngpeople but also older patients (Van Gerpen et al., 1999). However,the impact of bipolar illness on older adults and its relationshipwith psychosocial functioning have received little attention (Nivoliet al., 2014). In fact, a recent report by a National Institute ofMental Health workgroup on affective disorders has repeatedlycited the relative lack of information about BD in elderly patientscompared with late-life unipolar depression (Unützer et al., 2002).Some authors have shown a lower quality of well-being measuresand poor functioning in distinct life domains in middle-aged/olderpatients with BD compared with healthy controls (Depp et al., 2006).

Considering the high proportion of patients with BD who aremiddle-aged and the fact that the elderly will increase dramatically overthe next several decades, there is a need to consolidate our under-standing about late-life BD (Depp and Jeste, 2004; Depp et al.,2004). Therefore, the aims of this study were to assess the psychosocialfunctioning of this specific population and to determine the variousclinical markers that can moderate or predict response of overallfunctioning. We hypothesized that the experimental group will showa greater level of disability and dependency in comparison to thecontrol group.

METHODS

Study DesignThis was an observational, cross-sectional, and comparative

study of psychosocial functioning in patients with BDwhowere attend-ing the Bipolar Disorders Program of the Hospital Clínic at the Univer-sity of Barcelona, Spain. The Barcelona Bipolar Disorders Program hasa multidisciplinary approach and involves an assessment, monitoring ofsymptoms, and treatment prescribed for all the patients. The programsees patients who come from a designated catchment area in Barcelonaand patients who are sent to the program as a reference center fordifficult-to-treat cases. The patients were followed up regardless of

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Comes et al. The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 00, Number 00, Month 2017

the hospital facility that they attend (inpatient unit, outpatient clinic, oremergency department) (Vieta, 2011a, 2011b).

SubjectsThe inclusion criteria were a) age 55 years or more, b) fulfilled

the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, FourthEdition (DSM-IV) criteria for bipolar I or bipolar II disorder, and c) meteuthymia criteria defined as a score of 8 or less on the 17-item HamiltonDepression Rating Scale (17-HDRS) (Hamilton, 1960, 1980) and a scoreless than 7 on the Young Mania Rating Scale (YMRS) (Colom et al.,2002; Young et al., 1978) for at least 3 months.

As BD is a severe and disabling illness, the cutoff of aging in thispopulation has been defined as 55 years old for some authors (Morselliet al., 2004). Therefore, this cutoff point was a priori considered in ourstudy sample.

ControlsThe healthy controls, defined as subjects with no psychiatric or

neurological history, were screened from a pool of healthy volunteerswhowere 55 years and older. It was also ensured that none in the controlgroup had a first-degree relative with BD. The control group included arepresentative sample of workers, homeworkers, and some hospitalstaff that lived in the same geographic area of the patients.

TABLE 1. Demographic and Clinical Variables in Older Adults WithBD and Healthy Controls

Patients With BDHealthyControls

n = 33 n = 30

Mean SD Mean SD

Age 68.70 8.51 66.4 7.13Age at onset of illness 31.60 13.5717-HDRS 1.35 2.42YMRS 0.68 1.49No. total episodes 18.63 16.17No. depressive episodes 9.81 14.59No. manic episodes 5.45 12.60No. hospitalizations 1.88 1.71

n % n %

Male 16 47.1 14 46.7Married 14 43.8Living situation (own family) 17 51.5 16 64Bipolar type I 21 63.6Lifetime history of psychotic symptoms 14 45.2Active work 14 43.8Depressive onset 23 69.7Family history of affective disorder 15 50.0Axis I comorbidity 20 69.0

AssessmentsBoth the Structured Clinical Interview for DSM-IVAxis I and

Axis II were administered to confirm diagnosis (First et al., 1997).Sociodemographic, clinical, and pharmacological data were collectedthrough an interview with the patient and by examination of clinicalrecords. Data collected included age, sex, level of education, maritalstatus, age at onset, number of previous total episodes, number of hypo/manic, mixed and depressive episodes, and number of hospitalizations.

Manic symptoms were assessed through the YMRS. TheSpanish version of the YMRS is a useful, reliable, and valid ratingscale (Colom et al., 2002). The YMRS is one of the most widely usedassessment instruments in mania evaluation. It is an 11-item, clinician-administered rating scale used to assess the severity of mania for eitherclinical or research purposes (Young et al., 1978).

Depressive symptoms were assessed using the 17-HDRS, aninstrument that is highly well validated and has been extensively usedin clinical research to assess depression (Hamilton, 1960, 1980).

Functional impairment was assessed using the FunctioningAssessment Short Test (FAST). It is a valid and reliable instrument,easy to apply, and only requires a short time to administer (3–6 minutes).It was developed for the clinical evaluation of the main difficulties pre-sented by psychiatric patients and has been validated in several languagesfor patients with BD (Rosa et al., 2007, 2008). The FAST scale consistsof 24 items, which allow the assessment of six specific areas of function-ing: autonomy, occupational functioning, cognitive functioning, finan-cial issues, interpersonal relationships, and leisure time. Items are ratedusing a 4-point scale (0, no difficulty; 1,mild difficulty; 2,moderate dif-ficulty; and 3, severe difficulty). The overall FAST cutoff was greaterthan 11, as high scores indicate poor functioning. The FAST score canrange from 0 to 72, where 72 indicates the lowest overall functioning(Rosa et al., 2007). A trained rater, blind to the subject's group, adminis-tered the FAST.

All patients were treated pharmacologically for BD by trainedpsychiatrists according to the Bipolar Disorders Program protocols(Vieta, 2011a, 2011b).

The study was approved by the Hospital Clinic of Barcelonaethics committee. After receiving a complete verbal description of thestudy, written informed consent was obtained from all the participants.

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Statistical MethodsThe statistical analysis was performed with the Statistical Pack-

age for Social Sciences software, version 18.0. Differences betweengroups on the FAST scores and continuous variables were performedby Student's t-test whereas chi-square was used to detect differenceson nominal variables. The effect sizes were also calculated to find thedifference between the groups in terms of standard deviation. Pearsoncorrelation coefficients were also conducted to assess correlationsbetween continuous variables and functioning. One-way analysis ofvariance was performed to assess differences between nominal vari-ables and FAST total score. On the basis of these results, for the patientgroup, a linear regression model was carried out to identify the bestpredictors of overall functioning. In this model, all nominal and contin-uous clinical variables that were significantly related with the overallFAST score were introduced.

RESULTSThe sample is composed of 33 older adults with BD in euthymia

(defined by 17-HDRS scores less than 7 and YMRS scores less than8) and 30 healthy controls. Patients were 69 ± 8.51 years old, whereascontrols were 66 ± 7.13 (F = 1.097; p = 0.254). There were no dif-ferences between patients and controls regarding sex and age. Otherdemographic and illness characteristics of the sample are presentedin Table 1.

Patients experienced poorer overall psychosocial functioning(19.15 ± 11.36) than healthy controls (5.17 ± 3.72; F = 32.237,p = 0.0001). As shown in Table 2, they experienced lower functioningcompared with the control group in the following domains: autonomy(F = 23.866, p = 0.0001), occupational functioning (F = 526.149,p = 0.0001), cognitive functioning (F = 32.889, p = 0.0001), financialissues (F = 32.889, p = 0.0001), and interpersonal relationships(F = 0.330, p = 0.0001). Regarding leisure time, the differences

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TABLE 2. FAST Total and Specific Domains in Older Patients With BD in Euthymia (n = 33) and Healthy Controls (n = 30)

Healthy Controls Older Patients With BD

Mean SD Mean SD Student's t p Cohen's d

Overall functioning 5.17 3.72 19.15 11.36 6.687 0.001 0.63Occupational functioning 0.60 0.97 7.64 7.01 5.708 0.001 0.57Autonomy 0.33 0.76 2.76 3.15 4.283 0.001 0.41Cognitive functioning 0.13 0.51 1.10 1.74 3.025 0.001 0.35Financial issues 0.13 0.51 1.10 1.74 3.025 0.001 0.35Interpersonal relationships 2.50 3.10 4.45 3.38 2.396 0.568 0.29Leisure time 1.47 1.28 2.12 1.47 1.598 0.019 0.19

The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 00, Number 00, Month 2017 Functioning in Older Adults with BD

between groups did not reach statistical significance (F = 7.080,p = 0.116). Moreover, the largest variation was observed in overallfunctioning (Cohen’s d = 0.63) with a moderate size effect followedby occupational functioning (Cohen’s d = 0.57). The relationship betweenoverall functioning and sociodemographic and clinical variables in theolder adults with BDwas explored. The overall FAST score was signif-icantly associated with depressive symptoms (r = 0.451, p < 0.001),manic symptoms (r = 0.397, p = 0.002), and number of previous hos-pitalizations (r = 0.568, p = 0.002). Furthermore, a linear regressionmodel was performed to identify predictors of poor functioning in thebipolar sample. Overall functioning was associated with only numberof previous hospitalizations; this model explained 50% of the varianceas shown in Table 3 (F = 7.217, df = 21, p = 0.002).

DISCUSSIONThis cross-sectional study was carried out to assess functional

impairment in older patients with BD compared with healthy controls.We also investigated the association between demographic and clinicalvariables and poor functioning. Our main findings were as follows:a) older adults with BD showed lower psychosocial functioning thanhealthy controls in distinct life domains such as autonomy, occupationalfunctioning, cognitive functioning, interpersonal relationships, andfinancial issues; b) the largest variation was observed in the overallfunctioning followed by the occupational functioning; and c) thenumber of previous hospitalizations was strongly associated with pooroverall functioning.

In this study, older adult patients with BD had lower psychoso-cial functioning compared with healthy controls, which suggests theimportance of assessing functioning in this specific population. BD inolder adults represents a chronically disabling condition, with minimalimprovement in psychosocial functioning between episodes (Gildengerset al., 2013; Simon et al., 2007; Tohen et al., 2003). Particularly, older pa-tients with BD experience more comorbid physical illness (hypertension,hyperlipidemia, diabetes, heart disease, pulmonary disease, and thyroiddisorder) and polypharmacy therapy, which may lead to a greater chro-nicity and dysfunction. In addition, ageing has been associated with poor

TABLE 3. Linear Regression Model of Functional Impairment inOlder Adults With BD

Baseline Variable Regression Coefficient 95% CI p

Overall functioningManic symptoms 1.957 0.310–4.223 0.087Depressive symptoms 1.152 0.552–2.856 0.174Hospitalizationsa 3.657 1.695–5.620 0.001

CI indicates confidence interval.aF = 7.217, df = 21, p = 0.002.



neurocognitive performance, particularly processing speed dysfunctionand poor executive functioning, which explains, in part, low rates of psy-chosocial functioning (Lewandowski et al., 2013; Martino et al., 2008).

With regard to occupational functioning, less than half of the bi-polar sample were actively working or working full time, highlightingthe morbidity and severity of the illness. Evidence has also shown thatolder patients with BD with the presence of axis I comorbidity and ahigher number of depressive episodes are more likely to experience pro-longed unemployment than those without such factors (Zimmermanet al., 2010). In addition, cumulative episodes predict future relapsesand, consequently, may be related to poor outcome (MacQueen et al.,2003, 2004; Rosa et al., 2009). The theoretical framework of the courseof BD described by Post (1993) suggests that the recurrence of episodesand longer duration of illness may contribute to persistent biochemicalchanges in specific areas of the brain, which may explain, in part,functional decline in this psychiatric population (Post, 1993;Young et al., 1993).

Functional impairment is influenced by poor cognitive per-formance in young (Bonnín et al., 2010) and old patients with BD(Cholet et al., 2014; Lewandowski et al., 2013). In the current study,we found significant differences in cognitive function, as assessed byFAST, between groups. Similarly, using the same instrument, Rosaet al. (2009) had also found poor cognitive functioning in adult patientswith BD. Impairment in memory, attention, and planning has beenreported in patients with BD, and these deficits may play a crucialrole on performing daily activities (Martinez-Arán et al., 2009).Unfortunately, in our study, cognitive functioning was not assessedwith a battery of cognitive tests but only with the FAST. Weisenbachet al. (2014) found that there was a double burden of aging and diseaseon reported ability to perform physical tasks as well as a positive asso-ciation between number of years ill and lower ratings of health-relatedquality of life. To sum up, these data indicated that older adults patientswith BD represent highly vulnerable individuals who experience diffi-culties with independent living skills, self-care, and others activities.

Furthermore, a number of previous studies have shown a strongrelationship between depressive symptoms and poor functioning (Fryeet al., 2006; MacQueen et al., 2003; Tohen et al., 2006). In this regard,Judd et al. (2005) found that functional impairment increased signifi-cantly with each increment in depressive symptom severity, even whenthe symptoms were not severe enough to fulfill criteria for a depressiveepisode. Similarly, an improvement of one level in depression severityhas been associated with greater functional recovery and with moredays per month of being able to participate in daily activities (Simonet al., 2007). Despite this, the impact of subclinical depressivesymptoms on functional impairment has often been underestimatedin the clinical practice. Nevertheless, these findings suggest that theaggressive treatment of subclinical depressive symptoms is criticalto reach mood stabilization, preventing relapses and consequentlyimproving functional recovery (Altshuler et al., 2002; McCall andKintziger, 2013).

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Comes et al. The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 00, Number 00, Month 2017

Although the management of BD has been mostly provided bypsychiatry in the past, interdisciplinary teams can provide a range ofservices from case management to health and illness management(Bauer et al., 2009; Mueser et al., 2010). For instance, communitypsychiatric nurses are increasingly being involved in the provision ofcare for this group of patients (Vieta, 2005).

Given that BD negatively affects the psychosocial functioningand there is little research in older adults, the effective implementationof novel programs is fundamental to help patients to better managetheir illness.

There are several limitations that should be considered wheninterpreting the results of this study. First, our study was recruitedfrom a tertiary hospital where many complex patients are enrolled,which may limit the generalizability of our findings to the wholebipolar population. Second, we did not evaluate cognitive functionby means of neuropsychological tests; therefore, the influence of poorcognition on outcome cannot be ruled out. Third, we did not evaluatephysical comorbidity; therefore, we could discard the impact of thison functioning. Fourth, our design was cross-sectional, and these datado not allow analysis of the cause-and-effect relationships among thevariables studied and different areas of functioning. Longitudinalstudies are needed to define the exact relationship between specificdomains of functioning and clinical factors. Finally, the small samplesize resulted in limited power to look at interaction effects amongthe domains.

Despite these limitations, a strength of our study was the inclu-sion of carefully diagnosed and well-characterized age-comparablegroups of patients with BD and healthy controls. Our findings showthe negative impact of BD on psychosocial functioning in older patientswith BD and the need for developing therapeutic interventions inthis population.

Future studies, should take into account the early interventionalongside treatment and rehabilitation of patients with BD fromthe onset of the illness and risk population. Community psychiatricnurses are increasingly being involved in the provision of care for mentalhealth promotion and prevention policies and activities.

DISCLOSUREThis work was supported by the Instituto de Salud Carlos III,

Centro de Investigación en Red de Salud Mental (CIBERSAM) as wellas Grups Consolidats de Recerca 2014 SGR 398 (to E. V.). Othersources of support were a research grant from the Spanish Ministry ofEconomy and Competitiveness (PI12/01880) PN 2013–2016 (to M. C.).In addition, the study was partially supported by the postdoctoral fellow-ship Beatriu de Pinós granted by the Agency forManagement of Universityand Research Grants (AGAUR), Agency of the Secretariat of Universitiesand Research under the Department of Economy and Knowledge ofthe Catalan Government (Generalitat de Catalunya), and the MarieCurie–COFUND actions of the Seventh Framework Programme of Re-search and Technological Development of the European Union (to M. R.).The present study was performed at the Bipolar Disorder Program,CIBERSAM, Hospital Clinic of Barcelona. Dr Carla Torrent was fundedby the Spanish Ministry of Economy and Competitiveness, Instituto CarlosIII, through a “Miguel Servet” postdoctoral contract (CPI14/00175) andan FIS (PI 12/01498). Dr Torrent’s project was also supported in partby a 2014 NARSAD, Independent Investigator Grant from the Brain &Behavior Research Foundation (grant no. 22039).

The authors declare no conflict of interest.

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51

5. DISCUSIÓN


52

5. DISCUSIÓN

Aspectos Generales

El principal hallazgo de esta tesis es la disfunción psicosocial encontrada en dos

subgrupos de pacientes con trastorno bipolar, que habitualmente no son objeto de

estudio. Por un lado, un grupo de pacientes adultos jóvenes con múltiples episodios y

por otro un grupo de pacientes bipolares de edad avanzada. Una de las novedades de

esta tesis radica en que parte del trabajo se lleva a cabo exclusivamente en población

de edad avanzada para evaluar sus variables clínicas y sociodemográficas, así como,

identificar potenciales predictores de bajo funcionamiento psicosocial y sus

consecuencias en la evolución de este subgrupo de pacientes. Otra de las novedades

es el hecho que se comparen dos poblaciones respecto al número de episodios en

términos de funcionamiento psicosocial. La mayoría de estudios hasta la fecha se han

centrado en analizar pacientes con un primer episodio (Kauer-Sat’anna et al, 2009,

Salvatore et al, 2011) o pacientes con múltiples episodios por separado (Rosa et al,

2011; Altshuler et al, 2006).

Cuando comparamos pacientes con un primer episodio y múltiples, encontramos que

los pacientes con un primer episodio presentan más autonomia, mayor rendimiento

laboral y mayor capacidad de difrutar de las actividades de ocio y de las relaciones

interpersonales en comparación con los pacientes con mayor cronicidad, es decir un

mejor funcionamiento global. En el sub-grupo de pacientes con múltiples episodios, la

sintomalogía subdepresiva, es el mejor predictor de funcionamiento al año, en línea de

investigacions previas (Judd et al, 2005; Conus et al, 2006, Altshuler et al, 2006). A

pesar de ello, la relación entre síntomas depresivos subclínicos y el deterioro funcional

se ha teniddo poco en cuenta en la práctica clínica. Sin embargo, los resultados de

algunos estudios (Altshuler et al., 2002; McCall and Kintziger, 2013) sugieren que un

tratamiento enérgico contra los síntomas depresivos subclínicos es vital para lograr la


53

estabilización del estado de ánimo, prevenir recaídas y, por consiguiente, mejorar la

recuperación funcional.

Estos resultados son particularmente interesantes dado que hasta la fecha la mayoría

de estudios previos se habían centrado en analizar por separado muestras de

pacientes con un primer episodio vs múltiples episodios y, pocos distinguían

recuperación funcional vs remisión sindrómica (Salvatore et al., 2011; Kauer-Sant’anna

et al. 2009; Altshuler et al 2006; Rosa et al 2008). La recuperación funcional entendida

como la recuperación del funcionamiento premórbido del paciente, antes del inicio de

la enfermedad y la recuperación sindrómica como la mejoría de la sintomatología

clínica.

Estos hallazgos son consistentes con el modelo de estadificación en el trastorno

bipolar, mostrando que los efectos tóxicos de los diferentes pueden contribuir a un

deterioro sostenido en múltiples áreas de funcionamiento psicosocial. (REF). Por tanto

un diagnóstico precoz y una intervención apropiada puede jugar un papel importante

en la prevención del curso neuroprogresivo del trastorno bipolar.

Otro de los resultados de ésta tesis se desprende a partir del segundo estudio que

conforma la tesis, en el que se compara la población con trastorno bipolar de edad

avanzada con controles sanos. En el segundo estudio y como era de esperar, los

pacientes con trastorno bipolar presentan un peor funcionamiento psicosocial y que

las diferencias se hallan, sobretodo, en el funcionamiento psicosocial global. Estos

resultados sugieren que pacientes bipolares de edad avanzada representan un

subgrupo de pacientes con mayor cronicidad y esto afecta directamente a su

funcionamiento global (Gildengers et al., 2013; Simon et al., 2003; Tohen et al., 2003).

Además, la experiencia clínica indica que los pacientes con trastorno bipolar de edad

avanzada experimentan una mayor comorbilidad con enfermedades físicas que unida a

la polimedicación a la que están sometidos, les puede conducir a una mayor cronicidad

y disfunción. Finalmente, otro aspecto importante a tener en cuenta en este subgrupo

de población bipolar es la afectación cognitiva, sobretodo en dominios como velocidad

de procesamiento y función ejecutiva. Estas disfunciones contribuyen también de


54

forma negativa al funcionamiento psicosocial (Bonnín et al 2014; Bonnín et al 2012).

Aunque en este estudio en particular no se realizó un estudio neuropsicológico

exhaustivo de los pacientes, encontramos diferencias significativas entre los grupos en

el dominio cognitivo de la escala de funcionamiento FAST.

Otro de los dominios que encontramos más afectados es el laboral, es decir, os

pacientes bipolares presentaban de moderada a severa dificultad en mantener una

actividad laboral. Cabe resaltar que menos de la mitad de la muestra estaban activos

laboralmente, enfátizandose así la severidad de la enfermedad. Junto a estos

hallazgos, se suma que el número previo de hospitalizaciones se asocia a un peor

funcionamiento laboral en éste subgrupo de población.

Entre las variables clínicas asociadas a este deterioro, podemos identificar el el número

de hospitalizaciones que sería el principal predictor del deterioro a nivel laboral. El

número de hospitalizaciones es un marcador de la gravedad de la enfermedad que

puede tener un impacto directo en el rendimiento laboral. La hospitalización

representa una ruptura importante en varias áreas de la vida del paciente (Colom et

al., 2003; Chengappa et al, 2005). También ha sido demostrado que pacientes

bipolares de edad avanzada y con comorbilidad en el eje I con un número elevado de

episodios depresivos son más propensos a experimentar dificultades a nivel laboral de

manera más persistente que los pacientes que no presentan estas características

clínicas (Zimmerman et al, 2010). Además, el número de episodios predice futuras

recaídas con un posible aumento de las hospitalizaciones y las consecuencias negativas

para el funcionamiento psicosocial (McQueen, 2001, Rosa et al., 2009). El marco

teórico del curso del trastorno bipolar descrito por Post (1993) sugiere que la

recurrencia de episodios y, en consecuencia, el aumento de hospitalizaciones puede

contribuir a los cambios bioquímicos persistentes en áreas específicas del cerebro, lo

que puede explicar, en parte, el deterioro cognitivo y funcional de esta población

psiquiátrica (Post, 1993;. Young et al, 1993).

La relevancia del segundo estudio de esta tesis radica en la escasez de estudios

existentes en esta subpoblación. A pesar de la abundante literatura científica acerca


55

del tratamiento del trastorno bipolar, son escasos los trabajos publicados en población

de edad avanzada, lo cual origina un nivel de evidencia más bajo a la hora de elegir un

abordaje adecuado tanto farmacológico como psicológico. El aumento de la esperanza

de vida ha provocado un incremento del número de pacientes bipolares en edad

avanzada.

A menudo, los estudios existentes presentan limitaciones metodológicas como un

reducido tamaño muestral o la falta de consenso en la edad de corte para considerar

una población de edad avanzada por lo que puede variar bastante según el estudio.

En un estudio multicéntrico naturalístico, observacional comparando pacientes

bipolares de edad avanzada versus pacientes más jovenes se encontraron muchas

similitudes entre los dos grupos como la gravedad clínica y la predominancia de

síntomas subdepresivos (Montes et al, 2013). Sin embargo, el estudio presenta varias

limitaciones como el tamaño de la muestra (N=69) y el propio diseño del estudio. Al

ser naturalístico puede existir un cierto sesgo en la selección de la muestra incluyendo

casos con un perfil más benigno, con una mejor adherencia al tratamiento, menos

déficits cognitivos y más conciencia de enfermedad.

Sin duda, el área del pacientes bipolares de edad avanzada requiere urgentemente de

mayor estudio. Es importante tener mayor claridad acerca de los factores clínicos y

demográficos asociados a un peor funcionamiento en éste subgrupo de población, así

como más información en relación a los potenciales predictores que se asocian a dicho

funcionamiento.

En resumen, la identificación de los factores que peor funcionamiento generan y la

determinación de algunas de las variables que contribuyen a explicarlo son aspectos de

gran utilidad para el diseño de intervenciones que permitan mejorar el nivel de

funcionamiento psicosocial y las consecuencias beneficiosas del mismo. Para ello es

esencial comprender mejor las características clínicas y sociodemográficas de los

pacientes bipolares y, en particular, de edad avanzada.


56

Limitaciones

Los estudios presentan algunas limitaciones, en el primero se encontraron algunas

diferencias clínicas basales entre los grupos que pudieron haber tenido alguna

influencia en el resultado funcional. Por ejemplo, los pacientes con un primer episodio

recibieron regímenes de tratamiento menos complejos que otros grupos, lo que puede

estar asociado con menos quejas cognitivas y un mayor funcionamiento general. Así

mismo, los pacientes con un primer episodio pueden estar recibiendo un apoyo más

intensivo dado que su cuidado ha sido priorizado por las autoridades sanitarias locales.

En el segundo estudio, no evaluamos la función cognitiva mediante una exploración

neuropsicológica,por lo tanto, la influencia de disfunciones cognitivas en el resultado

no puede ser descartada. El diseño transversal e este estudio, no permite el análisis de

las relaciones de causa y efecto entre las variables estudiadas y las diferentes áreas de

funcionamiento. Se necesitan estudios longitudinales para definir la relación exacta

entre los dominios específicos de funcionamiento y los factores clínicos. TAmbién, el

tamaño pequeño de la muestra puede limitar la observación de efectos de interacción

entre los dominios.

Una de las limitaciones presentes en ambos estudios tiene que ver con la

generalización de los resultados, el reclutamiento de pacientes se realizó en el

Programa de Trastornos Bipolares del Hospital Clínico de Barcelona que se ha

convertido en los últimos años en un referente al que son remitidos muchos pacientes

bipolares de manejo complejo, lo que puede limitar la generalización de nuestros

hallazgos a toda la población bipolar.

A pesar de estas limitaciones, una de las fortalezas de nuestro estudio fue la inclusión

de grupos de pacientes con trastorno bipolar y controles sanos cuidadosamente


57

diagnosticados y bien caracterizados. Nuestros resultados muestran el impacto

negativo que el trastorno bipolar tiene en el funcionamiento psicosocial en pacientes

de edad avanzada y la necesidad de desarrollar intervenciones terapéuticas en esta

población. Además, nuestros resultados están de acuerdo con la teoría del modelo de

estadiaje en el trastorno bipolar que muestra que las quejas cognitivas mayores y el

deterioro funcional pueden ser una consecuencia de episodios de recaída y, por lo

tanto, enfatizar la importancia de las intervenciones tempranas. El enfoque

terapéutico, por lo tanto, debe integrar las intervenciones farmacológicas y

psicosociales, Incluyendo aspectos como la autonomía y la actividad social y, en última

instancia, la recuperación funcional.

Perspectivas futuras

Estudios futuros, deben tener en cuenta la complejidad del trastorno bipolar, con

presentaciones clínicas diversas y la variación intra e interindiviual en relación a su

curso. La intervención temprana será la clave, junto con el tratamiento y la

rehabilitación de los pacientes con el inicio de la enfermedad y la población de riesgo

Se necesita de equipos multidisciplinares que participen cada vez más en la provisión

de atención para las políticas y actividades de promoción y prevención de la salud

mental en estos grupos de población.

Todas éstas cuestiones nos llevan a enfatizar en la necesidad de realizar un

seguimiento del pacientes bipolar de edad avanzada mediante la aplicación de

protocolos estandarizados tanto durante el inicio del tratamiento como de forma

longitudinal. Por otro lado, el estudio del trastorno bipolar en el adulto de edad

avanzada puede ayudar a aclarar la relación entre la regulación del estado de ánimo y

la función cognitiva dada la intersección que existe entre trastorno bipolar y deterioro

cognitivo. Además, la investigación en éste grupo de población ayudará al seguimiento

de forma longitudinal del curso clínico del trastorno bipolar así como de los factores


58

asociados con la supervivencia desde el inicio de la enfermedad hasta las etapas finales

de la vida del paciente y poder estuiar los cambios en el funcionamiento del cerebro, a

menudo asociados con el envejecimiento (tales como, accidentes cerebrovasculares,

hipertensión, etc.). En esta línea será importante tener en cuenta el concepto de

reserva cognitiva. Originalmente este concepto se estudio en el campo de la demencia,

concretamente en la Enfermedad de Alzheimer, ya que se observó que en personas

cognitivamente sanas, en el estudio post mortem cerebral presentaban lesiones

neuropatológicas compatibles con el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer

(Katzman et al., 1989; Snowdon, 2003).

Recientemente se ha empezado a utilizar esta hipótesis en los trastornos psiquiátricos,

ya que estos también se asocian a un deterioro cognitivo, como ocurre en la

esquizofrenia o en el trastorno bipolar. En las enfermedades psiquiátricas la reserva

cognitiva como tal ha sido escasamente estudiada, pero si que ha estado presente de

forma implícita en un gran número de estudios que evaluan la inteligencia premórbida

como un factor clave en el desarrollo y pronóstico de las enfermedades psiquiátricas

(Khandaker et al., 2011; Koenen et al., 2009; Zammit et al., 2004). La reserva cognitiva

aparece como factor protector en las enfermedades neurológicas en términos de

pronóstico cognitivo y funcional; pero no está claro si de forma parecida la reserva

cognitiva actua como factor protector en el pronóstico de las enfermedades

psiquiatricas (Tucker and Stern, 2011). Por lo tanto intervenciones destinadas a

potenciar la reserva cognitiva en población de riesgo puede ayudar a mejorar el

funcionamiento psicosocial de estas poblaciones especiales.


59

6. CONCLUSIONES


60

6. CONCLUSIONES

De los estudios realizados se desprenden las siguientes conclusiones:

Los pacientes con un primer episodio mostraron un nivel más alto de

autonomía, mejor desempeño laboral y mayor capacidad para disfrutar de sus

relaciones y tiempo de ocio relacionados con aquellos con múltiples episodios.

Sin embargo, después de explicar los efectos de la edad y los síntomas del

estado de ánimo, los síntomas depresivos basales se asociaron con un peor

funcionamiento a los 12 meses de evaluación en el grupo de pacientes con

múltiples episodios.

Los datos obtenidos dan soporte al modelo de estadiaje en el trastorno bipolar,

mostrando que la neurotoxicidad duradera de los episodios repetidos puede

contribuir al deterioro sostenido en múltiples áreas del funcionamiento

psicosocial.

Los pacientes bipolares de edad avanzada presentan un peor funcionamiento

global comparado con aquellos sin enfermedad. Algunos factores clinicos,

como por ejemplo, síntomas depresivos, síntomas maníacos y sobretodo

número previo de hospitalizaciones parecen contribuir a esta disfunción global.

Por un lado, estos datos indican la importancia de evaluar funcionamiento en

esta población especial y por otro, estos pacientes representan un subgrupo

más grave con altes tasas de incapacidad.


61

7. REFERENCIAS


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Impacto del trastorno bipolar en pacientes de edad avanzada

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