IMPACTO DE LA VACUNA CONTRA EL Hib EN NEUMONÍA DE MENORES DE CINCO AÑOS

RESIDENTES EN SALVADOR BAHIA

Doutoranda: Matilde Peguero Orientadora: Prof. Inês Dourado

Co-orientador: Prof. Sergio Cunha

1

Tesis doctoral presentada al colegiado del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahia,

agosto 20 del 2012.

CONTENIDO

• Introducción/revisión de literatura

• Pregunta de investigación

• Objetivos

• Aresentación de artículos

• Artículos 1 - Factores de risco para a neumonía en menores de cinco anos.

• Artículos 2 - Factores de riscos asociados a las infecciones respiratorias aguda en niños de 6 a 47 meses, residentes en Salvador,

• Artículos 3 - Efectividad da vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b en las internaciones debida a neumonía en niños de 6 a 47 meses de edad, residentes en Salvador,

• Consideraciones finales

• Referencias bibliográficas 2

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDAS DAS VIAS INFERIORES

Las infecciones respiratorias agudas de las vías inferiores (IRAVIs) son

responsables del 40 a 60% de la atención ambulatoria en pediatría (Rudan,

I., 2008).

Representan la tercera causa de muerte en menores de cinco anos (3,5

millones) en el mundo (WHO, 2008).

En Brasil, para el ano de 2010, 26% de las internamientos y 5,5% de las

muertes de menores de cinco años fueron debidas a IRAVIs (DATASUS, 2012,;

IDB 2001, Brasil)

En Salvador, capital del Estado da Bahia, 17% das internamientos y

5,4% de las muertes fueron debida a IRAVIs (DATASUS, 2012; IDB 2010, Brasil)

3

4

Categoría Factor de riesgo Referencia

Socioeconómicos Pobreza,, bajos niveles de ingreso de la familia, educación de los padres.

Jones, LL, et al 2011, Caschat-Cruz, et al, 2005; Savitha, 2007; UNICEF, 2002.

Ambientales

Polución del medio ambiente domiciliar, polución intra domiciliar, poca ventilación en la casa; humo de tabaco, hacinamiento, frecuencia a guardería, uso de combustible solido para cocinar ; Infección respiratoria en la madre

Grant, CC 2012; Chen, CH, 2012; Rosa et. al., 2008, Dherani, M.,et al 2008; ; Nascimento, LF., et al 2006; Dherani, M., et al 2008; Dherani, M.,et al 2008; Rudan I, 2008; Suzuki, M., et al 2009; Roth D, et al 2007; Caetano et al, 2002.

Demograficos-reproductivo Edad de la madre, sobrepeso materno, tabaquismo durante el embarazo.

Nascimento, LF., et al., 2004; Prietsch J, et al. 2002; Chen et al, 2011; Suzuki, M., et al, 2009; Hugg, T.T., et al 2008; Heiskanen-Kosma, 2010;.

Sistema de atención a salud Uso de antibioticos durante el embarazo, ineficacia del programa de vacunacion

Savitha, 2007; OMS, 2006; Andrade, A., et al, 2004.

Individuales

Prematuridad, bajo peso al nacer, desmame precoz, desnutricion; , deficiente vacunacion con Hib, pneumococo, Sarampion

Libster, R. 2009; Rudan, I, 20008; Cesar JÁ, et al 1999; Rodriguez-Pecci MS., et al 2010; Both, DE, et al, 2008; Tirogoe, K.,et al 2010; Tiewsoh, K.,et al 2009.

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS INFERIORES EN MENORES DE CINCO AÑOS

INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS INFERIORES EN MENORES DE CINCO ANOS

De las IRAVIs la neumonía es la mas frecuente:

50 millones de episodios a cada año (UNICEF, 2009).

95% de estas ocurren en países de ingresos económicos; (Watt, J., et al

2009).

30 a 40% de todas los internamientos en pediatría (UNICEF, 2009;);

Karalanglin, T., et al 2009)

18% de las muertes en menores de cinco años (Liu,L., et al 2012)

99% de las muertes ocurren en países de bajos ingresos

económicos (Liu, L. et al 2012)

5

DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA

Son variados e incluyen (Lynch, et al 2010)

Signos y síntomas (tos acompañada de dificultad

respiratoria o frecuencia respiratoria aumentada (OMS,

2006).

Radiografía de tórax (estandarizada para evaluar

impacto delas vacunas Hib y neumococo) (OMS, 2001).

Exámenes de laboratorios

6

NEUMONIA y HAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b (Hib)

De los casos de neumonía,

27% están asociados a Hib (Levin, O et al, 1999; Rudan, I., 2008; Scott, 2008; Watt, 2009)

8,13 mm de casos (7,33-13,2) (Watt, JP., et al, 2009)

7 a 13% requieren internamente (WHO, 2009)

Media de edad de ocurrencia entre 6 e 24 meses (Verna R., et al 2011

371.000 muertes (247.000-527.000) (Watt, JP., et al, 2009)

7

VACUNA CONTRA Hib

Usada desde 1987,

Hib conjugada licenciada en EUA inicio 90’s (CDC 1993)

Incluida en el calendario oficial de inmunización de Brasil da

mediado de 1999 (DATASUS-PNI)

Efectiva y eficaz para prevenir enfermedades asociadas al Hib (WHO,

2008; Markey, P., 2001; Lee, et al, 2010; Madhi, 2008)

Recomendada por la OMS países incluir en los programas

regulares de vacunación (WHO, 2006)

8

Referências de estudos sobre efetividade da vacina contra o Hib na redução de pneumonia

Pais Tipo estudo Autor Fonte Impacto

Brasil Case-control de ANDRADE et al, 2004

International Journal of Epidemiology 2004;33:173–181

Reduced by 31% (95% CI: -9%, 57%) pneumonia cases in infants

Chile Cluster randomized

LEVINE, O. et al, 1999

Pediatric Infectious Disease Journal: December 1999 - Volume 18 - Issue 12 - pp 1060-1064

Hib vaccine, reduced the incidence of pneumonia associated with alveolar consolidation or pleural effusion by 22% (95% confidence interval, -7 to 43) from 5.0 to 3.9 episodes per 1000 children per year.

Colombia Case-control De la HOZA et al, 2004 Vaccine 23 (2004) 36–42

he vaccine effectiveness was 53% (2–72%) among those receiving one dose; 52% for two doses received, and 55% for three doses.

Gambia Double-blind randomized trial

Mulholland KM et al 1997 The Lancet. Vol 26 1997

The reduction in the overall incidence of radiological defined pneumonia in PRP-T vaccines suggests that about 22% of episodes of pneumonia in young Gambian children are due to Hi

Bangladesh Case control BAQUI et al 2007 Pediatric infectious disease journal; 2007, vol. 26, no7,

the preventable fractions [95% confidence intervals (Cl)] using community and hospital controls were 17% (-10% to 38%) and 35% (13% to 52%) respectively

Kenia Case control Cowgill et al, 2007 JAMA. 2007

In Kenya, introduction of Hib vaccine into the routine childhood immunization program reduced Hib disease incidence among children aged <5 years to 12% of its baseline level

Indonesia Cluster randomized

Bradford et all, 2005

The Lancet.Vol. 365 January 1, 2005

Hib vaccine did not prevent the great majority of pneumonia cases, including those with alveolar consolidation (0- 4,8% p<0.05)

9

PREGUNTAS

El enfoque de los determinantes sociales en salud explica el comportamiento de la neumonía en menores de cinco años?

Los factores de riesgo para IRAVIs en niños de 6 a 47 meses de edad, residentes en Salvador-Bahia, serán los mismos referidos en la literatura?

La vacuna Hib tetravalente es efectiva para prevenir internamientos por neumonía en niños de Salvador, Bahia?

10

OBJETIVOS

General

Estudiar las IRAVIs en menores de cinco años.

11

OBJETIVOS

Específicos

Describir e categorizar factores de riesgo asociados a neumonía en

menores de cinco años, bajo la perspectiva de los determinantes

sociales en salud.

Identificar e describir factores de riesgo asociados a IRAVIs en niños

de 6 a 47 meses, residentes en Salvador, Bahia, Brasil, durante el

período 2006-08.

Evaluar la efectividad de la vacuna contra a Hib en la reducción de las

internaciones debido a neumonía en niños de 6 a 47 meses de edad,

residentes en Salvador, Bahia, Brasil, durante el período entre 2006-

08.

12

METODOLOGÍA

13

14

MUNICIPIO DE SALVADOR

• Localización: Capital estado da Bahia, Nordeste de Brasil.

• Populación: 2.675.656 hab.(19% do estado)

• Nino/as menores de un año: 32.843

• Nino/as entre uno y cinco años: 132.426

• Tasa de mortalidad infantil (2011) 16,9 por mil nascidos vivo

• Cobertura vacuna tetravalente (2011) 95,7%

Indicadores pato pela saúde, IDB-DATASUS, agosto 2012

15

Revisión de literatura

Estudo caso controle

Factores de riesgo para neumonía en menores de cinco anos

Análisis factores de riesgo para IRAVIs

Análisis efectividad de la vacuna contra o Hib

METODOLOGIA

16

RESULTADOS

17

ARTICULO 1

TÍTULO - factores de risco para neumonía en menores de cinco

anos: un enfoque en la perspectiva dos determinantes sociales en

salud.

OBJETIVO - identificar, describir e categorizar los factores de

riesgo asociados neumonía en menores de cinco anos en al

perspectiva de los determinantes sociales en salud.

DISEÑO – estudio de revisión.

18

Criterios de inclusión e exclusion

Criterios de inclusión - identificar factores de risco para neumonía en menores de cinco años. Publicados durante enero 2007 a mayo 2012. usar lengua portuguesa, española o inglesa.

Criterios de exclusión - estudiaran factores de riesgo para neumonía e niños hospitalizadas. factores de riesgo fuesen referidos apenas a neumonía de etiología viral. usaren medidas de frecuencia relativa en la estimativa del factor de riesgo.

Art. 1

19

Procedimiento para obtención de datos

Búsqueda en los bancos de datos electrónicos: PubMed, LILACS, MEDLINE,

Cochrane, IBCS e PAHO, usando as siguientes combinaciones de palabras-

claves: pneumonia AND risk factor AND children less 5 years old; pneumonia

AND determinants AND children less 5 years old e epidemiology of pneumonia

AND children less 5 years Selección de posibles artículos relevantes en correspondencia con el objetivo.

Selección de artículos relevantes para análisis.

Análisis de artículos para identificación e clasificación de factores de risco.

Construcción de un modelo teórico explicativo de los determinantes da

neumonía en menores e cinco años.

Art. 1

20

Quantidade na busca inicial

EpidemiologiaDeterminantesFatores de risco

27

144

18

62712162

2

12 2 0

Bibliografias relevantes

Bibliografia selecionadas

Bibliografias rejeitada Resultados referidos a frequência 7Referem risco para mortalidade 2Casos hospitalizados 3Idade maior que 5 anos 7Agentes etiológicos 6Documentam projeto 1Efeito da vitamina D 1Repetidos 4Informação repetida 2

Resumo revisão de busca de literaturas sobre fatores de risco para pneumonia em crianças menores de cinco anos

Estratégia de busca

21

22

Titulo Autor Ano Tipo de estudo Objetivo Fatores de risco

Fatores de risco para pneumonia recurrente em crianças

Zhao YL, Liu ZJ, e Wang YC. 2012 Caso-controle

Estudar os fatores de risco para pneumonia em criancas

Idade menor de cinco anos e sexo masculino

Fatorres de risco para pneumonia adquirida na comunidade em crianças em idade pre-escolar

Grant CC, et al 2012 Caso-controle

Identificar fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia em criancas

Desnutrição, fumaça de tabaco, historia de doença respiratória pre-existente e mofo no quarto da criança.

Fatores de risco pre e pós natal para para pneumonia em crianças de uma coorte representativa.

Chen, CH. 2012 Transversal

Avaliar a contribuição de fatores de risco para pneumonia em crianças com um inquerito de base populacional.

Doença cardiovascular congênita, uso de antibiótico durante gravidez, sobrepeso da mãe, fumo de tabaco de segunda mão, fumo de tabaco durante gravidez, mofo na casa, sibilantes e otitis media.

Contaminação do ar e anemia como fatores de risco para pneumonia em crianças.

Harris AM, et al 2011 Caso-controle

Avaliar a associação entre poulição do ar, desnutrição com anemia e pneumonia em crianças

Poulição do ar e anemia

Pneumonia e probreza: um estudo prospetivo de base populacional em crianças de Brasil.

Thorn, LK., et al 2011 Ecológico

Avaliar Associação entre o nivel socioeconômico da família e pneumonia em crianças.

Baixo nível de escolaridade da mãe e baixo nível de renda.

Fatores de rico par apenumonia adquirida na comunidade DOM, M, et al 2011 Caso-controle

Identificar determinates da pneumonia em crianças e adultos atendidos em serviço de atennção primaria.

Asma, infecção respiratória e sexo masculino.

Carga d ainfecção respiratória aguda e pneumonia associado a contaminação ambiental por fumo na habitação.

Dhimal M. et al 2010. Transversal

Estimar a carga de ARI e pneumonia devida a fumo dentre a casa.

Material de biomasa usado para cozinhar.

Associação ente fumo de tabaco e risco de hospitalização por pneumonia em crianças menores de cinco anos.

Suzuki M, et al 2009 Transversal

Avaliar o efeito do fumo de tabaco na pneumonia em crianças

Fumo de tabaco

Epidemiologia e etiologia da pneumonia em crianças Rudan I. 2008 Revisão

Estimação regional e por paises dos fatores de risco para pneumonia em crianças e a carga de morbilidade e mortalidade pela doença.

falta de aleitamento materno exclusivo, desnutrição, poulição do ar dentre a habitação, baixo peso ao nascimento, aglomeração e falta de vacinação comtra o sarampo.

Poulição na casa por uso de conbustível sólido para cozinhar e roisco de pneumonia em crianças menores de cinco anos.

Dherani, M. 2008 Caso-controle

Avaliar a associação entre pouilição do ar, desnutrição e pneumonia em crianças

Material de biomasa usado para cozinhar.

Contaminação do ar e anemia como fatores de risco para pneumonia em crianças.

Ochoa Sangrador 2007 Revisão

Avaliar a relação entre assitencia a creche da criança e infecção respiratória aguda.

Frequência a creche,

Epidemiología da pneumonia adquirida na comunidade em crianças assistidas num hospitale.

Clark, JE., et al 2007 Transversal

medir incidência da pneumonia e identificar fatores de risco

Prematuridade

Resumo do artigos que documentarem fatores de risco para pneumonia em menores de cinco anos de janeiro 2007 até maio 2012

Factores de risco para neumonía en menores de cinco años. Una visión a partir dos determinantes sociales de la salud.

Art.1.

23

Disponibilidade de recursos

Nível escolaridade dos pais, Ocupação dos pais, Nível de renda da família.

Qualidade da moradia Aglomeração,frequentar creche, material construção da casa, tipo de vivenda, umidade dentro da casa, mofo na habitação, poluição do ar dentro de casa, poluição do ar fora da casa, pouca ventilação na casa, fonte água na casa, destino dejeto sanitário.

Demográfico reprodutiva Idade da mãe,baixo peso ao nascimento, fumar na gravidez, uso de antibióticos durante a gravidez, sobrepeso da mãe

Idade, sexo masculino, prematuridade, desnutrição, comobilidade (doenças infecciosas, cardíacas, asma, otite media), infecção por HIV, história de hospitalização previa, falta de vacinação contra o Hib, pneumococo e sarampo, Falta de aleitamento materno exclusivo, historia de mãe com IRA

Diferença no

acesso serviço

de saúde

Sist

ema

de a

tenç

ão a

saú

de

Contaminação do ar por fumaça Fumaça de tabaco Uso material biomassa para cozinhar

PNEUMONIA

Des

fech

o

Det

erm

inan

te

dist

ais

D

eter

min

ante

s pr

oxim

ais

AMBIENTAIS E DEMOGRAFICA REPRODUTIVA

INDIVIDUAIS

Dife

renç

a na

exp

osiç

ão e

vu

lner

abili

dade

Desigualdades sociais

Modelo explicativo de los determinantes sociales de la neumonía en menores de cinco anos

MODELO POLÍTICO ECONÔMICO

24

Nível socioeconômico

Limitaciones

Los factores de riesgo demográficos: edad e sexo del niño/a aun siendo

importantes factores de riesgo no son pasibles de intervención.

Los factores socioeconómicos representan los determinantes distales de la

neumonía en niños, mas las intervenciones contra estos factores (como

bajo nivel de escolaridad de los padres, a ocupación y o bajo nivel de

ingresos), están fuera del ámbito del sector da salud.

Deben ser producidas mas evidencias epidemiológicas, para apoyar

decisiones políticas en los países y que estas objetiven cumplir el

compromiso de búsqueda de diminución de las iniquidades en salud

mediante un accionar sobre los DSS, mas específicamente aquellas

iniquidades que desencadenan neumonía en menores de cinco años.

25

ARTICULO 2

Titulo: factores de riesgo asociados a infección respiratoria aguda de las vías inferiores en niños de 6 a 47 meses, residentes en Salvador, Bahia, Brasil, durante el período 2006-08

Objetivo: Identificar y describir factores de riesgo asociados a infección respiratoria aguda de las vías inferiores en niños de 6 a 47 meses, residentes de Salvador, Bahia.

• Diseño Estudio caso-control

26

Metodologia

Grupo estudiado

Niño/as residentes en Salvador que fueron internado/as en los

principales hospitales perteneciente a la rede del SUS en la ciudad

que internaron niño/as, durante o período de junio 2006 a mayo de

2008.

Criterios de inclusión

Tener sospecha diagnostica IRAVIs.

Tener edad de 6 a 47 meses.

El responsable por el niño/a estuviera de acurdo e firmara el termino

de consentimiento libre y esclarecido (TCLE).

Art. 2

27

Metodologia para o estudio de caso-control

Definición de caso

Caso IRAVIs - Todo/a niño/a con edad de 6 a 47 meses, residente en

Salvador y que fue internada en hospital de la rede del SUS, durante el

período de junio 2006 a mayo de 2008, con diagnóstico de IRAVIs sugerida

por la historia clínica.

Control - Niño/a con edad de 6 a 47 meses (± 6 meses que el caso) que

residía en casa al lado del caso, con tarjeta de vacunación y sin historia de

IRAVIs en los 30 días previos a la entrevista.

Exposición - Prematuridad

Art. 2

28

Metodologia para estudo de caso-control cont.

29

Fuente de casos Secundaria (casos hospitalizados)

Fuente de dados: Primaria (ficha do caso, prontuario medico,

tarjeta de vacunación del niño/a, entrevistas a

responsable del niño/a).

Población de estudio: niño/a de 4 a 47 meses de edad

residente en Salvador,Bahia

Período: 2006-08

Art. 2

29

Metodologia para o estudo de caso-controle cont.

Nivel de confianza 95%

Poder do estudio 80%

Razón de controles por caso 2

Porcentaje de controles expuestos 2,7%

OR esperada 2,4

Porcentaje casos expuestos 5,5%

Estimativa de la muestra

30

Muestra de estudo

Muestra alcanzada 543 casos e 1081 controles

Excluídos Casos = 15 por ser recorrente (excluídos com sus respectivos controles.) Controles =4 por tener edad diferente a los casos

Estudio factores de riesgo 527 casos e 1.045 controles

Art. 2

Muestra calculada Casos 486 Controles 971

31

ASPETOS ÉTICOS

El estudio fue desarrollado en correspondencia con la

resolución 196/96 del Consejo Nacional da Salud, que

establece as directrices y normas reglamentadoras de

pesquisas envolviendo Seres Humanos.

El proyecto fue financiado por el Ministerio de Salud y

aprobado por el CEP de la Secretaria de Salud del Estado

da Bahia (CEP/SESAB- ofício nº 27/2006)

Art. 2

32

PROCESSO COLETA DE DADOS

Búsqueda periódica de casos internados en los hospitales

Revisión de prontuario médicos

Llenar ficha de caso y cuestionario

Entrevista a los responsables por el niño/a

Visita domiciliar para confirmación de la dirección, completar cuestionario de casos e identificación de controles

Visita domiciliar para entrevista a responsables del niño/a control.

Art. 2

33

ANÁLISIS DE DATOS

Software usado STATA v.10

Estrategia de análisis jerarquizada de selección de variables

Tanto el análisis bivariada como multivariada la significancia estadística

fue evaluada con estadística de Wald (p ≤ 0.10 para entrar en el

análisis intrabloco e p ≤ 0,05 para ser mantenida en el modelo).

Cálculo Fracción Atribuible Poblacional en porcentaje (FAP %), para

cada variable de forma independiente y por bloco.

Art. 2

34

Matilde Peguero Doutoranda em Epidemiologia ISC/UFBA

Projeto de tese 2009-13

Escolaridade da mãe, Ocupação da mãe e ocupação do pai

IRVIs

Modelo hierárquico de análise

BLOCO 1. Nível socioeconômico

Prematuridade, sexo , co-morbilidade (história de hospitalização), registro de vacinação da Hib, BCG e HB.

BLOCO 3. Fatores da criança

Idade

2.1a. Qualidade do domicilio: pertencia da casa, material de construção da casa, tipo de moradia, destino dejeto sanitário, fonte de água no domicilio; frequência a creche.

BLOCO 2 Médio ambiente e demográfica-reprodutiva

2.1.b.habito tabagista.

2.2 Idade da mãe; fumo durante a gravidez

Demográfica-reprodutiva

Art. 2

35

RESULTADOS Articulo 2

36

Distribuição espacial de casos de IRAVIs em crianças de Salvador.

Resumo da população

Total Casos Controles

População 1.57

2 527 1.045 Media de idade* 19.6 19.1 19.8 Mediana de idade* 17.1 16.4 17.4

< 12 meses** 28,4 33 26,1

≥12 meses 71,6 67 73,9

Resumo população Art. 2

37

Casos (n=527)

Controles (n=1,045 ) ORb IC 95% OR a IC 95%

Bloco 1Ocupação da mãeDesempregada 339 735Empregada 188 310Ocupação do paiLiberais 161 282Serviço 192 374 0,88 0,28 1,96 0,9 0,69 1,18Desempregado 175 389 0,77 0,58 1,01 0,79 0,60 1,04

Bloco 2

Material construção da casaBloco/cimento 502 1,016Outros 25 29Tipo de casaCasa/apto 454 938Quarto/barraco 73 107Frequenta crecheNão 441 944Sim 86 101Ligações a rede dejeto sanitárioSim 465 960Não 62 85Mãe fumou durante gravidezNão 458 974Sim 67 71Mãe fumou primeiro ano de vida da criançaNão 453 947Sim 74 98 1,54 1,11 2,13 0,93 0,53 1,64

Bloco 3PrematuridadeNão 497 1,017Sim 30 28b= brutaa=ajustada* OR condicional **estatística significante

2,15 1,28 3,63 2,16** 1,26 3,70

2,02 1,41 2,89 2,13** 1,17 3,88

2,12 1,49 3,01 2,17** 1,52 3,10

1,82 1,19 2,78 1,4 0,89 2,21

2,13 1,12 4,07 1,9 0,91 3,99

1,47 1,05 2,05 1,21 0,83 1,77

Tabela 1. OR* e intervalo de confiança de 95% bruta e do ajuste intrabloco dos fatores de r

1,34 1,06 1,68 1,31** 1,05 1,65

Art. 2

38

Tabela 2. Estimativa de Fração Atribuível Populacional (FAP) do modelo hierárquico sobre os fatores de risco para pneumonia em crianças

Blocos/fatores de rico OR IC 95% FAP

Bloco 1

Mãe empregada 1.34 1,06 1 68 9

Bloco 2

Casa construída de material inapropriado 2.13 1,12 4,07 3

Fumo da mãe durante a gravidez 2.02 1,42 2,89 7

Frequência a creche 2.12 1,49 3,01 8

Bloco 3

Prematuridade 2.15 1,28 3,63 3

Art. 2

39

Análise hierarquizada dos fatores de risco para IRAVIs

Variáveis Estimativa

OR1 IC 95% OR2 IC 95% OR3 IC 95%

Ocupação da mãe 1,34 1,06 1,69 1,31 1,04 1,67 1,32 1,04 1,67

Casa construída de material inapropriado 2,38 1,23 4,62 2,41 1,24 4,68 2,56 1,31 4,98

Fumo da mãe durante gravidez 2,13 1,47 3,06 2,16 1,50 3,11 2,11 1,46 3,06

Frequência a creche 2,19 1,54 3,13 2,13 1,49 3,04 2,13 1,49 3,06

Prematuridade 2,15 1,28 3,62 2,17 1,27 3,73 OR1 - efeito bloco 1 (nível distal) não mediado; efeito do bloco 2 ajustado por variáveis de seu mesmo nível e efeito bloco 3 não ajustado OR2 - efeito bloco1 mediado pelo bloco 2 (proximal) e efeito do bloco 2 ajustado por bloco 1 OR3 - efeito do bloco 3 (proximal) ajustado pelo bloco 1 e bloco 2; efeito do bloco 2 não mediado pelo bloco 3 e efeito do bloco 1 mediado pelo bloco 2 e bloco 3

Art. 2

40

DISCUSION articulo 2

41

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A IRAVIs EN NIÑOS DE 6 A 47 MESES

Tener madre empleada (Macedo, SE., et al, 2007)

Morar en casa construida de material inapropiado (Kurmi, O., et

al 2012; Stark, P.C., et al. 2005; Fisk, W.J, 1t al 2010)

Frecuentar guarderías (Grant, CC., 2012; Sangrador, O., 2007; Vico, E.S.,

2004)

Madre haber fumado durante el emabrazo (Chan, J.F., et al, 2011;

Suzuki M, et al, 2009; Hugg, TT., 2009; Gutierrez-Ramirez, S., et al, 2007 )

Prematuridad (Clark JE., et al 2007; Nascimento-Carvalho, C.M, et al , 2003;

Chalfun, G., et al, 2009)

Art. 2

42

Articulo 3. Efectividad de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b en reducción de las internamientos debido a neumonía en niños de 6 até 47 meses de edad residentes en Salvador, Bahia,Brasil, 2006-08.

43

Metodologia

Grupo estudiado

Niños residentes en Salvador que fueron internadas en los principales

hospitales perteneciente a la rede de SUS en la ciudad e que

internaron niños, durante o período de junio 2006 a mayo de 2008.

Criterios de inclusión

Tener sospecha diagnostica IRAVIs.

Tener edad de 6 a 47 meses.

El responsable por el niño/a estuviera de acurdo e firmara el termino

de consentimiento libre y esclarecido (TCLE).

Art. 2

44

Metodologia

Definicion de casos

Caso neumonía – niño/a que con edad de 6 a 47 meses residentes en

Salvador y que fuera internada/o en uno de los principales hospitales de la

rede del SUS en ciudad durante o período de junio 2006 a mayo de 2008 con

diagnóstico de neumonía confirmada por la historia clínica (tos y dificultad

respiratoria o frecuencia respiratoria elevada) o por radiografía (derrame

pleural o presencia de consolidación).

Control. niño/a que con edad de 6 a 47 meses (± 6 meses do que o caso e no

menor de 4 meses) que residía en una casa do lado do caso, con tarjeta de

vacunación y sin historia de IRAVIs en los 30 días previos a la entrevista.

Art. 3

45

Metodologia

Definição de casos (cont.)

Niño/a vacunada – niño/a con hasta doce meses de edad, con registro de

haber recibido tres dosis de vacuna conjugada contra o Hib o niño/a que

tuviese doce o mas meses de edad, con registro de haber recibido al menos

una dosis de vacuna conjugada contra Hib.

Exposición. Fue considerada la vacunación como exposición principal.

Art. 3

46

Estimativa de la muestra

Nivel de confianza 95%

Poder do estudio 80%

Razón de controles por caso 2

Porcentaje de controles expuestos 81.8%

OR esperada 0.7

Porcentaje casos expuestos 75%

Art. 3

47

Muestra estudio

Excluídos Casos = 15 por ser recorrente y 101 que no cumplian la definicion de caso de neumonia (excluídos com sus respectivos controles.) Controles =4 por tenr idade diferente a los casos

Art. 3

Muetra calculada casos 552 e controles 1.104

Estudio fatores de efectividad** 426 casos e 845 controles

* *23% a menos

Muestra alcanzada* 543 casos e 1081 controles

* 1,6% a menos

48

ANALISE DE DATOS

Software usado STATA v.10

A significancia estadística Wald

Modelaje Regresión logística

condicional

Estimativa da efectividad 1-OR ajustado

49

ANALISE DE DADOS

Existencia de modificadores de efecto test da razón de verossimilhança,

Existencia de confundimiento backward elimination (BWE), evaluando cambios en la estimativa usando como gold standard la estimativa bruta.

A selección do mejor modelo bondad do ajuste (goodness of fit)

Art. 3

50

RESULTADOS Articulo 3

51

Classificação de casos Critérios diagnóstico Frequência % Clínicos 191 45 Radiográficos 235 55

Diagnóstico de internamento Pneumonia 281 66 Broncopneumonia 121 28 IRA 24 6

Resultados RxT Consolidado 212 90 Derrame 29 12 Consolidado/derrame 4 2

Resumo da população de estudo Dados da população Total Casos Controles População 1274 426 848 Media de idade* 19 18 19 Mediana de idade* 16 16 17 < 12 meses** 30 35,2 27,5 ≥ 12 meses 70 64,8 72,5 Vacinados contra o Hib** 78 77 78 Crianças com 3 doses aos seis meses** 17 29 6 *Meses

**percentagem

52

Tabela 1. OR* da associação bruta e ajustada entre a pneumonia e fatores de risco

Variáveis Casos Controles ORb IC 95% ORa IC 95% N= 426 N=845 Vacinado contra o Hib Não 98 182 0,91 0,68 1,24 1,05 0.77 1.43 Sim 328 663 Ocupação da mãe Desempregada 268 591 1,40 1,00 1,01 1,43 1.10 1.87** Empregada 158 254 Material construção Bloco/cimento 404 820 2,32 1,13 4,77 2,21 0.96 5.11** Outro 22 25 Rede dejeto sanitário Sem 372 775 1,96 1,24 3,09 1,33 0.80 2.21 Não 54 70 Mãe fumou durante gravidez Não 362 788 2,41 1,64 3,54 3,37 1.69 6.71** Sim 64 57 Mãe fumo primeiro ano de vida Não 361 762 1,63 1,15 2,30 1,27 0.32 4.94 Sim 65 83 Mãe fumo na atualidade Não 366 759 1,47 1,03 2,10 0,53 0.15 1.88 Sim 60 86 Prematuridade Não 399 822 2,40 1036 4,22 2,10 1.26 4.18** Sim 27 23 Frequência à creche Não 360 834

2,05 1,37 3,06 2,10 1.38 3.19** Sim 66 11

*=OR condicional **Estimativa significante ORb= OR bruta ORa = OR ajustada por OR ajustada por efeito de todas as covariáveis 53

Tabela 2. Fatores de risco associados com pneumonia em crianças de 6 ate 47 meses de idade.

Variáveis Casos Controles ORb IC 95% ORa IC 95% N= 426 N=845 Vacinado contra o Hib Não 98 182 0,91 0,68 1,24 0,97 0,71 1,37 Sim 328 663 Ocupação da mãe Desempregada 268 591 1,40 1,00 1,01 1,36 1,06 1,77 Empregada 158 254 Material construção Bloco/cimento 404 820 2,32 1,13 4,77 2,63 1,25 5,50 Outro 22 25 Frequência a creche Não 360 834 2,05 1,37 3,06 2,09 1,38 3,14 Sim 66 11 Prematuridade Não 399 822

2,40 1,36 4,22 2,53 1,42 4,52 Sim 27 23

*Estimativa significante ORb= OR bruta ORa = OR ajustada por efeito das covariáveis: ocupação da mãe, material construção da casa, frequência a creche e prematuridade, de todas as covariáveis,

54

DISCUSION articulo 3

55

Efectividad de la vacuna contra o Hib 3%

1. Cobertura de vacunación contra o Hib (PNI-DATASUS, 2012)

2. Efecto da vacuna en la reducción de meningitis y portadores de la nasofaringe Ribeiro, G.., et al, 2003

Simoes, L.L., et al, 2004

de Almeida, A.E., et al, 2005

Ribeiro, G, 2007

3. Neumonía debida a Hib (Scott, 2008.; Lee, et al 2010; Anderka, et al 2010; WHO, 2010; Gentile 2012; Mermond, et al 2012).

Art. 3

56

Referencias de estudos sobre efetividade da vacina contra o Hib na redução de Pneumonia

Pais Tipo estudo Autor Fonte Impacto

Brasil Case-control de ANDRADE et al, 2004

International Journal of Epidemiology 2004;33:173–181

Reduced by 31% (95% CI: -9%, 57%) pneumonia cases in infants

Chile Cluster randomized

LEVINE, O. et al, 1999

Pediatric Infectious Disease Journal: December 1999 - Volume 18 - Issue 12 - pp 1060-1064

Hib vaccine, reduced the incidence of pneumonia associated with alveolar consolidation or pleural effusion by 22% (95% confidence interval, -7 to 43) from 5.0 to 3.9 episodes per 1000 children per year.

Colombia Case-control De la HOZA et al, 2004 Vaccine 23 (2004) 36–42

he vaccine effectiveness was 53% (2–72%) among those receiving one dose; 52% for two doses received, and 55% for three doses.

Gambia Double-blind randomised trial

Mulholland KM et al 1997 The Lancet. Vol 26 1997

The reduction in the overall incidence of radiological defined pneumonia in PRP-T vaccines suggests that about 22% of episodes of pneumonia in young Gambian children are due to Hi

Bangladesh Case control BAQUI et al 2007 Pediatric infectious disease journal; 2007, vol. 26, no7,

the preventable fractions [95% confidence intervals (Cl)] using community and hospital controls were 17% (-10% to 38%) and 35% (13% to 52%) respectively

Kenia Case control Cowgill et al, 2007 JAMA. 2007

In Kenya, introduction of Hib vaccine into the routine childhood immunization program reduced Hib disease incidence among children aged <5 years to 12% of its baseline level

Indonesia Closter randomized

Bradford et all, 2005

The Lancet.com Vol 365 January 1, 2005

Hib vaccine did not prevent the great majority of pneumonia cases, including those with alveolar consolidation (0- 4,8% p<0.05)

57

Limitaciones

Los casos fueron atendidos en hospitales pertenecientes a la red del SUS, siendo que casos atendidos en servidos privados, no son contemplados en este estudio.

Llevando en cuenta el hecho de que no se trata de un estudio etiológico con datos de laboratorio, los casos identificados podrían incluir casos no bacterianos.

Tanto el diagnóstico clínico cuanto el análisis radiográfica fueron hechos por personal médico de los servicios, sin confirmar por otros métodos lo que impide evaluar correspondencia del diagnóstico.

El uso de casos hospitalizados, excluye los casos atendidos de forma ambulatoria lo que pode haber subestimado la ocurrencia de neumonía en la población blanco. Los casos estudiados puede que sean representativos apenas de casos con graves.

La definición de casos incluye criterios clínicos y radiográficos, lo que no es común en evaluación de impacto de la vacuna conjugada contra el Hib, lo que limita comparación de los resultados con otros estudios.

Los resultados apenas pueden ser referidos a niños/as residentes en Salvador

Art. 3

58

CONSIDERACIONES FINALES

59

Conclusion

1. Niños/as pertenecientes a familias menos privilegiadas en la distribución de los

bines son mas vulnerables e presentan mayor riesgo para neumonía, expresando

así una forma de iniquidades en salud infantil.

2. La neumonía en menores de cinco años envuelve factores tanto socioeconómicos

como del medio ambiente, del individuo y del sistema de atención a salud, que

actúan en cadena y en orden jerárquica aumentando a vulnerabilidad da niños/as y

el riesgo de contraer la enfermedad.

3. El análisis jerarquizado con diferentes níveles permite identificar áreas prioritarias

de intervención.

4. En los niños/as de Salvador, las infecciones respiratorias agudas de vías inferiores,

se encuentran asociadas con bajo nivel socioeconómico de ls familias, precarias

condiciones habitacionales y factores individuales como a prematuridad.

60

Conclusão Una proporción pequeña dos casos internados por neumonía en niños/as en

Salvador é producida pelo Hib.

La vacuna conjugada contra el Hib, bajo las condiciones de aplicación del calendario

regular de vacunación del SUS, parece tener reducido efecto en la prevención de

internamientos debido a neumonía en niños/as de 6 a 47 meses de edad en

Salvador.

Es probable que la evidencia de efecto protector reducido de la vacuna contra el Hib

sea reflejo del efecto protector de la vacuna y que luego de la introducción en el

calendario oficial de vacunación llevara a una disminución de la circulación del Hib.

En consecuencia de esto, hubiera una disminución de los portadores de Hib y en

correspondencia disminución de la transmisión.

La vacuna conjugada contra el Hib, aplicada como intervención aislada, se muestra

insuficiente para reducir los internamientos debido a neumonía en niños/as de 6 a

47 meses en Salvador.

61

Recomendações

Aplicação de políticas públicas inclusivas que evitem o acúmulo de risco nos períodos

biológicos e sociais críticos (mulheres grávidas, crianças prematuras, aglomeração,

entre outras), com atenção especial às crianças mais vulneráveis, e que visem

diminuir o risco destas contraírem IRAVIs.

Manter a vacinação contra o Hib e pneumococo.

Melhorar o sistema de vigilância de modo que permita a identificação de mudanças

na epidemiologia da pneumonia em menores de cinco anos.

Desenvolver pesquisas que informem sobre os agentes etiológicos e que permitam

identificar os principais microrganismos envolvidos nos casos de pneumonia.

Promover projetos de pesquisas mais abrangentes que forneçam informações sobre

os mecanismos de ação dos determinantes sociais em pneumonia em crianças

menores de cinco anos de Salvador, com foco especial na avaliação da eficácia das

intervenções que visem diminuir a vulnerabilidade.

62

BIBLIOGRAFIA Simoes, F., et al., Acute Respiratory Infections in Children, in Disease Control Priorities in Developing Countries 2006, World Bank:

Washington (DC): . Rudan, I., et al., Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ, 2008. 86(5): p. 408-16. WHO, The 10 leading causes of death by broad income group (2008), N°310, Editor. 2011, WHO. Caetano, J., et al., Fatores associados à internação hospitalar de crianças menores de cinco anos, São Paulo, SP. Rev Saúde Pública,

2002. 36(3):: p. 7. Prietsch, S.O., et al., [Acute disease of the lower airways in children under five years of age: role of domestic environment and maternal

cigarette smoking]. J Pediatr (Rio J), 2002. 78(5): p. 415-22. WHO, Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia 2009. Liu, L., et al., Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since

2000. Lancet, 2012. 379(9832): p. 2151-61. Assembly, W.H., Accelerated progress towards achievement of Millennium Development Goal 4 to reduce child mortality: prevention

and treatment of pneumonia, in World Health Assembly 2010, World Health Organizacion. UNICEF, PNEUMONIA. THE FORGOTTEN KILLER OF CHILDREN. 2006, The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World

Health Organization (WHO), 2006.: New York 10017, USA. p. 44. Levine, O. and E. Dinleyic, Penumonia: the forgotten kill. J Pediatr Inf 2010. 4: 27-8. Black, R.E., et al., Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet, 2010. 375(9730): p.

1969-87. BRASIL, Banco de dados do Sistema Unico de Saude do Brasil (DATASUS). 2012. Zhao, Y.L., Z.J. Liu, and Y.C. Wang, [Risk factors for recurrent pneumonia in children: a case-control study]. Zhongguo Dang Dai Er Ke

Za Zhi, 2011. 13(12): p. 962-5. Grant, C.C., et al., Risk factors for community-acquired pneumonia in pre-school-aged children. J Paediatr Child Health, 2012. 48(5): p.

402-412. Heiskanen-Kosma, T. and M. Korppi, Risk factors of community-acquired pneumonia in children. Eur Respir J, 2010. 36(5): p. 1221-2. Scott, J.A., et al., Pneumonia research to reduce childhood mortality in the developing world. J Clin Invest, 2008. 118(4): p. 1291-300. Levine, O.S., et al., Defining the burden of pneumonia in children preventable by vaccination against Haemophilus influenzae type b.

Pediatr Infect Dis J, 1999. 18(12): p. 1060-4. Watt, J.P., et al., Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates. Lancet,

2009. 374(9693): p. 903-11. Obonyo, C.O. and J. Lau, Efficacy of Haemophilus influenzae type b vaccination of children: a meta-analysis. Eur J Clin Microbiol

Infect Dis, 2006. 25(2): p. 90-7. Cowgill, K., et al., Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Conjugate Vaccine Introduction Into Routine Childhood

Immunization in Kenya JAMA. 2006;, 2006. 296(6):: p. 7.

63

BIBLIOGRAFIA WHO, Estimating the local burden of Haemophilus influenzae type b (Hib) disease preventable by vaccination, in WHO/V&B/01.27. 2001:

Ginebra. p. 67. Madhi, S.A., et al., Vaccines to prevent pneumonia and improve child survival. Bull World Health Organ, 2008. 86(5): p. 365-72. Mulholland, K., Global burden of acute respiratory infections in children: implications for interventions. Pediatr Pulmonol, 2003. 36(6): p.

469-74. Lync, T., L. Bialy, and J. Kellne, A Systematic Review on the Diagnosis of Pediatric Bacterial Pneumonia: When Gold Is Bronze. Pediatric

Bacterial Pneumonia, 2010. Volume 5. Scott, J.A., et al., The definition of pneumonia, the assessment of severity, and clinical standardization in the Pneumonia Etiology Research

for Child Health study. Clin Infect Dis, 2012. 54 Suppl 2: p. S109-16. Lynch, T., et al., A systematic review on the diagnosis of pediatric bacterial pneumonia: when gold is bronze. PLoS One, 2010. 5(8): p.

e11989. UNICEF/WHO, PNEUMONIA THE FORGOTTEN KILLER OF CHILDREN. 2006, UNICEF. Simoes, E., et al., Acute Respiratory Infections in Children, in Disease Control Priorities in Developing Countries. Cardoso, M.R., et al., Adding fever to WHO criteria for diagnosing pneumonia enhances the ability to identify pneumonia cases among

wheezing children. Arch Dis Child, 2011. 96(1): p. 58-61. Cherian, T., et al., Standardized interpretation of paediatric chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies.

Bull World Health Organ, 2005. 83(5): p. 353-9. WHO, Standardization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children, in World Health Organization

Pneumonia Vaccine Trial Investigators’ Group. 2001, WHO: Genova. p. 39. Peltola, H., Haemophilus influenzae type b disease and vaccination in Latin America and the Caribbean. Pediatr Infect Dis J, 1997. 16(8): p.

780-7. Chu, C., et al., Further studies on the immunogenicity of Haemophilus influenzae type b and pneumococcal type 6A polysaccharide-protein

conjugates. Infect Immun, 1983. 40(1): p. 245-56. CDC, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of Vaccines and Immune Globulins in Persons

with Altered Immunocompetence. 1993:, Center for Disease Control. Morris, S.K., W.J. Moss, and N. Halsey, Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet Infect Dis, 2008.

8(7): p. 435-43. Theodoratou, E., et al., The effect of Haemophilus influenzae type b and pneumococcal conjugate vaccines on childhood pneumonia

incidence, severe morbidity and mortality. Int J Epidemiol, 2010. 39 Suppl 1: p. i172-85. Kelly, D.M., RE; Pollard, AJ Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. Immunology. Immunology, 2004. Volume 113,( Issue 2): p.

9. Heath, P.T., Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines: a review of efficacy data. Pediatr Infect Dis J, 1998. 17(9 Suppl): p. S117-22. Lee, H., Hahn, S.;.Lee, H.; Kim, K., Immunogenicity of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines in Korean infants: a meta-

analysis. J Korean Med Sci, 2010. 25(1): p. 90-6. Resegue, R., B. LF., and D. Rodrigues, Vacina anti-Haemophihus Influenzae do tipo b (Hib) - Atualização. Pediatria, 1994. 16(4): p. 8. Heath, P.T., et al., Antibody concentration and clinical protection after Hib conjugate vaccination in the United Kingdom. Jama, 2000.

284(18): p. 2334-40.

64

AGRADECIMENTOS:

CAPES-PEC-PG ISC/UFBA Universidade Autônoma de Santo Domingo Ministério de Saúde RD NEPADI/ISC SESAB

65

66

matildepeguero@gmail.com matildepeguero@claro.do