Impacto de la patología de la vía aérea superior sobre el ... · parte la mucosa nasal...

Buenos Aires, 24 de noviembre de 2012Buenos Aires, 24 de noviembre de 2012

6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica

Impacto de la patología de la vía aérea superior

sobre el control del asma

66ºº Congreso Argentino de Congreso Argentino de NeumonologNeumonologíía Pedia Pediáátricatrica

Impacto de la patologImpacto de la patologíía a de la vde la víía aa aéérea superior rea superior

sobre el control del asmasobre el control del asma

Control del Asma

ActualSíntomasFunción

Uso de SABALimitación Actividades

Calidad de Vida

Riesgo (Futuro)

ExacerbacionesInternacionesMortalidad

Declinación funcional Efectos secundarios

Severidad

Actividad de la Enfermedad

Fenotipos de Asma

TratamientoAdecuadoInadecuado

Por insuficientePor No Adherencia

TratamientoAdecuadoInadecuado

Por insuficientePor No Adherencia

Factores

Genéticos

AmbientalesTabaquismoProfesionalesAlérgenos

ComorbilidadesSinusitisObesidadRGERinitis

Modificado de Taylor ERJ 2008

• Prevalencia e impacto de la rinitis

• ¿Existe relación entre la rinitis y el asma?

• ¿Es causal la relación entre la rinitis y el asma?

• El tratamiento de la rinitis, ¿mejora el asma?

Prevalence of Allergic Rhinitis in ChildrenPrevalence of Allergic Rhinitis in Children(ISAAC study, phase III)(ISAAC study, phase III)

Age(years) N Rhinitis everRhinitis ever Past year Rhinitis Rhinoconjunctivitis Severe Rhinitis

Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year

6-7

Latin America 21 112 33,6 0,00 27,9 0,74 12,1 0,32 1,1 0,06

Total 193 436 24,9 0,34 20,7 0,39 8,3 0,17 0,6 0,01

13-14

Latin America 44 550 47,4 0,54 37,6 0,80 18,5 0,17 1,1 0,03

Total 304 811 42,1 0,37 33,2 0,40 15,1 0,18 1,0 0,01

BjBjöörksten et al rksten et al Pediatr Allergy Immunol Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 110 2008; 19: 110 Asher et al Asher et al LancetLancet 2006; 368: 7332006; 368: 733

Nasal allergies in the Latin American population: Results

from the Allergies in Latin America survey

Neffen H, Mello J, Sole D, Naspitz C, Dodero A, Garza H, Guerra E, Baez-Loyola C, Boyle

J, Wingertzahn M; Allergy and Asthma Proceedings (Vol.31,3,S7-S29. May- Jun 2010)

Prev

alen

ce (%

)ISAAC – Phase 3

Underdiagnosis of Allergic Rhinitisin Latin America: ISAAC Compared to AILAUnderdiagnosis of Allergic Rhinitisin Latin America: ISAAC Compared to AILA

Solé D, Mallol J, Camelo-Nunes IC, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2009. [Epub ahead of print]For more information please visit: www.allergiesinlatinamerica.com

Has Nasal Allergies Ever or Current

48%

76%

42%

71%

50%

65%

41%

63%

39%

67%

44%

55%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Argentina(N=436)

Brazil (N=400) Mexico (N=532) Puerto Rico(N=401)

Venezuela(N=400)

Latin Amer.(N=2,169)

Ever diagnosed Currently suffer

Q3a. Has a doctor ever diagnosed (you/your child) as having nasal allergies, congestion allergies, or rhinitis? Q3b. (Do you/does your child) still suffer from nasal allergies, congestion allergies, or rhinitis?Base: All respondents

8

*Used Medicine for Nasal Allergies

Q3c. (Have you/Has your child) used any medicine for (your/your child’s) nasal allergies when (you have/he has/she has) symptoms?Base: Has current nasal allergies

9

84%81%

96% 95% 93%95%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Argentina(N=179)

Brazil, N=251 Mexico, N=205 Puerto Rico(N=267)

Venezuela(N=177)

Latin Amer.(N=1,197)

Interferencia de Alergia Reciente:Todos los Países AILA

Q34. ¿En qué medida usted ha estado afectado por estos síntomas durante la última semana como consecuencia de sus síntomas nasales ? En una esacal a de 1 a 7, donde 1 significa ‘para nada afectado’ y 7 significa ‘extremadamente afecatdo’, ¿cuánta molestia ha ocasionado la alergia nasal en…? N = 1088

18% 20% 23%

12% 10% 9%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Quedarse dormido Despertarse durante lanoche

Falta de descansonocturno

Levemente menos afectados - 6Extremadamente afectados - 7

Q29. Considerando la capacidad de hacer las cosas que usted desea hacer en una escala de 0 a 100, donde 100 significa 100% capaz, ¿dónde ubicaría usted su capacidad de hacer las cosas en los días en que no tiene síntomas de alergia nasal?

Q30. ¿Dónde ubicaría usted su capacidad de hacer las cosas que desea hacer en la misma escala de 0 a 100, donde 100 significa 100% capaz, cuando sus alergias nasales se encuentran en su peor instancia? N = 1088

93% 95% 94% 93% 94% 93%97% 94%

64%

92%

67%65%68%61%

67%

53%

63%60%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Todos losPaíses AILA

Argentina Brasil Méjico Chile Colombia Ecuador Perú Venezuela

Ausencia de síntomasPeor Instancia de Síntomas

Productividad Media en el Trabajo:Productividad Media en el Trabajo:Ausencia de SAusencia de Sííntomas y Peor Instancia de Sntomas y Peor Instancia de Sííntomas ntomas

Asma y rinitis: Relaciones Asma y rinitis: Relaciones epidemiolepidemiolóógicas .gicas .

•• La mayorLa mayoríía de los asma de los asmááticos tienen rinitis ticos tienen rinitis ((∼∼80%80%) y muchos de los pacientes con y muchos de los pacientes con rinitis tienen asma (rinitis tienen asma (∼∼440%).0%).

•• La alergia se asocia con rinitis y asma.La alergia se asocia con rinitis y asma.

•• Los agentes ocupacionales causan asma y Los agentes ocupacionales causan asma y rinitis.rinitis.

•• La rinitis no alLa rinitis no aléérgica tambirgica tambiéén se asocia al n se asocia al asma.asma.

Bousquet J, et al. Allergy 2008;63 (Suppl 86): 8-16

4.9%

6.5% 5.8%

6.2% 2.3% 8.7%

16.3%

ISAAC Stering Committee – Pediatrics 1999;81:225-30

Asthma 17.3%

Rhinitis 18.4%

Children (6-7 years old; n=6,078)

Crisci CD et al, 2003

Prevalence and co-morbidity of Respiratory Symptoms in the last yearPrevalence and co-morbidity of Respiratory Symptoms in the last year

8.8%

OR = 4.2(3.7 to 4.7)

Asthma 13.5%

Rhinitis 25.3%

Adolescents (13-14 years old; n=6,386)

Crisci CD et al, 2003

7.5%

OR = 3.1(2.8 to 3.5)

Prevalence and co-morbidity of Respiratory Symptoms in the last yearPrevalence and co-morbidity of Respiratory Symptoms in the last year

Allergic rhinitis is a risk factor for asthma

Allergic rhinitis increased the risk of asthma ~3‐fold

23‐year follow‐up of college freshmen undergoing allergy testing; data based on 738 individuals (69% male) with average age of 40 years.

12

10

8

6

4

2

0% of p

atients who

develop

ed asthm

a

10.5

Allergic rhinitisat baseline(n=162)

3.6

No allergic rhinitisat baseline(n=528)

p<0.002

Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21‐25.

Adjusted RR

3.35

2.36

1.20

1.00

864200

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5 ControlAtopy, no rhinitisNon‐allergic rhinitisAllergic rhinitis

Follow‐up time (years)

Cumulative incide

nce of asthm

a (%

)

Number at riskControl 3163 3158 3153 3064 2967

Atopy, no rhinitis 704 701 698 669 642Non-allergic rhinitis 1377 1396 1358 1268 1199

Allergic rhinitis 1217 1208 1194 1093 1038

Rinitis: Factor de riesgo de asmaRinitis: Factor de riesgo de asma

Shaaban R, et al. Lancet 2008;372:1049Shaaban R, et al. Lancet 2008;372:1049--5757

Impacto de la rinitis en el asma Impacto de la rinitis en el asma

Bousquet J, et al. Clin Exp Allergy 2005, Bousquet J, et al. Clin Exp Allergy 2005, 35:35:723723727727

Ponte et alAllergy 2008

Rhinitis / Asthma: Differences

Epithelium intactBasement membrane normalNo airway smooth muscleVenous sinusoidsSubmucosal glands prominent Remodelling absent ??Antihistamines effectiveβ2-agonists ineffective

Epithelium disruptedBasement membrane abnormalBronchial smooth muscleNo venous sinusoidsSubmucosal glands few Remodelling presentAntihistamines ineffective (?)β2-agonists effective

Rhinitis Asthma

sinunasalsinunasalmucosamucosa

nasal congestionnasal congestionloss of smellloss of smellrhinorrearhinorreafacial pain / pressurefacial pain / pressure

virusvirusbacteriabacteria

THTH11

mast cell mast cell

allergensallergens

eosinophileosinophil

THTH22

fungi ?fungi ?

neutrophilneutrophil

superantigens ?superantigens ?

Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia

in upper and lower airways.

Braunstahl G-J, Overbeek SE, KleinJan A, Prins J-B, Hoogsteden HC, Fokkens WJ.

J Allergy Clin Immunol 2001;107:469-76.

AgNasal Ag provocation Nasal Ag provocation

Nasal mucosa Bronchial mucosa

T 24h

T 0h

ICAM-1 VCAM-1 ICAM-1 VCAM-1

0 24

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

Allergic Rhinitis

Controls (n=9)

0 24 0 24

0 24

0 24

0 24

ICAM-1/CD31 VCAM-1/CD31 ELAM-1/CD31

ICAM-1/CD31 VCAM-1/CD31 ELAM-1/CD31

Per

cent

pos

itive

Per

cent

pos

itive

NoseBronchus

NoseBronchus

*

***

** * p<0.05

Influence of nasal challenge on expression of adhesion molecules on blood vessels in the

nasal ( ) and bronchial ( ) mucosa

Rinitis y vRinitis y víía aa aéérea baja: rea baja: Mecanismos de interacciMecanismos de interaccióónn

•• AlteraciAlteracióón del rol acondicionador del aire por n del rol acondicionador del aire por parte la mucosa nasal (respiraciparte la mucosa nasal (respiracióón bucal). n bucal).

•• AspiraciAspiracióón de los contenidos nasales. n de los contenidos nasales.

•• Reflejo nasoReflejo naso--bronquialbronquial

•• Respuesta sistRespuesta sistéémicamica (propagaci(propagacióón sistn sistéémica mica de la inflamacide la inflamacióón nasal a la mucosa brn nasal a la mucosa bróónquica nquica y viceversa vy viceversa víía mediadores y ca mediadores y céélulas de la lulas de la mméédula dula óósea). sea).

Jeffery PJ, Haahtela T. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6 (Suppl I)Jeffery PJ, Haahtela T. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6 (Suppl I):S5.:S5.

0

2.5

5

7.5

10

12.5

15

17.5

20

22.5M

edia

n s

core

Sinus involvement in asthma and COPDBresciani et al. J Allergy Clin Immunol. 2001.

Piette et al. Allergy. 2005.

COPDControls Intermittentrhinitis

Mild Severe

Asthma

ARIA: Recomendaciones para el ARIA: Recomendaciones para el manejo de la Rinitis Almanejo de la Rinitis Aléérgicargica

Bousquet J, et al. Allergy 2008:63 (Suppl. 86):8Bousquet J, et al. Allergy 2008:63 (Suppl. 86):8--1616

Does treating rhinitis help patients with asthma?

Antihistamines

Leukotriene antagonists

Nasal corticosteroids

Allergen immunotherapy

Effect of cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma

placebocetirizine

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

2

4

6

8

0

2

4

6

8

0

10

Study week

Study week

Mean total

rhinitis score

Mean total

asthma score

Grant et al. J Allergy Clin Immmunol 1995; 97: 923–732


Antihistamines




Philip G. Curr Med Res Opin. 2004 Oct;20(10):1549‐58.

Montelukast: Effect on hayfever in patients with asthma (n=631)

* p < 0.001 compared with placebo

Philip G. Curr Med Res Opin. 2004 Oct;20(10):1549‐58.


Antihistamines




Does treating the nose improve asthma outcomes?

•A meta-analysis assessing the efficacy of intranasalcorticosteroids on asthma outcomes in patients withallergic rhinitis and asthma failed to show a statisticallysignificant benefit;

•However, for asthma symptom scores and FEV1, there was a trend favoring a beneficial effect

•New intranasal steroids as Mometasone or Fluticasone furaote have not been tested in this situation still

Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control inpeople with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev2003; 4:CD003570.

ORGANISMOORGANISMO

FARMACOFARMACOFA

RM

AC

OC

INE

TIC

AFA

RM

AC

OC

INE

TIC

AFA

RM

AC

OD

INA

MIA

FAR

MA

CO

DIN

AM

IA

CCS oralesCCS orales

PrednisolonaPrednisolonaMetylprednisolonaMetylprednisolonaDexametasonaDexametasona

>80%

CCS inhalados CCS inhalados 1717--BeclometasonaBeclometasona 26%26%TriamcinolonaTriamcinolona 23%23%BudesonidaBudesonida 11%11%FlunisolideFlunisolide 7%7%FluticasonaFluticasonaMometasonaMometasonadesdes--CiclesonidaCiclesonida

<1%<1%

Biodisponibilidad Oral de los CS Biodisponibilidad Oral de los CS

Biggadike K et al. Proc Am Thorac Soc 2004;1: 352Biggadike K et al. Proc Am Thorac Soc 2004;1: 352

January 2002, part 1 • Volume 109 • Number 1

Treating allergic rhinitis in patients Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: the risk of with comorbid asthma: the risk of

asthmaasthma--related hospitalizations and related hospitalizations and emergency department visits.emergency department visits.

Jodi Crystal-Peters, BA; Cheryl Neslusan, PhD; William H. Crown, PhD; Amelito Torres, MA. Washington, DC

3476

1279

Treated Untreated

Comparison of population treated Comparison of population treated and and

not treated for allergic rhinitisnot treated for allergic rhinitis

3,1

5,7

0,9

2,3

0

1

2

3

4

5

6

ED Hospitalized

Treated Untreated

Asthma Related Resource Utilization 1994Asthma Related Resource Utilization 1994

*

*

*(p < .01)

April 2002 • Volume 109 • Number 4

Intranasal steroids and the risk of Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for emergency department visits for

asthmaasthma

Robert Adams, MDDS, MD; Anne Fuhlbrigge, MD, MS; Jonathan Finkelstein, MD, MPH; Scott Weiss, MD, MS.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6 a 17 18 a 34 > 35 Todos

Nasal Steroid + Nasal Steroid - Antihistamine + Antihistamine -

Frecuency of asthmaFrecuency of asthma--related ED visits within different related ED visits within different age groups according to upper airways treatmentage groups according to upper airways treatment

46

The Cochrane Collaboration 2009

Fluticasone furoate

48

Should INS be used for treatment of Should INS be used for treatment of asthma in AR and asthma ?asthma in AR and asthma ?

In patients with AR and asthma we suggest In patients with AR and asthma we suggest that clinicians do NOT administerthat clinicians do NOT administer and and patients do NOT use intranasal corticosteroidspatients do NOT use intranasal corticosteroids for for treatment of asthma . treatment of asthma . (conditional (conditional recommendation recommendation –– lowlow--quality evidence) .quality evidence) .

This recommendation suggest that INS are This recommendation suggest that INS are not used to treat symptoms of asthma, but not used to treat symptoms of asthma, but they may still be used in patients with they may still be used in patients with asthma and rinithis for teatment of rhinitisasthma and rinithis for teatment of rhinitis.

ARIA 2010


Antihistamines




Walker SM. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 87‐93

P = .04

Immunotherapy

P = .01 P = ns

Winter Summer Summer1996 1996 1998

Winter Summer Summer1996 1996 1998

Placebo

>16.0

16.0

8.0

4.0

2.0

1.0

Metha

choline PC

20,m

g/mL

Walker SM. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 87‐93

Effect of immunotherapy on airway responsiveness to methacholine

Moller C.et al.J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Grupo SIT Grupo control

No asmaAsma

n:68

n:19

n:40

n:32

OR:2.52 (1.3-5.1) (p <.05)

% d

e pa

cien

tes

3 años

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Grupo SIT Grupo control

No asmaAsma

n:48

n:16n:16

n:29n:24

OR:2.50 (1.1-5.9) (p <.05)

10 años

Desarrollo de Asma en NiDesarrollo de Asma en Niñños con Rinitis os con Rinitis Estacional luego de 3 AEstacional luego de 3 Añños de SCITos de SCIT

Estudio PATEstudio PAT

Jacobsen L. et al. Allergy 2007: 62: 943-8

Tratamiento de la rinitis y el asma:Tratamiento de la rinitis y el asma:Un Un úúnico enfoquenico enfoque

Fármaco Rinitis Asma

Glucocorticoides ⊕ ⊕H1-Antihistamínicos orales ⊕ �

Antileucotrienos orales ⊕ ⊕Inmunoterapia ⊕ ⊕Anti-IgE ⊕ ⊕

Patients with rhinitis should be evaluated for asthma

Patients with asthma should be evaluated for rhinitis

A strategy should combine the treatment of upper and lower airways in terms of efficacy and safety

Recommendations

Mario Benedetti, “El fin de la disnea”En “La muerte y otras sorpresas”

(Montevideo, 1968)

Mario Benedetti, “El fin de la disnea”En “La muerte y otras sorpresas”

(Montevideo, 1968)“Y aunque para llegar a la disnea haya que pasar previamente por la aduana del estornudo, lo cierto es que hay quien empieza el jadeo a partir de un sándwich de mariscos, pero hay otros que llegan a él mediante el polvillo que levanta unplumero, o al mancharse losdedos con papel carbónico, o alregistrar en las fosas nasalesla vecindad de un perfume, oal exponerse excesivamente alos rayos del sol, o tal vez alhumo del cigarrillo. Para elasma, todo eso puede ser factordeterminante. De ahí el sesgo casi creador de la disnea.”

“Y aunque para llegar a la disnea haya que pasar previamente por la aduana del estornudo, lo cierto es que hay quien empieza el jadeo a partir de un sándwich de mariscos, pero hay otros que llegan a él mediante el polvillo que levanta unplumero, o al mancharse losdedos con papel carbónico, o alregistrar en las fosas nasalesla vecindad de un perfume, oal exponerse excesivamente alos rayos del sol, o tal vez alhumo del cigarrillo. Para elasma, todo eso puede ser factordeterminante. De ahí el sesgo casi creador de la disnea.”

Antonio Berni (1905-1981).Antonio Berni (1905-1981).

Muchas GraciasMuchas Gracias

Allergens of Proven Efficacy in Double‐Blind Placebo‐Controlled Studies

Birch Cat Mites Grass

Resumen• La rinitis tiene alto impacto en la calidad de vida de

quien la padece

• Generalmente, la rinitis y el asma coexisten

• Siempre debe evaluarse y tratarse la rinitis en pacientes con asma

• La rinitis y el asma pueden tener una relación causal

• El tratamiento de la rinitis puede mejorar el control del asma, aunque se necesitan más estudios para confirmarlo

Para el tratamiento del asma en pacientes con RA y AsmaAntihistaminicos orales

antiH1 / descongestivo oral

Corticoides intranasales

antileucotrienos

No, en niños y adultos

No, en niños y adultos

No, Preferimos los corticoides inhalados a los antileucotrienos para tratar el asma

En adultosAlto valor en reducir los efectos adversos y bajo efecto en el asma, de igual modo en niños a pesar del ketotifeno

Alto valor en evitar los efector s adversos y poco valor en reducir los síntomas asmáticos

Importante en reducir efectos adversos y costos y pobre mejoría del asma

Importante por el limitado valor de los antileucotrienos y el costo.

No para el tto del asma, pero si para la rinitis

- No para el asma, pero si para la rinitis

No se aplica al tratamiento de la rinitis

Placebo

High‐dose H1 receptor antagonist treatment in persistent asthma

Simons FER. Clin Exp Allergy 1999; 29: S98–104

What do we know today?

Many patients with rhinitis present asthma Category of evidence IAllergy is associated with rhinitis and asthma Category of evidence IMost of asthmatics present rhinitis Category of evidence IOccupational agents can cause rhinitis and asthma Category of evidence I

What do we know today?Nonallergic rhinitis is associated with asthma. Category of evidence IAllergic and nonallergic rhinitis are risk factors for asthma. Category of evidence IRhinitis is associated with bronchial hyper-reactivity. Category of evidence I

Rhinitis affects asthma control

Impacto de la patología de la vía aérea superior sobre el ... · parte la mucosa nasal...

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