Imagenología de las Metástasis Cerebrales*

Dentro de la medicina actual, los estudios de imagen que principalmente se utilizan como apoyo al diagnóstico de la presencia o sospecha de lesiones metastásicas en el sistema nervioso central son la Tomografía Axial computada como la Resonancia magnética, derivándose en base a estas dos ciertos procedimientos más avanzados. Siendo así de esta manera, el presente es un artículo de revisión que trata acerca de la importancia de estos dos estudios básicos en el abordaje de dicha entidad clínica.

¿Quién debe ser sometido a un estudio de imagen?Las neoplasias que mayormente se asocian a metástasis cerebrales son el cáncer de pulmón, mama, piel, colon, testículo, ovario, cérvix, renal de células claras y melanoma, siendo gran parte de las veces asociadas con síntomas relacionados con la propia metástasis lo que despierta la atención del médico. El estudio inicial en el abordaje de estos pacientes debe ser a base de TC de cráneo simple y posteriormente está indicada la realización de una TC con adición de contraste o RM. Localización de las metástasis en el SNCPor lo común suele ser en el cráneo y/o en el parénquima cerebral, enfocándose el artículo en las metástasis parenquimatosas Imagenología convencional de las metástasis cerebralesTienden a localizarse en la unión de la sustancia gris y blanda y en regiones cercanas a los territorios vasculares principales. Su ubicación es 80% en hemisferios, 15% en cerebelo y 3# en ganglios basales. Los cánceres que tienden a ubicarse con más frecuencia en fosa posterior son el uterino, próstata y del sistema GI. En 50% de las ocasiones existe una lesión única, 20% dos lesiones y 30% tres lesiones o más. Los tumores que más se asocian a una metástasis solitaria con el de mama, renal, colon y tiroides, mientras que el pulmonar y el melanoma tienden a ser varias. Las metástasis del melanoma, coriocarcinoma, renal y tiroideo son las que más tienden a ocasionar hemorragias, sin embargo por frecuencia son el de pulmón y el de mama por su gran prevalencia El papel de la TCEs el estudio de elección, no tiene suficiente sensibilidad, pero es útil para orientar el diagnóstico. Las metástasis pueden aparecer con asociación de edema cerebral vasogénico, y las lesiones pueden tener diferente densidad. Las que son hemorrágicas tienden a aparecer hiperdensas. El melanoma tiende a aparecer hiperdenso aún sin hemorragia. Las metástasis no tienden a calcificar. La adición de medio de contraste puede mostrar imagen en anillo, nodular o reforzamiento. Este estudio tiene igual o más sensibilidad que la RM en la actualidad. Las guías de la ACCP del 2007 recomiendan ambos estudios en el caso del cáncer pulmonar no microcítico. El papel de la RM convencionalSu indicación principal es en el caso de la planeación de realizar tratamiento quirúrgico o radioquirúrgico o en el caso de que la TC no sea concluyente. Las metástasis usualmente son iso-hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y tienden a mostrar refuerzo. El melanoma es hiperintenso en T1 así como las lesiones hemorrágicas. La adición de Gadolinio es útil en la valoración de metástasis pequeñas.La espectroscopía es útil en distinguir si la lesión es neoplásica o no, pero no hay evidencia suficiente para distinguir metástasis de alto grado, al igual que la resonancia de perfusión. Por otra parte el tensor de difusión, tiende a mostrar la tendencia de mayor anisotropía en tumores gliales respecto a las metástasis sin ser concluyente por el momento. La angiografía por el momento no tiene ningún papel en el diagnóstico. El PET ha demostrado ser útil en el estudio de las metástasis de cáncer pulmonar, sin embargo no ha demostrado tener mayor sensibilidad que la RM. Metástasis cerebrales no parenquimatosasLas metástasis asociadas a localizarse en la duramadre comúnmente es por invasión de una metástasis en cráneo, sin embargo los tumores más asociados a metástasis durales son el de mama, pulmón, próstata y linfoma, asociándose con cierta frecuencia a estar ubicadas en el espacio subaracnoideo. Diferenciar las metástasis durales de un meningioma puede ser difícil, siendo muy importante la realización de una buena historia clínica para poder realizar diagnóstico diferencia. Las metástasis leptomeníngeas no son fácilmente valorables por estudios de imagen, por lo que ante la sospecha de estas, es preferible realizar la evaluación citológica del LCR. Las metástasis raramente aparecen en los ventrículos, siendo que cuando aparecen, tienden a hacerlo en los plexos coroideos. ConclusionesEn la actualidad, los estudios de imagen más utilizados en el estudio de las metástasis cerebrales son la TC y la RM, siendo la TC simple de elección en la valoración inicial. Gracias a las mejoras en los equipos de TC, tanto la TC contrastada como la RM tienen la misma aceptación como estudios de imagen para la detección de metástasis cerebrales. Aunque en la actualidad existen estudios que proponen predecir la estirpe histológica de una metástasis cerebral, no existe la suficiente evidencia para que estos puedan ser utilizados como medios de diagnóstico.

*Resumen del artículo original “Imaging Of Brain Metastases) Surg Neurol Int. 2013; 4 (Suppl 4): S209-S219