Manual de imagenología

Segunda Edición

La Habana, 2008

Segunda Edición

Revisión técnica: José Carlos Ugarte Suárez y Jorge Banasco DomínguezEdición: Lic. Ana Oliva AgüeroDiseño e ilustraciones: D.I. José Manuel Oubiña GonzálezFotografía: Héctor Sanabria Horta

Primera edición, 2000Segunda edición, 2004Primera reimpresión, 2008

© José Carlos Ugarte Suárez y otros, 2004© Sobre la presente edición:Editorial Ciencias Médicas, 2004

Editorial Ciencias Médicas. Centro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle 23 No. 117 entre N y O Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, CubaCorreo electrónico: [email protected]éfonos: 55 3375 y 832 5338

Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas

Ugarte Suárez, José Carlos

Manual de Imagenología/ José Carlos Ugarte Suárez, Jorge Banasco Domínguez, Dayana Ugarte Moreno... [y otros] 2da. edición. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.

XVI. 204p. Tablas. Fig.

Incluye bibliografía al final de la obra. Incluye 13 capítulos. Índice generalISBN 978- 959-212-112-5

1.DIAGNOSTICO POR IMAGENES 2.RADIOGRAFIA/historia 3.LIBROS DE TEXTOI.Banasco Domínguez Jorge II. UgarteMoreno Dayana.WN180

A nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz,Por su consagración total «al desarrollo del más nobley humano de los oficios: salvar vidas y preservar la salud».

AUTORES

COAUTORES

Dr. José Carlos Ugarte SuárezEspecialista de II Grado en RadiologíaProfesor Titular e Investigador de ImagenologíaDoctor en Ciencias. Investigador TitularConsejero Suplente del Colegio Interamericano de Radiología

Dr. Jorge Banasco DomínguezEspecialista de II Grado en RadiologíaProfesor Auxiliar de ImagenologíaVicepresidente de la Sociedad Cubana de RadiologíaConsejero Titular del Colegio Interamericano de RadiologíaMiembro del Grupo Nacional de Radiología

Dra. Dayana Ugarte MorenoMédico Instructor

Dr. Alfredo Hernández MartínezEspecialista de II Grado en ReumatologíaProfesor e Investigador Auxiliar

Dr. Jorge Herrera CantilloEspecialista de I Grado en RadiologíaPresidente de la Sociedad Veracruzana de Radiología

Dr. José Jordán GonzálezEspecialista de I Grado en RadiologíaProfesor Instructor de Imagenología

Dr. Orlando del Valle AlonsoEspecialista de I Grado en Radiología

Dra. Miriam Musa RodríguezEspecialista de II Grado en RadiologíaProfesora Auxiliar de Imagenología

COLABORADORES

Dr. Rolando Díaz MarimónEspecialista de I Grado en RadiologíaProfesor Asistente de Imagenología

Dra. Ivonne Martínez LópezEspecialista de I Grado en RadiologíaPresidente de la Sociedad Uruguaya de Radiología

Dr. Hanoi Hernández RiveroMédico Instructor

Téc. Elisa Moreno LópezTécnico Especialista en Anatomía Patológica

Lic. Alicia Jordán González

Lic. Pura González Ripoll

Sra. Idalmis Llanes

Dr. Miguel Ángel Rodríguez Allende

Dr. Boris Luis Torres Cuevas

Dr. Francisco Díaz Ramírez

AGRADECIMIENTOSA mi padre, por mostrame el camino de la medicina y a mi madre, quienme enseñó la sistemática y el rigor del estudio. A mi esposa, por suayuda y comprensión al cubrir mi retaguardia. A mi hija, quien, ademásde servir de inspiración para la realización de este libro, lo compartecomo autora.

A mis maestros el Profesor Valls, por afianzar en mí, con su ejemplo,el hábito del estudio y la idea de escribir textos, y al Profesor Hierro,a quien debo mi formación de posgrado.

A todos mis colaboradores, alumnos y amigos que de una forma uotra contribuyeron en mi formación y en la realización de esta obra.

Y a los lectores de este manual, a quienes, ante todo, me excuso porcualquier omisión o error y les pido que sus críticas se transformenen sugerencias que permitan enriquecerlo.

A todos, mi mayor gratitud.

PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓNMucha satisfacción nos proporcionó la lectura cuidadosa de este texto. No esel primero que los doctores Ugarte y Banasco ofrecen al personal de salud; eneste caso, acompañados por la Dra. Dayana Ugarte Moreno.

Aunque los autores lo realizaron pensando en la docencia de los alumnos,rebasa ampliamente este ámbito y lo consideramos de gran utilidad paratodos los galenos, ya que por la información que contiene se convierte en unpoderoso auxiliar para los residentes, médicos generales y especialistas deotras ramas.

Señalaremos algunas características del libro que apoyan este acerto:

Está escrito sintéticamente y con claridad para facilitar la comprensión de lostemas. Tiene capítulos sobre la historia del desarrollo de la Imagenología yde la naturaleza y producción de las radiaciones que introducen al lector enel tema y facilitan su comprensión. Además, establece conceptos medularespara la utilización de estas técnicas como:- No deberán usarse a menos que vayan a producir un beneficio neto para el

enfermo.- No utilizar de forma rutinaria los exámenes seriados.- Ir de los exámenes más simples a los más complejos.- Lo imperioso de la adecuada información clínica al imagenólogo.- El necesario y regular intercambio entre el que indica el examen y el

especialista en Imagenología que informa.- Tomar las medidas profilácticas necesarias para proteger al paciente de

reacciones desagradables y contar con los médicos para neutralizarlas.- Conocer los efectos secundarios negativos de los exámenes.

También explica con claridad las distintas modalidades técnicas en cadacaso, así como la preparación anterior al examen indicado para obtener losmejores resultados. Presenta los cuidados especiales que hay que tener endeterminados enfermos para evitar complicaciones, y trata la protecciónradiológica y su importancia.

Esta incompleta lista basta para comprender que es un libro digno detenerse a nuestro alcance para atender mejor a los pacientes, motivo centralde todo médico.

Dr. Eugenio Selman-H. AbdoLa Habana, 2000

PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN Dos amigos de reconocido prestigio, Ugarte y Banasco, me han pedido queescriba un prólogo para la nueva edición de su obra, titulada por ellos, consu modestia habitual, “Manual de Imagenología”. Al leerla considero latarea se corresponde con la introducción de un libro imprescindible.

De manera sucinta, pero integral, nos van conduciendo a refrescar la histo-ria, las propiedades de los rayos X y cómo protegernos de ellos, las técnicasy posiciones para el logro de las mejores imágenes, y presentan las distintasmodalidades y procederes con una descripción que satisface al neófito y alespecialista. Después, van desgranando por sistemas, aparatos y órganos elcómo hacer diagnósticos a partir de la identificación de los signos anorma-les, su anatomía y semiología en las vistas, y cómo arribar a conclusionesmediante la combinación de los distintos procederes que conforman elactual arsenal de diagnóstico por imágenes.

El formato, los esquemas y las ilustraciones facilitan la obtención pronta dela información esencial para la conducta a seguir con el paciente en estudioy la interpretación meticulosa de los hallazgos. Asimismo, una bien escogi-da y actualizada bibliografía cubre las necesidades de los más interesados.

Este trabajo es la culminación de un exhaustivo estudio de la literatura y uncotejo de técnicas y procederes imagenológicos de los últimos 10 años que,sumando a sus experiencias, proporciona una fuente de información dondepueden nutrirse los alumnos, razón fundamental que incitó su labor, elMédico General Integral, así como los residentes de esta especialidad y elpersonal afín y de consulta activa al especializado.

Este libro sienta las bases para un progreso adicional por lo que los autorespueden considerarse ampliamente recompensados en sus inquietudes do-centes y científicas.

Dr. Alfredo Ceballo MesaDoctor en Ciencias. Académico Titular.

La Habana, 2003

PREFACIOLa creación por nuestro Comandante en Jefe de la Escuela Latinoame-ricana de Ciencias Médicas despertó en mí la idea de escribir un pe-queño y sencillo libro que sirviera de texto para los médicos que estu-diaran en ella, quienes serán los celosos guardianes de la salud en cadauno de sus países. Ello fue nuestro principal objetivo, y creo que estepequeño colectivo de autores lo ha cumplido. Esperamos que sea deutilidad para quienes lo lean.

Dr. Sc. José Carlos Ugarte Suárez

ÍNDICE

GENERALIDADES/ 1

Introducción a la ciencia de las imágenes diagnósticas en medicina/ 1Historia de los rayos Röentgen o rayos X/ 2

Naturaleza y producción de los rayos X/ 3Propiedades de los rayos X/ 4

Obtención de los exámenes imagenológicos/ 4

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA/ 5

Efectos de las radiaciones/ 5Unidades de medidas de las radiaciones y su conversión/ 5

Órganos más afectados por las radiaciones/ 6Normas Internacionales de Protección Radiológica/ 6

Medidas que se deben asumir al indicar un examen radiológico/ 6 Dosis de radiación empleadas/ 7

CONTRASTES IMAGENOLÓGICOS/ 9

Concepto de medio o sustancia de contraste/ 9Requisitos que debe tener una sustancia de contraste ideal/ 9

Causas de las reacciones adversas/ 9Clasificación/ 10

Características/ 10Factores de riesgo/ 10

Medidas profilácticas/ 10Tratamiento de las reacciones severas a los contrastes/ 11

Medidad generales/ 11Tratamiento medicamentoso/ 11

EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS EN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO/ 13

Ciclo radiológico/ 13Cuestionamientos imprescindibles ante un caso clínico/ 14

Sistemática del informe de un examen radiológico/ 14

MODALIDADES DIAGNÓSTICAS/ 17

Consideraciones generales/ 17Radiografía convencional o simple/ 17

Fluoroscopia con intensificador de imagen/ 20Tomografía lineal y sus variantes/ 21

Ultrasonografía y ecografía general y ultrasonografía compleja/ 21Mamografía/ 22

Densitometría ósea/ 23Tomografía axial computarizada/ 23

Radiografías complejas/ 25Aparato digestivo/ 25

Aparato urinario/ 28Medicina nuclear, convencional, tomografía por emisión de

fotones simples y de positrones/ 29Angiografías/ 31

Resonancia magnética nuclear/ 33Procederes intervensionistas/ 34

IDENTIFICACIÓN DE IMÁGENES ANORMALES DEL SISTEMA

OSTEOMIOARTICULAR/ 39

Modalidades diagnósticas/ 39Anatomía radiológica/ 40

Semiología radiológica de las afecciones/ 40Lesiones óseas/ 40

Traumatismo con fracturas y luxaciones/ 42Infecciones del hueso/ 45

Artropatías/ 45Tumores óseos/ 54

Estudio de síndromes y síntomas más frecuentes/ 57Traumatismo de extremidades/ 57

Traumas de pelvis y cadera/57

IDENTIFICACIÓN DE IMÁGENES ANORMALES DEL APARATO RESPIRATORIO/ 60

Modalidades diagnósticas/ 60Anatomía radiológica/ 61Recomendaciones técnicas/ 61

Esqueleto óseo y partes blandas/ 62Regiones radiológicas/ 64

Semiología radiológica de las afecciones/ 65Radiopacidades, hipertransparencias e imágenes mixtas/ 65

Identificación de imágenes hipertransparentes/ 67Identificación de imágenes radiopacas anormales/ 72

Estudio de síndromes y síntomas más frecuentes/ 87Disnea aguda/ 87

Disnea crónica/ 87Tos crónica/ 88

Dolor agudo en el pecho (no cardiaco)/ 88Masa o nódulo torácico conocido/ 89

Hemoptisis/ 90Masas palpables en la mama/ 90

Traumatismo torácico/ 92


CARDIOVASCULAR/ 93


Semiología radiológica de las afecciones/ 95Síndromes valvulares/ 95

Síndrome de insuficiencia cardiaca/ 98Síndrome pericárdico/ 99

Aneurismas de la aorta/100Cardiopatías congénitas/ 100

Estudio de síndromes y síntomas más frecuentes/ 105Dolor cardiaco agudo y crónico/ 105

Insuficiencia cardiaca/ 106Cardiopatía congénita/ 106

IDENTIFICACIÓN DE IMÁGENES ANORMALES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Y DEL ABDOMEN/ 107


Exámenes simples/ 110Exámenes contrastados/ 111

Exámenes especiales/ 37Neumomediastino/ 37

Broncografía/ 37Histerosalpingografía/ 38

Linfografía/ 38Mielografía/ 38

Neumoencefalografía y yodoventriculografía/ 38

Semiología radiológica de las afecciones/ 112Afecciones del esófago/ 112

Afecciones del estómago y duodeno/ 115Afecciones del intestino delgado/ 117

Afecciones del colon/ 118Afecciones del hígado, de la vesícula y de las vías biliares/ 119Estudio de síndromes y signos más frecuentes/ 123

Dolor abdominal agudo en un paciente adulto/ 123Dolor abdominal crónico/ 124

Masa abdominal palpable en un paciente adulto/ 125Masa hepática/ 126

Masa biliar/ 126Masa gastrointestinal/ 127

Masa pancreática/ 127Esplenomegalia/ 128

Hemorragia gastrointestinal/ 129Ascitis/ 130

Ictericia en el adulto/ 131Traumatismo abdominal/ 132

IDENTIFICACIÓN DE IMÁGENES ANORMALES DEL SISTEMA UROGENITAL/ 133


Semiología radiológica de las afecciones/ 137Anomalías congénitas/ 137

Litiasis del tracto urinario/ 141Uropatías obstructivas: hidronefrosis/ 141

Infecciones de las vías urinarias: pielonefritis/ 143Neoplasia de las vías urinarias y de la próstata. Procesos expansivos renales/ 145

Estudio de síndromes y síntomas más frecuentes/ 148Masa renal/ 148

Masa retroperitoneal (no renal)/ 149Cólico nefrítico/ 150

Insuficiencia renal aguda/ 150Insuficiencia renal crónica/ 151Enfermedad de la próstata/ 151

Masa escrotal/ 152Traumatismo abdominal/ 152

Masa pelviana/ 153


HEMOLINFOPOYÉTICO/ 155


Semiología radiológica de las afecciones/ 156Síndrome anémico crónico/ 157

Mieloma múltiple/ 158Síndrome adénico/ 159

Linfoma/ 160Leucemias/ 162

Estudio de síndromes y síntomas más frecuentes/ 164Esplenomegalia/ 164


ENDOCRINOMETABÓLICO/ 165


Hipófisis/ 166Tiroides/ 167

Suprarrenales/ 167Semiología radiológica de las afecciones/ 167

Diabetes mellitus/ 167Afección tumoral de la hipófisis/ 167

Afección tumoral del tiroides/ 168Afección tumoral de las glándulas suprarrenales/170

Estudio de síndromes y síntomas más frecuentes/ 172Masa en el cuello/ 172

IDENTIFICACIÓN DE IMÁGENES ANORMALES DEL SISTEMA NERVIOSO/ 175


Sistemática de estudio del cráneo simple/ 179Semiología radiológica de las afecciones/ 179

Alteraciones en el cráneo simple/ 180Calcificaciones intracraneales/ 183Silla turca normal y patológica/ 185

Trauma craneoencefálico/ 186Procesos expansivos intracraneales/ 187

Accidentes vasculares cerebrales o encefálicos/ 188Estudio de síndromes y síntomas más frecuentes/ 192

Cefalalgia aguda/ 192

Cefalalgia crónica/ 192Dolor u otro síntoma periorbitario (sin traumatismo)/ 193

Estudio de una presunta masa intracraneana/ 193Hemorragia intracraneana (sin traumatismo)/ 194

Apoplejía/ 194Síncope/ 195

Coma cerebral/ 195Convulsiones en un adulto/ 196Paraplejía (sin traumatismo)/ 196

Traumatismos del cráneo/ 197Trauma de cráneo con lesiones penetrantes/ 198

Traumatismo facial/ 198Traumatismos de columna vertebral/ 198

Traumatismo torácico y lumbar/ 199

BIBLIOGRAFÍA/ 201

1

Introducción a la ciencia de las imágenesdiagnósticas en medicina

La Radiología ha experimentado enormes avances tecnológicos y aplicaciones clíni-cas cada vez más amplias desde que Röentgen descubrió los rayos X en 1895.

En los últimos 10 años ha habido un crecimiento expansivo en el diagnóstico radiológicopor imágenes con el refinamiento progresivo de las radiografías convencionales, el desarrollo

de nuevas modalidades imagenológicas y la introducción de la informática en este campo, quecomplementa el trabajo del médico clínico.

Ante el advenimiento y desarrollo del ultrasonido diagnóstico (USD), de la tomografía axial computarizada(TAC), la resonancia magnética por imágenes (RMI), la radiología intervencionista (RI) y otras sofisticadastécnicas de diagnóstico por imagen, los futuros médicos necesitan, además de los conocimientos básicos de laenseñanza curricular, una adecuada orientación que les instruya y permita la elección del mejor método, entreel abrumador número de posibilidades para la solución de cada problema clínico. Al mismo tiempo, el médico seenfrenta a presiones financieras, que lo obligan a reducir los costos en el diagnóstico, y al riesgo de producirlesiones debido a la radiación o al uso de contrastes, provocado por exámenes innecesarios.

A pesar de que el especialista que atiende directamente al paciente es quien debe escoger el examenimagenológico adecuado, no es menos cierto que una estrecha comunicación entre este y el imagenólogo esimperativa, más aun cuando se precisa someter al paciente a pruebas diagnósticas complejas. No obstante, en mu-chas ocasiones la premura en la decisión hace imposible que se establezca esta comunicación.

Tomando en cuenta la experiencia adquirida en la práctica médica y conscientes de que nuestro objetivofundamental es formar un médico integral, este trabajo va dirigido a llevar a los educandos los conocimientos que elprograma de la especialidad exige, además de brindarles consejos claros y sencillos sobre secuencias de procedimien-tos para el diagnóstico por imágenes de los problemas clínicos más comunes. También, se tratarán brevemente las

indicaciones, limitaciones o contraindicaciones de los méto-dos imagenológicos que existen en la actualidad.

Historia de los rayos Röentgeno rayos X

El viernes 8 de noviembre de 1895, en un laboratorio dela Universidad de Wurzburg, Alemania, su Rector WilheilmConrad Röentgen descubre los rayos X. Se encontrabatrabajando con un tubo de Hittorf-Crookes cuando observó,de manera casual, que al energizarlo se producía fluores-cencia en una pantalla de platicianuro de bario. Al repetir laexperiencia comprobó que interponiendo su mano entre eltubo energizado y la pantalla podía observar opacamentesus dedos sobre esta última. A estos rayos, por desconocersus características, los llamó “X”.

La primera radiografía la realizó a su esposa y el 28 dediciembre de ese año hizo su primera comunicación antela Sociedad Médica de Física de Wurzburg. Por este des-cubrimiento le fue otorgado el premio Nobel de Física el 10de diciembre de 1901. Fallece en Munich, el 10 de febrerode 1923, a la edad de 78 años.

- En 1904 Schule expone sus resultados al realizarel primer examen de colon por enema usandosubnitrato de bismuto.

- En 1905 Werndorff describe la primeraneumoartrografía.

- En 1910 Uhle y Pfahler hacen la primerapielografía retrógrada y Franck y Alwens, en Ale-mania, realizan una angiocardiografíafluoroscópica.

- En 1910 Francisco Domínguez (Panchón) intro-duce los rayos X en Cuba.

- En 1912 Schuller publica su texto sobre radiolo-gía del cráneo con el nombre deNeurorradiología, por ello se le considera el pa-dre de esta especialidad.

- En 1913, en Alemania, Salomon hace la primeramamografía.

- En 1918 Dandy introduce la ventriculografía ce-rebral.

- En 1919 Jacobeneus da a conocer la mielografíagaseosa en el humano, que más tarde, en 1921,

Hubo otros hechos importantes en el campo de la tecno- Sicard realiza utilizando lipyodol.

2

logía, del desarrollo clínico, de las nuevas modalidadesdiagnósticas y aplicaciones terapéuticas que han enriqueci-do este trascendental descubrimiento de Röentgen, los cua-les se mencionan de manera breve, en orden cronológico:

- En 1896 Schleussner desarrolla la primera pelí-cula radiográfica. Ese mismo año Williams publicalos primeros trabajos sobre el uso de los rayos Xen el diagnóstico cardiológico y un año despuéspresenta un examen del tórax.

- En 1898 Cannon y Moser publican su trabajosobre el examen contrastado del esófago, na-ciendo así la radiología digestiva, y Freund ySchiff describen su experiencia sobre los re-sultados favorables del uso de los rayos X confines terapéuticos, lo que da lugar al surgimien-to de la radioterapia.

- En 1903 Wittek realiza la primera cistografía conaire y dos años después Voelcker la hace conuna solución de plata.

- En 1921 Burckhardt y Mueller opacan la ve-sículapor vía percutánea.

- En 1923 Rowntree describe la pielografíaendovenosa y Brooks, una arteriografía de losmiembros inferiores en la que emplea el yodatode sodio.

- En 1924 Grahan y Cole logran opacar la ve-sículapor vía oral.

- En 1927 Egas Moniz muestra una arteriografíacerebral.

- En 1929 Forssmann introduce un catéter ureteralen la aurícula derecha. En ese mismo año DosSantos introduce la técnica de arteriografíatranslumbar.

- En 1930 Funaoka logra opacar los ganglioslinfáticos, pero no fue hasta 1952 que Kinmonthdesarrolla el método conocido en la actualidadcomo linfografía.

Hounsfield crea en Londres laa axial computarizada, y en 1979premio Nobel por este aporte a la las imágenes.

roducción

al que la luz, pertenecen al espec-ctromagnéticas, pero con una lon- veces menor que esta, por lo que(diez milésima parte de un milíme-e onda es menor que la distanciamos, de ahí se infiere su poder

de los rayos X intervienen tres

s X.or de alta tensión.ando para controlar:

que determina la penetración.je, que determina la calidad de

exposición medido en segundos.

encial para la producción de loseste consiste en una ampolla deacío con dos polos: uno positivoo rotatorio que hace la funciónativo, cátodo (pequeño filamen-dos por metales muy resistentesgsteno, molibdeno y wolframio.mento con una corriente de bajo nube de electrones a su alrede- una corriente de alto voltaje a los) y negativo (cátodo) los electrones

- En 1931 Ziedes des Plantes introduce laplanigrafía o tomografía.

- En 1937 Castellanos y Pereiras, de Cuba, des-criben la primera angiocardiografía.

- En 1939 Stewart hace la primera cineangiografía.- En 1941 Fariñas, de Cuba, hace una arterio-

grafía abdominal por cateterismo.- En 1946 Bloch y Purcell realizan las primeras

demostraciones exitosas con la resonancia nu-clear magnética, por lo que se les otorga el pre-mio Nobel en 1952.

- En 1947 Duesik aplicó la ultrasonografía confines diagnósticos.

- En 1950 Satomura aplica el efecto Doppler encardiología.

- En 1953 Seldinger revolucionó el cateterismo almostrar su técnica de acceso vascular por pun-ción percutánea.

- En 1962 Sones hace la primera coronariografíapor cateterismo selectivo y Judkins en 1967 usacatéteres preformados para cada coronaria.

- En 1964 Dotter y Judkins hacen la primeraangioplastia transluminal percutánea de losmiembros inferiores con un catéter coaxial,técnica mejorada luego por Porstmann conla introducción de catéteres balones, en 1973,y perfeccionada por Gruntzig más tarde.

- En 1971 Damadian es el primero en obteneruna imagen en humano por resonancia nuclearmagnética.

- En 1972 tomografíobtiene el ciencia de

Naturaleza y pde los rayos X

Los rayos X, al igutro de radiaciones elegitud de onda 10 000se mide en Angstrom tro). Esta longitud dmedia entre dos átode penetrabilidad.

En la producciónfactores:

1. El tubo de rayo2. Un transformad3. Un tablero de m

a) Kilovoltaje,b) Miliampera

los rayos.c) Tiempo de

El componente esrayos X es el tubo; cristal sometida al vllamado ánodo (discde diana) y otro negto), ambos constituial calor como el tun

Al calentar el filavoltaje se forma unador. Cuando se aplicapolos positivo (ánodo

3

mente hacia el ánodo, donde sons, transformándose la mayoría derica y solo alrededor del 1 % enatraviesan un sistema de filtros yenfocan hacia la región de interés,nte. La figura 1.1 muestra un tubo

son repelidos bruscafrenados y desviadoellos en energía calórayos X, los cuales colimadores que los en este caso, el paciede rayos X.

Figura 1.1. Esquema del tubo de

rayos X.

Propiedades de los rayos X1. Poder de penetración. Es la propiedad funda-

mental, ya que permite penetrar los tejidos yórganos por tener una longitud de onda me-nor a la distancia media entre dos átomos.

2. Poder de absorción. Es el proceso en virtud delcual la energía absorbida se transforma en otrotipo de energía, por ejemplo, calor. En la absor-ción de una cuanta de rayos X absorbida se des-prende un electrón que puede ocasionar reac-ciones químicas, biológicas o transformar laenergía en calor.

3. Poder ionizante.4. Capacidad de dispersión. Cuando los rayos X

se ponen en contacto con un medio, parte deellos lo atraviesan, otra parte es absorbida yel resto dispersada. Estos rayos dispersos osecundarios, ya que cambian su orientación ini-cial, van a determinar el mayor o menor contrastede la imagen radiológica.

9. Provocan efectos morfológicos en diferentestejidos (ver en el capítulo 2).

Obtención de los exámenesimagenológicos

El haz de rayos originario del tubo es homogé-neo. Este haz atraviesa el cuerpo humano, que ab-sorbe una porción de radiación proporcional al es-pesor, a la densidad y al número atómico de la zonaatravesada.

Cuando los rayos X chocan contra la pantalla quetiene los cristales de bromuro de plata se forma unaimagen latente no observable a simple vista, perocuando se revela el filme, haciéndolo pasar por elrevelador y el fijador, las zonas sensibilizadas porestos rayos aparecen en negro. Este ennegrecimien-to depende de la cantidad de rayos X recibida. Lacuantía de la impresión estará en relación con la téc-nica usada según:

5. Propagación rectilínea a la velocidad de la luz.6. Producen fluorescencia. Esta característica es

de gran importancia, pues permite usar panta-llas fluorescentes que impriman con calidad lapelícula radiográfica empleando dosis de ra-yos más bajas.

7. Reducen las sales de plata. Dicha propiedadquímica ofrece la posibilidad de obtener una ima-gen en una película radiográfica revestida por sa-les de plata, al tornarse negra (por reducción) lasáreas de la película que estuvieron en contactocon los rayos X.

8. Causan efectos biológicos. Entre estos se pue-den mencionar los siguientes:a) Inactiva enzimas y destruye coenzimas.b) Aumenta la ATPasa.c) Desorganiza los lisosomas.d) Causan envejecimiento celular.e) Altera el ADN.f) Afecta las células en mitosis y poco diferencia-

1. Cantidad de rayos X (miliamperaje).2. Duración de la exposición (segundos).3. Penetrabilidad del haz de rayos X (kilovoltios).

El chasis es el aditamento que tienen en su inte-rior las pantallas reforzadoras, las cuales con su ilu-minación son las que imprimen las películasradiográficas y es el método más usual de recepciónde imágenes.

Entre otros métodos de recepción de imágenes sepueden citar las pantallas de fósforo de almacenamiento(radiografía digital por luminiscencia) u otros dispositi-vos para interpretación digital directa. Estos tienen lasventajas siguientes:

1. Disminuyen la dosis de radiación.2. Ofrecen mayor calidad diagnóstica.3. Archivan los exámenes por métodos automati-

zados.4. Transmiten las imágenes a distancia.5. Disminuyen los costos a largo plazo.

4

das. Ello permite usar los rayos X en el trata-miento del cáncer.

La desventaja de estos métodos radica en que la in-versión inicial es costosa.

5

Efectos de las radiacionesEs una disciplina científico práctica encargada de elabo-

rar los criterios para evaluar las radiaciones ionizantes como fac-tor perjudicial al hombre y su medio y, en consecuencia, establecer las

medidas tendientes a asegurar que las exposiciones a estas radiaciones semantengan dentro de límites aceptables.

A pesar de que el hombre está sometido a radiaciones desde la prehistoria, eldescubrimiento de los rayos X en 1895 por Röentgen y de la radioactividad en 1896 por

Becquerel, hace que el hombre tome posesión de las radiaciones naturales y cree otras con elfin de transformar la vida de la sociedad.

También conoce muy pronto sus efectos positivos y perjudiciales, por ello, en 1928, se crea la ComisiónInternacional de Protección Radiológica. Esta Comisión, con sede en las Naciones Unidas, es la encargada de

implantar las medidas más generales que rigen las Normas Internacionales de Protección.En Cuba, a pesar de que desde 1974 existen regulaciones referidas a este tema, no es hasta 1981 que se pone

en vigor la Norma Cubana (NC69-01-81).

Unidades de medidas de las radiaciones y su conversión

Dosis Unidad internacional Unidad de uso en RX Equivalencia

De exposición C/kg Röentgen (r) r = 2,58 • 10 -4 C/kg o producida

Absorbida Gray (Gy) rad rad = 0,01 Gy Gy = J/kg Grey = 100 rad

Equivalente (dosis Siev (Sv) rem rem = 0,01 Svabsorbida que produce Sv = J/kg Sv = 100 remefectos biológicos)

No se debe sobrepasar la dosis máxima permisible anual de 5 rads.

6

Óp

lm

Nd

cOudcf

ns

4. Medidas de protección con el paciente.

qun ons ralas laraotptqu pinionri

la b u loticiónsie

a los más

Grupo IIIRadiorresistentes

Cerebro, hipófisis,tiroides, hígado, riñonesglándulas suprarrenales,y córnea músculos y páncreas

e se deben asumir alexamen radiológicoocimientos sobre las propiedades deX.zonablemente los exámenes que re- dosis equivalentes más altas, sin sa- información diagnóstica necesaria.r a toda mujer en edad reproductivaencialmente embarazada.ar ninguna práctica radiológica, ae su aplicación produzca un benefi-ositivo o que sea imprescindible paración del diagnóstico clínico.er al paciente a exámenes radioló-ados a corto plazo. indicación del examen en niños.ien la historia clínica del paciente yn minucioso examen clínico.s resultados de los procedimientosos, radiológicos o no, previos a la.mpre de los exámenes más simples

rganos más afectadosor las radiacionesSegún el grado de sensibilidad que estos presentan a

as radiaciones se reconocen tres grupos que se resu-en a continuación:

Grupo I Grupo IIRadiosensibles Radiorreactivos

Gónadas, médula ósea, Piel, vasos sanguíneos,tejido linfoide y bazo glándulas salivales, huesoy epitelio de las vías y cartílago, conjuntivadigestivas

ormas Internacionales Medidas
e Protección RadiológicaLa única medida eficaz para protegerse de las radia-
iones es no recibirlas, por lo que las regulaciones de laMS señalan: “las radiaciones ionizantes no deben sertilizadas siempre que el diagnóstico de las enfermeda-es pueda realizarse mediante otros medios diagnósti-os; no obstante, en caso de su empleo debemos serieles cumplidores de sus normas”.

Las normas establecidas por la Comisión Internacio-al de Protección Radiológica se relacionan con diver-os factores, estos son:

1. Relacionadas con el equipo:a) Condiciones técnicas óptimas.b) Calibración adecuada.

2. Relacionadas con el local. Barrera de protecciónprimaria y secundaria con plomo o baritina.

3. Medidas de protección para el personal expues-to a las radiaciones:a) Medios de protección personal.b) Control dosimétrico.

indicar u1. Tener c

los rayo2. Reducir

gistran crificar

3. Considecomo p

4. No adomenos cio netouna def

5. No expgicos se

6. Limitar7. Evaluar

realizar8. Revisar

diagnósindicac

9. Indicar
complejos.

10. Agotar todos los métodos diagnósticos noinvasivos, con los cuales se reciban menorcantidad de radiaciones y no se utilicen con-trastes.

11. Recordar a su paciente que debe exigir el usode medios de protección individual.

12. Sustituir una radiografía por una fluoroscopiasolo en caso necesario.

Dosis de radiación empleadasLas dosis equivalentes estimadas recibidas por la piel

en algunos de los exámenes radiológicos más frecuen-tes se resumen en el cuadro siguiente:

13. Consultar con el imagenólogo para la indica-ción de exámenes más complejos.

14. Llenar adecuadamente la indicación radioló-gica para que el imagenólogo tenga la mayorinformación sobre su paciente.

15. Conocer las indicaciones, limitaciones, contra-indicaciones y complicaciones del examen queUd. va a indicar.

ms)

l)l)l)l)l)l)l)l)l)l)l)l)l)l)l)

Exposición (milire

290 (vista fronta270 (vista fronta046 (vista fronta076 (vista latera880 (vista fronta

3 170 (vista latera610 (vista fronta



1 110 (vista fronta3 840 (vista latera

070 (vista fronta100 (vista fronta

7

Examen

CráneoColumna cervicalTórax

Columna lumbar

Esófago, estomago y duodeno

Colon por enema

Urograma descendentePelvimetría

ManosPies

9

Concepto de medio o sustancia de contrasteEs aquella cuyo coeficiente de absorción de rayos X es diferente al de los

tejidos del organismo y, en consecuencia, aporta una mayor resolución a la imagendiagnóstica. No obstante, este concepto se ha ampliado en la actualidad con la aparición

de nuevas tecnologías, de modo que, por ejemplo, en el caso de la resonancia nuclear magné-tica (RNM) se necesita una sustancia paramagnética para incrementar la intensidad de la señal y

en el ultrasonido diagnóstico es preciso una sustancia que permita aumentar el coeficiente de atenua-ción entre los tejidos.

Requisitos que debe tener una sustancia de contraste idealSon aquellos que permiten ofrecer una opacificidad adecuada de las estructuras que se estudian, sin constituir un

peligro para el organismo. Estas requisitos son:1. Alto contenido de yodo.2. Alta solubilidad en el agua.3. Baja viscosidad.4. Osmolaridad igual o cercana a los fluidos corporales.5. No poseer carga eléctrica.6. Ser estable al calor.

Causas de las reacciones adversasLas aplicaciones de sustancias de contraste pueden producir reacciones adversas causadas por:1. Reacción alérgica, anafiláctica, anafilactoide e idiosincrásica.2. Acción tóxica.3. Hiperosmolaridad.

1 0

Clasificación Las sustancias de contraste pueden ser de dos tipos:1. Positivas. es el caso del aire, CO

2 y ozono.

2. Negativas. Son contrastes yodados iónicos y noiónicos.

CaracterísticasEn la tabla 3.1 se presentan las características de los

productos de contraste de uso más frecuente.

Tabla 3.1. Sustancias de contraste más empleadas en técnicas imagenológicas.

Nombre Agente Contenido en yodo Viscosidad Osmolaridadcomercial (mPa/s) (mg/mL) (mmol/kg H

2O)

IónicosHexabril Iogláxico Na 320 7,5 600Urografin 60 y 75 % Diatrizoato Na 60 % = 296 4,1 1 500

75 % = 370 8,4 2 000Urovideo 60 y 75 % Diatrizoato Na 60 % = 292 4,1 1 500

75 % = 370 8,9 2 000No iónicosIopamiro 300 y 370 Iopamidol 300 4,7 610

370 9,4 796Omnipaque 300 y 370 Iohexol 300 6,1 690

370 10,6 760

Factores de riesgoAntes de la administración de un contraste se debe consi-

derar como factores de riesgo los siguientes:1. Edad del paciente, inferior a 5 años o superior a 65.2. Antecedentes de cardiopatías, insuficiencia hepática

o renal, hipertensión arterial, diabetes, mieloma múl-tiple, asma, anemias y otras.

3. La deshidratación o desnutrición del paciente.4. Antecedentes atópicos.5. Antecedentes de reacciones adversas a la adminis-

tración de un contraste radiológico.6. Antecedentes de hipersensibilidad a otros fármacos.

Medidas profilácticasEn pacientes de alto riesgo deben tenerse en

cuenta las medidas profilácticas relacionadas a con-tinuación:

1. Consentimiento informado al paciente y fami-liares.

2. Utilizar contrastes de baja osmolalidad y no iónicosde ser posible. En la angiografía por sustraccióndigital puede usarse el ozono o el CO

2.

3. Medicar al paciente antes de la exploración.4. Asegurar el monitoreo constante de ECG, TA, pulso

y saturación de O2.

1 1

5. Disponer de medios de resucitación y de personal en-trenado en el área de realización del examen.

Tratamiento de las reacciones severasa los contrastes

Medidas generalesSe deben tener en cuenta las medidas siguientes:1. Ladear al paciente para evitar una broncoaspiración.2. Aplicar psicoterapia y controlar sistemáticamente los

signos vitales.

3. Tener una vena canalizada y mantener venoclisis.4. Suspender los contrastes y anestésicos.5. Abrigar al paciente de ser necesario.6. Mantener las vías aéreas permeables.7. Suministrar O

2 si lo requiere el caso.

8. Localizar personal entrenado en reanimación.

Tratamiento medicamentosoLos medicamentos y la dosificación recomendada que se

indican en el tratamiento de reacciones severas a las sustanciasde contraste se resumen en la tabla 3.2.

Tabla 3.2. Tratamiento medicamentoso.

Medicamento Dosis Vía de aplicación

Benadrilina 40 mg e.v.Hidrocortisona 5 mg/kg/dosisAdrenalina (1 ámp. en 1 000 mL) 0,3 cc s.c.Atropina (si hay bradicardia) 0,01 mg/kg/dosisAminofilina (si hay disnea) 250 mg e.v.Bicarbonato de Na al 4 % (9,5 Meq) 50 a 75 MeqDiazepam (en caso de convulsión) 0,5 mg/kg/dosis

Asociados a estos medicamentos simultáneamente se indican expansores plasmáticos.

1 3

Ciclo radiológico Después de un minucioso examen físico el médico pue-

de necesitar el apoyo de pruebas imagenológicas e indicar exá- menes radiológicos al paciente, bien para confirmar un diagnóstico ante so o como estudio previo a una interven- ción quir icidad del caso lo requiera (gravedad, ur-ncia, estad te que impida una anamnesis, etc.). Paraetodología figura 4.1.

. A. Algoritm

un cuadro clínico confuúrgica o porque la especifo inconsciente del pacien a seguir se resume en la

o del ciclo radiológico

ge ello la m

Figura 4.1

el

ralalai-----

as-ni-

r-

el

e-laá

Cuestionamientos imprescindiblesante un caso clínico

Existen dos preguntas obligadas que el médico se debehacer ante un cuadro clínico:

1. ¿Es el diagnóstico por imagen absolutamente ne-cesario?. Debemos tener en cuenta que solo se re-currirá a estas técnicas cuando los exámenes ordina-rios y el diagnóstico clínico ofrezcan resultados con-fusos o se precise alguna información específica dela afección mediante este método. De ser afirmativala respuesta, entonces, se pasa a la segunda interro-gante.

2. Cuál de los métodos diagnósticos por imágenespudiera ofrecer menos riesgos para nuestro pacien-te, menos costo y, además, emitir un resultado con:a) Confianza. Procedimiento diagnóstico exacto y

cuyo empleo se cree justificable.b) Efectividad. Beneficio que reporta una tecnolo-

gía a una persona en condiciones comunes deuso.

c) Eficacia. Posibilidad que tiene una pruebadiagnóstica de influir en la decisión médica.

d) Exactitud. Es el cociente entre los resultados co-

correctamente un examen radiológico desde punto de vista técnico. Estos son:a) Obtener detalles del objeto radiografiado. Pa

ello, la radiografía debe tener el contraste y nitidez necesarias. El contraste es mayor en medida en que disminuye el kilovoltaje, se elmina la difusión de las radiaciones y se efectúa un buen revelado. La nitidez aumenta cuando disminuye la superficie del foco y disminuyen los granos de la hoja reforzadora y los movimientos del paciente.

b) Valorar la perspectiva. Las partes más lejanas la película son más grandes y las partes mápróximas al film tienen mayor nitidez. También influye que en una película solo se tienedos planos, por lo que puede existir superposción de imágenes.

c) Identificar correctamente en la lámina, con macador, los datos al paciente.

d) Usar el tamaño correcto de la película según objeto a radiografiar.

2. Preparación del paciente. Para obtener buenos rsultados diagnósticos, el médico debe lograr óptima preparación del paciente que se sometera un proceder imagenológico.

1 4

rrectos y el conjunto de los obtenidos.eselli-le-ads-o-a-o.rae-dodeoso-

e) Eficiencia. Es la habilidad con que se empleaun recurso para lograr un determinado fin.

Sistemática del informede un examen radiológico

Para obtener la mayor información posible de un exa-men radiológico es necesario respetar la sistemática ensu evaluación. Ello significa que el evaluador debe obte-ner la mayor cantidad de detalles y signos radiológicosque permitan llegar a un diagnóstico presuntivo. Por estohacemos las recomendaciones generales siguientes:

1. Evaluación técnica del examen. Existen una seriede elementos que se deben considerar para evaluar

El primer aspecto que se debe tener en cuenta el consentimiento del paciente para realizarse examen. Esta aprobación es un derecho de obgado respeto y es aceptado como un concepto gal, por lo cual el médico tiene la responsabilidineludible de informar al paciente en cuanto a riegos, consecuencias, alternativas y recomendacines, de manera que este tenga elementos para hcer un razonamiento antes de otorgar su permisTodo este proceso debe mantenerse de maneconfidencial entre ambos. El médico no tiene drecho a indicar un procedimiento sin el acuerdel paciente; esto solo será factible en casos extrema emergencia o en pacientes incapacitadmentales, siempre velando por la ética profesi

nal y, de ser posible, previa consulta con fami-liares allegados.En el caso del uso de contrastes radiológicos ode procederes de alto riesgo se debe dar el con-sentimiento por escrito mediante un documentopreparado al efecto. Este es un precepto legalexigido en muchos países.a) Preparaciones habituales:

- Sedación. En la mayoría de los procederes diag-nósticos no invasivos no es necesario usar se-dación previa. Solo en algunos pacientes queserán sometidos a exámenes invasivos, se re-comienda una ligera sedación la noche ante-rior con una tableta de midazolan o diazepam.

del examen. Además, se aplica de 25 a 50 mgde difenhidramina por vía intramuscular antesde comenzar el examen.

- Otros. En ocasiones se recomienda el uso pro-filáctico de antibióticos, solo en procederes dealto riesgo de infección local o sistémica. Porlo general se administra cefalexina en dosis úni-ca por vía intramuscular o intraovenosa.

3. Tipo de examen y vistas realizadas.4. Descripción de la lesión fundamental. En esta debe

referirse el tamaño, la forma, los contornos, la parte cen-tral de la lesión y la localización.

5. Descripción de lesiones acompañantes o secundarias.6. Impresión diagnóstica.

ial.sticas presuntivas.

istintos exámenes radiográficos

ax:hemidiafragma, mamas, pecto-

ostillas, clavícula, columna, etc.).uea, bronquios y área cardiaca).onar (trama pulmonar, hilios, vér- y cardiofrénicos y las cisuras).

domen:eosa.s órganos.cificaciones.

neo: espesor del díploe.a calota: surcos vasculares, im-

La sedación o anestesia durante el examen sedeja en manos del médico anestesista.

- Ayunas. A los pacientes se les exige que esténen ayunas desde la noche anterior o sin tomarnada en las últimas 4 h, en dependencia deltipo de examen que se va a realizar.

- Uso de preparación única por vía oral o rectal.En la vía oral se usan polvos laxantes que sediluyen en 1 L de agua y se indican tomar enun momento determinado. Por vía rectal seutilizan los microenemas.

- Uso de laxantes por vía oral y enemas por víarectal. Los laxantes más comunes son elbisacodilo, dorbantilo u otros, teniendo en cuentaque siempre es necesaria la aplicación de enemasevacuantes en la noche antes y a pocas horasde la realización del examen.

- Uso de tratamiento antisensibilizante. Solo seindicará en algunos pacientes con hiperergiano grave al contraste, cuando sea el examen

7. Diagnóstico diferenc8. Conclusiones diagnó

Puntualizando, en los dsugerimos evaluar:

1. Radiografía del tóra) Partes blandas (

rales, etc.).b) Esqueleto óseo (cc) Mediastino (tráqd) Parénquima pulm

tices, senos, costo2. Radiografía del ab

a) Distribución gasb) Contornos de loc) Presencia de cald) Estructura ósea.

3. Radiografía del cráa) Densidad ósea yb) Estructuras de l

1 5

presiones digitiformes, etc.intracraneanas. base del cráneo, principalmen-

imprescindible para su diagnóstico. En Cubapor lo general se usa 50 mg de prednisona porvía oral o 100 de hidrocortisona por víaintramuscular cada 6 h, de 12 a 72 h antes

c) Calcificaciones d) Estructuras de la

te la silla turca.e) Partes blandas.

4. Radiografía de la columna vertebral:a) Posición.b) Estructura de la trabécula ósea.c) Cuerpos vertebrales.d) Espacios intervertebrales.e) Pedículos vertebrales.f) Arcos posteriores.g) Articulaciones.

5. Radiografías óseas y del músculo esquelétia) Estructura ósea, densidad, trabeculación

capa cortical.b) Superficie y espacio articular.c) Partes blandas.

6. Radiografías contrastadas del tubo digestiva) Tránsito del medio de contraste.b) Adherencia del medio de contraste.c) Pliegues mucosos.d) Distensibilidad del órgano.e) Peristalsis.

7. Radiografías contrastadas de las vías urinaria) Localización, tamaño y contorno renal.

b) Presencia de calcificaciones.c) Tiempo de eliminación del medio de con-

co: y

o:

as:

traste.d) Densidad del medio de contraste.e) Anatomía del sistema pielocalicial, uréteres

y vejiga.f) Peristalsis y distensibilidad de estos órganos.g) Evaluación del residuo de contraste vesical

posmicción.

En el caso de exámenes como la ultrasonografía(US), tomografía axial computarizada (TAC) y reso-nancia magnética por imágenes (RMI) se utiliza lamisma sistemática general, pero usando en la des-cripción los términos siguientes:

US TAC RMI

Hipoeoico Hipodenso HipointensoIsoeoico Isodenso IsointensoHipereoico Hiperdenso Hiperintenso

1 6

17

Consideraciones generalesTodo médico debe tener presente la gran responsabilidad que sobre él

recae al indicar un examen imagenológico, en primer lugar, por los riesgos alos cuales se somete el enfermo y, en segundo, por el costo de dichas investigacio-

nes. Por ello deberá conocer las características más generales de los procederesimagenológicos, así como también explicarlos y discutirlos con su paciente para lograr su

aceptación y la óptima cooperación de este.Por esta razón, antes de pasar al tema de las indicaciones radiológicas, aquí se hará referencia

a la preparación del paciente, y se brinda al médico de asistencia una breve información sobre losexámenes más frecuentes que componen el amplio arsenal imagenológico. Al referirse a estos, se hace

énfasis en su preparación, indicaciones y contraindicaciones o limitaciones.Tomando como referencia algunos trabajos publicados por la OMS a los que se suman elementos de nuestra

experiencia diaria, se sugiere a continuación cómo utilizar las distintas técnicas imagenológicas según los diferentessignos, síntomas y síndromes observados con mayor frecuencia en la práctica clínica. En la tabla 5.1, aparece unalista donde se clasifican las modalidades diagnósticas en tres niveles de estudio, y cada una de ellas se correspondecon una identificación en siglas que se dan a conocer debido a su uso generalizado en la práctica médica y comúnaplicación en numerosos textos.

Radiografía convencional o simpleSe considera el examen radiológico más sencillo, en el cual el haz de rayos X incide en el área afectada

del paciente, la atraviesa e impresiona las sales de plata de la película, que después del revelado se transfor-ma en imagen. La realización de exámenes simples constituye el 75 % del trabajo en un departamento de

18

Radiología y este tipo de prueba es la que sirve para obte-ner la primera orientación diagnóstica en una gran cantidadde pacientes con diferentes enfermedades. En el estudiode la afección torácica y ósea, sigue siendo el examen sim-ple de mayor valor diagnóstico debido a su bajo costo ygran utilidad, por estas razones se plantea que nunca debedesecharse.

Es necesario también conocer las variedades de pro-yecciones o vistas que son de importancia a la hora dehacer una indicación. A continuación se relacionan las vis-tas utilizadas con mayor frecuencia:

1. Anteroposterior (AP). En la figura 5.1 se presentaun ejemplo.

2. Posteroanterior (PA).3. Lateral derecha (LD). Como se aprecia en la fi-

gura 5.2.4. Lateral izquierda (LI).5. Oblicua anterior derecha (OAD).6. Oblicua anterior izquierda (OAI).7. Oblicua posterior derecha (OPD).8. Oblicua posterior izquierda (OPI).9. Decúbito.

10. Hiperlordótica.11. Pancoast-decúbito lateral izquierda con rayo hori-

zontal.

Tabla 5.1. Niveles de estudio propuestos para la aplicación de modalidades diagnósticas.

Nivel Modalidad diagnóstica Siglas

I Radiografía convencional y sus vistas RFluoroscopia con intensificador de imagen o sin él FTomografía lineal convencional TLUltrasonografía USEcocardiografía ECO

II Radiografías complejas RCUltrasonografías complejas:

Uso de Doppler y de transductores especiales USCMamografía MDensitometría DTomografía axial computarizada TACGammagrafía con radionucleidos G

III Resonancia magnética por imágenes RMIExámenes angiográficos AGammagrafías complejas: GC

Tomografía por emisión de fotones simples SPECTTomografía por emisión de positrones PETInmunogammagrafías

Exámenes especiales específicos EEProcederes intervencionistas PI

19

Desde la década de los 80 comenzó a desarrollarse ladigitalización de imágenes y con esta la técnica, la radiogra-fía digitalizada por luminiscencia (digital luminicenceradiography), que consiste en obtener radiografías en for-ma digital apropiada para el almacenamiento y procesamientopor computadora.

Esta técnica se basa en el uso de una pantalla de fós-foro fotoestimulable que responde a los rayos X alma-cenando la carga eléctrica en un patrón equivalente a laintensidad de los rayos X absorbidos.

Este patrón se lee más tarde con un dispositivo láser derastreo que produce el calentamiento circunscrito del fós-foro y la estimulación de la carga metaestable atrapada.Dicha carga se convierte en luz visible que un tubofotoestimulador transforma en corriente eléctrica, la cualse digitaliza y almacena como imagen digital en una compu-tadora.

Preparación del paciente. En algunos exámenes, másque una preparación del enfermo es importante su co-operación y adiestramiento para mantener la posicióndeseada, y para que suspenda la respiración temporalen inspiración o espiración durante el tiempo requerido.

En investigaciones como las de vías digestivas, eltracto urinario simple (TUS) y el examen de columnalumbar el paciente necesita una preparación de ayunoy uso de fórmulación por vía oral y rectal (ver p. 25).

Indicaciones. El examen de rayos X del tórax se uti-liza como pesquisaje en el diagnóstico precoz de la neo-plasia del pulmón. Asimismo se indica en la evaluacióninicial de cualquier paciente en el se tenga sospecha oevidencia de una enfermedad de esta región y para con-tinuar su evolución.

El telecardiograma (con sus cuatro vistas: AP, OAD,OAI y laterales) se utiliza cuando el cuadro sugiera unaenfermedad cardiaca, al evaluar la silueta cardiaca y parala evaluación de su traducción en los campospulmonares.

En las vías digestivas se emplea el examen simplecomo parte del estudio de un abdomen agudo, en eldiagnóstico y la evolución de los cuerpos extrañosradiopacos y en el estudio de calcificaciones abdomi-nales. También puede orientarnos en el diagnóstico y lalocalización de procesos expansivos intraabdominalesy en la ascitis.

El examen de TUS es de gran utilidad en la evalua-ción de la enfermedad litiásica del riñón, las anomalíasy los procesos expansivos del tracto urinario en general.

En el sistema osteomioarticular el examen simple delárea de interés es siempre el primero de los procedi-mientos que se deben realizar. Mediante este se diag-nostican anomalías, traumas, infecciones, procesos

Figura 5.1. Radiografía frontal deltórax. Arco aórtico a la derecha, nohay alteraciones pleuropulmonares.

Figura 5.2. Radiografía lateral deltórax normal.

20

expansivos, artropatías, determinación de la edad ósea yotras.

En el cráneo esta prueba resulta de gran utilidad parael estudio de las calcificaciones intracraneanas, lahipertensión endocraneana, los procesos expansi-vos, lashemopatías y enfermedades sistémicas, los traumas yotros.

El estudio de rayos X de columna en toda suextensión se emplea para el diagnóstico de anoma-lías, procesos expansivos intrarraquídeos y extrarra-quídeos, enfermedades degenerativas, artropatías,hemopatías y otros.

Limitaciones. La mayor limitación de una placasimple se presenta cuando no se tiene una anteriorpara establecer un patrón de comparación o no po-seemos una información clínica previa adecuada. Enel tórax, un examen normal no descarta en su totali-dad afecciones como pequeñísimas metástasis, tu-mores primitivos y lesiones óseas, así como neumo-nías y lesiones obstructivas pulmonares en estadiosmuy precoces.

En el telecardiograma a veces no se puede detec-tar con exactitud un aumento de las cavidadescardiacas y el edema pulmonar aparece después delos síntomas clínicos y desaparece mucho después dehaber resuelto estos (disociación clinicoradiológica).

En las vías digestivas un examen normal no des-carta la existencia de una perforación, una isquemiao una hemorragia.

Una gran cantidad de enfermedades no se identi-fican en el TUS.

Las pequeñas lesiones óseas, tanto en el cráneocomo en columna en general, pueden no ser visiblesen el examen simple.

Contraindicaciones. No existe ninguna contrain-dicación absoluta, solo debe evitarse en pacientesque no deben ser sometidos a altas dosis de radia-ciones ionizantes, por ejemplo: embarazadas,inmunodeprimidos y otros.

Fluoroscopia con intensificadorde imagen

La fluoroscopia es un método que utiliza baja in-tensidad del haz de rayos X para visualizar conti-nuamente al paciente en una pantalla; o sea, se tratade una radiografía en tiempo real que permite la ob-servación continua de una imagen de rayos X, elloposibilita la evaluación dinámica del enfermo.

El fluoroscopio nació en épocas tempranas, en1899, y fue de gran utilidad hasta 1953, cuando apare-cieron los primeros equipos comerciales con intensifi-cador de imagen, de uso en la actualidad (Fig. 5.3).

Preparación del paciente. Ello dependerá del exa-men que se precisa realizar, pues en la fluoroscopia,como método imagenológico complementario, por sísola no es necesaria, solo se requiere la cooperacióndel paciente.

Indicaciones. Su uso fundamental es para el estu-dio de estructuras en movimiento. Sirve de guía entodo tipo de cateterismo, procederes endoscópicos,estudios gastrointestinales y procederes diagnósticosintervencionistas, como biopsias y biopsia por aspi-ración con aguja fina (BAAF), y terapéuticos, como

Figura 5.3. Fluoroscopia con intensifica-dor de imagen. Arteriografía de los secto-res ilíacos.

21

angioplastias, embolizaciones y otras. También se utilizacomo cinefluoroscopia.

Limitaciones. Esta técnica tiene como inconvenien-te que no ofrece una documentación de la imagen,ya que es dinámica.

Contraindicaciones. Debe evitarse su uso indis-criminado, pues se calcula que los nuevos equiposirradian a una dosis de 1 a 5 mrad en la piel por mi-nuto de fluoroscopia.

Tomografía lineal y sus variantesEs un examen que se realiza con un equipo específico

llamado tomógrafo. Consiste en hacer una exposiciónde rayos X durante el movimiento en sentido inversodel tubo de rayos X y del portador del chasis, interpo-niendo entre estos al paciente, con el objetivo de radio-grafiar selectivamente un determinado plano del orga-nismo, así queda difuminada la imagen de los cuerposparalelos al plano elegido (Fig.5.4).

Preparación del paciente. Solo se necesita la co-operación del enfermo para mantener la posición yobedecer las órdenes que imparte el operador respectoa los movimientos ventilatorios.

Esta prueba puede combinarse con urograma des-cendente (nefrotomografía), con neumomediastino(neumomediastinografía) y otros.

Indicaciones. Se recomienda su aplicación si se re-quiere precisar más detalles en una lesión ya comproba-da y conocer con mayor seguridad su localización y pro-fundidad.

Para su interpretación se ha de recordar que el cortemás bajo es el más próximo a la mesa del equipo.

Limitaciones. Por ser un método diseñado para unuso específico, está muy limitado en sus posibilidadesdiagnósticas, por eso en este libro no se hace referencia aeste tema.

Contraindicaciones. Solo debe tenerse en cuenta laalta dosis de radiaciones recibida por el paciente durantesu realización.

Ultrasonografía, ecografía generaly ultrasonografía compleja

La ultrasonografía (Fig. 5.5) proporciona una evalua-ción diagnóstica mediante reflexiones de ondas sonorasde alta frecuencia aplicadas con un equipo de ultrasoni-do, dirigidas hacia los órganos internos.

En cuanto a sus principios generales se debe cono-cer que el transductor ultrasonográfico consta de uncristal vibratorio accionado eléctricamente (con carac-terísticas piezoeléctricas), este emite ondas sonoras dealta frecuencia (2 a 10 Mhz) que son reflejadas por lostejidos y captadas de nuevo por el transductor, el cuallas transforma en señales eléctricas y estas, a su vez,son modificadas en imágenes. La utilidad del ultrasoni-do se deriva de las interacciones variables entre losdiferentes tejidos y la energía acústica, propiedad co-nocida con el nombre de impedancia acústica.

El efecto Doppler se describe como un tipo especialde interacción de la señal acústica con una interfase enmovimiento (reflector móvil). Como se trata un reflec-tor movible, al acercarse a la fuente de sonido la fre-cuencia de la señal reflejada se incre-menta y al alejar-se, disminuye.

Indicaciones. En el tórax es de utilidad para eva-luar líquidos en los espacios pleurales y el pericardio, asícomo para diagnosticar masas pulmonares periféricas yde la pared torácica.

La ecocardiografía es el estudio de elección del co-razón y de los grandes vasos. Sirve para:

1. Evaluar las anomalías congénitas y los tumores.2. Determinar la fracción de eyección, estudiar el

tracto de salida de las cavidades, los movimien-tos anormales de las paredes cardiacas y posibi-lita realizar el diagnóstico precoz de aneurismasen pacientes con enfermedades isquémicas delmiocardio.

3. Evaluar el movimiento valvular y su competen-cia; además, permite diagnosticar anomalíasvalvulares.

4. Realizar estudios de ecoestrés en pacientes sos-pechosos de insuficiencia coronaria.

Figura 5.4. Tomografía lineal del tórax.Quiste broncogénico.

Figura 5.5. Ultrasonografía con Dopplera color. Fístula arteriovenosa renal.

22

La ultrasonografía es el examen de elección para ini-ciar la evaluación de las enfermedades del hígado, vesí-cula, vías biliares y páncreas. Resulta de gran utilidad enel estudio de los dolores agudos y crónicos del abdomen,y en la actualidad también se considera de cierto valorpara el estudio del abdomen agudo en general, comoparte de los exámenes que se indican a un paciente coneste padecimiento.

En el sistema urinario es el examen de elecciónpara iniciar la evaluación de la afección renal (ma-sas, hidronefrosis, quistes, cálculos y otras) e inclu-so de pacientes con insuficiencia renal o aquellosque han sufrido trasplante.

También es de gran utilidad en el estudio de laenfermedad uretral, vesical, del útero y anejos en lamujer y de la próstata y testículos en el hombre.

Si bien en un tiempo se planteó que el ultrasoni-do tenía numerosas limitaciones para el estudio delsistema osteomioarticular (SOMA), en la actualidadconstituye un medio fundamental para el diagnósti-co de las afecciones musculares y de tendones, liga-mentos y articulaciones.

Otra de sus aplicaciones es en el estudio de las le-siones intracraneales en niños menores de 9 meses deedad, a través de la fontanela, y en adultos, a travésde agujeros de trépano, el agujero occipital, el cono orbital,y los temporales. Con los equipos de Doppler a color pue-den estudiarse los vasos pericraneales; también se puedever el canal espinal y la médula en niños y en pacienteslaminectomisados. En la actualidad se le está dando granvalor diagnóstico en casos de muerte cerebral.

Se plantea que es el examen de elección para iniciarlos estudios del tiroides y de las mamas y de gran impor-tancia en las investigaciones vasculares utilizando, pre-ferentemente, el Doppler a color.

Hoy se abren nuevos campos en el uso del ultrasoni-do diagnóstico con la aparición de nuevos transductorescomo: transoperatorios, transesofágicos (para un mejorestudio de la afección cardiaca), intracavitarios (trans-vaginales, transrectales, intrauterinos y endoscópicos) eintravasculares (para el estudio de las paredes de losvasos). También se dan nuevos pasos con la aplicación

de los contrastes en ultrasonografía (ecorrealzadores),y nuevos equipos permiten realizar estudios volumé-tricosy en extensión (sie scape), que facilitan el examentridimensional y longitudinal en tiempo real.

Limitaciones. Sus limitantes son más bien técnicas,ya que el sonido se difunde con lentitud donde hayaaire, hueso o calcificaciones.

Contraindicaciones. A pesar de que existan pu-blicaciones sobre los efectos biológicos del ultraso-nido de manera experimental, estos no han sido pro-bados en la práctica. Se indica que proporciona ries-gos potenciales mínimos en comparación con losbeneficios que ofrece en el campo diagnóstico y te-rapéutico. El éxito de su aplicación depende en granmedida de la experiencia y pericia del operador.

MamografíaEsta prueba se realiza con un equipo específico lla-

mado mamógrafo, el cual utiliza un filme de alta resolu-ción y una pantalla fluorescente para obtener una granresolución espacial usando un alto miliamperaje y un bajokilovoltaje. Para alcanzar esta calidad es necesario ha-cer compresión de la mama, lo que en ocasiones causamolestias al paciente y resulta doloroso.

Los equipos modernos tienen un sistemacomputarizado para realizar punciones guiadas porestereotaxia que permiten obtener muestras de peque-ñas lesiones y de microcalcificaciones para estudioscitopatológicos.

Preparación del paciente. Solo se necesita coope-ración por parte del enfermo.

Indicaciones. La mamografía se ordena en los ca-sos siguientes:

1. Pesquisar el cáncer de mama en pacientes feme-ninas mayores de 40 años de edad y en aquellascon alto riesgo a este tipo de afección.

2. Aclarar los hallazgos clínicos sospechosos deun cáncer y determinar la ubicación de un tu-mor primario desconocido cuando se descubransignos que sugieran la existencia de metástasismamaria.

23

3. Complementar y apoyar los resultados de la biop-sia.

4. Planificar la terapéutica y controlarla.5. Diferenciar procesos ya conocidos, benignos

o malignos (Fig. 5.6).

Limitaciones y contraindicaciones. En realidad notiene ninguna de manera absoluta, solo se recomien-da no utilizar este examen si no está bien justificadoo en pacientes menores de 40 años, por la gran canti-dad de radiación que se recibe.

Densitometría óseaLa medición de la densidad ósea por los fotones

se basa en el análisis computarizado de la atenuaciónde un rayo puntiforme de radiación gamma produci-do por una fuente externa (gadolinio o rayos X).Durante la realización del examen, un haz detectoren movimiento, junto a la fuente de radiación, atra-viesa el cuerpo del paciente. Un programa calcula ladensidad de cada área a partir de la cantidad de ener-gía que ha recibido el detector en cada pico de ener-gía, de acuerdo con la ecuación de la transmisiónfotónica. Los resultados se ofrecen en gramos porcentímetro cuadrado y gramos de mineral por áreaestudiada. Estos datos también se usan para formar laimagen.

Indicaciones. Es útil en el estudio de la osteopeniay la osteoporosis (Fig. 5.7), así como para evaluar lascomplicaciones que pueden producir algunos medica-mentos como el metotrexato, que provoca marcadaosteoporosis.

Limitaciones. Ofrece información limitada en pa-cientes con:

1. Aplastamientos vertebrales.2. Presencia de osteofitos.3. Calcificaciones de los espacios y ligamentos

intervertebrales.

Tomografía axial computarizadaEste es un método que utiliza los rayos X para

obtener imágenes en cortes axiales. A un lado delpaciente se encuentra el tubo de rayos X y al otro,una serie de detectores de densidad constituidos porcristales fotoeléctricos o gas. Estos giran simultáneosalrededor del paciente en 360o. La información reci-bida por los detectores se transmite a una computa-dora que matemáticamente la transforma en una ima-gen digitalizada (Fig. 5.8). Por medio de la recons-trucción digitalizada se pueden obtener vistascoronales y sagitales. Esta técnica se ha desarrolla-do mucho en los últimos años y en la actualidadexisten equipos de rotación continua y con los cor-tes en espiral, de manera que en unos 20 s puedeestudiar una importante área del cuerpo, y lograrimágenes tridimensionales por reconstrucción.

Con frecuencia se usa contraste yodado en la TACcon dosis que varían de 40 a 140 mL, en dependen-cia del área que se desee investigar; esto permiteestudiar las estructuras vasculares con más detalles.También pueden emplearse contrastes hidrosolu-bles y algún tipo de contraste baritado especial porvía oral y rectal para estudiar las vísceras huecas ylas estructuras adyacentes a estas, como el páncreasy otras.

Recientemente se ha desarrollado la llamada quin-ta generación, que es el Cine-CT y los sistemasmulticortes con 2; 4; 6; 10 o 16 filas de detectores, locual permite obtener unas 20 imágenes por segundo.

Figura 5.6. Mamografía. Estudio normal.

Figura 5.7. Densitometría ósea quedemuestra osteopenia.

24

Preparación del paciente. Los estudios no contras-tados o de emergencia no requieren preparación, pero síes necesario explicarle bien al paciente las característi-cas del examen para lograr su mayor cooperación, so-bre todo, en el control de la respiración y en evitar losmovimientos durante el examen.

A los pacientes que serán sometidos a exámenescontrastados por cualquier vía se les recomienda es-tar en ayunas desde la noche anterior y solo tomarlíquidos durante las últimas 4 h antes del examen.

El método, la vía y el contraste a utilizar debenser decididos por el radiólogo, según el padecimien-to del paciente, por lo general, después de hacer unexamen tomográfico simple.

Indicaciones. En el tórax la TAC se indica para:1. Examinar afecciones torácicas en:

a) Mediastino. En este caso es muy útil paraestudiar las masas mediastinales, su compo-sición, características y localización.

b) Pulmón. Se indica este examen para el aná-lisis de lesiones pulmonares vistas en la ra-diografía simple del tórax o no vistas, perosospechadas, o cuando se tengan hallazgosque no expliquen el estado clínico del pa-ciente. Es de gran utilidad en el diagnósticode lesiones intersticiales y en el estudio depesquisaje de las bronquiectasias, aunquesustituye a la broncografía cuando se utilizapara planificar una intervención quirúrgica.

c) Pleura y pared del tórax. La aplicación deesta modalidad diagnóstica resulta de inte-rés en el diagnóstico de las lesiones prima-rias o secundarias de estas estructuras.

d) Tráquea. Esta técnica es de gran utilidadcuando se analizan afecciones en estructu-ras circundantes que invaden la tráquea.

2. Evaluar manifestaciones torácicas de enferme-dades malignas sospechadas.

3. Visualizar afecciones torácicas sospechadas lo-cales o sistémicas que no hayan sido detecta-

das por un examen simple o por tomografía linealconvencional.

4. Guiar trócares o catéteres durante procederesintervencionistas como la BAAF.

En el aparato cardiovascular la TAC tiene utili-dad en el diagnóstico precoz de los aneurismasaórticos.

En la actualidad los sistemas de Cine-CT ymulticortes se consideran el método de elección parahacer el diagnóstico precoz de lesiones en casos deinsuficiencia coronaria, pero es una técnica muy li-mitada en estos momentos por ser muy costosa.

En el aparato digestivo el empleo de la TAC es degran beneficio para examinar enfermedades del hí-gado y páncreas. Con el uso de contraste por víaoral pueden estudiarse también las vísceras huecas,en especial las lesiones malignas y su extensión aestructuras adyacentes. Además, es de provecho parael análisis de todo tipo de procesos expansivosintraabdominales, tumorales o inflamatorios y parael estudio del abdomen agudo.

En el tracto urinario es de gran ayuda al examinarmasas renales y pararrenales, así como para diferen-ciar las lesiones quísticas de las sólidas y para el es-tudio de los traumatismos renales.

En el SOMA tiene poco valor, aunque se usa comocomplemento del examen simple de hueso y partesblandas.

En el sistema nervioso la TAC se considera unode los exámenes de elección en casos de enferme-dad intracraneal en general, muy en especial para elestudio de las hemorragias y en el politraumatizado.

Limitaciones. Las limitaciones de este examen enel tórax están dadas por los movimientos cardiacosy respiratorios que producen artefactos. En los cam-pos pulmonares, a pesar de que pueden estudiarselesiones bastante pequeñas, su limitación fundamen-tal se debe a la similitud entre lesiones benignas ymalignas.

Figura 5.8. Tomografía axial computari-zada de cráneo que muestra hematomaintraparenquimatoso frontobasal izquierdo.

25

Los equipos convencionales tienen poco uso para elestudio del corazón y de los grandes vasos, no así losequipos en espiral que analizan con eficiencia los gran-des vasos como los supraaórticos y la aorta en todo sutrayecto.

En casos de afección abdominal la TAC tiene li-mitaciones cuando se trata de niños y adultos delga-dos, debido a la poca grasa abdominal.

En el cráneo esta modalidad presenta limitacionespara el diagnóstico de algunos tipos de lesiones comolas etapas precoces del infarto, las pequeñas hemo-rragias subaracnoideas y en lesiones del tallo cere-bral y del ángulo pontocerebeloso. Estas dos últimasestructuras anatómicas pueden estudiarse mejor si sele administra contrastes yodados al paciente.

También existen limitantes técnicas y físicas queproducen artefactos en algunas áreas del cráneo prin-cipalmente en la fosa posterior.

Contraindicaciones. Se destacan los casos de pa-cientes que no pueden ser sometidos a altas dosisde radiaciones, los que sufren hiperergia como re-acción a los contrastes yodados o aquellos con in-suficiencias cardiacas, renal y hepática, por el granvolumen de contraste que se utiliza para la realiza-ción de estos exámenes.

Radiografías complejasDentro de ellas incluimos todo tipo de examen

contrastado por vías oral, rectal y intravenosa de usofrecuente y rutinario no contemplado dentro del grupode exámenes radiológicos especiales.

Se recomienda la aplicación de RC para diversosestudios del sistema digestivo, los cuales se detallan acontinuación.

Aparato digestivoSegún el área que interesa investigar, este examen

tiene sus particularidades que se desarrollarán a conti-nuación.

Estudio del tracto digestivo superiorSe emplean con mayor frecuencia cuatro tipos de

estudios:1. Examen convencional de esófago, estómago y

duodeno (E, E y D). Para la realización de estaprueba se utiliza bario de baja densidad, de tipocoloidal, en cantidad que oscila entre 200 y240 mL, en dependencia de las particularida-des del caso y del control fluoroscópico. La ad-ministración del contraste es por vía oral y elpaciente se estudia en diferentes posiciones.En enfermos con trastornos de la concienciao que no cooperan se instila el contraste através de una sonda nasogástrica.En aquellos pasientes en los que se sospecha uncuadro de abdomen agudo el uso del bario estáproscrito, y de necesitarse un examen contrasta-do (ejemplo: gastrografía) se empleará cualquiercontraste yodado hidrosoluble en cantidades si-milares.

2. Examen con doble contraste. Se indica ante lasospecha de gastritis erosiva, ulceraciones su-perficiales y en otros tipos de lesiones de lapared, como los pólipos, o cuando exista unaalta sospecha de encontrar un cáncer en susprimeros estadios (early cancer). Además, serecomienda para un mejor análisis de una le-sión del polo superior gástrico y en pacientesen fase posoperatoria.Esta prueba es similar al examen convencio-nal, con la adición de una bebida efervescenteantes de la administración del bario (de tipogranulado) y se puede inyectar 1 ámpula debuscapina o glucagón por vía intramuscular ointravenosa para producir hipotonía en las víasdigestivas.

3. Examen convencional del intestino delgado(ID). Llamado también tránsito intestinal, pue-de realizarse de forma directa o como conti-nuación del estudio del esófago, estómago yduodeno, pero difiere de este en que por logeneral se utiliza el doble de la cantidad de

26

bario. Otra diferencia es que, por la longitud delintestino delgado, el estudio debe hacerse dinámi-co, mediante películas radiográficas seriadas cada30 min, aproximadamente, hasta que la columnade contraste llegue al ciego; aquí se da por termi-nado el examen. El tiempo de tránsito normal seconsidera entre 3 y 5 h, pues está normado quepor debajo de 3h el tránsito está acelerado y re-tardado por encima de 5.

4. Tránsito intestinal con doble contraste o ente-roclisis. También en lesiones de pared puede indi-carse este examen, para el cual se sitúa una son-da de oliva, bajo control fluoroscópico, en la 4ta.porción del duodeno, y a través de esta se instilabario y metilcelulosa. Luego, se inyecta aire porla sonda y se instilan agentes hipotónicos. El exa-men se continúa de igual modo que el descrito enla prueba anterior.

Preparación del paciente. En la práctica usual sele indica ayunas desde la noche anterior y que en lasúltimas 4 h antes del examen no debe tomar líquidos nimedicamentos. Si el enfermo no coopera para ingerir elcontraste, se debe instilar a través de una sondanasogástrica.

Hay que tener en cuenta si al paciente se le ha reali-zado un examen de las vías digestivas recientemente osi ha tomado alguna sustancia por vía oral no absorbibleo radiopaca a los rayos X, ya que puede alterar los exá-menes radiológicos e incluso la endoscopia.

Indicaciones. La esofagografía convencional seemplea ante la sospecha de masas intraluminales,divertículos, espasmos, trastornos de la motilidad, re-flujo gastroesofágico, cuerpos extraños y otras lesionesintraluminales.

La técnica de “capa fina” se usa para el diagnósticode várices esofágicas y la de doble contraste en espe-cial para el diagnóstico del early cancer.

El examen convencional del estómago y duodenose emplea para la detección de las úlceras gástricas yduodenales, los pólipos y las masas de tamaño mayor

que 1 cm, las masas submucosas, las obstrucciones deltracto de salida gastroduodenal y los trastornos de lamotilidad. También está indicado en los sangramientoscrónicos, las epigastralgias crónicas, los síndromes eméti-cos y la pérdida de peso de causa desconocida.

El método de doble contraste se utiliza para detectarpequeñas masas que miden alrededor de 0,5 cm y lasulceraciones y neoplasias superficiales.

Limitaciones. Este examen no es de utilidad para eldiagnóstico de los sangramientos activos; además, obs-taculiza la realización de otros exámenes comourogramas, TAC, ultrasonidos, angiografías y lasendoscopias.

Contraindicación. No deben indicarse estudiosbaritados en casos de síndrome perforativo.

Estudio del tracto digestivo inferiorEl colon puede ser examinado por medio de enemas

baritados y con doble contraste, con contraste yodadohidrosoluble o usando con el mismo fin solo aire o agua;estos tres tipos de exámenes se explican a continuación:

1. Examen de colon por enema convencional. Serealiza instilando el contraste baritado, coloidalde preferencia, por vía rectal a través de unasonda. El tránsito de la columna de contraste secontrola mediante fluorscopia hasta que llegue alciego, y se toman vistas con acecho, de ser nece-sario. Luego se realizan las vistas frontal, las dosoblicuas y la lateral, y por último, la vista devaciamiento.En nuestra experiencia siempre indicamos que elexamen se aplique a “baja presión” para evitarcomplicaciones.

2. Examen con doble contraste. Se utiliza para el es-tudio de lesiones pequeñas. Para ello, se instilacierta cantidad de contraste baritado controladofluoroscópicamente (nosotros llenamos hasta elángulo esplénico del colon) o, después de la vistade vaciado, se insufla aire y se inyecta glucagón obuscapina, por vía intravenosa o intramuscular,para lograr hipotonía del colon.

27

3. Técnica del uso de contraste hidrosoluble, aireo agua solamente. Se realiza de igual manera queel examen convencional de colon, pero en indica-ciones muy precisas que se explicarán másadelante.

Indicaciones. El examen de colon por enema con-vencional se utiliza para el diagnóstico de masas de ta-maño mayor que 1 cm, en las sospechas de oclusio-nes,invaginaciones, vólvulos, diverticulosis, colitis ulcerativasde cualquier etiología y en la enfermedad de Crohn. Ade-más, se indica en anemias de causa desconocida ysangramiento oculto en heces fecales.

El examen de doble contraste se ordena ante la sos-pecha de pequeñas lesiones de pared como en el caso dela colitis, estadios precoces del cáncer y otras.

El examen con contraste yodado hidrosoluble se indi-ca, con mayor frecuencia, cuando se sospecha una per-foración y hay duda diagnóstica.

La insuflación de aire solo se usa cuando hay sospe-chas de masas densas intraluminales como: adenoma ve-lloso del recto, amebomas y otras. Y la instilación delagua solo se aplica en la reducción de invaginacionesintestinales.

Limitaciones. El enema de bario tiene tres limitacio-nes importantes:

1. No detecta un sangramiento activo ni la causa es-pecífica de un sangramiento.

2. Interfiere con otras modalidades del diagnósticopor imagen y la endoscopia.

3. Interfiere la realización de biopsias inmediatamentedespués de estos estudios. Deben tenerse cuida-dos especiales en pacientes de la 3ra edad o pa-cientes con lesiones conocidas (úlceras,divertículos, etc.), para evitar perforaciones duranteeste examen.

Contraindicaciones. Su uso está contraindicado encasos de megacolon tóxico, perforaciones y peritonitis,en los que este examen puede ser fatal para el enfermo.

Estudio de la vesícula y vías biliaresEn la actualidad los dos estudios utilizados para es-

tos fines, la colecistografía oral y la colecistoco-langiografía por vía intravenosa, han sido desplazadospor otras modalidades diagnósticas como laultrasonografía, la TAC y los estudios radio-isotópicos.

Colecistografía por vía oral

Preparación del paciente. Para este examen seutiliza como contraste por vía oral un preparado yodadoen forma de tabletas o polvo (Telepaque o Bilipaque)que se administra de 10 a 14 h antes del examen endosis que varían entre 3 y 6 g. El paciente debe estar enayunas hasta la realización de la prueba, solo puede in-gerir agua. Se recomiendan enemas evacuantes a las10 p.m. y 6 a.m.

En el momento del examen se realizan vistas fronta-les y oblicuas de la región vesicular y por lo general seofrece una comida grasa o la inyección por víaintravenosa de colecistokinina para luego realizar vistasde vaciamiento.

Indicaciones. Se recomienda su uso en los casos si-guientes:

1. Estudio funcional de la concentración y del va-ciamiento vesicular.

2. Estudio de la enfermedad calculosa de vesícula yvías biliares.

3. Presencia de adenomiomatosis y colestero-losis,colecistitis crónicas y otras enfermedades cróni-cas vesiculares, así como en casos de anomalíasvesiculares y de las vías biliares.

Limitaciones. Cuando la bilirrubina se encuentra porencima de 5 mg/dL el agente no se reabsorbe, y entre2 y 5 mg/dL lo hace pobremente.

Contraindicaciones. La colesistografía no debeusarse en enfermos con afecciones del tiroides o coninsuficiencia renal y está contraindicada en pacientescon colecistitis aguda.

28

Colecistocolangiografía por vía intravenosa

Este examen prácticamente ha sido desechado en laactualidad. Se utilizaba para el estudio de la vesícula ylas vías biliares. Para realizarlo se inyectaba un contras-te yodado (Bilipaque o Endocistobil) que al eliminarsepor las vías biliares opacaba también la vesícula. En oca-siones se complementaba con cortes tomográficos con-vencionales o la inyección de morfina, porque permiteuna mejor visualización de las vías biliares.

Preparación del paciente. Se le ordena ayuno.Indicaciones. En general las mismas que para la

colecistografía oral, pero con mayor frecuencia seutilizaba cuando esta no había sido útil o cuando sequería puntualizar alguna afección canalicular como,por ejemplo, anomalías, quistes del colédoco, cálcu-los en las vías biliares y otras.

Limitaciones y contraindicaciones. No se reco-mienda en casos de hiperergia a los contrastesyodados, ya que la frecuencia de reacciones debidoa estas sustancias es mayor que ante otros contrastesyodados hidrosolubles, y en los de insuficiencia he-pática o en la renal.

Colangiografías transoperatoriasy por sonda en “T”.

Son exámenes que se realizan durante el actooperatorio o posterior a este para definir si existencálculos residuales en las vías biliares.

Limitaciones y contraindicaciones. No se descri-be ninguna para la indicación de esta modalidad.

Colangiografía percutáneaSe realiza en el íctero obstructivo por punción

percutánea transhepática del canalículo biliar (Fig. 5.9)

Aparato urinario

Urograma descendente (pielografía intravenosa)

Este es el examen contrastado de mayor uso para elestudio del tracto urinario. Comienza realizándose unavista simple del abdomen conocida como tracto urinariosimple (TUS), al cual se hizo referencia en tópicos ante-

riores. Después de colocar al paciente en la mesa y deponer una compresión abdominal con balón, se procedea la inyección de un contraste yodado hidrosoluble porvía intravenosa en forma de bolo o por infusión a razónde unos 30 a 40 mL. Luego se comienza de una maneradinámica a tomar imágenes en películas radiográficas alos 5 min y de 5 en 5 hasta llegar a 25 min (Fig. 5.10).Luego se realiza una vista de vaciamiento del tracto uri-nario superior después de retirada la compresión y setermina con imágenes de la vejiga en repleción y poste-rior a la micción (vaciamiento). Este examen esmonitoreado por un radiólogo que controla, de una ma-nera dinámica, la secuencia del estudio.

Existió una variante de esta prueba conocida comourograma minutado, de uso en pacientes con posiblehipertensión renovascular, que solo difería en que se to-maban imágenes minutadas los primeros 5 min, paraevaluar con mayor certeza la eliminación del contraste.

Preparación del paciente. Para este examen se ne-cesita una preparación física y psicológica del enfermo.Se indica restricción de la dieta desde la noche anteriory la no ingestión durante, al menos, las últimas 4 h antesdel examen. También se recomienda preparación delintestino.

Indicaciones. Se utiliza para el estudio de pacientescon posible anomalía congénita del tracto urinario, proce-sos inflamatorios, enfermedad calculosa, así como trau-mas y procesos expansivos renales. Asimismo, se usa enel estudio de hematurias de causa desconocida y permiteuna evaluación de la función y el flujo renal.

Limitaciones. No permite la diferenciación entre le-siones benignas y malignas ni de los diferentes tipos deprocesos expansivos. Además, en los procesosinflamatorios agudos no ofrece datos para el diagnósti-co, tampoco para determinar complicaciones de proce-sos inflamatorios crónicos.

Contraindicaciones. Están relacionadas con lahiperergia a los contrastes yodados y la insuficiencia

Figura 5.9. Colangiografía percutánea.Tumor de Klaskin.

Figura 5.10. Urograma descente; fase deeliminación. Se observa nefrocalcinosisdel riñón izquierdo.

29

renal y hepática. No debe indicarse en casos de trastor-nos electrolíticos, nefropatía diabética, mieloma múltipley enfermedades tiroideas.

Pielografía retrógrada o ascendenteEs la opacificación retrógrada de los uréteres y del

sistema pielocalicial después de realizar cateterismo deluréter guiado por cistoscopia.

Preparación del paciente. Solo se necesita estaren ayunas y, si es necesario, cierto grado de sedación.

Indicaciones. Es útil en los casos siguientes:1. Afección intraluminal.2. Riñones afuncionales.3. Procederes intervencionistas como extracción

de cálculos, dilatación de estenosis, etc.

Limitaciones. Solo tiene limitaciones de tipo téc-nico, por no poderse canular el uréter.

Contraindicaciones. No tiene contraindicaciónabsoluta.

Cistografía y uretrocistografía retrógraday miccional

En realidad estos tres exámenes están muy rela-cionados ya que todos consisten en tratar de llenar lavejiga de contraste yodado hidrosoluble mediantesonda o por inyección retrógrada al nivel del meatourinario del pene.

Preparación del paciente. Por lo general solo senecesita buena cooperación por parte del enfermo.

Indicaciones. Se emplea para el estudio de la en-fermedad vesical y uretral (inflamatoria, congénita,neoplasia y otras), del reflujo vesicouretral y de lahematuria en general y postraumática; asimismo, enlas afecciones de la próstata y en estudios urodiná-micos.

Limitaciones. Son exámenes que tienen una bajaespecificidad en el diagnóstico.

Contraindicaciones. No existe una contraindica-ción absoluta.

Medicina nuclear, convencional,tomografía por emisión de fotonessimples y de positrones

La medicina nuclear es una especialidad que agru-pa una serie de modalidades imagenológicas cuya di-ferencia principal con las anteriores es que al pacientese le administra un radiofármaco emisor de radiacio-nes. Dicho material radioactivo, cuyas propiedades bio-lógicas y químicas permiten su distribución y acumula-ción en el organismo, es detectado con posterioridadpor los sistemas establecidos al efecto, que lo trans-forman en imagen.

La imagen obtenida con los scanners lineales ogammacámaras es una representación bidimensionalde una distribución tridimensional de la radioactivi-dad en el organismo. Por la actividad, algunos deta-lles anatómicos pueden ocultarse delante o detrásdel órgano de interés, lo que obliga a tomar múltiplesvistas en distintas posiciones. Estas imágenes son docu-mentadas en una película radiográfica, videoprinter o envideo.

Dentro de este acápite se mencionamos, de manerabreve, las gammagrafías isotópicas simples y otrasmás complejas, entre las cuales se incluyen lasinmunogammagrafías y las tomografías por emisión.

El proceso llamado tomografía computarizada poremisión se usa para obtener imágenes por cortes si-milares a los obtenidos por TAC, ya que los cortesvisuales logrados son el resultado de la radiacióndetectada desde diferentes ángulos alrededor delcuerpo y reconstruida en imágenes sagitales,coronales y transversas.

Hay dos técnicas de este tipo:1. Tomografía por emisión por fotones simples

(SPECT). Usa uno o dos cabezales de lagammacámara o un anillo detector que rotaalrededor del paciente para obtener la infor-mación. Los radionucleidos que se utilizan enesta técnica son los empleados usualmente enlas gammagrafías más convencionales.

30

2. Tomografía por emisión de positrones (PET).En este caso, al proceso de detección se añadeel de anhilación. El positrón es similar a una par-tícula beta o electrón, excepto que tiene cargapositiva. Cuando se emite el positrón, este viajaunos pocos milímetros y se combina con un elec-trón; esta unión es conocida como reacción deanhilación, cuyo resultado es la aparición de dosfotones de igual energía (511 kev) que viajan endirecciones opuestas, así, en este caso, que elscanner puede detectar señales recibidas en losdos lados opuestos del detector.

Por eso este examen tiene más seguridad en cuantoa la evaluación cuantitativa, y aporta más información.Es de señalar que los isótopos más usados (carbón 11,nitrógeno 13, oxígeno 15 y otros) son de una vida muylimitada, por lo que hay que contar con un ciclotrón paraobtenerlos, de ahí que este proceder sea muy costoso enla actualidad.

Preparación del paciente. No necesita preparación,solo se precisa su cooperación durante el examen.

Indicaciones. La tomografía por emisión puede seraplicada en:

1. Sistema nervioso central. En el cráneo, estos exá-menes gammagráficos convencionales sirvenpara evaluar el flujo cerebral, lesionesencefálicas como tumores, infartos, hemato-masy abscesos. El SPECT y el PET permiten, ade-más, un estudio del flujo del metabolismo regio-nal del encéfalo, ya que detectan alteraciones,por lo que tienen importancia en el estudio de lostumores, las enfermedades degenerativas, las epi-lepsias, la enfermedad de Huntington y lasdemencias.También se realiza la cisternografíacon radionucleótidos para el análisis del flujo dellíquido cefalorra-quídeo en el diagnóstico dehidrocefalias, demencias, ataxias y fístulas de lí-quido cefalo-rraquídeo (rinorrea u otorrea).Los exámenes isotópicos son los de elección, parainvestigar afecciones del tiroides.

2. Aparato respiratorio. Se usa en los análisis deperfusión ventilatoria en el diagnóstico de lasembolias pulmonares y en los pacientes que se-rán sometidos a una cirugía pulmonar amplia, yaque constituye una prueba de función respirato-ria.

3. Sistema cardiovascular. Son de importancia losestudios de perfusión miocárdica con talio en ca-sos de insuficiencia coronaria. También puedenevaluarse la función global regional del ventrículoizquierdo y las áreas de infarto.

4. Aparato digestivo. Es de utilidad en el estudio depacientes con dolor en el cuadrante superior de-recho, en particular para el diagnóstico de unacolecistitis aguda, en casos con íctero para des-cartar un componente obstructivo y hacer eva-luaciones posoperatorias de las vías biliares. Enestos casos se usa la técnica de IDA (tecnecio99m con ácido iminodiacético) o la de DISIDA(es igual pero con diisopropil iminodiacético).También se emplea en casos de estudios del híga-do y bazo en la detección de metástasis y para eldiagnóstico y seguimiento de las enfermedadesdifusas del parénquima hepático.

5. Aparato urinario. Es de gran importancia cuandose trata de estudios morfológicos, funcionales ydel flujo sanguíneo renal. Por eso debe indicarseen casos de investigaciones de uropatíasobstructivas, insuficiencia renal, hipertensiónurovascular, transplante renal, masas,pseudomasas y anomalías renales. En todos es-tos casos se usa el yodo131, hippuran y el tecnecio99m dietilenotriamino pentoico (DTPA).

6. Sistema osteomioarticular. Esta técnica es de granutilidad para la búsqueda de lesiones de todo tipoen este sistema.

Limitaciones. Sus limitaciones en general están da-das porque, a pesar de su alta sensibilidad, tiene unabaja especificidad.

31

Contraindicaciones. En general no existen contra-indicaciones absolutas.

AngiografíasEs la técnica usada para estudiar las arterias, las ve-

nas y los órganos irrigados por estas, y se realiza me-diante punción directa o cateterización de un vaso en elque se inyecta un medio de contraste. La imagen es ob-tenida por medio de cámaras, videos, seriógrafos y otrosmedios.

El verdadero desarrollo de las angiografías con-vencionales comenzó realmente en 1953 con laaparición de la técnica de Seldinger, la cual permitiórevolucionar los estudios vasculares, al introducir deuna manera más segura y efectiva catéteres dentro delos vasos sanguíneos y cavidades del organismo.

La realización de la angiografía sufre una grantransformación en la década de los 70 con la apariciónde la angiografía por sustracción digital (Fig. 5.11),que permite el estudio del corazón y los vasos san-guíneos por medio de la supresión o sustraccióndigitalizada de las imágenes superpuestas, una sincontraste (máscara) y otra contrastada (imagen de lle-nado), ello posibilita obtener una imagen resultantedonde solo se visualiza el vaso sanguíneo deseado.

Entre las ventajas de esta nueva técnica sobre laangiografía convencional pueden citarse las si-guientes:

1. Se obtienen arteriografías administrando el con-traste por vía intravenosa.

2. La vía intraarterial permite reducir la cantidadde contraste a una tercera parte.

3. Posibilita el estudio de pacientes ambulatorios.4. Disminuye los riesgos y costos del examen.5. Favorece los cateterismos.

Como todo método, tiene sus desventajas entre lasque se pueden mencionar:

1. Precisa una gran cooperación por parte del pa-ciente.

2. Pierde resolución por vía intravenosa.

Preparación del paciente. Se considerarán las re-comendaciones siguientes:

1. Tener conocimiento de la historia clínica y del exa-men físico del paciente con énfasis en la palpa-ción de los pulsos periféricos y en el uso de medi-camentos.

2. Rasurar la región inguinal o la axilar, en caso deque el tratamiento vascular sea por estas vías.

3. Indicar al paciente ayuno desde la noche anteriory suspender la ingestión de líquidos por lo menos6 h antes del examen.

4. Velar porque el paciente esté bien hidratado.5. Retirar las prótesis bucales aunque no se vaya

a realizar el examen bajo anestesia general.6. Conocer el estado hemático del paciente por

medio de hemogramas, coagulograma míni-mo, glicemia y creatinina.

7. Tener un acceso venoso permeable por si esnecesario alguna sedación, anestesia o paratratar una complicación.

8. Utilizar algún tipo de sedante la noche ante-rior, si es preciso.

9. Suspender el uso de anticoagulantes 72 h antesdel examen.

Indicaciones. De manera general se ordena para:1. Estudiar las estenosis y oclusiones vasculares

agudas, subagudas y crónicas.2. Valorar malformaciones vasculares, como

aneurismas y fístulas arteriovenosas (FAV).3. Realizar diagnósticos de procesos expansivos.4. Controlar la angioplastia transluminal percu-

tánea.5. Llevar el control pre, trans y posquirúrgico.

Particularizando las indicaciones, existen dife-rentes tipos de angiografías en dependencia delvaso u órgano que se desea estudiar, las cuales se refie-ren por separado:

1. Arteriografías:Figura 5.11. Angiogafía por sustraccióndigital. Presencia de tumor cerebral.

32

a) Angiografía pulmonar. Se indica en las situacio-nes siguientes:- Sospecha de tromboembolismo pulmonar

(TEP) ligero, moderado o masivo y en el queexista riesgo de anticoagulación.

- Hipertensión arterial pulmonar.- Antes de la colocación de un filtro de cava.- Evaluación de malformaciones congénitas.

b) Angiografía bronquial. Es útil en el diagnósticode hemoptisis, malformaciones y tumores; tam-bién, antes de realizar embolización.

c) Angiografía visceral. Se indica en situacionescomo:- Diagnóstico de hemorragias digestivas o

diagnóstico y localización de pequeñostumores vascularizados.

- Antes de realizar una TIPS (shunt proto-sistémico intrahepático transyugular).

- Para estudios hemodinámicos.- Antes de procederes intervencionistas de

un área determinada.- Diagnóstico de enfermedades difusas

sistémicas, obstructivas o estenóticas y detraumatismo.

- Estudio de hipertensión arterial.d) Angiografías de extremidades. Se utiliza en

las situaciones siguientes:- Diagnóstico de enfermedades vasculares

primarias (estenosis, obstrucciones agudaso crónicas, aneurismas, fístulas arterio-venosas y malformaciones).

- Antes de realizar cirugía de revasculari-zación y técnicas intervensionistas.

- Diagnóstico de complicaciones vascularesde enfermedades y de la cirugía.

- Traumatismos de extremidades con com-promiso vascular.

e) Angiografía cerebral. Se ordena en casoscomo:- Diagnóstico de enfermedades vasculares

cerebrales (estenosis, oclusiones agudas ocrónicas, aneurismas, malformaciones y

fístulas arteriovenosas), en el estudio de lostumores cerebrales y de traumas craneales,cuando no existen otros mediosimagenológicos.

- Antes de aplicar técnicas intervencionistas.2. Flebografías. Se recomienda indicar esta prueba

según el caso:a) Cavografías (superior e inferior). Se indica

ante:- Sospecha de malformaciones de la vena cava

(VC) y de procesos tumorales o no tumoralesque infiltren la cava.

- Trombosis de la VC.- Previo a la colocación de filtros de VC y a

la arteriografía pulmonar.b) Flebografías propiamente dichas. Se aplica este

método en los casos de:- Paciente con trombosis venosa profunda

severa, para evaluar el síndrome pos-flebítico, o ante la sospecha de TEP congammagrafía indeterminada y en la quelos medios no invasivos son dudosos.

- Estudio funcional de várices.- Estudios hepáticos: en el estudio hemodi-

námico de la hipertensión portal, y en lostumores y oclusiones suprahepáticas.

3. Coronariografías. En este caso las indicacio-nes más frecuentes son en pacientes con:a) Angina típica con cirugía indicada.b) Dolor torácico de origen desconocido.c) Cardiopatía congénita o adquirida compro-

bada sin angina.d) Alteraciones en el electrocardiograma, exa-

men de laboratorio o de otra prueba que hagasospechar una cardiopatía isquémica.

Limitaciones. Están limitados sus resultados en pa-cientes que se hayan realizado exámenes baritadosde vías digestivas (solo en arteriografías abdomina-les) y en aquellos que se muestren poco cooperati-vos e inestables. Asimismo, cuando en pruebas re-cientes se hayan usado contrastes yodados.

33

Contraindicaciones. Está contraindicada en aque-llos casos con manifestaciones de:

1. Diátesis hemorrágicas no controlables.2. Hiperergias a los contrastes.3. Insuficiencias hepáticas, cardiacas y renales (pue-

de estar solo limitada, según el grado de insufi-ciencia).

4. Mieloma múltiple.

Resonancia magnética nuclearEsta técnica se basa en la interacción entre las ondas

de radio y el núcleo atómico en presencia de un fuertecampo magnético. Su imagen es el reflejo de la densidaddel movimiento del núcleo modificado por los tiempos derelajación T1 y T2; como el H+ es el elemento más abun-dante con un patrón simple, es el núcleo que se utilizapara obtener la imagen en vivo.

Dentro de la RMN se aceptan dos variantes: reso-nancia magnética por imágenes (RMI), donde seobtiene imágenes de resonancia para el diagnóstico(Fig. 5.12), y resonancia magnética funcional (RMF),que brinda información sobre la función biológicade un órgano más que de sus características anató-micas.

La RMF tiene cuatro variantes:1. Imagen dependiente del transporte de oxígeno

(BOLD). Se emplea para estudios sensitivos ymotores.

2. Estudios de perfusión. Se utilizan para evaluar eltransporte de sangre y determinar el flujo sanguí-neo cerebral.

3. Estudios de difusión. Se indican para valorar eltransporte de agua y, además, permite el diag-nóstico precoz del infarto cerebral.

4. Espectroscopia. Estudia los metabolitos y posibi-lita caracterizar los tejidos.

Indicaciones. Es usual ordenar esta técnica en loscasos que a continuación se relacionan:

1. Procesos expansivos, enfermedades desmie-linizantes, procesos degenerativos y lesionesvasculares cerebrales.

2. Procesos degenerativos, tumorales y desmie-linizantes de la columna.

3. Procesos expansivos y vasculares del tórax.4. Lesiones expansivas de vísceras macizas ab-

dominales.5. Colangiopancreatografía, urogramas y mielo-

grafías no invasivas (Fig. 5.13).

Figura 5.12. Resonancia magnética porimágenes en un paciente con tumor cere-bral frontoparietal.

Figura 5.13. Mielografía lumbosacra por resonancia mag-nética. Se observa hernia discal del 5to espacio.

34

6. Estudios de la afección articular.7. Estudios vasculares por angiorresonancia con con-

traste o sin él (Fig. 5.14).Limitaciones. A pesar de que esta técnica se ha di-

fundido mucho en los últimos años, la RMN tiene susinconvenientes debido a su elevado costo. Asimismo, estálimitada en pacientes que no cooperen y que no puedanadoptar la posición adecuada durante el examen.

Contraindicaciones. Está contraindicada de maneraabsoluta en pacientes que:

1. Posean marcapasos instalados.2. Estén operados de aneurismas cerebrales con

clips metálicos.3. Tengan cuerpos metálicos extraños.4. Presenten electrodos implantados.

Sus contraindicaciones relativas son para casos que:1. Posean prótesis del oído medio y quirúrgicas.2. Padezcan claustrofobia.3. Precisen por su estado crítico del monitoreo.

Procederes intervencionistasEl término radiología intervencionista fue utiliza-

do por primera vez por Margullis, en l967, y agrupa unaserie de procederes o técnicas en los que el radiólogo nosolo participa en el diagnóstico del paciente, sino ade-más en su tratamiento; por esto también se conoce comoradiología terapéutica.

Preparación del paciente. Este proceso es muyvariable para esta modalidad, según de las técnicas queserán utilizadas, pero de manera general se indica la mis-ma preparación que para las angiografías.

Indicaciones. Varían según el tipo de procedimientoa seguir al aplicar los diferentes procederes interven-cionistas, como se explica a continuación:I. Procedimientos diagnósticos: A. No vasculares:

1. Biopsia percutánea. Se indica en:a) Lesiones tumorales primitivas o metastásicas.b) Lesiones benignas sin confirmar por histología o

microbiología.

c) Procesos degenerativos (ejemplo: cirrosis he-pática).

d) Lesiones inflamatorias no infecciosas.e) Procesos infecciosos no filiados.Contraindicaciones. En caso de lesión vascular,quiste hidatídico y alteraciones severas de la coa-gulación.

2. Colangiografía percutánea. Se indica en los ca-sos siguientes:a) Pacientes con dilatación de las vías biliares en

los que otros métodos de imagen o endos-cópicos no han resuelto el diagnóstico, inclu-yendo los ícteros obstructivos.

b) Antes de aplicar procederes intervencionistasen las vías biliares.

Contraindicación. En los casos de ascitis seve-ra, quiste hidatídico, alteraciones severas de la coa-gulación y metástasis múltiples, está con-traindicada.

3. Biopsia transyugular. Se utiliza en casos de:a) Enfermedad difusa hepática y graves trastor-

nos de la coagulación.b) Enfermedad difusa hepática y ascitis.c) Pacientes en los que existe imposibilidad de to-

mar una biopsia hepática por otra vía.B. Vasculares. Tanto las indicaciones como las contra-

indicaciones son las mismas que las descritas en elacápite de “Angiografías”.

II. Procedimientos terapéuticos: A. No vasculares:

1. Drenaje percutáneo de colecciones (absceso lí-quido, aire). Recomendamos su indicación en loscasos siguientes:a) Abscesos de tipo:

- Primitivos único o múltiples en cualquier lo-calización.

- Posquirúrgicos.- Secundarios, de cualquier localización.

b) Afección pleural:- Paciente en el que ha fallado la toracocen-

tesis convencional.- Paciente con derrame denso y multiloculado.- Paciente con hemotórax coagulado.

Figura 5.14. Angiorresonancia. Se obser-van los vasos del polígono de Willis.

35

c) Neumotórax. Producido como complicación deuna biopsia del pulmón o pequeños neumotóraxen pacientes jóvenes.

2. Nefrostomía percutánea. Se ordena en casos como:a) Descompresión de obstrucciones benignas y ma-

lignas.b) Previo a dilatación ureteral.c) Pielotomía de obstrucciones benignas de la unión

ureteropiélica.d) Tratamiento de fístulas urinarias.e) Extracción de cálculos.f) Biopsia endoluminal.

3. Drenaje biliar percutáneo y repermeabilidad biliar.Es utilizado como paliativo en pacientes con tumorirresecable de las vías biliares y en casos preo-peratorios previo a hepatoyeyunostomía (lesiónbenigna o maligna). También se recomienda antesde aplicar procederes intervencionistas (prótesis)y después de colangiopancreatografía donde ha ha-bido complicaciones o manipulación importante sinpapilotomía.

4. Colecistostomía percutánea. Se recomienda enpacientes con colecistitis severa en el que existecontraindicación quirúrgica temporal o perennepor edad, estado general o tumor comprobado.

5. Shunt portosistémicos (TIPS). Se indica en:a) Hipertensión portal en pacientes con alto riesgo

quirúrgico.b) Hipertensión portal refractaria a tratamiento mé-

dico.c) Hipertensión portal en pacientes que van a ser

sometidos a trasplantes.Contraindicaciones. En trastornos graves de lacoagulación.

6. Gastrostomía percutánea. Útil en pacientes con:a) Lesión estenótica u oclusiva de las vías digesti-

vas altas.b) Dificultad perenne o transitoria para la deglu-

ción.c) Trastornos psiquiátricos que no permitan una ali-

mentación satisfactoria.

También se indica antes de realizar radioterapiasevera sobre el esófago.

7. Prótesis esofágica y de colon:a) Las prótesis del esófago se indican en pacien-

tes con:- Carcinomas inoperables sin posibilidad para

usar radio o quimioterapia.- Tumores recidivantes y estenosantes u

oclusivos con metástasis a distancia o seve-ra desnutrición.

- Fístulas esofágicas.b) Las prótesis de colon se ordenan en los ca-

sos de:- Íleo obstructivo neoplásico de colon dere-

cho o sigmoides, antes de realizar cirugía.- Estenosis u oclusión, neoplásica o no, en la

que no exista, temporal o perennemente, po-sibilidad quirúrgica.

B. Vasculares:1. Cateterismos. Se utiliza en los casos siguientes:

a) Administración de quimioterápicos y sustanciasvasopresoras.

b) Alimentación parenteral y en la toma de mues-tras para análisis de laboratorio.

c) Fibrinolisis agudas o subagudas en:- Trombosis segmentaria de poca longitud con

recanalización distal en cualquier arteria.- Trombosis de vena cava con imposición de

stent o sin este.- Trombosis de venas profundas.- Trombosis de largo tiempo de evolución, que

será tratada por angioplastia transluminalpercutánea.

Contraindicaciones. Dificultades técnicas, ope-raciones recientes y discracias sanguíneas.

2. Angioplastia transluminal percutánea. Se reco-miendan en situaciones como:a) Lesiones estenóticas de cualquier vaso.b) Estenosis de fístulas arteriovenosas para diálisis

en pacientes sometidos a hemodiálisis.

36

c) Lesiones estenóticas posfibrinolisis.d) Estenosis de graft o de anastomosis.e) Lesiones obstructivas cortas segmentarias con

buena salida distal.f) Lesiones estenóticas de venas de gran calibre.g) Previo a la colocación de stent.Contraindicaciones. Dificultades técnicas ydiscracias sanguíneas.

3. Aterectomía. Se indican ante casos como:a) Lesiones estenóticas duras o con calcifica-

ciones.b) Recanalización de áreas de difícil tránsito.c) Flap intimal posangioplastia.

4. Endoprótesis vasculares (stents). Son útiles para:a) Disminuir el índice de estenosis residual en

los vasos sometidos a angioplastia translu-minar percutánea (ATP).

b) Estenosis de los vasos.c) Tratamiento del flap intimal posterior a la

angioplastia.d) Estenosis que no ceden con una angioplastia.e) Tratamiento de estenosis de venas de gran

calibre.Contraindicaciones. Dificultades técnicas ydiscracias sanguíneas.

5. Filtros de vena cava inferior. Se indican en:a) Pacientes con trombosis venosa profunda y

contraindicación para anticoagulación.b) Complicación de anticoagulantes.c) Tromboembolismo pulmonar masivo.d) Tromboembolismo pulmonar recurrente a

pesar de tratamiento anticoagulante.Contraindicaciones. En casos de obstruccióny anomalías de la vena cava.

6. Embolizaciones terapéuticas. Hay tres indica-ciones generales: como tratamiento definitivo,paliativo y preoperatorio. También la recomen-damos en los casos siguientes:a) Control de la hemorragia en las hemoptisis

a repetición o severas y en las hemorragias

digestivas no controlables y limitadas para eltratamiento quirúrgico (Fig. 5.15: A y B).

b) Embolización de tumores primitivos ometastásicos.

c) Obliteración de fístulas arteriovenosas a cual-quier nivel.

d) Embolización de riñones propios hiperreni-némicos en pacientes que han sufrido trasplan-te.

Contraindicaciones. En casos de discraciassanguíneas.

Figura 5.15. Angiografía hepática en lahemobilia. A: preembolización; B:posembolización.

A

B

37

Exámenes especialesEn este acápite solo se hará referencia a aquellos que

pueden tener relación con esta publicación, algunos delos cuales han perdido ya su vigencia ante las nuevastecnologías existentes, pero se citan para enriquecer susconocimientos y porque en determinada circunstanciapodría ser una solución al alcance del médico.

NeumomediastinoEs la técnica que se utiliza para visualizar el

mediastino anterior o posterior, usando aire como con-traste negativo.

Las vías de tratamiento son por medio de la punción einyección de aire supraesternal, transtraqueal yprecoxígeo.

Preparación del paciente. Es necesario explicar bienal paciente este tipo de examen ya que es cruento, mo-lesto y se necesita una buena cooperación de su parte.Además, se le recomienda estar en ayunas y una ligerasedación la noche anterior.

Indicaciones. Se aconseja su aplicación para estu-diar los procesos expansivos del mediastino anterior oposterior, con fines diagnósticos o para evaluar una posi-ble infiltración de estructuras anatómicas vecinas.

Contraindicaciones. No se indica en los procesosinflamatorios agudos y subagudos del mediastino. La víaretroesternal no debe usarse ante la sospecha de estasiso dilatación de los vasos supraaórticos.

BroncografíaEs la técnica empleada para opacar el árbol bron-

quial, como se muestra en la figura 5.16, mediante la apli-cación de un contraste radiológico yodado (dionosil).

Las vías de acceso más usadas son:1. Transglótica. Puede hacerse meiante dos métodos:

a) Cateterismo.b) Intubación.

2. Transtraqueal.

Preparación del paciente. Debe estar en ayunas yno fumar desde el día anterior.

Indicaciones. Su recomendación fundamental en laactualidad es para el estudio de pacientes conbronquiectasias que serán tratados quirúrgicamente.Además, su uso se aconseja como parte del análisis decomplicaciones posoperatorias y en casos como: ano-malías broncopulmonares, hemoptisis de causa indeter-minada y ante la sospecha de un tumor.

Contraindicaciones. No se indicará en pacientesque presenten:

1. Procesos inflamatorios pulmonares activos.2. Insuficiencias respiratorias importantes.3. Hemoptisis reciente.4. Alergias al contraste.5. Estridor y traqueomalacia congénita.

Figura 5.16. Broncografía en proyección oblicua normal.

38

Figura 5.17. Linfografía. Obstrucción delas cadenas linfáticas ilíacas en unpaciente con filariasis.

HisterosalpingografíaEs el examen que se utiliza para opacar la cavidad

uterina y las trompas de Falopio, instilando un medio decontraste yodado a través de la canulización del cuellouterino.

Preparación del paciente. La paciente no debe te-ner infecciones vaginales agudas, y algunos autores reco-miendan la protección con antibióticos locales.

Indicaciones. Es útil en las malformaciones congé-nitas y sinequias uterinas, así como también en lahiperplasia endometrial y endometriosis. Además, seemplearán para el estudio de los tumores benignos, ma-lignos y fístulas, pero su indicación actual más difundidaes en el estudio de la esterilidad.

Contraindicaciones. Se prohíbe su aplicación antela sospecha de embarazo, durante procesos inflama-torios agudos y subagudos de los órganos genitalesy en pacientes con sangramiento o secreción abun-dante.

LinfografíaConsiste en opacar el sistema de vasos y ganglios

linfáticos usando un contraste liposoluble (lipiodolultrafluido), como se muestra en la figura 5.17, elcual se inyecta a razón de 10 mL en la región delantepié de cada miembro inferior, una vez realizadala disección y canalización de los linfáticos.

Preparación del paciente. Debe explicársele elexamen al enfermo para lograr su cooperación y sele indicará sedación la noche anterior y ayuno.

Indicaciones. En la actualidad este examen solotiene vigencia para el estudio de estadios de loslinfomas, aunque puede utilizarse en el análisis demetástasis, linfedemas y sarcoidosis.

Limitaciones. Su limitación está dada por la dificul-tad en la cateterización de los vasos linfáticos.

Contraindicaciones. No se indica en adultos de edadavanzada o con enfermedades agudas y crónicas delpulmón, tampoco en las tromboflebitis graves ni en pa-cientes alérgicos al yodo.

MielografíaEs la opacificación de las estructuras del canal

raquídeo mediante la inyección de contraste yodadointratecal, por punción percutánea lumbar.

Preparación del paciente. Se ordenará al enfermosedación la noche anterior y ayuno.

Indicaciones. Se utiliza para el estudio de las es-tenosis del canal raquídeo, así como también ante lasospecha de malformaciones vasculares, procesosexpansivos y hernias discales. Además, como con-trol posquirúrgico y en pacientes traumatizados.

Contraindicaciones. No se empleará en pacien-tes alérgicos al yodo ni en aquellos que presentenmeningitis o encefalitis agudas.

Neumoencefalografíay yodoventriculografía

Es la opacificación del sistema ventricular y delespacio subaracnoideo, mediante de la inyección aire(neumoencefalografía) por punción lumbar ocisternal, o contraste yodado (yodoventriculografía)por un agujero de trépano o a través de las fontanelas.

En la actualidad estos exámenes casi no se utili-zan, pero de no existir otro medio, se pueden aplicarpara en el diagnóstico de la hidrocefalia.

39

Modalidades diagnósticasPara el estudio de las afecciones del sistema osteomioarticular

(SOMA) se emplean diversas técnicas que se detallan a continuación.Radiografía convencional o simple (R). Sirve para obtener la primera

orientación diagnóstica en una gran cantidad de pacientes con diferentes enfer-medades de este sistema.

Las vistas utilizadas con mayor frecuencia son:1. Anteroposterior.

2. Posteroanterior.3. Laterales.

4. Oblicuas.

Siempre es recomendable realizar dos vistas perpendiculares entre sí y de ser posible comparativas.En el SOMA el examen simple del área de interés es siempre el primero de los procedimientos que se

deben realizar. Ello permite diagnosticar anomalías, traumas, infecciones, procesos expansivos, artropatías,determinación de la edad ósea y otras.

El examen de rayos X de la columna en toda su extensión es de utilidad para el diagnóstico de anomalías,procesos expansivos intra y extrarraquídeos, enfermedades degenerativas, artropatías, hemopatías, etc.

Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). El uso de esta técnica es fundamental para el estudio delas articulaciones en movimiento.

Tomografía lineal y sus variantes (TL). Este examen se utiliza para analizar con más detalles una lesiónya detectada por otro examen.

Ultrasonografía (US), ecografía general (ECO) y ultrasonografías complejas (USC). Si bien en un tiem-po se planteó que el examen óseo era una limitación para el ultrasonido, en la actualidad se estudian conbuenos resultados diagnósticos, tanto las grandes como las pequeñas articulaciones. El uso de Doppler a color es de

40

gran importancia en los análisis de lesiones óseasvascularizadas. Con programa de imagen extendidapueden estudiarse los huesos y las articulaciones entoda su extensión.

Tomografía axial computarizada (TAC). En el SOMAtiene poco valor y se usa más bien como complementodel examen simple de huesos largos y partes blandas,no así en los estudios de columna y articulaciones, enlos que desempeña un importante papel.

Medicina nuclear general (MNG), tomografía poremisión de fotones simples (SPECT) y de positrones(PET). Es de gran utilidad para la búsqueda de lesio-nes de todo tipo, tanto degenerativas, inflamatorias,como tumorales, primarias o metastásicas.

Exámenes angiográficos (A). Se usa para evaluarla vascularización de los procesos expansivos óseosy de partes blandas; también, para valorar lavascularización en las seudoartrosis.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es elexamen de elección para los estudios de regiones ar-ticulares y de la columna vertebral, por su alta sensi-bilidad y especificidad para evaluar las lesiones. Esútil realizar mielografía con RMI usando la técnicade higrografía.

Mielografía (M). Es de utilidad en el estudio delas estenosis del canal raquídeo y ante la sospechade malformaciones vasculares, procesos expansivosy hernias discales. Se emplea, además, como controlposquirúrgico y en pacientes traumatizados.

Procederes intervencionistas (PI). Entre ellos tie-nen mayor aplicación la punción guiada imagenoló-gicamente para biopsias, los cateterismos superse-lectivos para instilar citostáticos a los tumores y lasembolizaciones terapéuticas en los tumores vascula-rizados como técnica paliativa o preoperatoria.

Densitometría (D). Es un examen de gran utili-dad para el diagnóstico y seguimiento de pacientesportadores de osteopenia u osteoporosis.

Anatomía radiológicaEn la anatomía radiológica de los huesos y arti-

culaciones solose hará referencia al comportamientode cada estructura ante los rayos X (Fig. 6.1) que seresume a continuación en la tabla 6.1.

Semiología radiológicade las afecciones

Lesiones óseasLas lesiones óseas fundamentales son cuatro:1. Osteoporosis. Es una disminución generaliza-

da de la masa ósea global, mientras que el hue-so restante está mineralizado. Se debe a unaformación insuficiente o a una mayor resorciónde la matriz ósea, es decir, es una anomalíacuantitativa. Se diferencia de la osteomalaciaporque esta es una mineralización deficientede volúmenes de osteoides normales, o sea,una anomalía cualitativa en el hueso.

Tabla 6.1. Comportamiento de estructuras óseas ante los rayos X.

Estructura ósea Imagen

Huesos largosEpífisis RadiopacaTisis RadiopacaMetáfisis RadiopacaDiáfisis RadiopacaCorteza Más radiopacaMédula Menos radiopacaPerióstio Radiotransparente

Huesos cortosCorteza Más radiopacaMédula Menos radiopaca

ArticulaciónHueso RadiopacaCavidad articular RadiotransparenteMembrana sinovial RadiotransparenteCápsula articular RadiotransparenteCartílago articular Radiotransparente

41

Entre las causas de osteoporosis se citan las si-guientes:a) Congénitas. Entre estas se mencionan la

osteogénesis imperfecta, mucopolisacari-dosis,sicklemias y otras.

b) Endocrinas. Como son: hiperparatiroidismo,hipogonadismo, hipertiroidismo y otros (Fig. 6.2).

c) Otras. Pueden ser, por ejemplo, neoplasias,mieloma múltiple, artritis reumatoide yamiloidosis (Fig.6.3).

2. Osteopetrosis. Es el aumento de la densidadósea. Sus causas pueden ser variadas, talescomo: enfermedad marmórea, intoxicacionespor metales pesados, metástasis, entre otras(Figs. 6.4 y 6.5).

3. Osteonecrosis. Es la necrosis del hueso, queconsiste en un aumento circunscrito de la den-sidad ósea por deposición de calcio sobre el hue-so muerto. Puede tener origen ideopático o comoconsecuencia secundaria a traumas, tratamiento

Figura 6.1. Esquema de un hueso largo.Figura 6.2. Radiografías frontal y lateral de columna lumbo-sacra. Osteoporosis con aplastamiento del cuerpo vertebral L2.

Figura 6.3. Radiografía frontal de ambas rodillas. Se obser-va osteoporosis.

42

Figura 6.4. Radiografía. Vistas frontal y lateral del terciodistal del fémur. Osteopetrosis por un sarcoma parostal.

Figura 6.5. Radiografía lateral de la cara. Osteopetrosispor displasia fibrosa del maxilar. Cherubismo.

con esteroides, alcoholismo, pancreatitis, ra-dioterapia, enfermedad de Gaucher y otras(Fig. 6.6).

4. Osteolisis. Es la destrucción del hueso. Sus cau-sas pueden ser: hiperparatiroidismo, metástasis,mieloma múltiple, enfermedades congénitas yotras (Fig.6.7 y 6.8-A y B).

Traumatismo con fracturasy luxaciones

La fractura no es más que la pérdida de la conti-nuidad ósea. Entre las características radiográficas im-portantes de este tipo de lesión deben valorarse lassiguientes:

1. Fracturas completas. Cuando atraviesan todo elespesor del hueso, penetrando ambas corticales.

Figura 6.6. Radiografía frontal de pelvis ósea.Osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda. (Enfermedadde Perthes).

Figura 6.7. Radiografía lateral de colum-na lumbosacra. Osteolisis en cuerposvertebrales con fractura por metástasis decáncer de mama.

43

Figura 6.8. Osteolisis por tumor de células gigantes. A: radiografía lateral y frontal de la muñeca; B: arteriografía del mismo caso.

A B

Según su base y su orientación, estas puedenser: transversas, oblicuas o espirales (Fig.6.9).

2. Fracturas incompleta (fisuras). Cuando solose atraviesa una de las corticales del hueso.Estas son las fracturas más frecuentes en elniño (Fig. 6.10).

3. Fracturas desplazadas. El desplazamiento des-cribe la localización del fragmento proximalrespecto al distal, se mide en milímetros y pue-de ser: dorsal, ventral, medial o lateral. Un ejem-plo de este tipo se observa en la figura 6.11.

4. Fracturas anguladas. La angulación describela orientación del fragmento distal en relacióncon el proximal o la angulación del vértice dela fractura (Fig. 6.12).

5. Fracturas fragmentadas. La conminución es lafragmentación de la fractura (Fig. 6.13).

La luxación es la desviación violenta y separaciónpermanente de dos o más extremos óseos que constitu-yen una articulación, esto provoca una pérdida total dela relación articular entre los componentes (Fig. 6.14).

44

Figura 6.9. Radiografía frontal del codo. Fractura completadel tercio distal del húmero.

Figura 6.10. Radiografía frontal y lateral del tobillo. Fracturaincompleta del maléolo tibial.

Figura 6.11. Radiografía frontal del húmero.Zona de osteolisis con fractura completadesplazada del húmero (fractura patológica).

Figura 6.12. Radiografía de la pierna. Fractura completaangulada del tercio medio de la tibia.

Figura 6.13. Radiografía del húmero. Fractura conminuta ofragmentada.

Figura 6.14. Radiografía del hombro. Seobserva luxación completa del húmero.

45

Cuando las superficies articulares mantienen cierta re-lación o contacto se llaman luxaciones parciales osubluxaciones.

Infecciones del hueso

Osteitis infecciosa u osteomielitisEs la infección del hueso por microorganismos

piógenos que puede deberse a causas internas (infec-ción por vía hematógena) o a causas externas por he-ridas, punciones o laceraciones de la piel que afectande manera secundaria al hueso.

A continuación se analizan sus característicasradiológicas en cada una de la dos fases de esta enfer-medad:

1. Aguda. No se observan alteraciones radioló-gicasa pesar de que el paciente tiene síntomas comodolor, fiebre y otros (disociación clinicorra-diológica).

2. Crónica. Los síntomas clínicos se asocian a sig-nos radiológicos que van apareciendo de ma-nera progresiva, en el orden siguiente:a) Osteoporosis localizada o difusa, con frecuen-

cia en las metáfisis de los huesos largos.b) Reacción perióstica alrededor del foco pri-

mario.c) Área de rarefacción ósea.d) Lesiones osteolíticas pequeñas múltiples que

van confluyendo hasta que forman un áreade destrucción ósea mayor, y da lugar a laformación de abscesos.

e) Se produce una cavidad ósea, o varias de ellas,con un fragmento necrótico en su interior demayor densidad conocido como secuestro(Fig. 6.15). Este puede expulsarse al exteriory quedar solo la imagen cavitaria.

f) Periféricamente al absceso puede existir unareacción perióstica o una hiperóstosis.

Existen dos variedades crónicas atípicas, que son:1. Absceso de Brodie. Consiste en una imagen

osteolítica bien definida, de bordes escleróticos,en la región metafisaria del hueso.

2. Osteomielitis esclerosante. Se caracterizapor un área esclerótica endostal ysubperióstica (Fig 6.16).

ArtropatíasEl reumatismo es un conjunto de trastornos caracte-

rizados por presentar dolor en los músculos, huesos, ten-dones o en las articulaciones, acompañado de impoten-cia funcional. Dentro de este gran grupo de afeccionesse encuentran las enfermedades difusas del colágeno,las enfermedades degenerativas, las neuropáticas, lasmetabólicas y otras conocidas como artritis. En esteacápite solo se tratarán las más frecuentes, llamadas ensu mayoría artropatías, las cuales, desde el punto devista semiológico, se dividen en: monoarticulares ypoliarticulares.

MonoarticularesSe clasifican en cinco tipos que se desarrollarán a

continuación. Estos son:1. Postraumática.2. Séptica.3. Gotosa.4. Neurotrófica.5. Hemofílica.

Artropatía postraumáticaEs una artropatía monoarticular, secundaria a un

trauma, la cual provoca un rápido aumento de volumende partes blandas con estrechamiento del espacio arti-cular y anquilosis precoz.

Artropatía séptica

Se debe pensar en esta posibilidad diagnósticaante cualquier artritis de comienzo brusco, monoar-ticular, acompañada de fiebre y manifestaciones ge-nerales. Puede estar asociada al cuadro clínico deuna enfermedad diagnosticada o presentarse en ple-na convalecencia.

Las modalidades diagnósticas indicadas para suestudio son analizadas a continuación.

Figura 6.15. Fistulografía de la pierna.Osteomielitis fistulizada del tercio inferiorde la tibia con secuestro óseo.

Figura 6.16. Radiografía frontal del fémur.Se aprecia osteomielitis esclerosante deltercio medio del fémur.

46

Radiografía convencional (R). Se recomiendaexamen radiológico de la articulación afectada, endos proyecciones y con foco fino preferentemente,para evaluar el aumento de volumen de las partesblandas, el ensanchamiento del espacio articular enun principio y su posterior estrechamiento provo-cado por destrucción del cartílago y del huesosubcondral. También se presentan erosiones óseas,imágenes en sacabocados y anquilosis (Fig. 6.17).

Ultrasonografía (US) y ultrasonografías complejas(USC). Sirven para evaluar el derrame sinovial. Tam-bién puede verse líquido con celularidad intraarticularproducido por la sepsis. Con la técnica de powerDoppler se puede definir el grado de inflamación dela lesión por hiperemia.

Tomografía axial computarizada (TAC). Permiteestudiar el hueso periarticular y los tejidos blandos,en especial cuando se usan las técnicas en espiral yde alta resolución.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Pro-porciona la mayor información diagnóstica de la ar-ticulación dañada.

Artropatía neurotrófica

Es una artropatía asociada, de origen no bien defini-do, secundaria a trastornos neurales y vasculares. A di-ferencia de otras, se caracteriza por la ausencia de do-lor y pérdida de la armonía articular.

Según algunos autores, su orden de frecuencia seclasifica como sigue:

1. Tabes. Afecta por lo común las rodillas, peropuede dañar cualquier otra articulación de losmiembros inferiores.

2. Neuropatía diabética. Afecta con frecuencia elpie.

3. Siringomielia. Afecta los miembros superiores.4. Paraplejías y lesiones nerviosas periféricas.

Las modalidades diagnósticas que aquí se reco-miendan para su estudio son las siguientes:

Radiografía convencional (R). Permite estudiarradiológicamente la articulación dañada que puedemostrar alteraciones como: destrucciones óseas,subluxaciones, destrucción del cartílago articular yfracturas (Fig. 6.18).

Fluoroscopia (F). Debido a la pérdida de la ar-monía articular, este examen nos permite ver los mo-vimientos anormales de la articulación.

Tomografía lineal (TL). Mediante esta prueba pue-de conocerse con más detalles el grado de destruc-ción articular.

Tomografía axial computarizada (TAC). Sirve paraevaluar el grado de destrucción ósea.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Permiteevaluar el grado de actividad inflamatoria en la arti-culación.

Densitometría (D). Puede indicarse en estudiosevolutivos de la afección para conocer el desarrollode la osteoporosis y osteoesclerosis en la lesión.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). A pe-sar de ser el examen que ofrece más detalles diagnósti-cos, en realidad con exámenes más sencillos y menos cos-tosos puede diagnosticarse esta artropatía y chequear laevolución de la enfermedad.

Artropatía hemofílica

Es una coagulopatía congénita hereditaria ligadaal sexo masculino.

El traumatismo que la sobrecarga del cuerpo cons-tituye para la articulación determina el sangramientoen los pacientes portadores de esta coagulopatía, yda lugar a una hemartrosis.

Las articulaciones más susceptibles son las rodi-llas, los codos y los tobillos.

A continuación se analizan las modalidades quese indican para el estudio de esta afección:

Radiografía convencional (R). Se realizan proyec-ciones anteroposteriores y laterales de esa región. Laslesiones más frecuentes encontradas son: ensan-chamiento intercondíleo en la rodilla, quistes subcon-

Figura 6.17. Radiografía frontal de larodilla. Se evidencia artritis séptica.

Figura 6.18. Radiografía frontal del pie.Se aprecia artropatía neurotrófica.

47

Figura 6.19. Radiografía lateral y frontal de rodilla. Mues-tra artropatía hemofílica.

bién la bursa olecraneana puede dañarse en los pri-meros estadios de la enfermedad, en tanto otras ar-ticulaciones pueden afectarse en la fase tardía de suevolución.

Para su estudio se recomiendan los exámenes que acontinuaciónse explican:

Radiografía convencional (R). Se indicará radio-grafía de ambos pies. En realidad el examen radioló-gico comparativo, fundamentalmente con foco fino,se considera como el de mayor importancia en elestudio de esta artropatía ya que permite el diagnósti-co de la enfermedad, determinado por la típica imagenen sacabocados que aparece en la zona articular o ad-yacente a esta (Fig. 6.20).

En el período más avanzado pueden verse cam-bios hipertróficos y destrucciones óseas.

Mediante la radiografía del tórax y sus variantes esposible descartar neumonías, derrames pleurales, lesio-nes pulmonares intersticiales, fibrosis y nódulospulmonares.

Tomografía lineal (TL). Su uso solo se justifica paraestudiar con más detalles una lesión ya comprobada porexámenes anteriores.

Ultrasonografía (US) y ultrasonocrafías com-plejas (USC). Sirven para evaluar las partes blan-das; con la técnica de power Doppler se visualizael grado de inflamación articular.

Figura 6.20. Radiografía frontal de ambos pies. Artropatíagotosa, se observan lesiones destructivas en varias articula-ciones.

drales, esclerosis y calcificación de los hematomas. Laevolución a la anquilosis es frecuente (Fig. 6.19).

Tomografía lineal (TL). Permite evaluar con mayornitidez las lesiones encontradas en el examen simple.

Tomografía axial computarizada (TAC.) Se utilizacuando algunos de los exámenes anteriores resultapositivo y se desea evaluar la magnitud y densidadevolutiva de los hematomas.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Se puedeindicar si después del resultado negativo de todos losexámenes anteriores el paciente manifiesta que per-siste el dolor u otro síntoma por más de 48 h.

Densitometría (D). Define la densidad del huesoperiarticular, por lo que es de utilidad para seguir laevolución del paciente.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es degran utilidad para definir la evolución del hematoma,y permite clasificarlo en agudo, subagudo y crónico.

Artropatía gotosa

Es una enfermedad metabólica que comienza conun dolor brusco, que en el 60 % de los casos afecta laarticulación metatarsofalángica del 1er. dedo. Tam-

48

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es el exa-men de elección para diagnosticar la enfermedad enun estado incipiente y para valorar la evolución deuna o varias lesiones.

Tomografía axial computarizada (TAC) conven-cional o en espiral. Permite estudiar los cambios dedensidades del hueso periarticular y de los tejidosblandos; en algunas ocasiones es posible observar lostofos de la afección y medir su densidad evolutiva.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Estees el examen de elección para el estudio tanto degrandes como de pequeñas articulaciones. En elcaso de gota permite hacer el diagnóstico precoz,al usar contraste paramagnético en el diagnósticode las sinovitis y del tofo gotoso, el cual se hacehiperintenso en T2.

PoliarticularesEste grupo incluye varios tipos de artropatías:1. Artritis reumatoidea o artritis reumatoide

(AR).2. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ).3. Artropatía psoriásica.4. Espondilitis anquilopoyética.5. Artropatía lúpica (artritis en el curso de un

lupus eritematoso diseminado).6. Esclerodermia.7. Síndrome de sobreposición y la enfermedad

mixta del tejido conjuntivo.8. Artropatía degenerativa.

Artritis reumatoide

Es una enfermedad inflamatoria crónica, de natu-raleza sistémica y de origen desconocido, que se clasi-fica dentro de las enfermedades difusas del tejidoconectivo. Afecta al 1 % de la población mundial, pre-domina en mujeres y su inicio es entre la 4ta. y 5ta.década de la vida.

Su estudio se realiza mediante las modalidadesdiagnósticas analizadas a continuación:

Radiografía convencional (R). Se indica este exa-men para ambas manos. En realidad el examenradiológico comparativo de estas, fundamentalmente confoco fino, se considera como el espejo de las artropatías.Permite, además del diagnóstico, evaluar el estadio evo-lutivo de la enfermedad, que puede ser:

1. Período de comienzo. Se caracteriza por: au-mento de volumen de partes blandas, estrecha-miento de la interlínea articular y osteo-porosisprecoz. Afecta con preferencia las articulacio-nes interfalángicas proximales (IFP) ymetacarpofalángicas (MCF).

2. Período de estado. Se distingue por: formaciónde quistes subcondrales, telescopamiento de laarticulación afecta y desviación cubital de la mano(mano en ráfaga), como se aprecia en la figura6.21-A.

3. Período tardío. Se tipifica por: subluxaciones,luxaciones, destrucciones y anquilosis óseas (Fig.6.21-B).

Se indicarán radiografías, siempre comparativas,de las articulaciones que se estimen necesarias, deser posible, en dos proyecciones. Las que resultanmás afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos,e incluso las articulaciones atlantooccipital ytemporomaxilar, en ocasiones olvidadas y donde sepueden producir subluxaciones.

En caso de sospecharse lesiones de la columna cer-vical, se indicarán radiografías en flexión y extensión deesta región.

También deben realizarse estudios de la columnalumbosacra, ya que se describen quistes en las articu-laciones interapofisarias.

Con la radiografía del tórax y sus variantes pue-den descartarse neumonías, derrames pleurales, le-siones pulmonares intersticiales, fibrosis y nódulospulmonares. Asimismo, en el tórax se observan le-siones esqueléticas en las articulaciones acromio-claviculares, escápulohumeral, en las costillas y laescápula.

49

Las radiografías selectivas del esternón pueden serútiles. Hay autores que describen lesiones en las arti-culaciones manubrioesternales hasta en el 70 %.

El telecardiograma permite definir el diagnóstico deuna pericarditis o una miocardiopatía.

Fluoroscopia (F). La cinefluoroscopia conintensificador de imagen puede ser de interés paralos estudios funcionales de las articulaciones. Tam-bién está descrito su uso para la evaluación de lamotilidad faríngea en las AR con toma cervical ytemporomandibular.

Tomografía lineal (TL). Su uso solo se justifica si sequiere investigar con más detalles una lesión ya com-probada. Es de gran valor en el análisis de las articu-laciones sacroilíacas.

Ultrasonografía (US). Sirve para evaluar las par-tes blandas de las grandes articulaciones. Además,la ecocardiografía permite hacer el diagnóstico delas pericarditis y de una miocardiopatía. En el casodel síndrome de Felty, pueden detectarse adenopatíasy esplenomegalia.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es el exa-men de elección para diagnosticar la enfermedad enuna fase incipiente o para valorar la evolución deuna o varias lesiones.

La gammagrafía pulmonar con ventilación y per-fusión se indica ante la sospecha de un proceso de le-siones intersticiales pulmonares.

Tomografía axial computarizada (TAC) conven-cional o en espiral. Permite examinar los cambios

A B

Figura 6.21. Radiografía frontal de lamano en la artritis reumatoide. A: períodode estado con luxacionesmetacarpofalángicas, osteoporosis yestrechamientos de los espacios articula-res carpo y metacarpofalángicos (manoen ráfaga); B: período tardío, anquilosisparcial del carpo.

50

de densidades del hueso periarticular y de los teji-dos blandos; en algunas ocasiones pueden obser-varse cuerpos libres intraarticulares y sirve paradetectar las calcificaciones periarticulares. La técni-ca en espiral ofrece, en estos casos, la posibilidad derealizar estudios tridimensionales por reconstruccióny una mayor rapidez y resolución, lo que posibilitaobtener un examen con mayor nitidez en las necrosisisquémicas, erosiones y fusiones óseas.

La TAC del tórax se realiza para determinar unaobstrucción de las vías aéreas superiores y para eldiagnóstico de una enfermedad intersticial crónica,mientras que la del cráneo se aconseja porque se hadescrito, en algunos pacientes, crecimiento masivodel pannus intracerebral y seudomeningoceles me-diante esta técnica.

Ultrasonografías complejas (USC). Entre estas,la densitometría ósea es de gran utilidad para el diag-nóstico y la evolución del componente osteoporóticode la enfermedad y respuesta al tratamiento concorticoides.

El ultrasonido con Doppler a color puede orientaren cuanto a las características de la vascularizacióndel área afecta y por medio del power Doppler, si exis-ten áreas hiperémicas que hagan pensar en actividadinflamatoria, tanto en la región articular como ennódulos interóseos.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es elexamen de elección para el estudio tanto de las articula-ciones grandes como pequeñas. En el caso de la ARpermite hacer el diagnóstico precoz de la afección. Alusar contraste paramagnético, en el diagnóstico de lassinovitis y erosiones, se alcanza 100 % de sensibilidad,73 % de especificidad y 90 % de seguridad. Tambiénpor este método se puede diagnosticar una necrosisisquémica desde las primeras fases de la enfermedad.

Gammagrafías complejas (GC). El tecnecio 99mmarcado con inmunoglobulinas humanas (Anti-CD4 yAnti-E Selectina para determinar la actividad deanticuerpos), en los estudios de centelleo, permiteevaluar la evolución de esta enfermedad. Otro de los

radiofármacos utilizados es el indio 111 para el mar-caje de los leucocitos.

Procederes intervencionistas (PI). Existen tra-bajos que reportan el ultrasonido como método paraguiar las punciones terapéuticas y diagnósticas enla AR.

Artritis reumatoide juvenil

Se presenta antes de la pubertad; su forma de co-mienzo es variable, desde una aparición aguda hastauna toma articular progresiva.

En esta enfermedad es frecuente el cese prematu-ro del crecimiento de las extremidades por afecta-ción del cartílago de conjunción, y provoca elnanismo reumatoideo. Debe emplearse el término en-fermedad de Still solo cuando existe la tríada depoliartritis, linfadenitis y esplenomegalia.

En general presenta las mismas lesiones que laAR, pero con mayor destrucción ósea.

Artropatía psoriásica

En la actualidad se considera una verdadera artropatíay no como una variante de la artritis reumatoide, comoantes se pensó, por tener lesiones similares, aunque es-tas son más distales y mutilantes.

Espondilitis anquilopoyética

Es una anquilosis de la columna vertebral produci-da por un proceso de artritis de las articulaciones pe-queñas, observada con más frecuencia en hombres.Para su estudio son útiles los exámenes siguientes:

Radiografía convencional (R). Se indica radio-grafía de la columna vertebral en vistas frontal, lateraly oblicuas para detectar lesiones típicas consistentesen calcificación de los ligamentos intervertebrales an-teriores, que no afectan el espacio intervertebral, y ori-ginan anquílosis de la columna vertebral (Fig. 6.22).

Es importante el estudio de las articulacionessacroilíacas para detectar lesiones precoces, con-sistentes en áreas de osteoporosis o rarefacción ósea

Figura 6.22. Radiografía lateral de co-lumna cervical. Se aprecia espondilitisanquilopoyética no calcificada de losligamentos intervertrebrales.

51

con pequeñas lesiones líticas y estrechamiento del es-pacio articular.

Tomografía lineal (TL). Su uso solo se justifica paraconocer con mayor detalle una lesión ya sospechada ocomprobada por otras pruebas.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es el exa-men de elección para diagnosticar la enfermedad inci-piente o para valorar la evolución de una o varias lesio-nes, evaluando su componente inflamatorio. Se usa enforma de survey óseo.

Tomografía axial computarizada (TAC) convencio-nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi-dades del hueso periarticular y de los tejidos blandos.Además, podemos estudiar el canal raquídeo. Es de granutilidad para el análisis de las lesiones sacroilíacas.

Radiografías complejas (RC). La densitometría óseaes útil para el diagnóstico y evolución del componenteosteoporótico de la enfermedad.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Esel examen de elección para el estudio de lasespondilitis, porque permite evaluar con gran nitidezlas estructuras óseas, intrarticulares, intrarra-quídeasy pararticulares.

Lupus eritematoso diseminado

Es una enfermedad del tejido conjuntivo que desde elpunto de vista articular provoca un cuadro clínico similara la AR, pero sin dejar secuelas. Se caracteriza por lesio-nes cutáneas típicas, además de un síndrome febril y ge-neral, así como también por lesiones renales, cerebrales,vasculares, hematológicas y otras. Predomina en el sexofemenino, se presenta a cualquier edad, aunque es máscomún entre la 2da. y 4ta. década, y se describe ciertaprevalencia en poblaciones caucasianas.

A continuación se mencionan los distintos exámenesrecomendados para su estudio:

Radiografía convencional (R). Se indica radiogra-fía de ambas manos. El examen radiológico comparativode estas solo muestra aumento de volumen de laspartes blandas, y se observan en particular alteracio-nes en las articulaciones IFP y MCF.

Se indicarán radiografías de las articulaciones quese estimen necesarias, siempre comparativas y de serposible en dos proyecciones. Las articulaciones másafectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos.

Con la radiografía del tórax y sus variantes pue-den descartarse neumonías, derrames pleurales, le-siones pulmonares intersticiales, fibrosis y nódulospulmonares. También pueden aparecer hemorragiase hipertensión pulmonar.

La radiografía del abdomen puede mostrar el tama-ño de los riñones, en caso de no existir ultrasonido.

Fluoroscopia (F). Es de provecho para evaluarlos movimientos del diafragma, ya que en el 11 %de los pacientes se encuentra elevado por disfunciónneuromuscular.

Ultrasonografía (US). Esta modalidad muestra eltamaño de los riñones y ofrece informaciónmorfológica fidedigna, sobre todo en casos deuropatía obstructiva u otras causas de insuficienciarenal. Sirve para evaluar las partes blandas de lasgrandes articulaciones. Además, la ecocardiografíapermite hacer el diagnóstico de la pericarditis (30 %)y miocarditis (8 %). También se describen lesionesvalvulares.

En el abdomen pueden diagnosticarse mediante esteexamen afecciones como: ascitis (4 %), hepato-megalia(39 %), esteatosis hepática (36 %), granulo-matosis he-pática (9 %) y cirrosis hepática (en 12 % de los pacien-tes). Asimismo, en algunos casos se describen signosde pancreatitis y adenopatías.

En el 8 % de los pacientes hay aumento de la parótidadetectable por este medio.

Tomografía lineal (TL). La tomografía lineal con-vencional contribuye al estudio radiográfico del tamañoy de la forma de los riñones, en caso de no existir ultra-sonido.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es un exa-men para diagnosticar lesiones inflamatorias articularesy óseas; también sirve para evaluar la función renal. Lagammagrafía pulmonar con ventilación y perfusiónse indica ante la sospecha de un proceso de lesionesintersticiales pulmonares.

52

Tomografía axial computarizada (TAC) convencio-nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi-dad del hueso periarticular y de los tejidos blandos.

El examen del tórax se emplea para determinar unaobstrucción de las vías aéreas superiores y para el diag-nóstico de una enfermedad intersticial crónica.

La TAC también permite demostrar la existenciade alteraciones en la perfusión renal en los exáme-nes contrastados.

Se recomienda examen del cráneo ante un pacien-te con convulsiones cuando se sospeche un accidentevascular encefálico (efectiva entre 5 y 10 %).

Ultrasonografías complejas (USC). El ultrasoni-do con Doppler a color puede orientar en las caracterís-ticas de la vascularización del área afecta y por mediodel power Doppler, si existen áreas hiperémicas que noshagan pensar en actividad inflamatoria, tanto en regio-nes articulares como en nódulos interóseos. Con estamodalidad también se puede estudiar la perfusión renaly los signos de hipertensión portal en casos de cirrosishepática.

Radiografías complejas (RC). La urografíaexcretora puede necesitarse si hay sospecha de insu-ficiencia renal sin demostrarse su causa. No obstan-te, los medios de contraste administrados por víaintravenosa pueden empeorar la función renal de al-gunos pacientes. De no existir otro método image-nológico, este examen se puede usar como guía deuna punción biópsica (gammagrafías complejas). Eltecnecio 99m marcado con inmunoglobulinas enestudios de centelleo permite evaluar la evolución de estaenfermedad.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Espoco probable que el diagnóstico por este métodoofrezca información más útil que la ultrasonografíao la TAC, excepto en los casos de mielitis transversa.Este examen es muy sensible y específico para eldiagnóstico de las lesiones cerebrales.

Procederes intervencionistas (PI). La puncióncon biopsia renal guiada por ultrasonido o la TACes la que ofrece el diagnóstico positivo de una in-suficiencia renal en caso de descartese la causaobstructiva.

Esclerodermia

Es una enfermedad difusa del tejido conectivo;comprende un grupo numeroso de enfermedades cró-nicas de causa desconocida, caracterizadas por le-siones en la piel con edema, induración y cambiospigmentarios que dañan en particular al tronco y alas extremidades; luego evoluciona hacia la atrofia yfibrosis de las estructuras subyacentes. Hay mani-festaciones periartríticas y óseas, así como de las víasdigestivas, pulmonares, cardiacas y renales. De estegrupo de enfermedades se destaca por su mayor fre-cuencia la esclerosis sistémica progresiva (ESP). Estaafecta con mayor frecuencia al sexo femenino entrela 4ta. y 5ta. década de la vida.

A continuación se explican los distintos exáme-nes que recomendamos para su estudio:

Radiografía convencional (R). Se indica radiogra-fía de ambas manos y pies. El examen radiológicocomparativo de ambas manos o pies muestra: au-mento de volumen de las partes blandas, lesionesdestructivas distales precoces y calcificaciones departes blandas.

Mediante la radiografía del tórax y sus variantespueden descartarse neumonías, derrames pleurales,lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y nódulospulmonares, mientras que la radiografía del abdo-men puede mostrar el tamaño de los riñones, en casode no existir ultrasonido.

Ultrasonografía (US). Muestra el tamaño de losriñones y ofrece información morfológica fidedig-na, sobre todo en casos de insuficiencia renal, paradescartar la uropatía obstructiva. Sirve para evaluarlas partes blandas de las grandes articulaciones don-de pueden verse calcificaciones. Además, la ecocar-diografía permite hacer el diagnóstico de las pericar-ditis y miocarditis.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es un exa-men para diagnosticar lesiones inflamatorias articu-lares y óseas; también sirve para evaluar la funciónrenal. La gammagrafía pulmonar con ventilación yperfusión se indica ante la sospecha de un procesode lesiones intersticiales pulmonares.

53

Tomografía axial computarizada (TAC) conven-cional o en espiral. Permite estudiar los cambios dedensidades del hueso en la región periarticular y delos tejidos blandos. También se utiliza para demos-trar la existencia de fibrosis retroperitoneal que pro-duzca una obstrucción ureteral.

La TAC del tórax se emplea para determinar unaobstrucción de las vías aéreas superiores y para eldiagnóstico de una enfermedad intersticial crónica.

Ultrasonografías complejas (USC). El ultrasonidocon Doppler a color puede orientarnos en las caracte-rísticas de la vascularización renal, ya que el 20 % delos casos evolucionan con hipertensión vasculorrenal,y mediante la técnica de power Doppler podemosprecisar la existencia de áreas hiperémicas ohipoperfundidas del riñón.

Radiografías complejas (RC). La urografía excretorapuede necesitarse en caso de sospecharse la presenciade insuficiencia renal y no demostrarse su causa. Noobstante, los medios de contraste administrados porvía intravenosa pueden empeorar la función renal dealgunos pacientes. De no existir otro métodoimagenológico, este examen puede usarse como guíade una punción biópsica.

El examen radiológico del aparato gastrointestinalsuperior con un medio de contraste quizás permitademostrar la existencia de anomalías que hacen sos-pechar esta enfermedad, tales como dilataciónesofágica y gástrica, además de marcados trastornosde la motilidad. También se describen úlceras deBarret, síndrome de malabsorción y neumatosisquísticas.

En el examen de colon por enema pueden detec-tarse vólvulos del sigmoides o del ciego.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Espoco probable que el diagnóstico por imagen conestatécnica ofrezca información más útil que la ultraso-nografía o la TAC.

Procederes intervencionistas (PI). La punción conbiopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es la in-dicada para comprobar el diagnóstico positivo de unainsuficiencia renal, en caso de que se descarte la cau-sa obstructiva.

Síndromes de superposicióny enfermedad mixta del tejido conjuntivo

El 25 % de las enfermedades del tejido conjuntivo sepresentan con datos clínicos y de laboratorio que co-rresponden a más de una de estas enfermedades; a lacombinación entre ellas se le conoce como el síndromede sobreposición. En este grupo las más importantessobreposiciones son la combinación entre laesclerodermia, el lupus eritematoso diseminado, la artri-tis reumatiode y la polimiositis, lo cual se conoce comoenfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).

El estudio radiológico depende de los síntomas de laenfermedad que predominen, y como tal deben estu-diarse.

Artropatía degenerativa

Es una afección articular local o generalizada quepuede ser primaria o secundaria a cualquier enferme-dad que altere la estructura articular. Las articulacionesmás afectadas son las que resisten peso, tales comorodillas, columna, caderas, y también afecta las manos.

Para su estudio pueden indicarse las modalidadesdiagnósticas siguientes:

Radiografía convencional (R). Se realiza radiogra-fía de ambas manos; su examen radiológico comparati-vo muestra lesiones que toman las articulacionesinterfalángicas distales. También se observa una ima-gen típica de esta enfermedad, el osteofito marginal,observado como una excrescencia ósea en forma depico de ave (Fig. 6.23-A y B).

Se indicarán las radiografías de las articulaciones quese estimen necesarias, siempre comparativas y, de serposible, en dos proyecciones. En todas las articulacio-nes las lesiones se identifican por la presencia delosteofito, del estrechamiento del espacio articular yde las deformidades óseas.

Tomografía lineal (TL). Su uso solo se justifica sise precisa conocer con más detalle una lesión yacomprobada por otros estudios.

Figura 6.23. Artropatía degenerativa. A:radiografía frontal de manos que muestrasignos de artropatía degenerativa; B: to-mografía lineal lateral de columna cervi-cal que muestra artrosis cervical con for-mación de osteofitos.

A

B

54

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es el exa-men de elección para diagnosticar una enfermedadincipiente o para valorar la evolución de una o va-rias lesiones, evaluando su componente inflamato-rio. Se usa en forma de survey óseo y articular.

Tomografía axial computarizada (TAC) conven-cional o en espiral. Permite estudiar los cambios dedensidades del hueso periarticular y de los tejidosblandos.

Radiografías complejas (RC). Entre ellas se indi-cará la densitometría ósea para el diagnóstico y che-queo de la evolución del componente osteoporóticode la enfermedad.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Estees el examen de elección para el estudio de las arti-culaciones grandes o pequeñas.

Tumores óseosDentro de este acápite se agrupan las lesiones

tumorales de los huesos. A pesar de que el diagnós-tico definitivo de las lesiones tumorales pertenece alcampo de la anatomía patológica, no es menos cier-to que en esta etapa el radiólogo representa un papelfundamental en su definición, ya que en ocasionesel diagnóstico anatomopatológico es difícil.

Estas lesiones pueden ser benignas o malig-nas; por ello, lo primero que se sugiere al en-frentar un examen radiológico donde aparezcaun tumor óseo es hacer el diagnóstico diferen-cial que se presenta en la tabla 6.2.

Para el diagnóstico radiológico de un tumor óseose debe tener en cuenta la edad y sexo del paciente,así como la localización del tumor, además de eva-luar la imagen radiológica que puede ser una lesiónosteolítica, osteoblástica o mixta.

Tumores benignosPueden ser de dos tipos: osteolíticos (Fig. 6.24-A y

B) u osteoblásticos (Fig. 6.25). De manera breve y sen-cilla se presentan a continuación el diagnóstico diferen-cial entre los tumores óseos benignos más frecuentes,resumidos en la tabla 6.3.

Tumores malignos En la tabla 6.4 aparece el diagnóstico diferen-

cial de los principales tumores óseos malignos. Lasfiguras 6.26-A y B y 6.27-A y B muestran dos ti-pos de estos tumores.

Figura 6.24. Tumor osteolítico. A: radio-grafía frontal de la muñeca que muestratumor de células gigantes; B: arteriografíade tumor de células gigantes. Presencia devasos de neoformación y captación anor-mal del contraste.

A

B

Tabla 6.2. Diagnóstico de tumores óseos.

Lesión Tumor benigno Tumor maligno

Destrucción de la cortical Rara FrecuenteInvasión a partes blandas Rara FrecuenteReacción perióstica No existe FrecuenteVascularización Poco vascularizada Vascularizados con vasos

de neoformaciónMetástasis No existe Ósea, pulmón, hígado y locales

55

Figura 6.25. Radiografía lateral decolumna lumbosacra. Tumor óseobenigno. Hemangioma vertebral.

Figura 6.26. Tumor óseo maligno. A: radiografía frontal de rodilla mostrando osteosarcomadel tercio superior de la tibia; B: arteriografía del osteosarcoma.

A B

Figura 6.27. Condrosarcoma de la escápula. A: radiografía axial de la escápula; B: arteriografía del condrosarcoma.

A B

56

Tabla 6.4. Comparación diagnóstica de los tumores malignos más comunes.

Variedad Edad Sexo Localización Aspecto radiológico

Osteosarcoma 20-30 Masculino Huesos largos metafisarios

Condrosarcoma Más de 30 Masculino Huesos planos Lesiones osteolíticas grandes queHuesos largos metafisarios comprimen estructuras vecinas

Sarcoma de Ewing 10-25 Masculino Huesos largos diafisarios Lesión osteolítica que destruye la corticalHuesos planos con reacción perióstica

Tabla 6.3. Tumores benignos.

Tipo Edad Sexo Localización Aspecto radiológico

OsteolíticosEncodroma 10-30 Sin predominio Huesos cortos metafisarios Lesión osteolítica única o múltiple (enfermedad

o diafisarios de Ollier) bien definida y pequeña

Fibroma condromixoide 10-30 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesión osteolítica con bordes escleróticos grandes

Condroblastoma benigno 10-20 Hombres Huesos largos epifisarios Lesión osteolítica con bordes escleróticos grandes

Fibroma no osificante 10-20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesión osteolítica de hasta 5 cm, con bordesescleróticos

Tumor de células 20-55 Sin predominio Huesos largos epifisarios Lesiones osteolíticas loculadas y grandesgigantes Huesos planos

Puede malignizarseOsteoblásticosOsteocondroma Menores de 20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Masa ósea sésil o pediculadao exostosis y única o múltiple

Huesos planosOsteoma osteoide 5-25 Hombres Huesos cortos Lesión medular esclerótica en huesos cortos

Vértebras y osteolítica en huesos largosDiáfisis de huesos largos

Osteoma Adultos Sin predominio Cráneo y senos Lesiones escleróticas redondeadas bien definidas

Hemangioma Cualquier edad Sin predominio Vértebra y cráneo Lesiones escleróticas en forma de bandas o espículas

57

Estudio de síndromesy síntomas más frecuentes

Traumatismo de extremidadesDeben ser sometidos a exámenes imagenológicos

los pacientes con traumatismos que presenten los sín-tomas y signos siguientes:

1. Apariencia de fracturas.2. Hematomas o inflamación grave.3. Sensibilidad anormal en un punto.4. Dolor o impotencia funcional.5. Sospecha de lesión articular, vaso, tendón o

nervio.

A continuación se recomiendan las modalidadesdiagnósticas que deben indicarse según el nivel de estu-dio de la enfermedad.

Nivel I

Radiografía convencional (R). Se debe realizar ra-diografía simple del área de interés, en dos proyec-ciones perpendiculares, siempre que sea posible yespecialmente en niños, en vistas comparativas parabuscar fracturas y luxaciones.

Ultrasonografía (US). Es utilidad para evaluar laspartes blandas.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Resultade cierta utilidad en las lesiones articulares.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Puede em-plearse para en mostrar algunas fracturas o procesosinflamatorios acompañantes.

Nivel III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Nose recomienda en la fase aguda, pero sí después parael estudio de las articulaciones.

Exámenes angiográficos (A). Se indicará si se sos-pecha una lesión vascular grave.

Traumas de pelvis y caderaEstas fracturas ocasionan una alta morbilidad y

discapacidad permanente. Con frecuencia se presen-tan asociadas a lesiones abdominales y de las extre-midades.

El tratamiento inmediato para salvar la vida debepreceder cualquier diagnóstico por imagen.

En esta afección, los niveles de estudio que se reco-miendan son:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Mediante esta téc-nica se realiza el estudio simple anteroposterior dela pelvis en posición supina, para evaluar fractura oluxación; también pueden hacerse vistas oblicuas.

Ultrasonografía (US). El ultrasonido es de granutilidad para el diagnóstico de ruptura vesical.

Tomografía lineal (TL). Se recomienda cuandohay fractura acetabular.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Visualizalas fracturas acetabulares y los fragmentos óseos.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Permitedetectar fracturas ocultas, pero se usa poco en la faseaguda.

Radiografías complejas (RC). Se puede usar lauretrocistografía retrógrada ante la sospecha diagnós-tica de una ruptura de uretra o vejiga.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). No serecomienda su uso en el estudio de esta enfermedad.

Exámenes angiográficos (A). La angiografía esútil para estudiar pacientes con hemorragia imposi-ble de determinar por medios quirúrgicos y tambiénpuede usarse antes de una embolización.

Procederes intervencionistas (PI). Recomenda-mos indicar embolizaciones arteriales en los sangra-mientos, en aquellos casos que no puedan ser some-tidos a cirugía.

gran importancia en los análisis de lesiones óseasvascularizadas. Con programa de imagen extendidapueden estudiarse los huesos y las articulaciones entoda su extensión.

Tomografía axial computarizada (TAC). En el SOMAtiene poco valor y se usa más bien como complementodel examen simple de huesos largos y partes blandas,no así en los estudios de columna y articulaciones, enlos que desempeña un importante papel.

Medicina nuclear general (MNG), tomografía poremisión de fotones simples (SPECT) y de positrones(PET). Es de gran utilidad para la búsqueda de lesio-nes de todo tipo, tanto degenerativas, inflamatorias,como tumorales, primarias o metastásicas.

Exámenes angiográficos (A). Se usa para evaluarla vascularización de los procesos expansivos óseosy de partes blandas; también, para valorar lavascularización en las seudoartrosis.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es elexamen de elección para los estudios de regiones ar-ticulares y de la columna vertebral, por su alta sensi-bilidad y especificidad para evaluar las lesiones. Es


Lesiones óseasLas lesiones óseas fundamentales son cuatro:1. Osteoporosis. Es una disminución generaliza-

da de la masa ósea global, mientras que el hue-so restante está mineralizado. Se debe a unaformación insuficiente o a una mayor resorciónde la matriz ósea, es decir, es una anomalíacuantitativa. Se diferencia de la osteomalaciaporque esta es una mineralización deficientede volúmenes de osteoides normales, o sea,una anomalía cualitativa en el hueso.

Tabla 6.1. Comportamiento de estructuras óseas ante los rayos X.

agen

diopacadiopacadiopacadiopacas radiopacanos radiopacadiotransparente

s radiopacanos radiopaca

diopacadiotransparentediotransparentediotransparentediotransparente

40

útil realizar mielografía con RMI usando la técnicade higrografía.

Mielografía (M). Es de utilidad en el estudio delas estenosis del canal raquídeo y ante la sospechade malformaciones vasculares, procesos expansivosy hernias discales. Se emplea, además, como controlposquirúrgico y en pacientes traumatizados.

Procederes intervencionistas (PI). Entre ellos tie-nen mayor aplicación la punción guiada imagenoló-gicamente para biopsias, los cateterismos superse-lectivos para instilar citostáticos a los tumores y lasembolizaciones terapéuticas en los tumores vascula-rizados como técnica paliativa o preoperatoria.

Densitometría (D). Es un examen de gran utili-dad para el diagnóstico y seguimiento de pacientesportadores de osteopenia u osteoporosis.

Anatomía radiológicaEn la anatomía radiológica de los huesos y arti-

culaciones solose hará referencia al comportamientode cada estructura ante los rayos X (Fig. 6.1) que seresume a continuación en la tabla 6.1.

Estructura ósea Im

Huesos largosEpífisis RaTisis RaMetáfisis RaDiáfisis RaCorteza MáMédula MePerióstio Ra

Huesos cortosCorteza MáMédula Me

ArticulaciónHueso RaCavidad articular RaMembrana sinovial RaCápsula articular RaCartílago articular Ra

sis se

se mecopolis

perparao y otr

mplo, is reu

. Es el aumento de la densidadsas pueden ser variadas, tales

edad marmórea, intoxicacionesesados, metástasis, entre otras

5).. Es la necrosis del hueso, que aumento circunscrito de la den-deposición de calcio sobre el hue-de tener origen ideopático o comoecundaria a traumas, tratamiento

e colucuerp

citan las si-

ncionan laacari-dosis,

tiroidismo,os (Fig. 6.2).neoplasias,matoide y

2. Osteopetrosisósea. Sus caucomo: enfermpor metales p(Figs. 6.4 y 6.

3. Osteonecrosisconsiste en unsidad ósea por so muerto. Pueconsecuencia s

41

frontal de ambas rodillas. Se obser-
mna lumbo-o vertebral L2.
Figura 6.3. Radiografíava osteoporosis.

Entre las causas de osteoporoguientes:a) Congénitas. Entre estas

osteogénesis imperfecta, musicklemias y otras.

b) Endocrinas. Como son: hihipogonadismo, hipertiroidism

c) Otras. Pueden ser, por ejemieloma múltiple, artritamiloidosis (Fig.6.3).

Figura 6.1. Esquema de un hueso largo.Figura 6.2. Radiografías frontal y lateral dsacra. Osteoporosis con aplastamiento del

adiografía lateral de colum-a. Osteolisis en cuerposn fractura por metástasis de

ma.

42

Figura 6.4. Radiografía. Vistas frontal y lateral del terciodistal del fémur. Osteopetrosis por un sarcoma parostal.

Figura 6.5. Radiografía lateral de la cara. Osteopetrosispor displasia fibrosa del maxilar. Cherubismo.

con esteroides, alcoholismo, pancreatitis, ra-dioterapia, enfermedad de Gaucher y otras(Fig. 6.6).

4. Osteolisis. Es la destrucción del hueso. Sus cau-sas pueden ser: hiperparatiroidismo, metástasis,mieloma múltiple, enfermedades congénitas yotras (Fig.6.7 y 6.8-A y B).

Traumatismo con fracturasy luxaciones

La fractura no es más que la pérdida de la conti-nuidad ósea. Entre las características radiográficas im-portantes de este tipo de lesión deben valorarse lassiguientes:

1. Fracturas completas. Cuando atraviesan todo elespesor del hueso, penetrando ambas corticales.

Figura 6.6. Radiografía frontal de pelvis ósea.Osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda. (Enfermedadde Perthes).

Figura 6.7. Rna lumbosacrvertebrales cocáncer de ma

43

r de

uladas. La angulación describedel fragmento distal en relaciónal o la angulación del vértice deg. 6.12).mentadas. La conminución es la de la fractura (Fig. 6.13).

desviación violenta y separación más extremos óseos que constitu-esto provoca una pérdida total dentre los componentes (Fig. 6.14).

células gigantes. A: radiografía lateral y frontal de la muñeca; B: arteriografía del mismo caso.

B

Según su base y su orientación, estas puedenser: transversas, oblicuas o espirales (Fig.6.9).

2. Fracturas incompleta (fisuras). Cuando solose atraviesa una de las corticales del hueso.Estas son las fracturas más frecuentes en elniño (Fig. 6.10).

3. Fracturas desplazadas. El desplazamiento des-cribe la localización del fragmento proximalrespecto al distal, se mide en milímetros y pue-de ser: dorsal, ventral, medial o lateral. Un ejem-plo de este tipo se observa en la figura 6.11.

4. Fracturas angla orientación con el proximla fractura (Fi

5. Fracturas fragfragmentación

La luxación es lapermanente de dos oyen una articulación, la relación articular e

Figura 6.8. Osteolisis por tumo

A

. Radiografía frontal del húmero.teolisis con fractura completael húmero (fractura patológica).

. Radiografía del hombro. Seación completa del húmero.

44

Figura 6.9. Radiografía frontal del codo. Fractura completadel tercio distal del húmero.

Figura 6.10. Radiografía frontal y lateral del tobillo. Fracturaincompleta del maléolo tibial.

Figura 6.11Zona de osdesplazada d

Figura 6.12. Radiografía de la pierna. Fractura completaangulada del tercio medio de la tibia.

Figura 6.13. Radiografía del húmero. Fractura conminuta ofragmentada.

Figura 6.14observa lux

esclerosante. Se caracterizaa esclerótica endostal y(Fig 6.16).

n conjunto de trastornos caracte-olor en los músculos, huesos, ten-ciones, acompañado de impoten-de este gran grupo de afeccionesrmedades difusas del colágeno,enerativas, las neuropáticas, lasonocidas como artritis. En este las más frecuentes, llamadas ens, las cuales, desde el punto de dividen en: monoarticulares y

nco tipos que se desarrollarán an:

áticamonoarticular, secundaria a una un rápido aumento de volumen estrechamiento del espacio arti-oz.

n esta posibilidad diagnósticas de comienzo brusco, monoar-

Cuando las superficies articulares mantienen cierta re-lación o contacto se llaman luxaciones parciales osubluxaciones.

Infecciones del hueso

Osteitis infecciosa u osteomielitisEs la infección del hueso por microorganismos

piógenos que puede deberse a causas internas (infec-ción por vía hematógena) o a causas externas por he-ridas, punciones o laceraciones de la piel que afectande manera secundaria al hueso.

A continuación se analizan sus característicasradiológicas en cada una de la dos fases de esta enfer-medad:

1. Aguda. No se observan alteraciones radioló-gicasa pesar de que el paciente tiene síntomas comodolor, fiebre y otros (disociación clinicorra-diológica).

2. Crónica. Los síntomas clínicos se asocian a sig-nos radiológicos que van apareciendo de ma-nera progresiva, en el orden siguiente:a) Osteoporosis localizada o difusa, con frecuen-

cia en las metáfisis de los huesos largos.b) Reacción perióstica alrededor del foco pri-

mario.c) Área de rarefacción ósea.d) Lesiones osteolíticas pequeñas múltiples que

van confluyendo hasta que forman un áreade destrucción ósea mayor, y da lugar a laformación de abscesos.

e) Se produce una cavidad ósea, o varias de ellas,con un fragmento necrótico en su interior demayor densidad conocido como secuestro(Fig. 6.15). Este puede expulsarse al exteriory quedar solo la imagen cavitaria.

f) Periféricamente al absceso puede existir una

2. Osteomielitispor un áresubperióstica

ArtropatíasEl reumatismo es u

rizados por presentar ddones o en las articulacia funcional. Dentro se encuentran las enfelas enfermedades degmetabólicas y otras cacápite solo se trataránsu mayoría artropatíavista semiológico, sepoliarticulares.

MonoarticularesSe clasifican en ci

continuación. Estos so1. Postraumática.2. Séptica.3. Gotosa.4. Neurotrófica.5. Hemofílica.

Artropatía postraumEs una artropatía

trauma, la cual provocde partes blandas concular y anquilosis prec

Artropatía séptica

Se debe pensar eante cualquier artriti

Figura 6.15. Fistulografía de la pierna.Osteomielitis fistulizada del tercio inferiorde la tibia con secuestro óseo.

45

ticular, acompañada de fiebre y manifestaciones ge- asociada al cuadro clínico denosticada o presentarse en ple-

diagnósticas indicadas para suas a continuación.

reacción perióstica o una hiperóstosis.

Existen dos variedades crónicas atípicas, que son:1. Absceso de Brodie. Consiste en una imagen

osteolítica bien definida, de bordes escleróticos,en la región metafisaria del hueso.

nerales. Puede estaruna enfermedad diagna convalecencia.

Las modalidades estudio son analizad

Figura 6.16. Radiografía frontal del fémur.Se aprecia osteomielitis esclerosante deltercio medio del fémur.

. Radiografía frontal de lavidencia artritis séptica.

Radiografía convencional (R). Se recomiendaexamen radiológico de la articulación afectada, endos proyecciones y con foco fino preferentemente,para evaluar el aumento de volumen de las partesblandas, el ensanchamiento del espacio articular enun principio y su posterior estrechamiento provo-cado por destrucción del cartílago y del huesosubcondral. También se presentan erosiones óseas,imágenes en sacabocados y anquilosis (Fig. 6.17).

Ultrasonografía (US) y ultrasonografías complejas(USC). Sirven para evaluar el derrame sinovial. Tam-bién puede verse líquido con celularidad intraarticularproducido por la sepsis. Con la técnica de powerDoppler se puede definir el grado de inflamación dela lesión por hiperemia.

Tomografía axial computarizada (TAC). Permiteestudiar el hueso periarticular y los tejidos blandos,en especial cuando se usan las técnicas en espiral yde alta resolución.

Radiografía convencional (R). Permite estudiarradiológicamente la articulación dañada que puedemostrar alteraciones como: destrucciones óseas,subluxaciones, destrucción del cartílago articular yfracturas (Fig. 6.18).

Fluoroscopia (F). Debido a la pérdida de la ar-monía articular, este examen nos permite ver los mo-vimientos anormales de la articulación.

Tomografía lineal (TL). Mediante esta prueba pue-de conocerse con más detalles el grado de destruc-ción articular.

Tomografía axial computarizada (TAC). Sirve paraevaluar el grado de destrucción ósea.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Permiteevaluar el grado de actividad inflamatoria en la arti-culación.

Densitometría (D). Puede indicarse en estudiosevolutivos de la afección para conocer el desarrollode la osteoporosis y osteoesclerosis en la lesión.

Figura 6.17rodilla. Se e

. Radiografía frontal del pie.rtropatía neurotrófica.

46

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Pro-porciona la mayor información diagnóstica de la ar-ticulación dañada.

Artropatía neurotrófica

Es una artropatía asociada, de origen no bien defini-do, secundaria a trastornos neurales y vasculares. A di-ferencia de otras, se caracteriza por la ausencia de do-lor y pérdida de la armonía articular.

Según algunos autores, su orden de frecuencia seclasifica como sigue:

1. Tabes. Afecta por lo común las rodillas, peropuede dañar cualquier otra articulación de losmiembros inferiores.

2. Neuropatía diabética. Afecta con frecuencia elpie.

3. Siringomielia. Afecta los miembros superiores.4. Paraplejías y lesiones nerviosas periféricas.

Las modalidades diagnósticas que aquí se reco-miendan para su estudio son las siguientes:

Resonancia magnética por imágenes (RMI). A pe-sar de ser el examen que ofrece más detalles diagnósti-cos, en realidad con exámenes más sencillos y menos cos-tosos puede diagnosticarse esta artropatía y chequear laevolución de la enfermedad.

Artropatía hemofílica

Es una coagulopatía congénita hereditaria ligadaal sexo masculino.

El traumatismo que la sobrecarga del cuerpo cons-tituye para la articulación determina el sangramientoen los pacientes portadores de esta coagulopatía, yda lugar a una hemartrosis.

Las articulaciones más susceptibles son las rodi-llas, los codos y los tobillos.

A continuación se analizan las modalidades quese indican para el estudio de esta afección:

Radiografía convencional (R). Se realizan proyec-ciones anteroposteriores y laterales de esa región. Laslesiones más frecuentes encontradas son: ensan-chamiento intercondíleo en la rodilla, quistes subcon-

Figura 6.18Se aprecia a

bién la bursa olecraneana puede dañarse en los pri-meros estadios de la enfermedad, en tanto otras ar-ticulaciones pueden afectarse en la fase tardía de suevolución.

Para su estudio se recomiendan los exámenes que acontinuaciónse explican:

Radiografía convencional (R). Se indicará radio-grafía de ambos pies. En realidad el examen radioló-gico comparativo, fundamentalmente con foco fino,se considera como el de mayor importancia en elestudio de esta artropatía ya que permite el diagnósti-co de la enfermedad, determinado por la típica imagenen sacabocados que aparece en la zona articular o ad-yacente a esta (Fig. 6.20).

s avanzado pueden verse cam-destrucciones óseas.rafía del tórax y sus variantes esonías, derrames pleurales, lesio-

ersticiales, fibrosis y nódulos

(TL). Su uso solo se justifica parales una lesión ya comprobada por

(US) y ultrasonocrafías com- para evaluar las partes blan-

de power Doppler se visualizaión articular.

Figura 6.19. Radiografía lateral y frontal de rodilla. Mues-tra artropatía hemofílica.

En el período mábios hipertróficos y

Mediante la radiogposible descartar neumnes pulmonares intpulmonares.

Tomografía lineal estudiar con más detalexámenes anteriores.

Ultrasonografía plejas (USC). Sirvendas; con la técnica el grado de inflamac

drales, esclerosis y calcificación de los hematomas. Laevolución a la anquilosis es frecuente (Fig. 6.19).

Tomografía lineal (TL). Permite evaluar con mayornitidez las lesiones encontradas en el examen simple.

Tomografía axial computarizada (TAC.) Se utilizacuando algunos de los exámenes anteriores resultapositivo y se desea evaluar la magnitud y densidadevolutiva de los hematomas.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Se puedeindicar si después del resultado negativo de todos losexámenes anteriores el paciente manifiesta que per-siste el dolor u otro síntoma por más de 48 h.

Densitometría (D). Define la densidad del huesoperiarticular, por lo que es de utilidad para seguir laevolución del paciente.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es degran utilidad para definir la evolución del hematoma,y permite clasificarlo en agudo, subagudo y crónico.

47

fía frontal de ambos pies. Artropatíaiones destructivas en varias articula-

Figura 6.20. Radiogragotosa, se observan lesciones.

Artropatía gotosa

Es una enfermedad metabólica que comienza conun dolor brusco, que en el 60 % de los casos afecta laarticulación metatarsofalángica del 1er. dedo. Tam-

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es el exa-men de elección para diagnosticar la enfermedad enun estado incipiente y para valorar la evolución deuna o varias lesiones.

Tomografía axial computarizada (TAC) conven-cional o en espiral. Permite estudiar los cambios dedensidades del hueso periarticular y de los tejidosblandos; en algunas ocasiones es posible observar lostofos de la afección y medir su densidad evolutiva.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Estees el examen de elección para el estudio tanto degrandes como de pequeñas articulaciones. En elcaso de gota permite hacer el diagnóstico precoz,al usar contraste paramagnético en el diagnósticode las sinovitis y del tofo gotoso, el cual se hacehiperintenso en T2.

PoliarticularesEste grupo incluye varios tipos de artropatías:

Radiografía convencional (R). Se indica este exa-men para ambas manos. En realidad el examenradiológico comparativo de estas, fundamentalmente confoco fino, se considera como el espejo de las artropatías.Permite, además del diagnóstico, evaluar el estadio evo-lutivo de la enfermedad, que puede ser:

1. Período de comienzo. Se caracteriza por: au-mento de volumen de partes blandas, estrecha-miento de la interlínea articular y osteo-porosisprecoz. Afecta con preferencia las articulacio-nes interfalángicas proximales (IFP) ymetacarpofalángicas (MCF).

2. Período de estado. Se distingue por: formaciónde quistes subcondrales, telescopamiento de laarticulación afecta y desviación cubital de la mano(mano en ráfaga), como se aprecia en la figura6.21-A.

3. Período tardío. Se tipifica por: subluxaciones,luxaciones, destrucciones y anquilosis óseas (Fig.

1. Artritis reumatoidea o artritis reumatoide(AR).

2. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ).3. Artropatía psoriásica.4. Espondilitis anquilopoyética.5. Artropatía lúpica (artritis en el curso de un

lupus eritematoso diseminado).6. Esclerodermia.7. Síndrome de sobreposición y la enfermedad

mixta del tejido conjuntivo.8. Artropatía degenerativa.

Artritis reumatoide

Es una enfermedad inflamatoria crónica, de natu-raleza sistémica y de origen desconocido, que se clasi-fica dentro de las enfermedades difusas del tejidoconectivo. Afecta al 1 % de la población mundial, pre-domina en mujeres y su inicio es entre la 4ta. y 5ta.década de la vida.

6.21-B).

Se indicarán radiografías, siempre comparativas,de las articulaciones que se estimen necesarias, deser posible, en dos proyecciones. Las que resultanmás afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos,e incluso las articulaciones atlantooccipital ytemporomaxilar, en ocasiones olvidadas y donde sepueden producir subluxaciones.

En caso de sospecharse lesiones de la columna cer-vical, se indicarán radiografías en flexión y extensión deesta región.

También deben realizarse estudios de la columnalumbosacra, ya que se describen quistes en las articu-laciones interapofisarias.

Con la radiografía del tórax y sus variantes pue-den descartarse neumonías, derrames pleurales, le-siones pulmonares intersticiales, fibrosis y nódulospulmonares. Asimismo, en el tórax se observan le-siones esqueléticas en las articulaciones acromio-

48

Su estudio se realiza mediante las modalidadesdiagnósticas analizadas a continuación:

claviculares, escápulohumeral, en las costillas y laescápula.

49

úc

u

ilbmt

qpl

US). Sirve para evaluar las par-randes articulaciones. Además,ermite hacer el diagnóstico de

una miocardiopatía. En el casoy, pueden detectarse adenopatías

radionucleidos (G). Es el exa-a diagnosticar la enfermedad eno para valorar la evolución des.pulmonar con ventilación y per- la sospecha de un proceso de le-pulmonares. computarizada (TAC) conven- Permite examinar los cambios

B

Las radiografías selectivas del esternón pueden sertiles. Hay autores que describen lesiones en las arti-ulaciones manubrioesternales hasta en el 70 %.

El telecardiograma permite definir el diagnóstico dena pericarditis o una miocardiopatía.

Fluoroscopia (F). La cinefluoroscopia conntensificador de imagen puede ser de interés paraos estudios funcionales de las articulaciones. Tam-ién está descrito su uso para la evaluación de laotilidad faríngea en las AR con toma cervical y

emporomandibular.Tomografía lineal (TL). Su uso solo se justifica si se

uiere investigar con más detalles una lesión ya com-robada. Es de gran valor en el análisis de las articu-aciones sacroilíacas.

Ultrasonografía (tes blandas de las gla ecocardiografía plas pericarditis y dedel síndrome de Felty esplenomegalia.

Gammagrafía conmen de elección paruna fase incipiente una o varias lesione

La gammagrafía fusión se indica antesiones intersticiales

Tomografía axialcional o en espiral.

A

Figura 6.21. Radiografía frontal de lamano en la artritis reumatoide. A: períodode estado con luxacionesmetacarpofalángicas, osteoporosis yestrechamientos de los espacios articula-res carpo y metacarpofalángicos (manoen ráfaga); B: período tardío, anquilosisparcial del carpo.

de densidades del hueso periarticular y de los teji-dos blandos; en algunas ocasiones pueden obser-varse cuerpos libres intraarticulares y sirve paradetectar las calcificaciones periarticulares. La técni-ca en espiral ofrece, en estos casos, la posibilidad derealizar estudios tridimensionales por reconstruccióny una mayor rapidez y resolución, lo que posibilitaobtener un examen con mayor nitidez en las necrosisisquémicas, erosiones y fusiones óseas.

La TAC del tórax se realiza para determinar unaobstrucción de las vías aéreas superiores y para eldiagnóstico de una enfermedad intersticial crónica,mientras que la del cráneo se aconseja porque se hadescrito, en algunos pacientes, crecimiento masivodel pannus intracerebral y seudomeningoceles me-diante esta técnica.

Ultrasonografías complejas (USC). Entre estas,la densitometría ósea es de gran utilidad para el diag-nóstico y la evolución del componente osteoporótico

radiofármacos utilizados es el indio 111 para el mar-caje de los leucocitos.

Procederes intervencionistas (PI). Existen tra-bajos que reportan el ultrasonido como método paraguiar las punciones terapéuticas y diagnósticas enla AR.

Artritis reumatoide juvenil

Se presenta antes de la pubertad; su forma de co-mienzo es variable, desde una aparición aguda hastauna toma articular progresiva.

En esta enfermedad es frecuente el cese prematu-ro del crecimiento de las extremidades por afecta-ción del cartílago de conjunción, y provoca elnanismo reumatoideo. Debe emplearse el término en-fermedad de Still solo cuando existe la tríada depoliartritis, linfadenitis y esplenomegalia.

En general presenta las mismas lesiones que laAR, pero con mayor destrucción ósea.

de la enfermedad y respuesta al tratamiento con

2. Radiografía lateral de co-vical. Se aprecia espondilitisyética no calcificada de loss intervertrebrales.

50

corticoides.El ultrasonido con Doppler a color puede orientar

en cuanto a las características de la vascularizacióndel área afecta y por medio del power Doppler, si exis-ten áreas hiperémicas que hagan pensar en actividadinflamatoria, tanto en la región articular como ennódulos interóseos.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es elexamen de elección para el estudio tanto de las articula-ciones grandes como pequeñas. En el caso de la ARpermite hacer el diagnóstico precoz de la afección. Alusar contraste paramagnético, en el diagnóstico de lassinovitis y erosiones, se alcanza 100 % de sensibilidad,73 % de especificidad y 90 % de seguridad. Tambiénpor este método se puede diagnosticar una necrosisisquémica desde las primeras fases de la enfermedad.

Gammagrafías complejas (GC). El tecnecio 99mmarcado con inmunoglobulinas humanas (Anti-CD4 yAnti-E Selectina para determinar la actividad deanticuerpos), en los estudios de centelleo, permiteevaluar la evolución de esta enfermedad. Otro de los

Artropatía psoriásica

En la actualidad se considera una verdadera artropatíay no como una variante de la artritis reumatoide, comoantes se pensó, por tener lesiones similares, aunque es-tas son más distales y mutilantes.

Espondilitis anquilopoyética

Es una anquilosis de la columna vertebral produci-da por un proceso de artritis de las articulaciones pe-queñas, observada con más frecuencia en hombres.Para su estudio son útiles los exámenes siguientes:

Radiografía convencional (R). Se indica radio-grafía de la columna vertebral en vistas frontal, lateraly oblicuas para detectar lesiones típicas consistentesen calcificación de los ligamentos intervertebrales an-teriores, que no afectan el espacio intervertebral, y ori-ginan anquílosis de la columna vertebral (Fig. 6.22).

Es importante el estudio de las articulacionessacroilíacas para detectar lesiones precoces, con-sistentes en áreas de osteoporosis o rarefacción ósea

Figura 6.2lumna ceranquilopoligamento

con pequeñas lesiones líticas y estrechamiento del es-pacio articular.

Tomografía lineal (TL). Su uso solo se justifica paraconocer con mayor detalle una lesión ya sospechada ocomprobada por otras pruebas.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es el exa-men de elección para diagnosticar la enfermedad inci-piente o para valorar la evolución de una o varias lesio-nes, evaluando su componente inflamatorio. Se usa enforma de survey óseo.

Tomografía axial computarizada (TAC) convencio-nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi-dades del hueso periarticular y de los tejidos blandos.Además, podemos estudiar el canal raquídeo. Es de granutilidad para el análisis de las lesiones sacroilíacas.

Se indicarán radiografías de las articulaciones quese estimen necesarias, siempre comparativas y de serposible en dos proyecciones. Las articulaciones másafectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos.

Con la radiografía del tórax y sus variantes pue-den descartarse neumonías, derrames pleurales, le-siones pulmonares intersticiales, fibrosis y nódulospulmonares. También pueden aparecer hemorragiase hipertensión pulmonar.

La radiografía del abdomen puede mostrar el tama-ño de los riñones, en caso de no existir ultrasonido.

Fluoroscopia (F). Es de provecho para evaluarlos movimientos del diafragma, ya que en el 11 %de los pacientes se encuentra elevado por disfunciónneuromuscular.

Ultrasonografía (US). Esta modalidad muestra eliñones y ofrece informacióndigna, sobre todo en casos dea u otras causas de insuficienciavaluar las partes blandas de lasnes. Además, la ecocardiografía

agnóstico de la pericarditis (30 %)). También se describen lesiones

ueden diagnosticarse mediante estecomo: ascitis (4 %), hepato-megaliaepática (36 %), granulo-matosis he-sis hepática (en 12 % de los pacien- algunos casos se describen signosenopatías.acientes hay aumento de la parótida

medio.al (TL). La tomografía lineal con-e al estudio radiográfico del tamaño riñones, en caso de no existir ultra-

on radionucleidos (G). Es un exa-

Radiografías complejas (RC). La densitometría óseaes útil para el diagnóstico y evolución del componenteosteoporótico de la enfermedad.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Esel examen de elección para el estudio de lasespondilitis, porque permite evaluar con gran nitidezlas estructuras óseas, intrarticulares, intrarra-quídeasy pararticulares.

Lupus eritematoso diseminado

Es una enfermedad del tejido conjuntivo que desde elpunto de vista articular provoca un cuadro clínico similara la AR, pero sin dejar secuelas. Se caracteriza por lesio-nes cutáneas típicas, además de un síndrome febril y ge-neral, así como también por lesiones renales, cerebrales,vasculares, hematológicas y otras. Predomina en el sexofemenino, se presenta a cualquier edad, aunque es máscomún entre la 2da. y 4ta. década, y se describe ciertaprevalencia en poblaciones caucasianas.

A continuación se mencionan los distintos exámenes

tamaño de los rmorfológica fideuropatía obstructivrenal. Sirve para egrandes articulaciopermite hacer el diy miocarditis (8 %valvulares.

En el abdomen pexamen afecciones (39 %), esteatosis hpática (9 %) y cirrotes). Asimismo, ende pancreatitis y ad

En el 8 % de los pdetectable por este

Tomografía linevencional contribuyy de la forma de lossonido.

Gammagrafía c

51

ar lesiones inflamatorias articularesve para evaluar la función renal. Laonar con ventilación y perfusiónspecha de un proceso de lesionesonares.

recomendados para su estudio:Radiografía convencional (R). Se indica radiogra-

fía de ambas manos. El examen radiológico comparativode estas solo muestra aumento de volumen de laspartes blandas, y se observan en particular alteracio-nes en las articulaciones IFP y MCF.

men para diagnosticy óseas; también sirgammagrafía pulmse indica ante la sointersticiales pulm

Tomografía axial computarizada (TAC) convencio-nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi-dad del hueso periarticular y de los tejidos blandos.

El examen del tórax se emplea para determinar unaobstrucción de las vías aéreas superiores y para el diag-nóstico de una enfermedad intersticial crónica.

La TAC también permite demostrar la existenciade alteraciones en la perfusión renal en los exáme-nes contrastados.

Se recomienda examen del cráneo ante un pacien-te con convulsiones cuando se sospeche un accidentevascular encefálico (efectiva entre 5 y 10 %).

Ultrasonografías complejas (USC). El ultrasoni-do con Doppler a color puede orientar en las caracterís-ticas de la vascularización del área afecta y por mediodel power Doppler, si existen áreas hiperémicas que noshagan pensar en actividad inflamatoria, tanto en regio-nes articulares como en nódulos interóseos. Con estamodalidad también se puede estudiar la perfusión renaly los signos de hipertensión portal en casos de cirrosis

Esclerodermia

Es una enfermedad difusa del tejido conectivo;comprende un grupo numeroso de enfermedades cró-nicas de causa desconocida, caracterizadas por le-siones en la piel con edema, induración y cambiospigmentarios que dañan en particular al tronco y alas extremidades; luego evoluciona hacia la atrofia yfibrosis de las estructuras subyacentes. Hay mani-festaciones periartríticas y óseas, así como de las víasdigestivas, pulmonares, cardiacas y renales. De estegrupo de enfermedades se destaca por su mayor fre-cuencia la esclerosis sistémica progresiva (ESP). Estaafecta con mayor frecuencia al sexo femenino entrela 4ta. y 5ta. década de la vida.

A continuación se explican los distintos exáme-nes que recomendamos para su estudio:

Radiografía convencional (R). Se indica radiogra-fía de ambas manos y pies. El examen radiológicocomparativo de ambas manos o pies muestra: au-mento de volumen de las partes blandas, lesiones
hepática.
Radiografías complejas (RC). La urografíaexcretora puede necesitarse si hay sospecha de insu-ficiencia renal sin demostrarse su causa. No obstan-te, los medios de contraste administrados por víaintravenosa pueden empeorar la función renal de al-gunos pacientes. De no existir otro método image-nológico, este examen se puede usar como guía deuna punción biópsica (gammagrafías complejas). Eltecnecio 99m marcado con inmunoglobulinas enestudios de centelleo permite evaluar la evolución de estaenfermedad.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Espoco probable que el diagnóstico por este métodoofrezca información más útil que la ultrasonografíao la TAC, excepto en los casos de mielitis transversa.Este examen es muy sensible y específico para eldiagnóstico de las lesiones cerebrales.

Procederes intervencionistas (PI). La puncióncon biopsia renal guiada por ultrasonido o la TACes la que ofrece el diagnóstico positivo de una in-

destructivas distales precoces y calcificaciones departes blandas.

Mediante la radiografía del tórax y sus variantespueden descartarse neumonías, derrames pleurales,lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y nódulospulmonares, mientras que la radiografía del abdo-men puede mostrar el tamaño de los riñones, en casode no existir ultrasonido.

Ultrasonografía (US). Muestra el tamaño de losriñones y ofrece información morfológica fidedig-na, sobre todo en casos de insuficiencia renal, paradescartar la uropatía obstructiva. Sirve para evaluarlas partes blandas de las grandes articulaciones don-de pueden verse calcificaciones. Además, la ecocar-diografía permite hacer el diagnóstico de las pericar-ditis y miocarditis.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es un exa-men para diagnosticar lesiones inflamatorias articu-lares y óseas; también sirve para evaluar la funciónrenal. La gammagrafía pulmonar con ventilación y

52

suficiencia renal en caso de descartese la causaobstructiva.

perfusión se indica ante la sospecha de un procesode lesiones intersticiales pulmonares.

posición del tejido conjuntivo

rmedades del tejido conjuntivo selínicos y de laboratorio que co-

una de estas enfermedades; a laas se le conoce como el síndrome este grupo las más importantesn la combinación entre la

s eritematoso diseminado, la artri-limiositis, lo cual se conoce comol tejido conjuntivo (EMTC).ico depende de los síntomas de laominen, y como tal deben estu-

ativa

rticular local o generalizada que secundaria a cualquier enferme-ctura articular. Las articulacioness que resisten peso, tales comoeras, y también afecta las manos.

ueden indicarse las modalidadess:ncional (R). Se realiza radiogra-u examen radiológico comparati- que toman las articulacioness. También se observa una ima-fermedad, el osteofito marginal, excrescencia ósea en forma de-A y B).iografías de las articulaciones que, siempre comparativas y, de sercciones. En todas las articulacio-dentifican por la presencia del

Tomografía axial computarizada (TAC) conven-cional o en espiral. Permite estudiar los cambios dedensidades del hueso en la región periarticular y delos tejidos blandos. También se utiliza para demos-trar la existencia de fibrosis retroperitoneal que pro-duzca una obstrucción ureteral.

La TAC del tórax se emplea para determinar unaobstrucción de las vías aéreas superiores y para eldiagnóstico de una enfermedad intersticial crónica.

Ultrasonografías complejas (USC). El ultrasonidocon Doppler a color puede orientarnos en las caracte-rísticas de la vascularización renal, ya que el 20 % delos casos evolucionan con hipertensión vasculorrenal,y mediante la técnica de power Doppler podemosprecisar la existencia de áreas hiperémicas ohipoperfundidas del riñón.

Radiografías complejas (RC). La urografía excretorapuede necesitarse en caso de sospecharse la presenciade insuficiencia renal y no demostrarse su causa. Noobstante, los medios de contraste administrados porvía intravenosa pueden empeorar la función renal dealgunos pacientes. De no existir otro métodoimagenológico, este examen puede usarse como guíade una punción biópsica.

El examen radiológico del aparato gastrointestinalsuperior con un medio de contraste quizás permitademostrar la existencia de anomalías que hacen sos-pechar esta enfermedad, tales como dilataciónesofágica y gástrica, además de marcados trastornosde la motilidad. También se describen úlceras deBarret, síndrome de malabsorción y neumatosisquísticas.

En el examen de colon por enema pueden detec-tarse vólvulos del sigmoides o del ciego.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Espoco probable que el diagnóstico por imagen conestatécnica ofrezca información más útil que la ultraso-

Síndromes de supery enfermedad mixta

El 25 % de las enfepresentan con datos crresponden a más decombinación entre ellde sobreposición. Ensobreposiciones soesclerodermia, el luputis reumatiode y la poenfermedad mixta de

El estudio radiológenfermedad que preddiarse.

Artropatía degener

Es una afección apuede ser primaria odad que altere la estrumás afectadas son larodillas, columna, cad

Para su estudio pdiagnósticas siguiente

Radiografía convefía de ambas manos; svo muestra lesionesinterfalángicas distalegen típica de esta enobservado como unapico de ave (Fig. 6.23

Se indicarán las radse estimen necesariasposible, en dos proyenes las lesiones se i

A

B

53

nografía o la TAC. amiento del espacio articular y óseas. (TL). Su uso solo se justifica sicon más detalle una lesión yaos estudios.

Procederes intervencionistas (PI). La punción conbiopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es la in-dicada para comprobar el diagnóstico positivo de unainsuficiencia renal, en caso de que se descarte la cau-sa obstructiva.

osteofito, del estrechde las deformidades

Tomografía linealse precisa conocer comprobada por otr

Figura 6.23. Artropatía degenerativa. A:radiografía frontal de manos que muestrasignos de artropatía degenerativa; B: to-mografía lineal lateral de columna cervi-cal que muestra artrosis cervical con for-mación de osteofitos.

54

Gmen inciprias lrio. S

Tocionadensibland

Rcará queode la

Rees el culac

TumD

tumotico dcampto qufundael dia

. Tumor osteolítico. A: radio-l de la muñeca que muestraulas gigantes; B: arteriografíacélulas gigantes. Presencia deformación y captación anor-raste.

A

B

Tabla

ammagrafía con radionucleidos (G). Es el exa-de elección para diagnosticar una enfermedadiente o para valorar la evolución de una o va-esiones, evaluando su componente inflamato-e usa en forma de survey óseo y articular.mografía axial computarizada (TAC) conven-l o en espiral. Permite estudiar los cambios dedades del hueso periarticular y de los tejidosos.adiografías complejas (RC). Entre ellas se indi-la densitometría ósea para el diagnóstico y che- de la evolución del componente osteoporótico enfermedad.sonancia magnética por imágenes (RMI). Esteexamen de elección para el estudio de las arti-iones grandes o pequeñas.

ores óseosentro de este acápite se agrupan las lesionesrales de los huesos. A pesar de que el diagnós-efinitivo de las lesiones tumorales pertenece alo de la anatomía patológica, no es menos cier-e en esta etapa el radiólogo representa un papelmental en su definición, ya que en ocasionesgnóstico anatomopatológico es difícil.

Estas lesiones pueden ser benignas o malig-nas; por ello, lo primero que se sugiere al en-frentar un examen radiológico donde aparezcaun tumor óseo es hacer el diagnóstico diferen-cial que se presenta en la tabla 6.2.

Para el diagnóstico radiológico de un tumor óseose debe tener en cuenta la edad y sexo del paciente,así como la localización del tumor, además de eva-luar la imagen radiológica que puede ser una lesiónosteolítica, osteoblástica o mixta.

Tumores benignosPueden ser de dos tipos: osteolíticos (Fig. 6.24-A y

B) u osteoblásticos (Fig. 6.25). De manera breve y sen-cilla se presentan a continuación el diagnóstico diferen-cial entre los tumores óseos benignos más frecuentes,resumidos en la tabla 6.3.

Tumores malignos En la tabla 6.4 aparece el diagnóstico diferen-

cial de los principales tumores óseos malignos. Lasfiguras 6.26-A y B y 6.27-A y B muestran dos ti-pos de estos tumores.

Figura 6.24grafía frontatumor de célde tumor de vasos de neomal del cont

6.2. Diagnóstico de tumores óseos.

Lesión Tumor benigno Tumor maligno

Destrucción de la cortical Rara FrecuenteInvasión a partes blandas Rara FrecuenteReacción perióstica No existe FrecuenteVascularización Poco vascularizada Vascularizados con vasos

de neoformaciónMetástasis No existe Ósea, pulmón, hígado y locales

55

strando osteosarcomaB
Figura 6.25. Radiografía lateral de
columna lumbosacra. Tumor óseobenigno. Hemangioma vertebral.

Figura 6.26. Tumor óseo maligno. A: radiografía frontal de rodilla model tercio superior de la tibia; B: arteriografía del osteosarcoma.

A

Figura 6.27. Condrosarcoma de la escápula. A: radiografía axial de la escápula; B: arteriografía del condrosarcoma.

A B

que

la cortical

o múltiple (enfermedady pequeña

ordes escleróticos grandes

ordes escleróticos grandes

sta 5 cm, con bordes

culadas y grandes

ulada

tica en huesos cortoslargos

dondeadas bien definidas

forma de bandas o espículas

56

Tabla 6.4. Comparación diagnóstica de los tumores malignos más comunes.

Variedad Edad Sexo Localización Aspecto radiológico

Osteosarcoma 20-30 Masculino Huesos largos metafisarios

Condrosarcoma Más de 30 Masculino Huesos planos Lesiones osteolíticas grandes Huesos largos metafisarios comprimen estructuras vecinas

Sarcoma de Ewing 10-25 Masculino Huesos largos diafisarios Lesión osteolítica que destruyeHuesos planos con reacción perióstica

Tabla 6.3. Tumores benignos.

Tipo Edad Sexo Localización Aspecto radiológico

OsteolíticosEncodroma 10-30 Sin predominio Huesos cortos metafisarios Lesión osteolítica única

o diafisarios de Ollier) bien definida

Fibroma condromixoide 10-30 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesión osteolítica con b

Condroblastoma benigno 10-20 Hombres Huesos largos epifisarios Lesión osteolítica con b

Fibroma no osificante 10-20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesión osteolítica de haescleróticos

Tumor de células 20-55 Sin predominio Huesos largos epifisarios Lesiones osteolíticas logigantes Huesos planos

Puede malignizarseOsteoblásticosOsteocondroma Menores de 20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Masa ósea sésil o pedico exostosis y única o múltiple

Huesos planosOsteoma osteoide 5-25 Hombres Huesos cortos Lesión medular escleró

Vértebras y osteolítica en huesos Diáfisis de huesos largos

Osteoma Adultos Sin predominio Cráneo y senos Lesiones escleróticas re

Hemangioma Cualquier edad Sin predominio Vértebra y cráneo Lesiones escleróticas en


Traumatismo de extremidadesDeben ser sometidos a exámenes imagenológicos

los pacientes con traumatismos que presenten los sín-tomas y signos siguientes:

1. Apariencia de fracturas.2. Hematomas o inflamación grave.3. Sensibilidad anormal en un punto.4. Dolor o impotencia funcional.5. Sospecha de lesión articular, vaso, tendón o

nervio.

Traumas de pelvis y caderaEstas fracturas ocasionan una alta morbilidad y

discapacidad permanente. Con frecuencia se presen-tan asociadas a lesiones abdominales y de las extre-midades.

El tratamiento inmediato para salvar la vida debepreceder cualquier diagnóstico por imagen.

En esta afección, los niveles de estudio que se reco-miendan son:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Mediante esta téc-nica se realiza el estudio simple anteroposterior dela pelvis en posición supina, para evaluar fractura o

ueden hacerse vistas oblicuas.(US). El ultrasonido es de grannóstico de ruptura vesical.

al (TL). Se recomienda cuandoular.

computarizada (TAC). Visualizaulares y los fragmentos óseos.n radionucleidos (G). Permite

ultas, pero se usa poco en la fase

mplejas (RC). Se puede usar laógrada ante la sospecha diagnós-de uretra o vejiga.

ética por imágenes (RMI). No se el estudio de esta enfermedad.gráficos (A). La angiografía escientes con hemorragia imposi-

A continuación se recomiendan las modalidadesdiagnósticas que deben indicarse según el nivel de estu-dio de la enfermedad.

Nivel I

Radiografía convencional (R). Se debe realizar ra-diografía simple del área de interés, en dos proyec-ciones perpendiculares, siempre que sea posible yespecialmente en niños, en vistas comparativas parabuscar fracturas y luxaciones.

Ultrasonografía (US). Es utilidad para evaluar laspartes blandas.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Resultade cierta utilidad en las lesiones articulares.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Puede em-plearse para en mostrar algunas fracturas o procesosinflamatorios acompañantes.

Nivel III

luxación; también pUltrasonografía

utilidad para el diagTomografía line

hay fractura acetab

NIVEL II

Tomografía axiallas fracturas acetab

Gammagrafía codetectar fracturas ocaguda.

Radiografías couretrocistografía retrtica de una ruptura

NIVEL III

Resonancia magnrecomienda su uso en

Exámenes angioútil para estudiar pa

57

r medios quirúrgicos y tambiénde una embolización.vencionistas (PI). Recomenda-aciones arteriales en los sangra- casos que no puedan ser some-

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Nose recomienda en la fase aguda, pero sí después parael estudio de las articulaciones.

Exámenes angiográficos (A). Se indicará si se sos-pecha una lesión vascular grave.

ble de determinar popuede usarse antes

Procederes intermos indicar embolizmientos, en aquellostidos a cirugía.

59

Modalidades diagnósticasPara el diagnóstico de enfermedades del sistema respiratorio se

recomienda emplear:Examen simple del tórax. En el estudio de afecciones en la región

torácica sigue siendo el examen simple el de mayor valor diagnóstico debidoa su bajo costo y gran utilidad, por lo que se aconseja no desecharlo nunca.

Es importante también conocer las variedades de proyecciones o vistas que son deimportancia a la hora de hacer una indicación. Las más frecuentes utilizadas son:

1. Anteroposterior. Se realiza en posición decúbito.2. Posteroanterior. Es la vista más común en estos casos.

3. Laterales derecha o izquierda. Siempre debe realizarse para lograr una valoración tridimensional delexamen, lo que permite una mejor evaluación anatómica.

4. Decúbito. Se recomienda para pacientes en mal estado físico y en exámenes portátiles.5. Hiperlordótica. Se usa para evaluar las lesiones intercisurales.6. Pancoast-decúbito lateral izquierda con rayo horizontal. Se indica para evaluar lesiones pleurales y

supuraciones pulmonares.

La radiografía del tórax es un examen empleado como pesquisaje en el diagnóstico precoz de la neopla-sia del pulmón y también se indica en la evaluación inicial de cualquier paciente cuando se sospecha o setiene evidencia de una enfermedad en esta región y para continuar su evolución.

Las mayores limitaciones de una placa simple radican en no contar con una anterior para comparar o no teneruna información clínica previa adecuada. Se debe considerar, además, que un examen normal no descarta enferme-dades como pequeñísimas metástasis, tumores primitivos y lesiones óseas, así como neumonías y lesiones obstructivaspulmonares en estadios muy precoces.

Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Solo se aplica en la actualidad para evaluar los movi-mientos del diafragma y los paradójicos del mediastino en algunas enfermedades, evaluar si una estructurao lesión tiene movimientos y, también, para usarla como guía de punciones.

Ultrasonografía (US) y ultrasonografía comple-ja (USC). Se usan para estudiar si una lesión torácicaperiférica es vascularizada (Doppler) y sirve como guíapara puncionar estas lesiones.

Tomografía axial computarizada (TAC). Se em-plea para el examen de afecciones localizadas en lasestructuras anatómicas torácicas como:

1. Mediastino. En esta región es de gran utilidad laaplicación de esta modalidad para estudiar masasmediastinales, su composición, características ylocalización.

2. Pulmones. El empleo de esta técnica en el apara-to respiratorio sirve para el estudio de nódulospulmonares vistos en la radiografía simple de tó-rax o sospechados por otras evidencias. También,en el estudio de pesquisaje de las bronquiectasias,pero no sustituye a la broncografía cuando se uti-liza para planificar una intervención quirúrgica.

3. Pleura y pared del tórax. En este caso, esta prue-ba resulta de interés para el diagnóstico de las

a que es más costosa. Los nuevos equipos con sistemasde espectroscopia y angiografías contribuirán a la ca-racterización de tejidos y a diagnosticar lesionesvasculares por métodos no invasivos.

Exámenes contrastados:1. Broncografía. Es la técnica que se utiliza para

opacar el árbol bronquial con un contrasteradiológico yodado viscoso (Dionosil).Indicaciones. Las más frecuentes son en los ca-sos siguientes:

- Anomalías broncopulmonares.- Hemoptisis de causa indeterminada.- Ante la sospecha de un tumor.- Estudio de complicaciones posoperatorias.

Pero su indicación fundamental en la actualidades en el estudio de los pacientes con bron-quiectasias que van a ser sometidos a tratamientoquirúrgico y en pacientes con fístulasbroncopleurales.

lesiones primarias o secundarias de estas estruc-turas.

4. Tráquea. La TAC de esta región es de gran utili-dad para:a) Estudiar afecciones de estructuras circundan-

tes que invaden la tráquea.b) Detectar enfermedades torácicas sospechadas

locales o sistémicas que no hayan sido detecta-das por un examen simple o por tomografía li-neal convencional.

c) Guiar trócares y catéteres en procederesintervencionistas como la BAAF.

d) Definir el diagnóstico ante la existencia de unaradigrafía simple del tórax dudosa o con hallaz-gos que no expliquen el estado clínico del pa-ciente.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Esuno de los métodos imagenológicos más actuales, peroen el campo del tórax tiene las mismas posibilidadesdiagnósticas que la TAC, aunque no la sustituye debido

Contraindicaciones. No se recomienda en pa-cientes con:

- Procesos inflamatorios pulmonares activos.- Insuficiencias respiratorias importantes.- Hemoptisis reciente.- Alergias al contraste.- Estridor y traqueomalacia congénita.

2. Angiografías. Pueden ser:a) Arteriales:

- Arteriografía de la arteria pulmonar.Indicaciones:

- Sospecha de tromboembolismo pulmonar li-gero, moderado o masivo o en el que existeriesgo para anticoagulación.

- Hipertensión arterial pulmonar.- Antes de la colocación de un filtro de cava.- Evaluación de malformaciones congénitas.- Instilación de medicamentos antitrom-bolíticos.- Angiografía de las arterias bronquiales.

Contraindicaciones:- Diagnóstico de hemoptisis.

60

pleural. En este caso, el procedi-realiza en pacientes en los que hatoracocentesis convencional y enon derrame denso y multiloculadootórax coagulado.x. En casos de pequeños neumo-tó-ientes jóvenes y en los originadosplicación de una biopsia del pulmón.tos terapéuticos vasculares:o selectivo o superselectivo con ins- cistostáticos o interferones.iones terapéuticas:sis recurrentes o severas.ación de tumores como procedertorio o paliativo.ación de fístulas arteriovenosas a

er nivel.

diológica anatomía radiográfica, tomandomática de estudio de una radiogra-sta frontal (Fig.7.1). En esta posi-radiotransparencia de ambos cam-ividida por una radiopacidad cen-, y recubierta en su parte externaes de mayor o menor densidad jaula ósea torácica y las partesincluye el diafragma.se analizará la sistemática de estu-seguir ante una radiografía del tórax.

ones técnicas el tórax inmóvil en inspiración

rar el descenso del diafragma. El

- Diagnóstico de malformaciones y tumores.- Antes de realizar embolización de tumores.

b) Venosas:- Cavografía superior. Solo se indica ante la

sospecha de procesos tumorales o no que in-filtren la vena cava.

- Flebografía de la vena mamaria interna. Esun examen ya en desuso que consistía en lainyección de contraste yodado en la médulaesternal para lograr la opacifica-ción de lasvenas mamarias internas. Se indicaba ante lasospecha de tumores que infiltraranesas venas.

- Acigografía. Este es un examen, actualementeen desuso, que consistía en la inyección decontraste yodado en la médula de la 7ma.costilla derecha, para lograr la opacificaciónde las venas ácigos y hemiácigos. Su indica-ción era ante la sospecha de tumores torácicosposteriores que infiltraran esas venas.

Procederes intervencionistas (PI). Consideradosdentro del campo del intervensionismo, en la región deltórax se utilizan los procederes siguientes:

1. Procedimientos diagnósticos no vasculares. es re-comendada la biopsia percutánea con aguja fina,conocida como BAAF, la cual se usa para el diag-nóstico citológico rápido de los procesos expansivosdel tórax, guiada por fluoroscopia, TAC, ultraso-nido e incluso con algunos equipos de RMI.

2. Procedimientos terapéuticos no vasculares. Seindica el drenaje percutáneo de colecciones, cuyoproceder es similar al realizado durante lasbiopsias, pero se le adiciona un sistema de guía y

b) Derrame miento se fallado la aquellos co con hem

b) Neumotórarax en paccomo com

3. Procedimiena) Cateterism

tilación deb) Embolizac

- Hemopti- Emboliz

preopera- Emboliz

cualqui

Anatomía raSe analizará la

como base la sistefía del tórax en vición se observa la pos pulmonares, dtral, el mediastinopor radiopacidadcompuesta por lablandas donde se

A continuación dio que se hay que

RecomendaciSe practica con

profunda para log

61

de manera que el rayo central entreal y la película radiográfica se si-ventral (examen posteroanterior).an en la cintura para eliminar delscápulas u omóplatos).

catéter para el drenaje de las colecciones (absce-so líquido y aire). Se aplica en casos como:a) Abscesos. Pueden ser primitivos (único o múl-

tiples) y secundarios, de cualquier localización,y posquirúrgicos.

paciente se coloca por la región dorstúe en la porción Las manos se sitúcampo visual las e

Figura 7.1. Radiografía frontal del tóraxnormal.

La distancia entre el tubo y la película debe ser de1,5 a 2 m, para evitar la distorsión de la imagen.

El tiempo de exposición debe ser lo más breve posi-ble (una décima de segundo) y su penetración (kilovoltios)dependerá de la constante del equipo.

Al enfrentarse a la película, las articulacionesesternoclaviculares deben encontrarse simétricamentesituadas, de manera que una línea imaginaria que co-necte varias apófisis espinosas sea perpendicular a otratrazada entre ambas cabezas claviculares; la columnavertebral debe observarse en toda su extensión, de ma-nera que el segmento basal posterior izquierdo y la tra-ma broncovascular del pulmón puedan observarse pordetrás de la silueta cardiaca y la cúpula diafragmática.Por último, los hemidiafragmas deben estar descendi-dos por debajo del área posterior a la 9na. y 10ma. cos-tilla.

Esqueleto óseo y partes blandas

Siempre se deben contar de atrás hacia delante yhay que tener presente que pueden dar falsas imáge-nes por: sombra accesoria de la segunda costilla, re-pliegue pleural, calcificación u osificación de loscartílagos costales, anomalías (apéndice costiforme,costilla en horquilla y otras) y visualización de imá-genes subcostales por estructuras anatómicas nor-males.

Las clavículas cruzan los campos pulmonares ensu parte alta y su extremidad interna se articula conel mango esternal; es muy común observar esta articu-lación.

El mango esternal habitualmente se ve en algu-nos exámenes. Entre las variantes anatómicas del es-ternón que en ocasiones alteran la fisonomía del tó-rax pueden considerarse las siguientes: el pectumescavatum (excavado) y el pectum gallinatum (enquilla).

Partes blandas. Están constituidas por la piel,los músculos (diafragma, pectoral dorsal ancho y

Esqueleto óseo. Está compuesto por la columna dor-sal, los omóplatos, las costillas, las clavículas y el ester-nón.

La columna dorsal debe verse como se explica an-tes, y observarse simétricos ambos pedículos vertebra-les (“ojos de las vértebras”) lo que asegura que el exa-men está en posición frontal.

Al estar más penetrado el examen puede verse elresto de la columna dorsal, lo cual es de utilidad paravisualizar lesiones retrocardiacas, pero se corre el ries-go de borrar pequeñas lesiones. También puedesospecharse cifosis, escoliosis o ambas en este examen.

Los omóplatos o escápulas no deben proyectarsesobre los campos pulmonares; de apreciarse, ellopuede estar en relación con una técnica deficiente,un examen en posición en decúbito o porque el pa-ciente presente una alteración del esqueleto.

Las costillas cubren ambos campos pulmonaresen forma de jaula, y se distinguen su arco posterior(horizontal) y su arco anterior (oblicuo). El primerose articula con las apófisis transversas de las vérte-

esternocleido mastoideo) y las mamas.La piel recubre el tórax. Se debe tener en cuenta

que los pliegues y las pequeñas lesiones cutáneassimulan una afección pulmonar. Esto se descarta casisiempre con un examen fluoroscópico.

Entre los músculos se encuentran:1. Diafragma. Es un músculo único que separa

el tórax del abdomen. En la radiografía apare-ce dividido en dos cúpulas o hemidiafragmase interviene activamente en la respiración.Desde el punto de vista radiológico deben te-nerse en cuenta los aspectos siguientes:a) Cúpula derecha casi siempre 1 o 2 cm más

alta que la izquierda.b) Inserción externa o costal del diafragma.

Constituye los senos costofrénicos que for-man ángulos agudos en la fase inspiratoriay que se abren en la espiratoria.

c) Convexidad de las cúpulas que varía conel aspecto externo del individuo, si este es

62

bras dorsales y el segundo, por medio de los cartí-lagos al esternón.

atlético son más planas y en el asténico,más oblicuas.

63

ulo mamario. Para evitar dudasa hacer una vista lateral del tó-oroscopia. radioopacidad central que divi-

ulmonares. En su parte alta cen-ráquea radiotransparente que sea D5, donde se ramifica en los y forma un ángulo de unos 70o

.órganos mediastinales son opa-os arcos en el contorno derecho,y una serie de bandas y espaciosormación útil, formados por las, mediastínicas y otras estructu-o se muestra en el esquema de

Así se tiene:cefálico arterial y cava superior; izquierdo.cha y cava inferior (ocasional);izquierdo.o; arco medio izquierdo.

arteria pulmonar y orejuela de laerda; arco inferior derecho.quierdo.

B

d) Hígado situado por debajo de la cúpula dere-cha y, en ocasiones, se superpone un asacolónica (chilaiditis), mientras que debajo delizquierdo se observa la cámara gástrica y elbazo.

e) Contorno superior de la cúpula. Es regular,puede estar festoneado normalmente porcontracción de sus fibras.

f) Posición. Dependerá de su tono, de la fuerzade retracción de los pulmones, de la presiónalveolar e intraabdominal y de la forma deltórax.

2. Pectorales. Producen una opacidad en la partealta externa de ambos campos pulmonares porsuperposición. Para evitar confusiones estaopacidad puede seguirse y se verá que sale fueradel contorno pulmonar.

3. Dorsal ancho. Produce una opacidad por su-perposición, pero en localización más alta.

4. Mamas. Dan lugar a sombras más o menos den-sas en la parte interior del tórax; pueden sermotivo de error las mamas asimétricas, lamastectomía (Fig.7.2), la observación de unasombra redondeada compatible con los pezones

o con un nódse recomiendrax o una flu

Mediastino. Es lade ambos campos ptral se observa la textiende desde C6 dos bronquiotroncosal nivel de la carina

El resto de los cos; se distinguen dtres en el izquierdo que ofrecen una infpleuras pulmonaresras anatómicas, comla figura 7.3-A y B.

1. Tronco braquiarco superior

2. Aurícula derearco inferior

3. Cayado aórtic4. Tronco de la

aurícula izqui5. Ventrículo iz

Figura 7.2. Radiografía frontal del tóraxnormal. Ausencia de mama derecha.

A

Figura 7.3. Arcos de la siluetamediastinal. A: representación esquemá-tica; B: telecardiograma (vista frontal).

. Representación esquemáticaones radiológicas del aparatoo.

64

Campos pulmonares. Se sitúan de manera simé-trica dentro de los hemitórax derecho e izquierdo.Su estructura principal está constituida por los pul-mones radiotransparentes, ya que su contenido esaéreo, compuestos por un enrejado muy fino, lla-mado trama o retículo pulmonar, formado por el in-tersticio pulmonar y este, a su vez, por el intersticiointeralveolar (neumocitos, células endoteliales y fi-bras colágenas y elásticas) y por el intersticioperibronquial (arterias, venas y vasos linfáticosintrapulmonares). Ellos están cubiertos por la pleuravisceral y parietal, la cual, en forma de repliegues(cisuras), divide el pulmón derecho en tres lóbulospor las cisuras mayor y menor, y el izquierdo en doslóbulos por una sola cisura; dichos lóbulos se divi-den en segmentos, como se indica en la tabla 7.1.

Normalmente las cisuras no son visibles a los ra-yos X, por ello en la anatomía radiográfica es nece-sario tomar puntos de referencias extrapulmonarescomo clavículas, hilios y diafragmas, para localizarlas lesiones dentro del pulmón.

Regiones radiológicasSe consideran como tal las siguientes (Fig. 7.4):1. Vértice. Se sitúa por encima de la clavícula.

Es un área de difícil estudio por superposiciónde estructuras. En esta zona asientan con fre-cuencia los procesos tuberculosos, las lesio-nes crónicas y otras.

2. Regiones infraclaviculares y parahiliares. Enesta área los campos pulmonares son másradiotransparentes y se observa perfectamen-te la trama pulmonar formada por la arboriza-ción y las divisiones de la arteria pulmonar ydel tejido intersticial.

3. Regiones hiliares. Los hilios pulmonares es-tán formados por estructuras vasculares(radiopacas) y los bronquios troncos (radio-transparentes) en forma de arborizaciones quedisminuyen su calibre hacia la periferia. El hiliopulmonar se considera normal cuando midehasta 5,5 cm a partir de la línea media del

Figura 7.4de las regirespiratori

Tabla 7.1 Segmentación pulmonar.

Lóbulo SegmentosPulmón derecho Pulmón izquierdo

Superior Apical Apical posteriorPosterior AnteriorAnterior Lingular superior

Lingular inferiorMedio Interno No existe

ExternoInferior Apical Apical

Paracardiaco Antero-internoAnteriorExterno ExternoPosterior Posterior

Total 10 segmentos 8 segmentos

e los signos clínicos obtenidose esta región (inspección, pal-y auscultación). Los signos

tifican mediante la observaciónráfica donde se pueden definiradiotrans-parencias anormales,rma, tamaño, número, intensi-o heterogeneidad, nitidez, con-, pueden guiar para llegar a unvo. Recuerde: la película no sequivoca es usted.

es, hipertransparenciastas

. Las imágenes radiopacas pue-:ogénea. Aquella que puede to-todo su hemitórax y campounos autores las clasifican se-

idad en:idad que permite definir la es-la pulmonar y las costillas. se define la trama pulmonar,ostillas, estas corresponden cond alveolar (Fig 7.6-A y B) que por ocupación alveolar (gris-avés de la cual se observa el aires bronquios (broncograma aé-

reabsorción del aire.e definen la trama pulmonar y,s, las costillas.iones que tienen la misma den-

l hueso.n una densidad igual o superior

mediastino, y es patológico cuando mide másde 7 cm. Cuando la suma de ambos hilios seamás de 13 cm y la diferencia entre ambos ma-yor que 1,7 cm, se considera patológica.

4. Bases pulmonares. Se sitúan sobre las cúpulasdiafragmáticas; no son simétricas ya que en la iz-quierda se superpone el corazón. Las lesiones deesta área son difíciles de evaluar en vista frontal,por lo que se debe tener en cuenta el signo de lasilueta de Felson, este expresa que si una opaci-dad de esa región borra el corazón, diafragma ocontorno aórtico es porque está en íntimo con-tacto con estas estructuras; de situarse por de-lante o por detrás no altera los bordes.

Como parte de la anatomía radiográfica de los cam-pos pulmonares no hay que olvidar la segmentaciónpulmonar y bronquial, ya analizada. Entre las variantesnormales que en estos pueden aparecer están los lóbu-los accesorios, que son zonas o segmentos pulmonares,las cuales se transforman en lóbulos al tener cisuraspropias (Fig.7.5). Estos son:

1. Lóbulo de la ácigo o de Wrisberg. Se proyecta enla porción superointerna del lóbulo superior dere-cho delimitado por una cisura en forma de comaque termina en la vena ácigos.

2. Lóbulo paracardiaco. Se sitúa en la superposicióndel lóbulo paracardiaco derecho, delimitado por unacisura que nace en el diafragma y se pierde en elhilio pulmonar.

3. Lóbulo del vértice de Fowler o posterior de Deve.Se proyecta en el segmento apicopos-terior dellóbulo superior izquierdo y en general solo se pue-de definir cuando es patológico.

Semiología radiológica

normal, al igual qupor la exploración dpación, percusión radiológicos se idende la película radiogradioopacidades o rlas cuales por su fodad, homogeneidad tornos y localizacióndiagnóstico presuntiequivoca, el que se e

Radioopacidade imágenes mix

Radioopacidadesden ser de dos tipos

1. Extensa y hommar parte o pulmonar. Alggún su intensa) Velo. Opac

tructura de b) Sombra. No

pero sí las cuna opacidapueder ser:blanca), a trdentro de loreo), o por

c) Masa. No sen ocasione

d) Cálcica. Lessidad que e

e) Metálica. Coal hueso.

65

islada o diseminada:dondeadas:miliares (hasta 2 mm) como sen la figura 7.7-A. Cuando se

de las afeccionesPara una correcta interpretación de la imagen del tó-

rax es necesario el conocimiento preciso de su vista

2. Circunscrita aa) Sombras re

- Lesiones observa e

Figura 7.5. Esquema de los lóbulos acceso-rios pulmonares donde se observa: (1) lóbu-lo de Wrisberg, (2) lóbulo paracardiaco y (3)lóbulo del vértice de Fowler.

echa; B: técnica penetradaB

Radiografía frontal del tórax.ular del lóbulo superior iz-

66

encuentran inmersos en una malla fina yson múltiples se llaman reticulono-dulillares (7.7- B).

- Lesiones micronodulares o nódulos peque-ños y de mediano tamaño: acinoso (de 2 a8 mm) y lobulillar (de 8 a 15 mm).

- Lesión nodular (entre 15 y 20 mm). Unejemplo se muestra en la figura 7.8.

- Lesión en masa (más de 20 mm).b) Sombras anulares. La radioopacidad anular

es en forma de aro, tiene una parte centralradiotransparente (Fig. 7.9-A, B y C).

c) Sombras semilunares: la radioopacidad anu-lar presenta un nivel hidroaéreo en su inte-rior (Fig. 7.10).

d) Sombras lineales. La radioopacidad es en for-ma de cordón que casi siempre parte del hiliopulmonar (Fig. 7.11).

Figura 7.6. Radiografía frontal del tórax. A: neumonía lobar de la base derrealizada en el mismo paciente.

A

A BFigura 7.7. Radiografía frontal del tórax. A: lesiones micronodulares pulmonares; B: micronódulos asociados atractos radiopacos. Lesiones reticulonodulares.

Figura 7.8. Imagen nodquierdo.

67

eal del mismo caso; C: radiografía

C

iangulares o cuneiformes. Radio-iangular casi siempre de vérticee periférica. (Fig. 7.12-A y B).

ncias. Como el pulmón esa manifestación patológica es uniotransparencia, o sea, hipertrans-ividen en difusas y circunscritas.s. Se caracterizan por la combi-cidades con hipertransparencias.

de imágenesntesse en dos grandes grupos que seápite: hipértransparencia generali-ilateral) e hipertransparencia de

Figura 7.9. Lesiones anulares. A: radiografía frontal del tórax que muestra absceso del lóbulo superior izquierdo; B: tomografía linfrontal del tórax que muestra caverna en el lóbulo superior izquierdo.

A B

Figura 7.10. Radiografía frontal deltórax. Imagen cavitaria del lóbulo supe-rior izquierdo con nivel hidroaéreo.

Figura 7.11. Radiografía frontal del tórax. Presencia deopacidades lineales en las bases pulmonares y dextrocardia(síndrome de Kartagener).

e) Sombras tropacidad trhiliar y bas

Hipertranspareradiotransparente, laumento de esa radparencia. Estas se d

Imágenes mixtanación de radioopa

Identificación hipertranpare

Pueden clasificarestudiarán en este aczada (unilateral o btipo localizada.

squema de los signosl enfisema pulmonar. Secampos pulmonares: (1)ncia con trama pulmonar y del lecho vascular periféri-stino: (3) corazón en gota; óseo: (4) costillasas y (5) aumento del espa- en las partes blandas: (6)s descendidos y (7) ángu-os abiertos.

adiografía frontal delumotórax derecho.

68

A BFigura 7.12. Radiografía lateral del tórax. A: imagen de lesión triangular; B: imagen de lesión lineal.

Hipertransparencia generalizadaunilateral o bilateral

Se incluyen en este tipo afecciones como el enfi-sema pulmonar y el neumotórax. Se analizarán sussignos característicos vistos mediante la técnicaradiológica simple del tórax.

Enfisema pulmonarEs el agrandamiento anormal y permanente del

espacio aéreo distal a los bronquios terminales condestrucción de las paredes alveolares y del lecho capi-lar (enfisema obstructivo) o sin ella (hiperinsuflacióno no obstructivo).

Según su distribución anatómica, se clasifica en:1. Centroacinar o centrolobulillar. Afecta los

bronquios respiratorios, pero no los alveolosdistales. Daña los lóbulos superiores.

2. Panacinar o panlobulillar. Dilata los bron-quiolos respiratorios hasta los alveolos. Afec-ta los lóbulos inferiores y se asocia a la defi-ciencia de alfa 1 antitripsina.

3. Paraseptal o acinar distal. Solo se afecta elacino distal y es periférico.

Figura 7.13. Eradiológicos deobserva en los hipertranspare(2) rarefracciónco; en el mediaen el esqueletohorizontalizadcio intercostal;hemidiafragmalos costofrénic

Figura 7.14. Rtórax. Hidrone

Desde el punto de vista anatomoclínico, puede ser:1. Obstructivo. Cónico o hipertrófico, lobal obs-

tructivo y bulloso o circunscrito.2. No obstructivo. Compensatorio, senil e inters-

ticiales.

En el enfisemia difuso los signos radiológicos seobservan según la región que se analice, como semuestra en la figura 7.13.

Además, en la fluoroscopia se observa la dismi-nución de los movimientos diafragmáticos.

Neumotórax totalEL neumotórax es la presencia de gas en la cavi-

dad pleural. Cuando además de gas existe líquido,se llama hidroneumotórax (Fig. 7.14). La evaluaciónradiológica de este tipo de enfermedad se da en tan-to por ciento de colapso pulmonar, que puede sertotal o del 100 %, o parcial (de distintos porcenta-jes). Por su localización, puede clasificarse en unila-teral o bilateral.

Signos radiológicos:1. Hipertransparencia del hemitórax sin trama

pulmonar.

síndrome de Mc Leodridad unilateral sin distensión, más, desviación mediastínica y eleva-

. La vascularización es pobre.

so o circunscrito localizado, constituido por cavi-ecubrimiento epitelial en comuni- cuyas paredes están formadas porido a rupturas alveolares que for-eas de crecimiento progresivo.gicos. Se observa una o variassparentes con trama pulmonar lo-as por una pared fibrosa muy fina,o parénquima o localización.16). Su forma y tamaño puedenes evolutivos.

2. Colapso pulmonar. El pulmón será más densomientras mayor sea el colapso.

3. Abombamiento de la pared costal con dismi-nución de los movimientos respiratorios delhemitórax.

4. Aumento del espacio intercostal.5. Costillas horizontalizadas.6. Hemidiafragma descendido, poco movibles.7. Desplazamiento del mediastino hacia el lado

contrario.8. Hernia mediastínica que puede existir o no.9. Puede acompañarse de gas en partes blandas

(enfisema subcutáneo).

Hipertransparencias localizadasSon aquellas hipertransparencias que se pueden en-

contrar en el lóbulo o segmento pulmonar o parte delhemitórax, las cuales tienen diferentes formas de pre-sentación, como se expone a continuación.

Enfisema lobal obstructivo Signos radiológicos. En la radiografía convencio-

nal se evidencia una distensión marcada de uno omás segmentos pulmonares con herniación delmediastino y atelectacia del pulmón vecino. Es fre-cuente en el lóbulo superior izquierdo. En su evolu-ción pasa de radiotransparente a radiopaco borroso,por acúmulo del líquido en los alveolos.

En la broncografía el contraste no opaca el bron-quio, y la angiografía muestra pobre vascularizacióndel segmento del pulmón afectado.

Pulmón evanescente o distrofia pulmonarprogresiva

Es una enfermedad descrita por Burke en 1936como vanishing lung. Es frecuente entre los 40 y

Pulmón claro oEs una hipercla

bien con retracciónción de diafragma

Enfisema bulloEs un enfisema

dades aéreas sin rcación bronquial ytejido fibroso, debman vesículas aér

Signos radiolóimágenes hipertrancalizadas y limitadsituadas en plensubpleural (Fig. 7cambiar en exáme

69

afía frontal del tórax.

60 años de edad, y aparece silenciosa o bruscamente(como el neumotórax).

Su forma típica, la evanescente, es una hiperclaridadpulmonar localizada, con desaparición de la trama sindefinir el límite de la zona hiperclara. Es bilateral enlos campos pulmonares superiores (Fig. 7.15).

Figura 7.15. Radiografía frontal deltórax. Pulmón evanescente.

Figura 7.16. RadiogrEnfisema bulloso.

En la figura 7.14 presentada se puede observarlos signos descritos.

Absceso pulmonarFisiopatología radiológica. En el absceso pulmonar

se describen tres etapas:1. Fase neumónica. Es una opacidad densa que

puede afectar un lóbulo o segmento, pero me-nos homogéneo y con límites menos precisosque la neumonía, con aumento de volumen dellóbulo afecto. Los segmentos más dañados sonel apical del lóbulo inferior derecho y el pos-terior del lóbulo superior derecho.

2. Fase segunda o de vómica. Aparece una ima-gen cavitaria con nivel hidroaéreo. Esta es ovalo redondeada, de mayor eje vertical y con grancantidad de pus dentro.

3. Fase de supuración pulmonar. Se van reducien-do las lesiones inflamatorias que acompañanal absceso que se observa de forma limpia.

Figura 7.17. Radiografía frontal del tórax. Neumotóraxparcial del pulmón derecho.

Neumotórax parcialEl neumotórax parcial o enquistado puede locali-

zarse en cualquier punto del tórax. Signos radiológicos. Sus dos signos fundamen-

tales (Fig. 7.17) son:1. Hipertransparencia del área afecta sin trama.2. Colapso pulmonar parcial.

HidroneumotóraxSegún el tipo de líquido que acompaña al

neumotórax es que se produce el realmente llamadohidroneumotórax, si el derrame es seroso;pioneumotórax (ver Fig. 7.14), si es purulento, yhemoneumotórax, si es hemático.

Signos radiológicos:1. Imagen hidroaérea (opacidad líquida inferior:

cámara aérea por encima y nivel horizontal quese extiende desde el mediastino hasta la paredcostal).

2. Pulmón colapsado, se ve con frecuencia porencima del nivel horizontal líquido.

Estas características se pueden apreciar en la fi-gura 7.9-A y B presentada (ver en el tema de Radio-opacidades, p. 65).

Etiopatogenia. Puede ser por procesos intra yextrapulmonares y por gérmenes aerobios oanaeróbios.

Los procesos intrapulmonares pueden ser: neu-monía, bronconeumonía, quistes, neoplasia, traumas,obstrucción bronquial. Los extrapulmonares puedenestar asociados a estados como:

1. Poceso de vecindad (empiemas, abscesos para-vertebrales, subfrénicos y costales, etc.).

2. Focos osteomiobucofaríngeo (sinusitis, farin-gitis, otitis, afecciones dentarias, etc.).

3. Toracoabdominales (endocarditis, ántrax,tromboflebitis y osteomielitis).

Signos radiológicos. Estos dependerán de su etio-logía. A continuación se exponen algunos de ellos:

1. Absceso anaeróbico. Las lesiones son más di-fusas y su cavidad más irregular.

70

3. Existen variaciones en la altura del nivel líqui-do durante los movimientos respiratorios.

2. Absceso de klebsiella. Es más difuso y evolu-ciona muy rápido.

edes pericavitarias que delimitanueden ser de distinto grosor ende la causa de esta.drenaje visualizalizado como unaaralela con espacio transparentee comunica la caverna con la re-

cavitario que puede existi en oca-al produce un nivel hidroaéreo.

ia es el síndrome provocado poruial. Puede ser congénita o se-

s factores como infecciones bron-s, estenosis, obstrucciones bron- fibrosos.icos. Se caracteriza por:tórax. Puede ser negativo y, sinnicamente existir bronquiectasia.to de la trama bronquial. Existeneales y tubulares que denotan uno de la trama broncovascular, enhilio basal principalmente.acidades difusas basales produ-empre por lesiones inflamatoriass.ulares. Cuando las dilatacioneson de tipo quísticas y están lle-

des extensas. Se producen cuan- broquiectásica se añaden proce-

matosos, fibrosos, supurativos o.

d observada puede ser de forma

3. Absceso traumático. Se puede observar el cuer-po extraño.

4. Neoplasia. Se aprecian las paredes más gruesasy aparece el signo del Peñón de Ceballos.

5. Quistes y bulla. Son múltiples, de paredes finasy tiene el antecedente de la enfermedad.

6. Piotórax o empiema enquistado. Esta tiene máslíquido; predomina el eje horizontal y tiene for-ma fusiforme.

7. Micosis. Tiene crecimiento intracavitario rela-cionado con el hongo.

Cavidad pulmonarLa cavidad o caverna pulmonar es consecuencia

de la licuefacción y expulsión del material intra-cavitario por vía bronquial. El aire penetra donde es-taba el contenido intracavitario y por esto se observaesta lesión característica.

La causa más frecuente de una imagen cavitariaes la tuberculosis pulmonar.

Signos radiológicos:1. Lesión radiotransparente de tendencia redon-

deada delimitada por un área más opaca. Sucentro no tiene trama pulmonar, cuando estaexiste es por superposición del pulmón adya-cente (ver Fig.7.9-C, p. 67).

2. Anillo o parla cavidad, pdependencia

3. Bronquio de doble línea pentre ellas qugión hiliar.

4. Líquido intrasiones, el cu

BronquiectasiasLa bronquiectas

la dilatación bronqcundaria a múltiplequiales, atelectasiaquiales y procesos

Signos radiológ1. Examen del

embargo, clí2. Reforzamien

imágenes linengrosamientlas regiones

3. Pequeñas opcidas casi siacompañante

4. Imágenes anbronquiales snas de aire.

5. Radioopacidado a la lesiónsos parenquiatelectásicos

La radioopacida

71

triangular o tomar incluso un pulmón completo.fía es posible definir la localiza- forma de las bronquiectasias (Fig.: cilíndricas, quísticas, anulares,iliformes.

En la broncogración, extensión y la7.18), que varía ensacciformes y mon

Figura 7.18. Broncografía. Se visualizanbronquiectacias en el lóbulo inferiorizquierdo.

Dentro del tema de la bronquiectasia tambiénse puede incluir otras afecciones que a continua-ción se describen:

Pulmón quístico o poliquístico. De la cara ante-rior del intestino endodérmico sale el brote tubular yprimero se divide en dos, entre los 25 y 36 días devida intrauterina; la detención aquí produce la age-nesia. Entre el 3er. y 5to. mes los bronquiossegmentarios no se forman y originan quistes (pul-món quístico).

Hay una forma de afectación quística congénitadel pulmón que se acepta como tal y tiene las varie-dades siguientes:

1. Forma letal con fallecimiento.2. Formas compatibles con la vida:

a) Quistes pequeños casi microscópicos por de-sarrollo alveolar pobre.

b) Bronquiectasias quísticas congénitas, en lascuales los quistes son mayores.

c) Quiste único similar al del adulto.d) Formas sólidas con pocos quistes (pulmón

Síndrome de Munier-Kuhn. Es la asociación debronquiectasia con ectmoidoantritis.

La bronquiectasia también se asocia a: enfermedadde Roger, anomalías costales, megaesófago, ictericiacongénita, ectopia testicular y mucovisidosis.

Bronquitis. Es un proceso inflamatorio bronquial queafecta en especial las glándulas productoras de mucus.Puede ser de dos tipos:

1. Aguda. Prácticamente sin signos radiológicos, solocon reforzamiento de los hilios.

2. Crónica. Con ensanchamiento de las paredesbronquiales e inflamación peribronquiales. Se ob-serva un reforzamiento hiliar.

En la broncografía esta afección se caracteriza por:retención de secreciones, visualización de glándulas bron-quiales, divertículos bronquiales, zonas de estrechamientoy dilatación bronquial y gran cantidad de secreción.

Bronquiolitis. Es un proceso inflamatorio que afectalas paredes de los bronquiolos terminales. Esta enfer-

adenomatoso o hamartomatoso).e) Linfangiectasia quística pulmonar.

Signos radiológicos. Se caracteriza por:1. Radiografía negativa o reforzamiento de la

trama broncovascular.2. Opacidades algodonosas pequeñas en las re-

giones paracardiacas.3. Imágenes anulares, cuando existen broquiec-

tasias quísticas.4. Opacidades extensas, cuando concomitan con

procesos esclerofibrosos, supurativo o atelec-tásico. Tiene dos formas, estas son:a) Triángulo mediastino pericárdico.b) Pulmón opaco por fibrotórax.

Diagnóstico diferencial. Se establece con:neumotórax, abscesos, bullas, pulmón en panal, her-nias diafragmáticas, ausencia del diafragma ybronquiectasia quística.

Síndrome de Kartagener. Es la asociación debronquiectasias con dextrocardia o situs inverso y

medad se caracteriza desde el punto de vista radiológicopor signos como: enfisema con hiper-secreción,diafragma plano y con opacidad difusa de poca densi-dad que puede llegar hasta un infiltrado de tipo miliar.

Identificación de imágenesradiopacas anormales

Opacidades inflamatoriasLos procesos inflamatorios pulmonares se carac-

terizan por la presencia de exudados intraalveolares,intrabronquiales o intersticiales, que dan lugar a unaopacidad pulmonar producto de que el contenidoaéreo está sustituido por líquido. Esta opacidad pue-de tener distintas formas, tamaños, homogeneidad,límites y números de focos muy variables, y se de-nomina con el nombre de neumonía (ver Fig.7.6-Ay B, p. 66), cuando es un solo foco; bronconeu-

72

sinusitis (ver Fig.7.11, p. 67). monía (Fig. 7.19), cuando es multifocal, e infiltra-

es: su resolución o no resolución.o lesión secundaria.

empiemas.monar. pulmonar.

estafilococosfección puede resultar muy grave y.lógicos. El estafilococo produce unorio que puede tener las formas deientes:Puede ser lobar, masiva o segmen-racteriza por una condensación que con facilidad, lo cual provoca unico muy grave.e caracteriza por sus múltiples ca-n numerosos niveles hidroaéreos.a ampollosa. Además de las lesio-atorias, con frecuencia se formaniotransparentes redondeadas u ova-

ed fina, única o múltiples, que seacia los lóbulos superiores, cono- neumatoceles.de tener una forma miliar o bron-

ica.

es:supuradas serofibrinosas o hemorrá-

x.oncopleurales.

Klebsiella (Friedlander)

ción, cuando los caracteres antes señalados no pue-den definirse.

El aspecto radiológico de estos procesos inflama-torios puede variar según el agente etiológico e in-cluso existen algunas afecciones que se agrupan den-tro de las neumonías, cuyo agente etiológico no esde tipo inflamatorio.

Según el agente causal, pueden clacificarse en dife-rentes tipos, que se explica a continuación.

Neumonía por neumococosSignos radiológicos. Es un proceso inflamatorio

pulmonar casi siempre en forma de condensación quepuede ser un lóbulo o segmento. En muchas ocasio-nes, y más frecuente en niños, es de comienzo hiliar,con adenopatías. Puede tener también forma de mo-teado, pero siempre delimitado por las cisuras.

A veces puede concomitar o semejarse a unaatelectasia, ya que puede tener signos de disminu-ción de los espacios intercostales y la atracción deestructuras como el mediastino.

Su resolución es progresiva y rara vez deja secue-las como la fibrosis.

Complicacion1. Retardo en2. Fibrosis com3. Pleuresía y 4. Edema pul5. Supuración

Neumonía porEste tipo de a

causar la muerte Signos radio

proceso inflamatpresentación sigu

1. Neumonía. taria. Se case abscedacuadro clín

2. Absceso. Svidades, co

3. Neumopatínes inflamlesiones radles, de parlocalizan hcidas como

4. Miliar. Pueconeumón

Complicacion1. Pleuresías

gicas.2. Neumotóra3. Fístulas br

Neumonía por

73

Es poco frecuente, con una incidencia del 1 al 5 %. Es común en pacientes deteriora-, alcohólicos.ógicos. Comienza con una o variasdensación principalmente en el ló-parecen zonas de abscedación con

de las neumoníasdos, por ejemplo

Signos radiolimágenes de conbulo superior. A

Figura 7.19. Radiografía frontal deltórax. Se destacan opacidadesheterogéneas de los campos pulmonares.

7

folantíd

bri

N(

splare

B

dqlscy

msmc

st

N

d

l

rmación de cavidades al 2do. o 3er. día. Su insta-ción es brusca y grave, en otras ocasiones es cró-ica con pequeñas cavitaciones. Se describe comopica una imagen hidroaérea que rodea la opaci-ad neumónica.

Diagnóstico diferencial. Se diferencia de la tu-erculosis por su evolución o por el diagnóstico bacte-ológico.

eumonía por Pateurella tularensistularemia)

Signos radiológicos. No tiene aspecto típico. Pre-enta una inflamación pulmonar poco delimitada queuede tener cualquier localización, y en ocasiones es bi-teral y asimétrica. Con frecuencia hay adenopatías yacción pleural.

ronconeumoníasLa bronconeumonía es una forma de presentación

Neumonía aspirativaSecundaria a aspiraciones de cualquier tipo, como

las de gases químicos, y en pacientes semicomatosos,o producidas por parálisis de los músculos faríngeos,fístulas u otra enfermedad esofágica. Tiene apariciónaguda o crónica

Signos radiológicos. Afecta principalmente el ló-bulo superior y medio derecho. Se presentan áreasde densidad variable, irregulares y poco definidas, ycomenienzan semejante a un infiltrado y a veces ter-minan en una condensación.

Neumonía atípica primariaEsta enfermedad es producida por el Mycoplasma

pneumoinae. Signos radiológicos. Se caracteriza por lesiones

en forma de bandas opacas hilio basales o infil-traciones segmentarias con imágenes nodulares de

20. Radiografía frontal del tó-oneumonía; se observans difusas en ambos camposes.

4

e un proceso inflamatorio agudo con focos múltiples,ue puede ser producida por los mismos gérmenes queas neumonías (bacterias, hongos o virus) o como con-ecuencia de inhalación de cuerpos extraños, gases tóxi-os u otros irritantes, trau-matismos, procesos tumorales otras causas.

Signos radiológicos. Se presentan radioopa-cidadesás o menos pequeñas, múltiple y de contornos impreci-

os (Fig. 7.20). Su tamaño varía desde lesiones miliares,icronodulares, nodulares hasta imágenes infiltrantes

onfluentes.Complicaciones. Las más frecuentes son: edema y

upuración pulmonar. Puede ocasionar la muerte sobreodo en niños y ancianos.

eumonía por estreptococos Se origina por infección producida por especies

el género Streptococcus.Signos radiológicos. Igual que los descritos para

a bronconeumonía, pero con daño pleural frecuente.

diferentes tamaños y localizaciones, pero es más fre-cuente en los lóbulos medios e inferiores. Puede sertambién hiliar, nodular, con adenopatías hiliares, le-siones pleurales y pericárdicas. Hay disociaciónclinicoradiológica.

Síndrome del lóbulo medioEs una neumonía recurrente del lóbulo medio por

obstrucción activa o residual del bronquio de este, alo cual contribuyen ciertas condiciones anatómicascomo el ángulo con que nace y la riqueza de gangliosvecinos.

Signos radiológicos. La radiografía muestra el ló-bulo medio disminuido de tamaño con componenteatelectásico del vértice hacia el hilio. Se asocia alfinal con imágenes de bronquiectasias.

Con la broncografía puede observarse el bron-quio permeable, pero estrechado con bronquiosdistales dilatados y sin relleno alveolar. A veces sepuede apreciar una obstrucción total del bronquio.

Figura 7.rax. Broncopacidadepulmonar

75

ero está constituido por el chancroe consiste en una pequeña imagenño infiltrado radiopaco de baja den-que hace difícil su diagnóstico. Elto por adenopatías traqueobron-n en forma de opacidades densas,año variable, de forma redondea-

ca. Tiene contornos más o menos localizarse en las regiones hiliaresces esta adenopatía solo se observacada. El chancro primario, por lo hacia la curación y deja como se-ción ganglionar, sin envargo, otrascon complicaciones que dan lugarobronquial, lo cual se aprecia comoma de moteado, casi siempre loca-s. Otras complicaciones pueden

Tuberculosis pulmonarLa tuberculisis (TB) es causada por el Mycobac-

terium tuberculosis. Es una enfermedad de gran tras-cendencia social y de difícil diagnóstico radiológico,si no se tiene el diagnóstico afirmativo por otros me-dios, ya que ofrece múltiples imágenes en dependen-cia de su estadio y las características del paciente.

Formas de presentaciónEn este tema se analizan los signos radiológicos

de esta afección en cada una de sus formas de pre-sentación más frecuentes (Fig. 7.21).

Tuberculosis de primoinfección. En ocasiones noexiste traducción radiológica en este estadio; de existir,se caracteriza por la aparición del complejo primarioque consta de dos elementos: el foco pulmonar y el

ganglionar. El primde inoculación, qunodular o un pequesidad y nitidez, lo segundo, compuesquiales que aparecehomogéneas, de tamda, oval o policíclinítidos que puedeno parahiliares. A vecuando está calcifigeneral, evolucionacuela una calcificaveces se desarrolla a perforación gangliun infiltrado en forlizado en las base

Figura 7.21. Esquema de las formas depresentación de la tuberculosispulmonar.

srh

eridptcc

celm

pl

2. Radiografía frontal del tó-alizan lesiones tuberculosas superior derecho.

er la aparición de cavidades, las pleuresías con de-rame o su posible evolución hacia una diseminaciónematógena miliar.

Tuberculosis miliar. Esta forma aparece lo mismon la primoinfección que durante la tuberculosis deeinfección. Se caracteriza por la presencia de múltiplesmágenes micronodulares o reticulo-nodulares disemina-as por ambos campos pul-monares, que puede inclusoresentar nódulos de mayor tamaño. Este tipo de lesióniene una gran cantidad de diagnósticos diferencialesomo: bronconeumonía, carcinomatosis pulmonar,olagenosis, fibrosis pulmonares y muchas más.

La TB miliar puede evolucionar hacia la curaciónon desaparición de los nódulos o con persistencia destos, los cuales pueden calcificarse o no, o desarro-larse hacia la TB de reinfección o incluso, provocar la

uerte.Tuberculosis de reinfección. Se presenta des-

ués que la primoinfección ha curado o se ha estabi-izado, luego de sufrir un brote de diseminación

Además, existen las lesiones fibrosas, que cuan-do se encuentra en los vértices dan lugar al signode la muleta por atracción de los hilios, las fibrocal-cificadas, las bronquiectasias y el fibrotórax.

El diagnóstico diferencial del fibrotórax se deberealizar con las enfermedades siguientes: atelectasia,derrame pleural, agenesia del pulmón y neu-mectomía.

Diagnóstico radiológico de microbacteriano tuberculosa

Hay cuatro grupos de estas bacterias caracteriza-dos por los hechos siguientes:

1. Cavidad de paredes finas con poca reaccióninflamatoria.

2. No aparece el signo de la muleta.3. Poca reacción pleural.4. No hay diseminación broncógena, tampoco

hematógena.5. No hay tendencia a calcificaciones.

Figura 7.2rax. Se visuen el lóbulo

76

hematógena, o no. Esta se caracteriza por la apari-ción de un infiltrado homogéneo de contornos difusosy situado en regiones infraclaviculares principalmen-te (Fig. 7.22), pero en realidad puede ocupar cual-quier localización. También es posible observar unnódulo o varios en las regiones de los vértices. En sudesarrollo pueden aparecer lesiones fibrosas, caseosasy cavernas.

La caverna es la consecuencia de la licuefacción yexpulsión del caseum por vía bronquial. Esta consta de loselementos siguientes: parte central radiotrans-parente,anillo pericavitario, nivel líquido (ocasional) y bronquio dedrenaje. Entre los diagnósticos diferenciales de la ca-verna se citan lois siguientes: imágenesseudocavitarias, neumotórax enquistados, pleuresías,hernias diafragmáticas, divertículo esofágico, absce-sos, quistes, bullas, neoplasias abscedadas y otras.

Otras formas de tuberculosis. El tuberculoma esun granuloma tuberculoso que adquiere formanodular, ello obliga a establecer el diagnóstico dife-rencial con el resto de los nódulos pulmonares.

6. No hay respuestas a las medidas anti-TB.

Opacidad tumoral: tumor del pulmónprimitivo o metastásico

Tumor maligno primario epitelialEste tumor se puede clasificar en los tipos dife-

rentes, que son las siguientes:1. Escamoso. Corresponde con el 60 % de los

carcinomas. Predomina en el hombre casi siem-pre mayor de 60 años, se necrosa y cavita confrecuencia con una cavidad mayor de 4 cm. In-vade precozmente las costillas (Fig.7.23-A) yorigina metástasis lejanas tardías.

2. Adenocarcinoma. Corresponde con el 15 % delos carcinomas. Es más común en mujeres yproduce las metástasis lejanas por vía hemáticay linfática. El carcinoma broncoalveolar se in-cluye en la actualidad en este grupo y corres-ponde solo del 2 al 5 % de los carcinomas; se

iginan una masa periférica gran-iento endobronquial.tos (carcinosarcoma).

sistema reticuloendotelial que afectatre ellos se encuentra el tumor de

iene como aspectos radiológicos los

spinal de localización dorsal, queerdadero manguito.esternal a veces con erosión deltensión hacia la piel.en el diafragma o masas tumora-adas.

ásicos pulmonaresdos vías: En los casos de sarcoma óseo yndas, melanoma y tumores de ovario y testículo.uellos localizados en: estómagoestivo, mama, páncreas, prósta-ulmón.

observa en pacientes de alrededor de 50 años, encualquiera de los sexos. Tiene dos formas:a) Bronconeumónica. A veces es bilateral y con

poco daño pleural y ganglionar o una infiltraciónpulmonar.

b) Forma nodular periférica. Es única o se pre-senta una zona de atelectasia en ocasiones(Fig. 7.23-B).

3. Carcinoma neuroendocrino. En este grupo seincluyen aquellos de células grandes o peque-ñas y corresponde con el 30 % de los carcino-mas. Con frecuencia produce un síndromemediastinal, puede determinar un tumor conatelectasia y derrame o una forma parahiliar oparamediastinal. Se presenta alrededor de los40 años, y produce metástasis precoz por víaslinfática y hemática.a) Tumor carcinoide. Conocido antes como

adenoma bronquial, se presenta en los jóve-nes, en los cuales produce un síndromecarcinoide. Se observa con más frecuenciaen el sexo femenino. Se caracteriza por san-gra-mientos y ataques de neumonitis,atelectasia o enfisema obstructivo a repeti-ción. Crece en el hilio pulmonar.

4. Sarcomas. Orde, de crecim

5. Tumores mix6. Neoplasia del

el pulmón. EnHodgkin que tsiguientes:a) Masa parae

simula un vb) Masa retro

hueso y exc) Alteración

les disemin

Tumores metastSe originan por 1. Hematógena.

de partes blamama, riñón,

2. Linfática. Aqy aparato digta, colon y p

77

B

Figura 7.23. Radiografía frontal deltórax. A: imagen en masa en el lóbulosuperior derecho, con osteolisis en la 4tacostilla; B: imagen nodular en el lóbulosuperior derecho A

Otros tumores: hamartoma pulmonarSu aspecto radiológico se define por una masa de

tejido que contiene todos los elementos del órgano enque se desarrolla, pero sin organización o función. Paraalgunos es una malformación congénita; para otros,hiperplasia de estructuras normales o de elementoscartilaginosos que tienen histológicamente elementosepiteliales, musculares, fibrosos y cartilaginosos. Es máscomún en el sexo masculino, y su tamaño oscila entre8 y 9 cm.

En una radiografía se observa como una masa re-dondeada u oval bien circunscrita a veces calcificaday de crecimiento lento.

Imágenes de alerta y formas radiológicasde la neoplasia del pulmón

A continuación se relacionan sus características:1. Enfisema lobar obstructivo. Para su estudio es

imprescindible el uso de la fluoroscopia y placa

2. Atelectasia (Fig. 7.24).3. Engrosamiento hiliar unilateral. El tamaño del

hilio normal, medido desde el centro del me-diastino, es de 5,5 cm y el patológico, de 7 cm.La suma de los dos hilios normalmente es de 11cm y se considera patológico si mide 13 cm o sila diferencia entre ambos es mayor que 1,7 cm(Fig. 7.25).

4. Ensanchamiento mediastinal. Casi siempre esprovocado por un tumor indiferenciado, que confrecuencia origina el síndrome mediastinal(Fig. 7.26).

5. Tumor de Pancoast. Se caracteriza por unamasa en el vértice del pulmón, con destruc-ción de costillas o vértebras (Fig. 7.27), y seasocia al síndrome de Horner o du pettit. Pue-de asimismo originar dolor en el brazo. Seplantea que las metástasis y los tumoresneurogénicos provocan también este síndro-me.

6. Neumonía de evolución tórpida.

6. Radiografía frontal el tórax. ensanchamiento del contornoerecho del mediastino.

78

simple en inspiración y espiración. 7. Lesión cavitaria. La pared de la cavitación se

Figura 7.24. Radiografía frontal del tórax. Se muestraatalectasia del lóbulo superior derecho.

Figura 7.25. Radiografía frontal del tórax. Se observaengrosamiento del hilio izquierdo.

Figura 7.2Se apreciasuperior d

79

caracteriza por ser gruesa e irregular. Hay ma- nalítico a seguirulmonaralizar en el caso de un nódulo considerar:siones. Ante todo hay que de-

ta de una lesión única o múlti-los solitarios entre 2 y 6 mm

s delimitados suelen ser benig-ltiples, malignos.minar si es redondeado, oval o nódulos redondos o circularesnignos o malignos. Los nódulosados y elípticos son benignos. son bien definidos pueden seralignos. Si se trata de contor-idos casi siempre son nódulos

neal del mismo caso.

C

sas que se proyectan fuera y dentro de la cavi-dad casi siempre solitaria (signo del Peñón deCeballos). Se produce en cualquier parte porinsuficiencia en la irrigación sanguínea y cam-bios asociados (Figs. 28-A, B y C).

8. Masa tumoral. Es grande, casi siempre redondea-da, oval, central o periférica, a veces se necrosa(Fig. 7.29).

9. Derrame pleural.10. Imagen en sol naciente: tumor por encima del

diafragma (Fig. 7.30).11. Imagen nodular (ver figura 7.23-B, p. 77).12. Elevación del diafragma.13. Imágenes nodulares múltiples; casi siempre me-

tástasis. (Fig. 7.31).14. Linfangitis carcinomatosa o carcinomatosis

pulmonar.

Procedimiento aante un nódulo p

¿Qué se debe anpulmonar? Hay que

1. Número de lefinir si se traple: los nóducon de bordenos y los mú

2. Forma. Deterirregular. Lospueden ser beovales, elong

3. Contornos. Sibenignos o mnos mal definmalignos.

Figura 7.27. Radiografía frontal deltórax. Se observa masa tumoral del lóbu-lo superior derecho.

Figura 7.28. Lesión cavitaria en el lóbulo superior derecho. A: radiografía frontal del tórax; B: radiografía lateral y C: tomografía li

A B

80

Una tumoración que duplique su tamaño en

urapta

tal del tórax. Se destacan en ambos pulmones. Metás-

menos de 1 semana o más de 1 año es benigna,el resto de los casos son malignos.

8. Signos asociados. Analizar si se acompañan designos que hacen sospechar metástasis como:a) Derrame pleural por metástasis, por conti-

nuidad o a distancia.b) Vía hematógena o linfática, ya sea como

adenopatías hiliares o paratraqueales, le-siones micronodulares o nodulares ylinfangitis carcinomatosa.

c) Masa pleural con erosión costal o sin ella.d) Elevación del diafragma.

Atelectasia pulmonarEs la ausencia de aire en los alveolos pulmonares,

con exclusión funcional y circulación sanguíneaconservada.

Etiopatogenia. Sus causas pueden ser:1. Obstrucción bronquial. Producida por tumores,

a 7.30. Radiografía frontal del tórax.recia opacidad redondeada en íntimocto con el hemidiafragma izquierdo.

Figura 7.31. Radiografía fronmúltiples imágenes nodularestasis.

Figura 7.29. Tomografía lineal del pulmón. Se ob- Fig

4. Presencia de cavitación o umbilicación. Lapresencia de una cavidad con pared gruesa e irre-gular indica que debe ser maligna. Un nódulo conmás de 2,5 cm de diámetro y una umbilicación escasi siempre maligno (signo de Rigler).

5. Asociación a otras afecciones. Si se asocia aatelectasia, neumonitis, toma hiliar mediastinal opleura, casi siempre es maligno.

6. Presencia de calcificaciones. Según sus carac-terísticas se puede deducir lo siguiente:a) Si está totalmente calcificado, puede ser

benigno.b) Si es central la calcificación, puede ser be-

nigno.c) Si la calcificación es periférica o en flóculos,

puede ser una lesión benigna o maligna.Siempre debe descartarse que la calcifica-ción evaluada no esté superpuesta.

7. Cambio de tamaño: signo del doblamiento.

serva masa abscedada en el lóbulo inferior derecho. Se con

81

pueden obsevarse movimien-

pacidades pueden ser parciales,segmentos (Fig. 7.33). En el casoatelectasia segmentarias de

den ser laminares únicas o múlti-s, debido a procesos respiratoriosobstrucción de bronquios

rencial. Se establece con: embo-es y derrames enquistados.

lmonaressiste en la oclusión de la arterias durante el desarrollo de diver-puede asociarse a infarto o no.cos. En general se destacan:lmonar sin infarto donde se ob-

e la transparencia pulmonar lo-o consecuencia del área no irri-

de Westermark).l diámetro de las arterias afectas.elevado.

C

cuerpos extraños, enfermedades inflamatorias,complicaciones extrínsecas, etc.

2. Aumento de la presión extrapulmonar. Neumotó-rax, derrame, elevación del diafragma y herniasabdominales, entre otras causas.

3. Parálisis o paresias que inhabilitan el movimientopulmonar. Provocadas por poliomielitis y alteracio-nes neurológicas y musculares.

4. Restricción del movimiento de reexpansiónpulmonar. Originado por pleuritis y trauma porcompresión.

5. Proceso inflamatorio del abdomen, sobre todoen la región subfrénica.

6. Neoplasia de abdomen.7. Proceso posoperatorio.8. Trauma torácico.

Signos radiológicos. La atelectasia pulmonar esuna opacidad retráctil, densa, homogénea y comple-ta con una densidad que disminuye del centro haciala periferia (Fig. 7.32 A, B y C)

La retracción provoca atracción entre el hemidia-fragma y el mediastino y que las costillas estén obli-cuas y los espacios intercostales estrechos.

En fluoroscopiatos paradójicos.

También estas oocupando lóbulos o de las bandas de Fleinchnel estas pueples, uni o bilateraleque producen subsegmentarios.

Diagnóstico difelismos, inflamacion

Embolismos puEsta afección con

pulmonar o sus ramasas enfermedades y

Signos radiológi1. Embolismo pu

serva:a) Aumento d

calizada comgada (signo

b) Aumento dec) Diafragma

Figura 7.33. Radiografía lateral del tó-rax. Se observa atelectasia del lóbulomedio.

Figura 7.32. Atelectasia del pulmón derecho. A: radiografía frontal del tórax; B: vista penetrada del tórax; C: broncografía.

A B

s de tromboembolismo

5. Radiografía frontal del tórax.n lesiones pulmonares en el de las colagenosis.

82

d) Descenso de la cisura mayor porhipoaeración pulmonar en base.

e) Cúpula diafragmática borrosa.f) Opacidad lineal.G) Visualización de la amputación de la arteria.h) Hipervascularización del pulmón sano.i) Alteraciones secundarias pulmonares como

cor pulmonar e hipertensión pulmonar.2. Embolismo pulmonar con infarto, carcterizado por:

a) Elevación del hemidiafragma.b) Múltiples nódulos pulmonares.c) Nódulo pulmonar único.d) Imagen cavitaria.e) Imagen con forma de cono truncado con

el vértice hacia el hilio 15 %.f) Derrame pleural.g) Cardiomegalia ligera que puede no presen-

tarse.

Algunos de estos signos se observan en la fi-gura 7.34.

ColagenosisLa degeneración fibrinal del tejido colágeno afecta

el insterticio pulmonar y produce fibrosis y bloqueocapilar, que secundariamente afecta el sistemavascular, cuya expresión es el estasis y los infiltra-dos lobulares.

Signos radiológicos. Los más generales son laneumonitis, los derrames y la cardiomegalia

Neumonitis reumáticaSignos radiológicos. Esta afección se caracteriza

por neumonitis, cardiomegalia y nódulos reuma-toideos (Fig.7.35).

EsclerodermiaSignos radiológicos. Son típicos las fibrosis, el

enfisema, las áreas quísticas y la cardiomegalia.

HemosiderosisEsta afección se clasifica en:1. Primaria o ideopática.2. Secundaria a insuficiencia cardiaca izquierda,

estenosis mitral, insuficiencia aórtica y trans-fusiones.

Signos radiológicos. Su manifestación típica estádada por un moteado nodular fino hiliar o basal queprovoca fibrosis, aunque también puede presentarsecon infiltrados grandes confluentes y densos uni obilaterales (forma atípica).

Micosis pulmonar

ActinomicosisSu agente es el hongo anaerobio Actinomyces

israeli, que causa la enfermedad al ser inaladas susesporas.

Figura 7.34. Radiografía frontal del tórax. Se visualizan diferentes signopulmonar con infartos.

Figura 7.3Se apreciadesarrollo

cos. Con la radiografía conven- signos como lesiones nodulareslceran, producen empiema y pue-ed como en el caso del género

el Histoplasma capsulatum. Tie-resentación:

ortal. Evoluciona rápido cone infiltrados pulmonares y pro-te del paciente en pocas sema-

aguda. Se caracteriza por una adenopatías hiliares, y comoe dejar nódulos calcificados

alrededor.sentan lesiones fibrocavitarias,s nodulares diseminadas o unllamado histoplasmoma.

e afecta con preferencia los pul-a por especies del género

gicos. Se aprecian imágenesneumónicas, de una supuraciónmasa dentro de una cavidad queigs. 7.36 y 37).

narr la formación de tejido fibrosoacompaña de un síndrome clíni-

inado por la lesión anatómica

La radiografía convencional revela característicasque varían según la forma que se trate:

1. Primitiva. Se aprecian pequeñas lesionesnodulares parenquimatosas bien definidas; apartir de este foco pueden existir opacidadesexternas al parénquima vecino. También se venlesiones bronconeumónicas, opacidadeshomogénicas borrosas, imágenes areolares oabscedadas y, raras veces, cavernas. Cuandoel foco es periférico puede ocasionar derramespleurales o empiema.

2. Secundaria. Es posible observar ensanchamien-to mediastinal de contornos mal definidos yopacidades densas hiliares que se adentran enel parénquima pulmonar en forma de bandas.También puede producir nódulos pulmonaresmúltiples.

Diagnóstico diferencial. Se establece con neopla-sias, tuberculomas, quistes o caverna con líquido ybronconeumonía.

NocardiosisSu agente causal es el actinomiceto Nocardia

asteroides, especie aeróbica grampositiva.

Signos radiológicional se evidencianinfiltrativas que se uden fistulizar la parActinomyces.

HistoplasmosisEs producida por

ne tres formas de p1. Diseminada m

ulceraciones voca la muernas.

2. Aguda o subneumonía consecuela puedcon un halo

3. Crónicas. Precalcificacionenódulo único

AspergiliosisEs una micosis qu

mones, provocadAspergillus.

Signos radiolóneumónicas, broncopulmonar o de una es el aspergiloma (F

Fibrosis pulmoSe caracteriza po

en el pulmón, y se co que estará determen cuestión.

Figura 7.36. Radiografía frontal del tórax.Se muestra cavitación en el lóbulosuperior izquierdo en la micosis pulmonar.

83

os tipos:izada. No difusa, a pesar de quetensas y bilaterales. Su origen

tuberculosis, supuraciones, mi-coniosis y neumonías.

Se clasifica en d1. Fibrosis local

pueden ser exestá dado porcosis, neumo

Figura 7.37. Tomografía lineal del tórax.Se observan cavitaciones en el vérticederecho con masa en su interior.Aspergiloma.

2. Difusas o generalizadas. Son extensas, bila-terales, pero no homogéneas y sísistematizadas (Fig. 7.38). Esta se divide en:a) Peribroncovasculares. Afecta las paredes de

los vasos y bronquios. Es causada por bron-quiectasia, enfisema, tuberculosis, bronqui-tis, linfangitis carcinomatosa, posradiación.

b) Pleuroseptal. Proviene de la pleura. Por suorigen pueden ser pleurogénica opospleurítica.

c) Intersticiales o parietoalveolares. Afectan la pa-red alveolar y causan bloqueo alveolocapilar.Se dividen en:- Ideopática Hamman-Rich, Scadding-

Walford y Kaplan.- Sarcoidosis.- Colagenosis: lupus, dermatomiositis, escle-

rodemia.

- Facomatosis: esclerosis tuberosa, neuro-fibromatosis, Sturge-Weber.

- Histiocitosis: Letterer-Siwe y Hand-Schuller--Christian.

- Agentes exógenos: beriliosis, asbestosis, me-tales pesados y medicamentos.

Signos radiológicos. En las fibrosis intersticiales di-fusas se observan dos tipos esenciales de imágenesradiológicas: la reticulonodular y la quística.

La imagen reticulonodular se caracteriza por ser bi-lateral y difusa; en ocasiones se acompaña de nódulosde distintos tamaños que pueden confluir. Además pue-de asociarse a lesiones pleurales en forma de bandasfibrosas y retráctiles. Las imágenes quísticas aparecenjunto a la fibrosis como lesiones areolares de tipo quístico,múltiples, bilaterales y de tamaños variables.

Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con:neoplasias, pulmón de estasis, hemosiderosis, sarcoidosis,

. Radiografía frontal del tórax.homogéneas, redondeadasitadas en ambos campos

. Quistes hidatídicos.

84

silicosis, etc.

ParasitosisExisten diversas formas de parasitosis pulmonares

que dan lugar a opacidades en la región del tórax.

Quiste hidatídicoEs una formación quística parasitaria que se lo-

caliza en el pulmón cuando anida en él la formaembrio-naria del Echinococcus granulosus.

Signos radiológicos. Entre ellos se destacan,como se muestra en la figura 7.39, los siguientes:

1. Radioopacidad homogénea, bien delimitada,de forma redondeada u oval, que se localizacon mayor frecuencia en la región basal de-recha. Su forma y tamaño son variables. Pue-de cambiar de forma con los movimientos res-piratorios. Puede ser única o múltiple. Produ-ce signos de compresión sobre el parénquimapulmonar, el árbol bronquial, la tráquea o elmediastino.

Figura 7.39opacidades y bien delimpulmonares

Figura 7.38. Radiografía frontal del hemitórax derecho. Seobservan opacidades pulmonares relacionadas con fibrosis.

2. Imagen quística con nivel hidroaéreo en suinterior.

3. Signo del neumoquiste perivesicular. Es unahipertransparencia pulmonar que desplaza elquiste.

4. Límite superior de la cavidad hidroaérea con do-ble arco.

5. Masa flotante en nivel hidroaéreo que se debe ala membrana hidatídica desprendida y caída en ellíquido del quiste.

6. Apertura del quiste a la cavidad pleural que dalugar a un piotórax.

7. Puede también existir un neumotórax o unpioneumotórax.

ToxoplasmosisEs una enfermedad producida por un protozoario

llamado Toxoplasma gondii.Signos radiológicos. Pueden observarse engrosa-

miento de los hilio, reforzamiento de la trama en amboscampos pulmonares y radioopacidades imprecisas en lasbases pulmonares.

Neumonía por Pneumocystis cariniiEs una enfermedad producida por un protozoario que

se observa principalmente en pacientes inmunode-primidos (frecuente en el SIDA).

Signos radiológicos. Puede presentar:1. Opacidad homogénea que no afecta las bases.

odulares diseminadas.so con bullas de enfisema próxi-saciones.

ralescidas por derrames pleurales que su naturaleza se clasifican endos. la composición del líquido pue-

. Se presentan secundarios a pro-entes tipos:s, como neumonía, bronconeu-cesos y tuberculosis.

s de tipo primitivas o metastá-

is, lupus eritematoso, enferme-áticas, etc.

as.

s como la leucosis y la enferme-

Amebiasis pulmonarEs el conjunto de manifestaciones pulmonares, bron-

quiales y pleurales producidas por la Entamoebahistolytica.

Signos radiológicos. Se identifica por:1. Imagen de absceso del pulmón. Casi siempre

se sitúan en la base derecha con una opacidadque se continúa con la hepática y se borra lacúpula diafragmática.

2. Opacidad neumónica con reacción pleural.3. Piotórax. Por absceso amebiano abierto a la ca-

vidad pleural.4. Fístula hepatobroquial. Se produce por la aper-

tura de un absceso hepático directamente albronquio que da lugar a una radioopacidad dela base derecha.

Bilharziosis o esquistosomiasis pulmonarEs una enfermedad parasitaria causada por un

trematodo del género Bilharzia o Schistosoma. La lo-calización predilecta del parásito es el sistema veno-so y linfático y puede originar manifestacionespulmonares.

2. Opacidades n3. Enfisema difu

mas a conden

Opacidades pleuPueden ser produ

en dependencia deexudados y trasuda

Exudados. Segúnden ser:

1. Serofibrinososcesos de difera) Infeccioso

monía, absb) Neoplasia

sicas.c) Colagenos

dades reumd) Cardiopatíe) Traumas.f) Hemopatía

85

dgkin.flamatorios o tumorales infradia-s..e originan por traumas y enfer-ignas.

Signos radiológicos:1. Radioopacidad infiltrativa.2. Nódulos agrupados en focos.3. Condensaciones globales o segmentarias.4. Signos de hipertensión arterial pulmonar y cor

pulmonar.

dad de Hog) Procesos in

fragmáticoh) Ideopático

2. Hemáticos. Smedades mal

34

56

nC s

s rioli1

uad

. Horizontalización de las costillas.

. Desplazamiento del mediastino hacia el ladocontrario.

. Descenso del hemidiafragma.

. En el caso de derrames parciales se observa:a) Línea cóncava hacia arriba, más alta al ni-

vel del reborde costal axilar. Parábola deDamuaseaux.

b) Seno costofrénico borroso.c) Elaboración de la base pulmonar en casos

de colección líquida infrapulmonar.

dromes radiológicos respiratoriosomo se puede observar, existe similitud entreignos radiológicos de las distintas enfermeda-espiratorias que pueden agruparse en síndromeslógicos respiratorios, los cuales nos permiten

zar diagnósticos diferenciales:. Diagnóstico diferencial de un proceso ocupa-

tivo del seno cardiofrénico derecho:

. Radiografía frontal del tórax.opacidad en la región inferioremitórax que asciende por el

ra 7.41. Vista de Pancoast del tórax. Se visualiza opa-d marginal en el hemitórax derecho por desplazamien-el líquido pleural.

Figura 7.42Se observa de ambos h
plano axilar. Derrame pleural bilateral.
86

3. Purulentos. Aparecen como complicación deprocesos sépticos como:a) Pulmonares, por ejemplo, neumonías, bron-

coneumonías y abscesos.b) Extra pulmonares, como son las

supuraciones costales y mediastínicas.c) Fístulas posquirúrgicas y traumas.d) Infecciones generalizadas.

4. Quilotórax. Por ejemplo, las tuberculosisneoplásicas y secundarias a traumas.

5. Colesterínicas.6. Eosinofílicas, que pueden ser alérgicas,

parasi-tosis y tumores malignos.

Trasudados. Estos derrames están asociados ahipertensión venosa e hipoproteinemias.

Signos radiológicos:1. Radioopacidad total o parcial de un hemitórax

(Figs. 7.40; 7.41 y 7.42).2. Ensanchamiento de los espacios intercostales.

Sí

losderadrea

Figura 7.40. Radiografía frontal del tórax. Observe opaci-dad en la mitad inferior del hemitórax derecho que ascien-de por el plano axilar. Derrame pleural.

Figcidto

a) Atelectasia, lóbulo accesorio atelectásico,aplasia del lóbulo interior y neumonías.

b) Tumores del mediastino y aneurismas de laaorta.

c) Paquipleuritis y adherencias del pericardio.d) Hernias hiatales.e) Tejido adiposo.

2. Diagnóstico diferencial de un hilio pulmonargrande:a) Tumores del pulmón y mediastino.b) Lesiones ganglionares como la enfermedad

de Hodgkin y la tuberculosis.c) Lesiones vasculares como en los aneurismas

y las cardiopatías.3. Diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar:

a) Tumores malignos. Carcinomas y sarcomas.b) Quistes y tumores benignos. Quiste bron-

El examen clínico debe ante todo distinguir elcuadro del provocado por asma o inhalación desustancia tóxicas.

Se recomienda el esquema de estudio siguiente:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Se indica radiogra-fía del tórax y sus variantes. Este examen descarta otrasafecciones como neumotórax, atelectasias, cuerpos ex-traños, neumonías y derrame pleural.

Tomografía lineal (TL). Esta modalidad es útil paradiferenciar el caso de una estenosis o de oclusiones delas vías aéreas superiores.

NIVEL II

n radionucleidos (G). Recomen-afía pulmonar con ventilación yospecha de un embolismo pul-

ográficos (A). La arteriografía ante el posible diagnóstico denar.rvencionistas (PI). Se realiza

teterismo selectivo de la arteriasos de embolia.nética por imágenes (RMI). En

cción, dicha modalidad no tiene.

a para respirar mantenida por un

cogénico y hamartoma.c) Granulomas inflamatorios. Tuberculosis,

histoplasmosis, neumonías, etc.4. Diagnóstico diferencial de lesiones reticulono-

dulares del pulmón:a) Infecciones:

- Bacterianas: tuberculosis y neumonías.- Víricas: varicela y sarampión.- Micóticas: histoplasmosis.- Parasitarias: esquistosomiasis.

b) Neoplásicas como carcinomatosis pulmonar,enfermedad de Hodgkin, etc.

c) Neumoconiosi como silicosis y asbestosis.d) Fibrosis difusas por ejemplo Hamman Rich e

histiositosis.e) Otras hemosiderosis, mucoviscidosis, etc.

Estudio de síndromes y síntomasmás frecuentes

Gammagrafía codamos la gammagrperfusión ante la smonar.

NIVEL III

Exámenes angipulmonar se indicauna embolia pulmo

Procederes intetrombolisis por capulmonar en los ca

Resonancia magel caso de esta afeutilidad diagnóstica

Disnea crónicEs la dificultad

87

1 mes sin mejora alguna y sinca que la cause.en descartarse: disnea como cau-

besidad, anemias y trastornosomusculares.

Disnea agudaEs la dificultad repentina para respirar no rela-

cionada con insuficiencia cardiaca.

período de más deinsuficiencia cardia

Clínicamente debsa secundaria a ometabólicos y neur

88

Sus siguien

NIV

Radtórax eobstrucenferm

Tomco de eres.

NIV

Tomdetermriores intersti

Gamla gamsión an

NIV

Gamdica laluar ladad int

Resha demrecomi

Tos cPar

camenty desc

niveles de estudios incluyen las modalidadestes:

EL I

iografía convencional (R). La radiografía dels de utilidad para diagnosticar una enfermedadtiva pulmonar crónica, bronquitis crónica o unaedad intersticial.ografía lineal (TL). Se indica para el diagnósti-stenosis y oclusiones de las vías aéreas superio-

EL II

ografía axial computarizada (TAC). Sirve parainar una obstrucción de las vías aéreas supe-y para el diagnóstico de una enfermedadcial crónica.magrafía con radionucleidos (G). Se utiliza

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía deltórax con vistas posteroanterior y laterales se realiza parael diagnóstico de la posible causa.

Fluoroscopia (F). Permite evaluar la movilizacióndiafragmática en caso de que esté elevada.

Tomografía lineal (TL). Se indica cuando se supo-ne la existencia de: nódulo, masa tumoral o ensancha-miento mediastinal.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Es útil encasos donde se observe una masa pulmonar o ensan-chamiento mediastinal, nódulos, lesiones vascula-res obronquiectasias.

NIVEL III

magrafía pulmonar con ventilación y perfu-te la sospecha de un embolismo pulmonar.

EL III

magrafías complejas (GC). Entre estas se in- gammagrafía pulmonar con galio para eva- actividad inflamatoria en casos de enferme-ersticial crónica.onancia magnética por imágenes (RMI). Noostrado utilidad diagnóstica, por lo que no seenda.

rónicaa su estudio es importante determinar clíni-e si existe una enfermedad pulmonar crónicaartar una insuficiencia cardiaca.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Seaplica con gran frecuencia ante la sospecha de unalesión vascular.

Exámenes especiales específicos (EE). Se Reco-mienda la broncografía en el caso de bronquiectasiascuando existen fines quirúrgicos.

Dolor agudo en el pecho(no cardiaco)

Es el dolor repentino localizado en esta región,sin que existan antecedentes de cardiopatías ni trau-matismo.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Es útil la radiografíadel tórax con vistas posteroanterior y laterales para

el diagnóstico de la posible causa. Se indicarán lasvistas oblicuas y proyecciones localizadas en casode sospecha de ostealgia.

Tomografía lineal (TL). Se sugiere esta modalidadsiempre que el médico suponga la posibilidad de lesiónósea para definir el diagnóstico.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Resulta deutilidad para demostrar una lesión ósea y una extensiónintratorácica o extratorácica.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Lagammagrafía ósea con radionucleidos se indica en casosde lesiones óseas; y la gammagrafía pulmonar con venti-

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía deltórax con vistas posteroanterior y laterales permite lo-calizar bien la lesión.

Fluoroscopia (F). Sirve para definir si existencambios de la lesión con los movimientos respirato-rios y para evaluar los movimientos mediastínicos ydiafragmáticos.

Tomografía lineal (TL). Es útil para estudiar la le-sión con más detalle y puntualizar su localización.

Ultrasonografía (US). Se indica para el estudio demasas o nódulos periféricos y para definir si hay con-tacto con el área cardiaca.

mplejas (RC). Se recomienda lastudios de lesiones en la regiónterior.ía compleja (USC). Se indicatrastada con Doppler ante la sos-vasculares.al computarizada (TAC). Propor-ación para el diagnóstico de esta

n radionucleidos (G). Es útil paras óseas acompañantes y masases.

nética por imágenes (RMI). Sir-

lación y perfusión, ante la sospecha de embolismopulmonar.

Nivel III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Se re-comendará fundamentalmente ante signos qu sugie-ran lesión vascular.

Exámenes angiográficos (A). Se indica ante elposible diagnóstico de lesiones vasculares.

Procederes intervencionistas (PI). Está indicadopara casos de trombolisis ante embolias, angioplastiasy stent en estenosis.

Masa o nódulo torácico conocidoAnte una afección de este tipo, comprobada por

radiografía del tórax anterior, se deben tomar encuenta los exámenes clínicos endoscópicos y de

NIVEL II

Radiografías coesofagografía en edel mediastino pos

Ultrasonografultrasonografía conpecha de lesiones

Tomografía axiciona mayor informafección.

Gammagrafía codescartar lesioneectópicas del tiroid

NIVEL III

Resonancia mag

89

na distinción entre las masas otra clase.

laboratorio.Su estudio por niveles debe ser el siguiente:

ve para hacer uvasculares y las de

90

Exámla sospec

Gammcon galiopor estad

Procedan puncguiados nes peri

HemoEl es

siguiente

NIVEL

Radiotórax conpara dete

Tomolidad annóstico.

NIVEL

Tomopara demtratoráci

Gammmagrafíaindica a

NIVEL

Resondamentacia de le

enes angiográficos (A). Solo se indica anteha de lesiones vasculares.agrafías complejas (GC). La gammagrafía

se realiza para clasificar los tumores malignosios y confirmar la inflamación.deres intervencionistas (PI). Se recomien-iones con aguja fina para estudios citológicos,por fluoroscopia, TAC o ultrasonido (lesio-féricas).

ptisistudio de esta afección se realiza del modo:

I

grafía convencional (R). La radiografía del vistas posteroanterior y laterales se ordenanrminar el diagnóstico de la posible causa.

Exámenes angiográficos (A). Su uso resulta útilante el posible diagnóstico de lesiones vasculares.

Procederes intervencionistas (PI). Trombolisisante embolias y BAAF guiada por TAC.

Broncografía (B). En caso de sospecharse bron-quiectasias quirúrgicas se indica este examen.

Masas palpables en la mamaSe sugiere realizar un estudio por etapas que incluye

los exámenes siguientes:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía deltórax solo es necesaria en los casos de tumores ma-lignos de mama comprobados, a fin de buscar me-tástasis ósea o pulmonar.

Ultrasonografía (US). Sirve para distinguir las
masas quísticas de las sólidas en la mama. grafía lineal (TL). Se recurre a esta moda-
te una presunta lesión para definir el diag-

II

grafía axial computarizada (TAC). Sirveostrar una lesión y definir su extensión in-

ca o extratorácica.agrafía con radionucleidos (G). La gam-

pulmonar con ventilación y perfusión sente la sospecha de embolismo pulmonar.

III

ancia magnética por imágenes (RMI). Fun-lmente se ordena si se sospecha la presen-sión vascular.

NIVEL II

Mamografía (M). Se utiliza para la detección pre-coz del cáncer de mama y para el diagnóstico positi-vo de un nódulo mamario.

Ultrasonografías complejas (USC). El Doppler acolor puede ser de importancia para el diagnósticopositivo de un nódulo sólido de mama.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Resulta deayuda para el realizar el diagnóstico precoz de lasmetástasis óseas.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Noes de primera necesidad, pero se ha desarrollado

mucho en los últimos tiempos la mamografía con RMI.También se utiliza el examen contrastado con Gd-DTPAy con esta técnica se espera caracterizar las lesiones dela mama.

Procederes intervencionistas (PI) Se utiliza la pun-ción de una lesión mamaria para obtener un rápidodiagnóstico; también esta punción puede guiarse poresterotaxia en el curso de una mamografía.

Exámenes especiales específicos (EE). La ter-mografía es un examen utilizado para el diagnós-tico de la afección mamaria, pero en realidad espoco difundido y muy discutido en la actualidad.

egui

Algoritmo del diagnóstico precozdel cáncer de mama

El autoexamen mamario es el primer recurso conque cuenta la mujer para detectar afeccionesmamarias desde los primeros estadios de desarro-llo y acudir a tiempo al médico, quien indicará elestudio adecuado. Con el diagnóstico precoz deafecciones como en el cáncer de mama pueden evi-tarse grandes complicaciones e incluso la muerte dela paciente. La figura 7.43 explica la metodología quese debe seguir en este caso.

91

r ario.
ante una afección detectada en el utoexamen mam Figura 7.43. Procedimiento a s

92

Traumatismo torácicoEste traumatismo es una de las principales causas

de las defunciones por accidentes del tránsito. Laelección de los procedimientos diagnósticos por ima-gen dependerán del estado clínico del paciente.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). El examen de elec-ción es el rayos X de tórax, si el resultado es normalno se necesitan tomar otras imágenes. De persistirsíntomas, pueden realizarse vistas selectivas de lascostillas, en caso de sospecha de fracturas.

Las vistas en espiración ante la sospecha deneumotórax y otras posiciones, cuando el médicopresupone derrame pleural (decúbito lateral con rayohorizontal), son las indicadas.

Ulde arel híg

NI

Toeste enes tominaeldiag

NI

Rese rec

Exangio

trasonografía (US). Es de utilidad en fracturascos costales inferiores ante la posible lesión enado, el bazo, los riñones o el diafragma.

VEL II

mografía axial computarizada (TAC). Conxamen se pueden diagnosticar pequeñas lesio-rácicas, mediastinales y de los órganos abdo-

les, en caso de que el ultrasonido no permitanóstico.

VEL III

sonancia magnética por imágenes (RMI). Noomienda en estos casos.ámenes angiográficos (A). Solo se indica lagrafía ante una presunta lesión vascular.

93

Modalidades diagnósticasEn este capítulo se analizarán los exámenes que resultan de más

utilidad para corroborar el diagnóstico de afecciones cardiovascularessegún el cuadro clínico en estudio.

Telecardiograma. Es importante conocer sus variadas proyecciones ovistas que son de interés a la hora de hacer una indicación. Las utilizadas con

mayor frecuencia son:1. Posteroanterior, a una distancia foco-película de 72 pulgadas.

2. Lateral (derecha y/o izquierda).3. Oblicua anterior derecha. Para identificarla hay que comprobar los elementos siguientes:

a) Señalización correcta en el marcador.b) Esófago contrastado con bario.c) Punta del corazón dirigida hacia el esternón.d) Hemidiafragma derecho que corta la columna vertebral.

4. Oblicua anterior izquierda. Para identificarla se debe tener en cuenta:a) Señalización correcta en el marcador.b) Examen no contrastado.c) Punta del corazón dirigida hacia la columna vertebral.d) Hemidiafragma izquierdo que corta la columna vertebral.

Estas vistas se utilizan ante la sospecha de una enfermedad del corazón, al evaluar la silueta cardiaca ypara la evaluación de los signos radiológicos en los campos pulmonares.

El telecardiograma tiene algunas limitaciones: no permite detectar con exactitud un aumento de las cavi-dades cardiacas y en los casos de edema pulmonar, las lesiones aparecen después de los síntomas clínicos ydesaparecen mucho después de haber mejorado estos (disociación clinicorradiológica).

Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de guía en todo tipo de cateterismo, tanto en procedi-mientos diagnósticos como terapéuticos (coronariografías, angioplastias, imposición de stent y otros). Tambiénpuede realizarse cinefluoroscopia.

94

Ecografía general y ultrasonografía compleja(USC). La ecocardiografía es el estudio de elección enafecciones del corazón y de los grandes vasos, y sirvepara:

1. Evaluar anomalías congénitas y tumorescardiacos.

2. Determinar la fracción de eyección y estudiarel tracto de salida de las cavidades y los movi-mientos anormales de las paredes cardiacas.Se emplea, además, para el diagnóstico de losaneurismas en pacientes con enfermedadesisquémicas del miocardio.

3. Evaluar el movimiento valvular y su compe-tencia; sugiere y sirve para diagnosticar ano-malías valvulares.

4. Realizar estudios de ecoestrés en pacientes enlos que se sospeche insuficiencia coronariana.

En la actualidad puede enriquecerse este proce-der con contrastes ultrasonográficos para un mejordiagnóstico.

Medicina nuclear. En el sistema cardiovascularson de importancia los estudios de perfusiónmiocárdica con talio en pacientes con insuficienciacoronaria. También puede estudiarse la función glo-bal regional del ventrículo izquierdo y las áreas deinfarto.

Angiocardiografía. Esta técnica es muy utilizadapara el diagnóstico de las cardiopatías congénitas enniños, no obstante, se prefieren en la actualidad loscateterismos selectivos.

Angiografías selectivas. Estos exámenes se reali-zan mediante cateterismo selectivo de la cavidadcardiaca o del vaso deseado, e inyectando el con-traste a ese nivel.

Dentro de este grupo el examen más usado es lacoronariografía, en este caso, las indicaciones másfrecuentes son en pacientes con:

1. Angina típica, propuesto para cirugía.2. Dolor torácico de origen desconocido.3. Cardiopatía congénita o adquirida comproba-

da, sin angina.

4. Ecocardiograma alterado o signos en exáme-nes de laboratorio u otro resultado que hagasospechar una cardiopatía isquémica.

Procederes intervencionistas (PI). Estos exáme-nes son más utilizados en el desarrollo de enfermedadesde las arterias coronarias; puede realizarse fibrinolisisde trombos, angioplastias e imposición de stent.

Anatomía radiológicaEn el telecardiograma debe evaluarse el área

cardiaca comenzando por el arco derecho y despuésel izquierdo, y se observarán las estructuras anatómi-cas (tabla 8.1) mostradas en la figura 7.3 del capítuloanterior (ver p. 63).

Cada una de las vistas mencionadas tienen un va-lor específico, el cual se describe a continuación:

1. Vista posteroanterior (PA). Se toma a una dis-tancia foco-película de 72 pulgadas (1,80 m).Esta vista permite definir si existe cardiomegaliao no, lo cual se logra mediante la medición delíndice cardiotorácico (Fig. 8.1). Este índice noes más que la suma de la mayor distancia delcentro de la columna al extremo distal de laaurícula derecha, con la mayor distancia haciael ventrículo izquierdo. Esta suma se superpone

Figura 8.1. Representación esquemáticade la determinación del índicecardiotorácico.

Tabla 8.1. Estructuras anatómicas del mediastino.

Arco PulmónDerecho Izquierdo

Medio superior Tronco braquiocefálico arterial Cayado aórtico y vena cava superior

Medio Tronco de la arteria pulmonar,orejuela de la aurícula izquierda

Inferior Aurícula derecha y vena Ventrículo izquierdocava inferior

95

al hemidiafragma derecho; si excede a la dis-tancia del hemitórax, se afirma que existecardiomegalia. Además, es posible evaluar lasestructuras siguientes:a) Vena cava superior.b) Aurícula derecha.c) Arco aórtico.d) Arteria pulmonar.e) Orejuela de la aurícula izquierda.f) Ventrículo izquierdo.

2. Vista oblicua anterior derecha (OAD). Permiteevaluar: aurícula izquierda, aurícula derechay ventrículo derecho.

3. Vista oblicua anterior izquierda (OAI). Estatoma sirve para evaluar: aurícula izquierda,ventrículo izquierdo y ventrículo derecho.

4. Vista lateral izquierda. Con ella es posible apreciarlos signos siguientes:a) Contorno anterior:

- Tronco braquiocefálico.- Aorta ascendente.- Ventrículo derecho.- Ventrículo izquierdo.

b) Contorno posterior:- Cava superior.- Aurícula izquierda.- Cava inferior.


Síndromes valvularesLos trastornos hemodinámicos que provocan las

cardiopatías valvulares son los que explican los signosradiológicos que se pueden observar en los diferentesexámenes y vistas. En estos síndromes existen dos gran-des grupos, las estenosis y las insuficiencias. Se descri-birán a continuación estas características radiológicashaciendo referencia a cada una de las vistas realizadas.

Estenosis mitralLa estenosis mitral se identifica por un aumen-

to de tamaño de la aurícula izquierda y signos deobstrucción venosa pulmonar por hipertensión(Figs. 8.2 y 8.3 A y B).

Figura 8.2. Telecardiograma. Vista fron-tal donde se muestran signos de estenosismitral.

Figura 8.3. Telecardiograma donde seobservan signos de estenosis mitral. A:vista frontal; B: vista oblicua anteriorderecha con bario. A B

96

Signos radiológicos. Son típicas las característi-cas siguientes:

1. Vista frontal:a) Ausencia de cardiomegalia.b) Mayor opacidad de la aurícula izquierda que

se destaca dentro de la sombra cardiaca.c) Doble contorno del arco inferior derecho del

corazón por aumento de tamaño de laaurícula izquierda.

d) Prominencia o abombamiento del arco me-dio izquierdo por aumento de tamaño de laaurícula izquierda y dilatación de la arteriapulmonar.

e) Aorta pequeña.f) Calcificación de la válvula mitral.g) Lesiones observadas en los campos

pulmonares como son:- Ángulo arteriovenoso del hilio derecho ge-

neralmente obliterado, por hipertensiónpulmonar.

- Vasos hiliares aumentados y borrosos.- Vasos del lóbulo superior más destacados,

indican obstrucción del flujo sanguíneopulmonar.

- Aparición de líneas B de Kerley, que co-rres-ponden con pequeñas líneas sectalescostofrénicas producidas por dilatacioneslinfáticas, cuando la presión oncótica so-brepasa los 25 mmHg.

2. Vista oblicua derecha. Es posible observar ca-racterísticas como las siguientes:a) Desplazamiento hacia atrás del esófago por

aumento de tamaño de la aurícula.b) Calcificación valvular, que se observa a la

izquierda de la columna y en el tercio infe-rior de la silueta cardiaca.

c) Espacio retroesternal libre.3. Vista oblicua izquierda. Los signos radiológicos

observados con mayor frecuencia son:a) Elevación del bronquio izquierdo por au-

mento de tamaño de la aurícula izquierda(signo de la bailarina).

b) Dilatación de cavidades derechas producidaen las fases más avanzadas, y se aprecia:- Abombamiento del arco inferior derecho del

corazón por aumento de tamaño de la aurículaderecha (vista frontal).

- Desaparición del espacio retroesternal poraumento de tamaño del ventrículo dere-cho (OAD).

- Dilatación del ventrículo derecho combi-nado con el abombamiento de la aurículaizquierda que ofrece una imagen convexa endoble bolsa.

Insuficiencia mitral

Signos radiológicos. Se produce un reflujo de san-gre del ventrículo a la aurícula izquierda y como con-secuencia de esto, un aumento de tamaño delventrículo izquierdo. Por tanto, los signos radioló-gicos de la insuficiencia son similares a los de la es-tenosis mitral, pero se añaden los siguientes:

1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia, conalargamiento y convexidad del arco inferiorizquierdo y punta del corazón descendida, tí-pico del aumento de tamaño del ventrículoizquierdo (Fig. 8.4).

2. Vista oblicua derecha. Se observa aumento detamaño del ventrículo izquierdo que puede ha-cer rotar el eje cardiaco y ocupar este ven-trículo el espacio retroesternal.

3. Vista oblicua izquierda. El ventrículo izquier-do sobrepasa la columna vertebral.

Enfermedad mitralSe conoce con este nombre a la asociación de este-

nosis e insuficiencia.Signos radiológicos. Como característica fun-

damental se destaca una cardiomegalia global, co-existiendo los signos de estenosis mitral con unventrículo izquierdo grande (Fig. 8.5).

Figura 8.4. Telecardiograma. Vista fron-tal que muestra cardiomegalia con creci-miento de las cavidades izquierdas. Insu-ficiencia mitral.

Figura 8.5. Telecardiograma. Vista obli-cua derecha con bario, donde se observacompresión del esófago por crecimientode ambas aurículas.

97

En casos crónicos de esta enfermedad pueden ob-servarse lesiones micronodulares, calcificadas o no,en ambos campos pulmonares, que corresponden conuna hemosiderosis (Fig. 8.6).

Estenosis aórticaEsta afección se caracteriza por una hipertrofia con

dilatación del ventrículo izquierdo y por modifica-ciones en la aorta ascendente (Fig. 8.7).

Signos radiológicos:1. Vista frontal. Se identifica por:

a) Cardiomegalia ausente en un principio, porexistir una hipertrofia concéntrica del ven-trículo izquierdo. Luego se observa una car-diomegalia con predominio en el ventrículoizquierdo, y se aprecia la punta del corazónalargada que se adentra en el hemidiafragma.

b) Aorta pequeña en ocasiones o puede existiruna dilatación posestenótica que abomba elarco superior derecho.

c) Calcificación de la válvula aórtica.d) En los campos pulmonares no se observan

alteraciones; solo cuand o existe insuficien-

cia cardiaca pueden aparecer signosradiológicos de esta.

2. Vista oblicua derecha. En esta proyección seevidencian la calcificación valvular con for-ma de vírgula o trébol, observada por encimay por delante de la proyección de la válvulamitral, y el espacio retroesternal ocupado porel ventrículo izquierdo.

3. Vista oblicua izquierda. Hay aumento de ta-maño del ventrículo izquierdo que sobrepasala columna vertebral.

Insuficiencia aórticaSe produce un reflujo de sangre de la aorta al

ventrículo que ocasiona un aumento de tamaño delventrículo izquierdo. Por esto, los signos radiológicosde esta insuficiencia son similares a los de la esteno-sis aórtica, pero se añaden otros que se identificanen las distintas tomas:

1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia conalargamiento y convexidad del arco inferiorizquierdo y punta del corazón descendida (tí-pico del aumento de tamaño del ventrículo iz-quierdo), la cual puede clasificarse como unagran cardiomegalia (cor bovis) (Fig.8.8). Además,existe una marcada dilatación de la aorta forman-do parte del arco superior derecho y del primerarco izquierdo.

2. Vista oblicua derecha. El aumento de tamañodel ventrículo izquierdo puede hacer rotar eleje cardiaco que llega a ocupar el espacioretroesternal.


La insuficiencia ventricular izquierda puede darlugar a una insuficiencia valvular mitral y como sig-no radiológico fundamental existe una cardiomegaliaglobal.

Las afecciones de la válvula tricúspide son me-nos frecuentes que las anteriores y comúnmentesecundarias a enfermedades que producen dilatación

Figura 8.6. Telecardiograma. Vista fron-tal en la enfermedad mitral conhemosiderosis pulmonar.

Figura 8.7. Telecardiograma. Vista fron-tal que muestra signos de estenosisaórtica.

Figura 8.8. Telecardiograma. Vista frontal donde sedestaca gran cardiomegalia con dilatación aórtica.Insuficiencia aórtica.

98

del ventrículo derecho. Los signos radiológicos estándados por aumento del tamaño de la aurícula y delventrículo derecho, pues casi siempre existe insufi-ciencia, hilios pulmonares poco prominentes y arcosuperior derecho algo dilatado.

Las valvulopatías pulmonares pueden ser congé-nitas (más frecuente) o adquiridas, caracterizadas porla dilatación del ventrículo derecho y una dilataciónpulmonar, casi ausente en las estenosis severas o pro-minente cuando existe dilatación posestenótica.

Síndrome de insuficiencia cardiacaLa insuficiencia cardiaca congestiva se produce

por una deficiencia en la contractibilidad del cora-zón izquierdo que afecta de manera secundaria alderecho. Sus causas más frecuentes son: corona-riopatías, hipertensión, reumatismo, miocardiopatíasy otras. La insuficiencia primaria del corazón dere-cho es propia de enfermedades congénitas y del corpulmonar crónico.

En la insuficiencia cardiaca izquierda pueden ver-se signos radiológicos en el corazón y en los cam-pos pulmonares (Fig.8.9).

En el corazón es característica la cardiomegaliamoderada o extensa, la cual puede preceder a laslesiones pulmonares. Pueden observarse signos decrecimiento del ventrículo izquierdo, de la aurículaizquierda y de otras cavidades, en dependencia desu origen.

En los campos pulmonares los signos radioló-gicos son:

1. Congestión de los vasos pulmonares con pro-minencia y dilatación de estos en la región delos hilios y lóbulos superiores.

2. Edema intersticial por trasudado que se depo-sita en las paredes y tejido perivascular.

3. Edema parietal, o sea, en el tabiqueinterlobulillar, que produce las líneas de Kerley:a) Líneas A. Son finas radiopacidades, rectas,

que se extienden desde el hilio y miden va-rios centímetros. Estas se deben a edema enlos tabiques interlobulillares.

b) Líneas B. Son rectas, miden 2 cm de largo,situadas en los ángulos costofrénicos y re-presentan engrosamiento de los tabiquesperiféricos interlobulillares.

c) Líneas C. Son finas, en forma de retículo yson causadas por edema interlobulillar.

4. Edema perivascular. Los vasos congestiona-dos se ven borrosos alrededor del hilio.

5. Edema alveolar. Provoca una opacidad difu-sa por presencia de líquido intraalveolar. Secaracteriza por la imagen en ala de mariposa(Fig. 8.10), la cual consiste en una opacidadbilateral, simétrica, que parte de los hilios y sedistribuye hacia la periferia unos 2 o 3 cm.

6. En la región pleural puede verse derramepleural e intercisural.

Cor pulmonar crónicoEs una cardiopatía causada por una enfermedad

de los pulmones o de sus vasos sanguíneos como:valvulopatía mitral, cardiopatía congénita, enfisemapulmonar, fibrosis pulmonar y otras.

Signos radiológicos. Esta afección se caracte-riza por:

1. Ausencia de cardiomegalia.2. Hipertrofia ventricular derecha de distintos gra-

dos que puede afectar el espacio retroesternal.3. Engrosamiento hiliar por estasis.4. Lesiones pulmonares propias de la enferme-

dad de base.

Figura 8.9. Telecardiograma. Vista fron-tal que muestra signos de insuficienciacardiaca descompensada.

Figura 8.10. Radiografía frontal deltórax. Opacidades heterogéneas localiza-das en hilios y regiones parahiliares.Edema agudo del pulmón.

99

Síndrome pericárdicoEl pericardio normal no es visible en el examen

radiológico, y cuando se observa casi siempre es pa-tológico.

La semiología radiológica del pericardio se divideen dos grandes grupos: derrame pericárdico y peri-carditis adhesiva.

Tanto los derrames como las adherencias pueden serinfecciosas, alérgicas, parasitarias, metabólicas,traumáticas, neoplásicas e ideopáticas.

Derrame pericárdicoPueden producirse por exudado inflamatorio (sero-

so, serofibrinoso, hemorrágico, purulentos y quilosos)y trasudados que aparecen en las insuficiencias cardiacaso en los trastornos metabólicos proteicos (Fig. 8.11).

Signos radiológicos. El derrame pericárdico se ca-racteriza por:

1. Alteraciones de tamaño, forma y motilidad delárea cardiaca. Estas modificaciones se produ-cen cuando existen más de 250 mL de líquidopara que aparezca radiológicamente un áreacardiaca agrandada. La característica más im-portante del derrame pericárdico está dada porlas variaciones del tamaño y la forma con loscambios de posición del paciente. En la vistade Trendelenburg, donde se invierte la posicióndel paciente, se observa cambio de la morfolo-gía del área cardiaca (Fig. 8.12).

2. Ángulo cardiofrénico derecho que adopta unaforma obtusa.

3. Pedículo vascular acortado en contraposiciónal ensanchamiento del saco pericárdico.

4. Motilidad disminuida o ausente en la fluoroscopia.5. Campos pulmonares más radiotransparentes,

porque el derrame comprime la arteria pulmo-nar y disminuye el flujo sanguíneo.

Adherencias pericárdicas Signos radiológicos. En un estudio radiológico,

las adherencia pericárdicas se caracterizan por pre-sentar irregularidad de los contornos de la sombracardiaca y calcificaciones del pericardio (Fig. 8.13).

En el área pericárdica también puede aparecer elneumopericardio, evidenciado como un área radio-transparente alrededor de la sombra cardiaca que lasepara del pericardio. Las causas más frecuentes deneumopericardio son los traumas y las neoplasias.

Otra posibilidad es el hidroneumopericardio, ob-servado con niveles hidroaéreos contenidos en la bol-sa que forma el pericardio despegado del corazón.

Los quistes y tumores del pericardio aparecencomo radiopacidades redondeadas, homogéneas, lo-calizadas con mayor frecuencia en el seno cardio-frénico derecho y que pueden calcificarse.

Figura 8.11. Telecardiograma. Vista fron-tal que muestra marcado aumento simé-trico del área cardiaca. Derramepericárdico.

Figura 8.12. Radiografía del tórax; vistaen posición de Trendelenburg. Derramepericárdico.

Figura 8.13. Radiografía oblicua derecha del tórax. Se ob-serva extensa calcificación pericárdica.

100

Aneurismas de la aortaLos aneurismas de la aorta se clasifican de acuer-

do con las características siguientes:1. Localización. Se sitúan en: aorta descendente, seno

de valsalva, etc. (Fig. 8.14).2. Etiología. Pueden ser congénitos arterioes-

cleróticos, micóticos, etc.3. Anatomía. Son de tipo saculares, fusiformes y

disecantes (Fig. 8.15-A, B y C).

Signos radiológicos. Se observa:1. Radiopacidad redondeada, oval o fusiforme de

la aorta que puede tener distintas extensiones.2. Calcificación de sus paredes.3. Erosión del esternón o cuerpos vertebrales.4. Desplazamiento de la tráquea y del esófago.

El 2,5 % de los aneurismas corresponden con pro-cesos infecciosos (bacterias, hongos y otros agentespatógenos) mal llamados micóticos. Afectan conmayor frecuencia arterias de mediano calibre; no obs-tante en ocasiones dañan la aorta, y adquiere la for-ma de pequeños bolsones aneurismáticos muy loca-lizados en el cayado aórtico.

El hematoma disecante de la aorta, denominadoincorrectamente aneurisma, se forma por defectos odeterioro del tejido muscular liso o elástico de la capamedia de dicha arteria. Se clasifica en tres tipos:

1. Comienza desde la aorta ascendente y llegahasta la abdominal.

2. Daña la aorta ascendente, pero no excede lasubclavia izquierda.

3. Se origina después de la subclavia izquierda yllega a la aorta descendente o más allá.

En el caso de los aneurismas disecantes, ademásde los signos radiológicos generales, también pue-den verse los siguientes:

1. Prominencia de la aorta ascendente.

2. Agrandamiento y apariencia borrosa del bo-tón aórtico.

3. Irregularidades del contorno de la aorta.4. Engrosamiento de la pared aórtica con calcifi-

cación por dentro de sus contornos.5. Cambios del contorno aórtico observados en

exámenes evolutivos.6. Doble luz vascular de la aorta.

Cardiopatías congénitasDebido a la gran cantidad de tipos descritos y por la

difícil interpretación de su semiología radiológica, estees un tema complejo, por ello solo se hará referencia alas cardiopatías congénitas más frecuentes.

Su diagnóstico se basa en una estrecha correla-ción entre los síntomas y signos clínicos y los datosen el ecocardiograma, el telecardiograma, elangiocardiograma y los cateterismos selectivos paramedir presiones e inyectar contraste.

Signos radiológicos. Existe una serie de signosradiológicos elementales en el telecardiograma quenos pueden sugerir el tipo de cardiopatía:

1. Campos pulmonares:a) Aumento de la transparencia pulmonar. Por

estenosis valvular o infundibular de la arte-ria pulmonar, o por agenesia de esta.

b) Aumento del flujo pulmonar. Por aumentodel flujo de izquierda a derecha, secundarioa la comunicación de cavidades, o entre losgrandes vasos.

c) Signos de hipertensión pulmonar (descritosen el acápite: “Síndrome de insuficienciacardiaca”, ver p. 98).

2. Silueta cardiaca:a) Hipertrofia o dilatación de las distintas cavi-

dades del corazón por:- Obstáculo al flujo sanguíneo.- Adaptación, producida cuando existe la

combinación entre un obstáculo al flujo

Figura 8.14. Telecardiograma. Vista fron-tal donde se observa dilatación del calla-do y de la aorta descendente. Aneurismaaórtico.

101

Figura 8.15. Angiografía por sustraccióndigital; se observan distintos tipos deaneurismas. A: aneurisma sacular; B:aneurisma fusiforme; C: aneurismadiscendente. A

B C

sanguíneo y aumento de este último porcortocircuito.

- Sobrecarga, se observa cuando existe uncortocircuito que impone una hiperac-tividad circulatoria a una cavidad.

b) Prominencia de los arcos vasculares (aorta,pulmonar o cava):- Aorta:

. Dilatada en coartaciones aórticas ycortocircuitos de derecha a izquierda.

. Arcos aórticos dobles.- Pulmonar:

. Pequeña en las estenosis infundibulares.

. Grande en las estenosis valvulares.

. Dilatada en los cortocircuitos de izquier-da a derecha.

3. Esqueleto torácico:a) Muescas costales o signo de Roesler.

102

b) Anomalías óseas. Existen irregularidadesque pueden acompañar a las hipoplasias oagenesias óseas.

4. Partes blandas. Se presentan anomalías de par-tes blandas.

ClasificaciónSon muchas las clasificaciones dentro de este tema.

En este libro se usará una de las más generales y, ennuestra opinión, es de las más sencillas para su com-prensión:

1. Cardiopatías congénitas cianóticas:a) Tetralogía de Fallot.b) Atresia tricuspídea.c) Síndrome de Eisenmenger.d) Transposición de grandes vasos.

2. Cardiopatías congénitas no cianóticas con flu-jo aumentado:a) Comunicación interauricular (CIA).b) Comunicación interventricular (CIV).c) Persistencia del ductus arteriovenoso.

3. Cardiopatías congénitas no cianóticas con flu-jo normal o disminuido.a) Estenosis pulmonar.b) Coartación aórtica.

Solo se realizará una breve descripción sobre cadacardiopatía y sus signos radiológicos en el tele-cardiograma, muy relacionados con los cambioshemodinámicos en cada una de ellas.

Cardiopatías congénitas cianóticas

Tetralogía de Fallot. Está compuesta por: este-nosis pulmonar, CIV, dextroposición de la aorta ehipertrofia del ventrículo derecho.

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares. Se puede observar una

hipertransparencia por disminución del flujopulmonar.

2. Silueta cardiaca. Puede apreciarse:a) Normal o con ligera cardiomegalia.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho

que junto con la depresión del arco medio iz-quierdo da el aspecto de un zapato sueco(sabot), como se aprecia en la figura 8.16.

c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cón-cavo) por estenosis infundibular de la arteriapulmonar.

Las variantes de esta cardiopatía son:1. Trilogía. Estenosis pulmonar, hipertrofia del

ventrículo derecho y CIA.2. Pentalogía. Tiene, además, CIV.3. Fallot extremo. Con agenesia de la arteria

pulmonar.4. Fallot rosado. Sin estenosis de la arteria

pulmonar.5. Síndrome de Corvisart. Es una tetralogía con

arco aórtico a la derecha.

Atresia tricuspídea. Está compuesta porimperforación del tabique auriculoventricular dere-cho y comunicación interauricular (Fig. 8.17).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares. En general se presentan

normales o con hipertransparencia por dismi-nución del flujo pulmonar, en caso de acom-pañarse de estenosis de la arteria pulmonar.

2. Silueta cardiaca. Puede observarse:a) Normal o con ligera cardiomegalia.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo iz-

quierdo.c) Arco inferior derecho prominente por dila-

tación de la aurícula derecha.d) Hipoplasia del ventrículo derecho, esta hace

que la parte más baja del arco inferior dere-cho penetre hacia la columna.

Síndrome de Eisenmenger. Está definido por loselementos siguientes: defecto del tabique interven-

Figura 8.16. Telecardiograma. Vista fron-tal donde se observa tetralogía de Fallot.

Figura 8.17. Telecardiograma. Vista fron-tal donde se aprecia atresia tricuspidea.

103

tricular, aorta cabalgando sobre el tabique, hiper-trofia del ventrículo derecho y dilatación de laarteria pulmonar sin estenosis (Fig. 8.18).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares. Disminución de la trans-

parencia por aumento del flujo pulmonar.2. Silueta cardiaca:

a) Moderada o gran cardiomegalia.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho.c) Arco medio izquierdo prominente por dilata-

ción del tronco de la arteria pulmonar.

Transposición de grandes vasos. Se caracterizapor: aorta que nace del ventrículo derecho, arteriapulmonar que nace del ventrículo izquierdo y corto-circuito obligado (CIA, CIV o ductus) (Fig. 8.19).



a) Moderada o gran cardiomegalia.

b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho.c) Arco medio izquierdo cóncavo por despla-

zamiento del tronco de la arteria pulmonar.d) Pedículo vascular estrecho.

Cardiopatías congénitas no cianóticascon flujo aumentado

Comunicación interauricular (CIA). Compues-ta por defecto del tabique interauricular, hipertrofia delventrículo derecho, dilatación de la arteria pulmonarsin estenosis y arco aórtico pequeño (Fig. 8.20).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares con disminución de la

transparencia por aumento del flujo pulmonar.2. Silueta cardiaca con:

a) Gran cardiomegalia.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho.c) Arco medio izquierdo prominente por dilatación

del tronco de la arteria pulmonar.d) Arco aórtico pequeño.

Figura 8.18. Telecardiograma. Vistafrontal en el síndrome de Einsenmeyer.

Figura 8.19. Telecardiograma. Vista frontal que muestratransposición de grandes vasos.

Figura 8.20. Telecardiograma. Vista frontal donde sevisualizan signos radiológicos de una comunicacióninterauricular.

104

Comunicación interventricular (CIV). Se carac-teriza por defecto del tabique interventricular, hiper-trofia del ventrículo derecho y dilatación de la arte-ria pulmonar (Fig. 8.21).


transparencia por aumento del flujo pulmonar.2. Silueta cardiaca:

a) Normal o se aprecia cardiomegalia, en de-pendencia del tamaño del defecto.

b) Hipertrofia o dilatación de los ventrículosderecho e izquierdo.

c) Arco medio izquierdo prominente por dila-tación del tronco de la arteria pulmonar.

Persistencia del ductus arteriovenoso. Está com-puesto por comunicación de la aorta con la arteriapulmonar, hipertrofia del ventrículo izquierdo y dilataciónde la arteria pulmonar (Fig. 8.22).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares con disminución de la trans-


a) Normal o con cardiomegalia, en dependencia deltamaño del ductus.

b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo iz-quierdo.

c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacióndel tronco de la arteria pulmonar.

Cuando el ductus es pequeño el examen suele sernormal.

Cardiopatías congénitas no cianóticas con flujonormal o disminuido

Estenosis pulmonar. Está compuesta por este-nosis pulmonar valvular o infundibular e hipertro-fia del ventrículo derecho (Fig. 8.23).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares con hipertransparencia

por disminución del flujo pulmonar.

2. Silueta cardiaca:a) Normal o con ligera a gran cardiomegalia, se-

gún el grado de estenosis.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho

junto con gran prominencia del arco medio iz-quierdo.

c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cón-cavo) en la estenosis infundibular de la arteriapulmonar, mientras que en la valvular se pre-senta una marcada dilatación posestenótica ypronunciada dilatación de este arco.

Coartación aórtica. Caracterizada por estenosisdel istmo de la aorta, hipertrofia del ventrículo izquier-do, anomalías del botón aórtico y erosiones costales(Fig. 8.24-A y B).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares. Se observa el flujo pulmonar

normal.2. Silueta cardiaca:

a) Normal o se presenta cardiomegalia, en depen-dencia del el grado de estenosis.

b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo.c) Arco superior derecho prominente por dilata-

ción de la aorta ascendente.d) Ausente o con anomalías en la forma del bo-

tón aórtico. Es frecuente ver el doble botónaórtico con una muesca que corresponde conla estenosis.

3. Esqueleto torácico:a) Muescas costales o signo de Roesler. Consiste

en unas muescas o erosiones inferiores en losarcos posteriores de las costillas entre la 3ra. yla 10ma., las cuales se producen por dilatacióny sinuosidad de las arterias inter-costales porformar parte estas de la circulación colateral.

Cuando la coartación es pequeña el examen sue-le ser normal.

Figura 8.22. Telecardiograma. Vista fron-tal que muestra signos radiológicos de lapresencia del ductus arterioso.

Figura 8.21. Telecardiograma. Vista fron-tal en la que se aprecian signosradiológicos de una comunicacióninterventricular.

105

Figura 8.23. Telecardiograma. Vistafrontal donde se observan signos de este-nosis pulmonar.

Figura 8.24. Signos radiológicos de coartación aórtica. A: vista frontal de telecardiograma. B: aortografía.A B

Estudio de síndromes y síntomasmás frecuentes

Dolor cardiaco agudo y crónicoTambiém conocido como angina de pecho, es el dolor

que se produce en esta región torácica, de presunto origencardiovascular, sin síntomas de insuficiencia cardiaca. An-tes del diagnóstico por imagen deben realizarse exámenesclínicos, de laboratorio y electrocardiograma.

El estudio de esta afección se realiza por etapas, en lasque se indican las modalidades que proponemos a conti-nuación:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). El rayos X deltórax es de utilidad ante una presunta disección aórtica,no así ante la sospecha de un infarto del miocardio.

Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la disec-ción aórtica.

Ecocardiograma (ECO). Es provechoso en eldiagnóstico de las disecciones aórticas

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Esteexamen es de utilidad con inyección de contraste(Angio TAC) en los casos de disección.

NIVEL III

Exámenes angiográficos (A). La angiografíacoronaria se emplea para el diagnóstico de la estenosisu oclusión arterial coronaria y para el reconocimientode la disección aórtica. La angiografía por sustrac-ción digital (ASD) permite demostrar la disecciónaórtica, con menos riesgos para el paciente.

106

Gammagrafías complejas (GC). La gammagrafíacon radionucleidos (Talio) es muy confiable para de-tectar y evaluar la isquemia y el infarto del miocardio,aun cuando la coronariografía es normal.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Tie-ne cierto valor en los casos de disección, así comopara la evaluación del infarto.

Tomografía por emisión de positrones (PET). Seemplea para estudio de la perfusión cardiaca.

Procederes intervencionistas (PI). Sirven para eje-cutar trombolisis y angioplastias en el curso de lascoronariografías.

Exámenes especiales específicos (EE). Existe lallamadas Cine-CT y la técnica espiral multicortes.Con ellas se estudian las arterias coronarias en casode estenosis y calcificaciones.

Insuficiencia cardiacaSe recomienda el esquema de estudio siguiente:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Telecardiograma consus cuatro vistas: posteroanterior, oblicuas y lateral.

Exámenes ultrasonográficos (US). Se indican parael diagnóstico de derrames pericárdicos.

NIVEL II

Ultrasonografía compleja (USC). Se indica elecocardiograma con Doppler para evaluar el miocardio,la cardiopatía, subyacente y la fracción de eyecciónventricular.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Se puedeemplear para el estudio del tamaño del corazón, decontractilidad y fracción de eyección.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Seusa para evaluar el estado del músculo cardiaco yflujo sanguíneo del corazón.

Tomografía por emisión de positrones (TEP). Esútil para el estudio del metabolismo del músculocardiaco.

Cardiopatía congénitaA un paciente en el que se sospeche esta afección,

antes del diagnóstico por imagen, debe realizársele unminucioso examen clínico que orientará la clasificaciónde la cardiopatía. Luego, el estudio se indica del modosiguiente:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). El rayos X detelecardiograma es de utilidad ante la sospecha deuna cardiopatía congénita, incluso puede definir eldiagnóstico.

Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la evalua-ción de los grandes vasos (danza arterial, movimien-tos paradójicos y otras anomalías).

Ecocardiograma (ECO). Este examen ofrece eldiagnóstico en la mayoría de los casos.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Es de uti-lidad con inyección de contraste (Angio TAC); noobstante, no se aconseja en niños debido a la grancantidad de radiaciones que emite esta técnica.

NIVEL III

Angiografía (A). La angiografía con cateterismoes el examen de elección para corroborar un diag-nóstico positivo.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es unnuevo método que puede usarse para el diagnóstico,pero debido a sus limitaciones y a su elevado costono se recomienda su indicación en niños pequeños.

9

(USafepar

derdia

smcbi

pnc

zct

cf

Ecografía general y ultrasonografía complejaC). La ecocardiografía es el estudio de elección en

cciones del corazón y de los grandes vasos, y sirvea:1. Evaluar anomalías congénitas y tumores

cardiacos.2. Determinar la fracción de eyección y estudiar

el tracto de salida de las cavidades y los movi-mientos anormales de las paredes cardiacas.Se emplea, además, para el diagnóstico de losaneurismas en pacientes con enfermedadesisquémicas del miocardio.

3. Evaluar el movimiento valvular y su compe-tencia; sugiere y sirve para diagnosticar ano-malías valvulares.

4. Realizar estudios de ecoestrés en pacientes enlos que se sospeche insuficiencia coronariana.

En la actualidad puede enriquecerse este proce- con contrastes ultrasonográficos para un mejorgnóstico.

4. Ecocardiograma alterado o signos en exáme-nes de laboratorio u otro resultado que hagasospechar una cardiopatía isquémica.

Procederes intervencionistas (PI). Estos exáme-nes son más utilizados en el desarrollo de enfermedadesde las arterias coronarias; puede realizarse fibrinolisisde trombos, angioplastias e imposición de stent.

Anatomía radiológicaEn el telecardiograma debe evaluarse el área

cardiaca comenzando por el arco derecho y despuésel izquierdo, y se observarán las estructuras anatómi-cas (tabla 8.1) mostradas en la figura 7.3 del capítuloanterior (ver p. 63).

Cada una de las vistas mencionadas tienen un va-lor específico, el cual se describe a continuación:

1. Vista posteroanterior (PA). Se toma a una dis-tancia foco-película de 72 pulgadas (1,80 m).Esta vista permite definir si existe cardiomegalia

. Representación esquemáticainación del índice

ico.

ierdo

ado aórtico

nco de la arteria pulmonar,uela de la aurícula izquierdatrículo izquierdo

4

Medicina nuclear. En el sistema cardiovascularon de importancia los estudios de perfusióniocárdica con talio en pacientes con insuficiencia

oronaria. También puede estudiarse la función glo-al regional del ventrículo izquierdo y las áreas denfarto.

Angiocardiografía. Esta técnica es muy utilizadaara el diagnóstico de las cardiopatías congénitas eniños, no obstante, se prefieren en la actualidad losateterismos selectivos.

Angiografías selectivas. Estos exámenes se reali-an mediante cateterismo selectivo de la cavidadardiaca o del vaso deseado, e inyectando el con-raste a ese nivel.

Dentro de este grupo el examen más usado es laoronariografía, en este caso, las indicaciones másrecuentes son en pacientes con:

1. Angina típica, propuesto para cirugía.2. Dolor torácico de origen desconocido.3. Cardiopatía congénita o adquirida comproba-

da, sin angina.

o no, lo cual se logra mediante la medición delíndice cardiotorácico (Fig. 8.1). Este índice noes más que la suma de la mayor distancia delcentro de la columna al extremo distal de laaurícula derecha, con la mayor distancia haciael ventrículo izquierdo. Esta suma se superpone

Figura 8.1de la determcardiotorác

Tabla 8.1. Estructuras anatómicas del mediastino.

Arco PulmónDerecho Izqu

Medio superior Tronco braquiocefálico arterial Cay y vena cava superior

Medio Troorej

Inferior Aurícula derecha y vena Vencava inferior

2.

3.

4.

osterior:rior.quierda.ior.

diológicaes

ularesemodinámicos que provocan lases son los que explican los signospueden observar en los diferentes estos síndromes existen dos gran-

osis y las insuficiencias. Se descri- estas características radiológicas cada una de las vistas realizadas.

ral se identifica por un aumen- aurícula izquierda y signos dea pulmonar por hipertensión

y B).

al hemidiafragma derecho; si excede a la dis-tancia del hemitórax, se afirma que existecardiomegalia. Además, es posible evaluar lasestructuras siguientes:a) Vena cava superior.b) Aurícula derecha.c) Arco aórtico.d) Arteria pulmonar.e) Orejuela de la aurícula izquierda.f) Ventrículo izquierdo.Vista oblicua anterior derecha (OAD). Permiteevaluar: aurícula izquierda, aurícula derechay ventrículo derecho.Vista oblicua anterior izquierda (OAI). Estatoma sirve para evaluar: aurícula izquierda,ventrículo izquierdo y ventrículo derecho.

Vista lateral izquierda. Con ella es posible apreciarlos signos siguientes:a) Contorno anterior:

- Tronco braquiocefálico.- Aorta ascendente.- Ventrículo derecho.- Ventrículo izquierdo.

b) Contorno p- Cava supe- Aurícula iz- Cava infer

Semiología rade las afeccion

Síndromes valvLos trastornos h

cardiopatías valvularradiológicos que se exámenes y vistas. Endes grupos, las estenbirán a continuaciónhaciendo referencia a

Estenosis mitralLa estenosis mit

to de tamaño de laobstrucción venos(Figs. 8.2 y 8.3 A

95

B
A
Figura 8.2. Telecardiograma. Vista fron-tal donde se muestran signos de estenosismitral.

Figura 8.3. Telecardiograma donde seobservan signos de estenosis mitral. A:vista frontal; B: vista oblicua anteriorderecha con bario.

9

c

. Telecardiograma. Vista fron-stra cardiomegalia con creci-as cavidades izquierdas. Insu-itral.

Signos radiológicos. Son típicas las característi-as siguientes:

1. Vista frontal:a) Ausencia de cardiomegalia.b) Mayor opacidad de la aurícula izquierda que

se destaca dentro de la sombra cardiaca.c) Doble contorno del arco inferior derecho del

corazón por aumento de tamaño de laaurícula izquierda.

d) Prominencia o abombamiento del arco me-dio izquierdo por aumento de tamaño de laaurícula izquierda y dilatación de la arteriapulmonar.

e) Aorta pequeña.f) Calcificación de la válvula mitral.g) Lesiones observadas en los campos

pulmonares como son:- Ángulo arteriovenoso del hilio derecho ge-

neralmente obliterado, por hipertensiónpulmonar.

b) Dilatación de cavidades derechas producidaen las fases más avanzadas, y se aprecia:- Abombamiento del arco inferior derecho del

corazón por aumento de tamaño de la aurículaderecha (vista frontal).

- Desaparición del espacio retroesternal poraumento de tamaño del ventrículo dere-cho (OAD).

- Dilatación del ventrículo derecho combi-nado con el abombamiento de la aurículaizquierda que ofrece una imagen convexa endoble bolsa.

Insuficiencia mitral

Signos radiológicos. Se produce un reflujo de san-gre del ventrículo a la aurícula izquierda y como con-secuencia de esto, un aumento de tamaño delventrículo izquierdo. Por tanto, los signos radioló-gicos de la insuficiencia son similares a los de la es-

Figura 8.4tal que muemiento de lficiencia m
tenosis mitral, pero se añaden los siguientes:
. Telecardiograma. Vista obli-a con bario, donde se observa del esófago por crecimientourículas.

6

- Vasos hiliares aumentados y borrosos.- Vasos del lóbulo superior más destacados,

indican obstrucción del flujo sanguíneopulmonar.

- Aparición de líneas B de Kerley, que co-rres-ponden con pequeñas líneas sectalescostofrénicas producidas por dilatacioneslinfáticas, cuando la presión oncótica so-brepasa los 25 mmHg.

2. Vista oblicua derecha. Es posible observar ca-racterísticas como las siguientes:a) Desplazamiento hacia atrás del esófago por

aumento de tamaño de la aurícula.b) Calcificación valvular, que se observa a la

izquierda de la columna y en el tercio infe-rior de la silueta cardiaca.

c) Espacio retroesternal libre.3. Vista oblicua izquierda. Los signos radiológicos

observados con mayor frecuencia son:a) Elevación del bronquio izquierdo por au-

mento de tamaño de la aurícula izquierda(signo de la bailarina).

1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia, conalargamiento y convexidad del arco inferiorizquierdo y punta del corazón descendida, tí-pico del aumento de tamaño del ventrículoizquierdo (Fig. 8.4).

2. Vista oblicua derecha. Se observa aumento detamaño del ventrículo izquierdo que puede ha-cer rotar el eje cardiaco y ocupar este ven-trículo el espacio retroesternal.


Enfermedad mitralSe conoce con este nombre a la asociación de este-

nosis e insuficiencia.Signos radiológicos. Como característica fun-

damental se destaca una cardiomegalia global, co-existiendo los signos de estenosis mitral con unventrículo izquierdo grande (Fig. 8.5).

Figura 8.5cua derechcompresiónde ambas a

ca pueden aparecer signos de esta.derecha. En esta proyección se

calcificación valvular con for- o trébol, observada por encima de la proyección de la válvulapacio retroesternal ocupado porizquierdo.izquierda. Hay aumento de ta-trículo izquierdo que sobrepasartebral.

aeflujo de sangre de la aorta aliona un aumento de tamaño del Por esto, los signos radiológicos son similares a los de la esteno-añaden otros que se identificans:

Se observa cardiomegalia cony convexidad del arco inferiornta del corazón descendida (tí-

nto de tamaño del ventrículo iz-ual puede clasificarse como unaalia (cor bovis) (Fig.8.8). Además,

cada dilatación de la aorta forman-co superior derecho y del primer

derecha. El aumento de tamaño izquierdo puede hacer rotar elque llega a ocupar el espacio

izquierda. El ventrículo izquier-la columna vertebral.

ventricular izquierda puede dar

En casos crónicos de esta enfermedad pueden ob-servarse lesiones micronodulares, calcificadas o no,en ambos campos pulmonares, que corresponden conuna hemosiderosis (Fig. 8.6).

Estenosis aórticaEsta afección se caracteriza por una hipertrofia con

dilatación del ventrículo izquierdo y por modifica-ciones en la aorta ascendente (Fig. 8.7).

Signos radiológicos:1. Vista frontal. Se identifica por:

a) Cardiomegalia ausente en un principio, porexistir una hipertrofia concéntrica del ven-trículo izquierdo. Luego se observa una car-diomegalia con predominio en el ventrículoizquierdo, y se aprecia la punta del corazónalargada que se adentra en el hemidiafragma.

b) Aorta pequeña en ocasiones o puede existiruna dilatación posestenótica que abomba elarco superior derecho.

c) Calcificación de la válvula aórtica.d) En los campos pulmonares no se observan

alteraciones; solo cuand o existe insuficien-

cia cardiaradiológicos

2. Vista oblicua evidencian lama de vírgulay por delantemitral, y el esel ventrículo

3. Vista oblicua maño del venla columna ve

Insuficiencia aórticSe produce un r

ventrículo que ocasventrículo izquierdo.de esta insuficienciasis aórtica, pero se en las distintas toma

1. Vista frontal.alargamiento izquierdo y pupico del aumequierdo), la cgran cardiomegexiste una mardo parte del ararco izquierdo.

2. Vista oblicua del ventrículoeje cardiaco retroesternal.

3. Vista oblicua do sobrepasa

La insuficiencia

Figura 8.6. Telecardiograma. Vista fron-tal en la enfermedad mitral conhemosiderosis pulmonar.

97

lugar a una insuficiencia valvular mitral y como sig-mental existe una cardiomegalia

e la válvula tricúspide son me- las anteriores y comúnmenteedades que producen dilatación

no radiológico fundaglobal.

Las afecciones dnos frecuentes quesecundarias a enferm

Figura 8.7. Telecardiograma. Vista fron-tal que muestra signos de estenosisaórtica.

Figura 8.8. Telecardiograma. Vista frontal donde sedestaca gran cardiomegalia con dilatación aórtica.Insuficiencia aórtica.

98

del ventdados pventrícuciencia,superior

Las nitas (mla dilatapulmonaminente

SíndroLa in

por unazón izqderechoriopatíay otras.cho es ppulmon

En lase signopos pul

En emoderalesionescrecimieizquierdsu orige

En lgicos so

1. Cmlo

2. Esi

. Telecardiograma. Vista fron-estra signos de insuficienciascompensada.

rículo derecho. Los signos radiológicos estánor aumento del tamaño de la aurícula y dello derecho, pues casi siempre existe insufi- hilios pulmonares poco prominentes y arco derecho algo dilatado.valvulopatías pulmonares pueden ser congé-ás frecuente) o adquiridas, caracterizadas porción del ventrículo derecho y una dilataciónr, casi ausente en las estenosis severas o pro- cuando existe dilatación posestenótica.

me de insuficiencia cardiacasuficiencia cardiaca congestiva se produce

deficiencia en la contractibilidad del cora-uierdo que afecta de manera secundaria al. Sus causas más frecuentes son: corona-

s, hipertensión, reumatismo, miocardiopatías La insuficiencia primaria del corazón dere-

3. Edema parietal, o sea, en el tabiqueinterlobulillar, que produce las líneas de Kerley:a) Líneas A. Son finas radiopacidades, rectas,

que se extienden desde el hilio y miden va-rios centímetros. Estas se deben a edema enlos tabiques interlobulillares.

b) Líneas B. Son rectas, miden 2 cm de largo,situadas en los ángulos costofrénicos y re-presentan engrosamiento de los tabiquesperiféricos interlobulillares.

c) Líneas C. Son finas, en forma de retículo yson causadas por edema interlobulillar.

4. Edema perivascular. Los vasos congestiona-dos se ven borrosos alrededor del hilio.

5. Edema alveolar. Provoca una opacidad difu-sa por presencia de líquido intraalveolar. Secaracteriza por la imagen en ala de mariposa(Fig. 8.10), la cual consiste en una opacidadbilateral, simétrica, que parte de los hilios y se

Figura 8.9tal que mucardiaca de

ropia de enfermedades congénitas y del cora

mld

o

o

dt

0. Radiografía frontal delcidades heterogéneas localiza-os y regiones parahiliares.do del pulmón.

r crónico. insuficiencia cardiaca izquierda pueden ver-s radiológicos en el corazón y en los cam-onares (Fig.8.9).

corazón es característica la cardiomegaliaa o extensa, la cual puede preceder a las

pulmonares. Pueden observarse signos dento del ventrículo izquierdo, de la aurículaa y de otras cavidades, en dependencia den.s campos pulmonares los signos radioló-n:ngestión de los vasos pulmonares con pro-

inencia y dilatación de estos en la región des hilios y lóbulos superiores.ema intersticial por trasudado que se depo-a en las paredes y tejido perivascular.

distribuye hacia la periferia unos 2 o 3 cm.6. En la región pleural puede verse derrame

pleural e intercisural.

Cor pulmonar crónicoEs una cardiopatía causada por una enfermedad

de los pulmones o de sus vasos sanguíneos como:valvulopatía mitral, cardiopatía congénita, enfisemapulmonar, fibrosis pulmonar y otras.

Signos radiológicos. Esta afección se caracte-riza por:

1. Ausencia de cardiomegalia.2. Hipertrofia ventricular derecha de distintos gra-

dos que puede afectar el espacio retroesternal.3. Engrosamiento hiliar por estasis.4. Lesiones pulmonares propias de la enferme-

dad de base.

Figura 8.1tórax. Opadas en hiliEdema agu

Adherencias pericárdicasicos. En un estudio radiológico,árdicas se caracterizan por pre- de los contornos de la sombraiones del pericardio (Fig. 8.13).rdica también puede aparecer el

videnciado como un área radio-or de la sombra cardiaca que lao. Las causas más frecuentes den los traumas y las neoplasias.es el hidroneumopericardio, ob-hidroaéreos contenidos en la bol-icardio despegado del corazón.mores del pericardio aparecens redondeadas, homogéneas, lo-r frecuencia en el seno cardio-ue pueden calcificarse.

Síndrome pericárdicoEl pericardio normal no es visible en el examen

radiológico, y cuando se observa casi siempre es pa-tológico.

La semiología radiológica del pericardio se divideen dos grandes grupos: derrame pericárdico y peri-carditis adhesiva.

Tanto los derrames como las adherencias pueden serinfecciosas, alérgicas, parasitarias, metabólicas,traumáticas, neoplásicas e ideopáticas.

Derrame pericárdicoPueden producirse por exudado inflamatorio (sero-

so, serofibrinoso, hemorrágico, purulentos y quilosos)y trasudados que aparecen en las insuficiencias cardiacaso en los trastornos metabólicos proteicos (Fig. 8.11).

Signos radiológicos. El derrame pericárdico se ca-racteriza por:

1. Alteraciones de tamaño, forma y motilidad delárea cardiaca. Estas modificaciones se produ-cen cuando existen más de 250 mL de líquidopara que aparezca radiológicamente un áreacardiaca agrandada. La característica más im-portante del derrame pericárdico está dada porlas variaciones del tamaño y la forma con loscambios de posición del paciente. En la vistade Trendelenburg, donde se invierte la posicióndel paciente, se observa cambio de la morfolo-gía del área cardiaca (Fig. 8.12).

2. Ángulo cardiofrénico derecho que adopta unaforma obtusa.

3. Pedículo vascular acortado en contraposiciónal ensanchamiento del saco pericárdico.

4. Motilidad disminuida o ausente en la fluoroscopia.5. Campos pulmonares más radiotransparentes,

Signos radiológlas adherencia pericsentar irregularidadcardiaca y calcificac

En el área pericáneumopericardio, etransparente alrededsepara del pericardineumopericardio so

Otra posibilidad servado con niveles sa que forma el per

Los quistes y tucomo radiopacidadecalizadas con mayofrénico derecho y q

Figura 8.11. Telecardiograma. Vista fron-tal que muestra marcado aumento simé-trico del área cardiaca. Derramepericárdico.

Figura 8.12. Radiografía del tórax; vista

99

ep

fía oblicua derecha del tórax. Se ob-ción pericárdica.

porque el derrame comprime la arteria pulmo-nar y disminuye el flujo sanguíneo.

n posición de Trendelenburg. Derrameericárdico.

Figura 8.13. Radiograserva extensa calcifica

10

An

do

cespamatanmaliz

incdeme

dede

14. Telecardiograma. Vista fron-se observa dilatación del calla- aorta descendente. Aneurisma

eurismas de la aortaLos aneurismas de la aorta se clasifican de acuer-

con las características siguientes:1. Localización. Se sitúan en: aorta descendente, seno

de valsalva, etc. (Fig. 8.14).2. Etiología. Pueden ser congénitos arterioes-

cleróticos, micóticos, etc.3. Anatomía. Son de tipo saculares, fusiformes y

disecantes (Fig. 8.15-A, B y C).

Signos radiológicos. Se observa:1. Radiopacidad redondeada, oval o fusiforme de

la aorta que puede tener distintas extensiones.2. Calcificación de sus paredes.3. Erosión del esternón o cuerpos vertebrales.4. Desplazamiento de la tráquea y del esófago.

El 2,5 % de los aneurismas corresponden con pro-os infecciosos (bacterias, hongos y otros agentes

2. Agrandamiento y apariencia borrosa del bo-tón aórtico.

3. Irregularidades del contorno de la aorta.4. Engrosamiento de la pared aórtica con calcifi-

cación por dentro de sus contornos.5. Cambios del contorno aórtico observados en

exámenes evolutivos.6. Doble luz vascular de la aorta.

Cardiopatías congénitasDebido a la gran cantidad de tipos descritos y por la

difícil interpretación de su semiología radiológica, estees un tema complejo, por ello solo se hará referencia alas cardiopatías congénitas más frecuentes.

Su diagnóstico se basa en una estrecha correla-ción entre los síntomas y signos clínicos y los datosen el ecocardiograma, el telecardiograma, elangiocardiograma y los cateterismos selectivos paramedir presiones e inyectar contraste.

Figura 8.tal donde do y de laaórtico.

0

tógenos) mal llamados micóticos. Afectan conyor frecuencia arterias de mediano calibre; no obs-te en ocasiones dañan la aorta, y adquiere la for- de pequeños bolsones aneurismáticos muy loca-ados en el cayado aórtico.El hematoma disecante de la aorta, denominadoorrectamente aneurisma, se forma por defectos o

terioro del tejido muscular liso o elástico de la capadia de dicha arteria. Se clasifica en tres tipos:1. Comienza desde la aorta ascendente y llega

hasta la abdominal.2. Daña la aorta ascendente, pero no excede la

subclavia izquierda.3. Se origina después de la subclavia izquierda y

llega a la aorta descendente o más allá.

En el caso de los aneurismas disecantes, además los signos radiológicos generales, también pue-n verse los siguientes:1. Prominencia de la aorta ascendente.

Signos radiológicos. Existe una serie de signosradiológicos elementales en el telecardiograma quenos pueden sugerir el tipo de cardiopatía:

1. Campos pulmonares:a) Aumento de la transparencia pulmonar. Por

estenosis valvular o infundibular de la arte-ria pulmonar, o por agenesia de esta.

b) Aumento del flujo pulmonar. Por aumentodel flujo de izquierda a derecha, secundarioa la comunicación de cavidades, o entre losgrandes vasos.

c) Signos de hipertensión pulmonar (descritosen el acápite: “Síndrome de insuficienciacardiaca”, ver p. 98).

2. Silueta cardiaca:a) Hipertrofia o dilatación de las distintas cavi-

dades del corazón por:- Obstáculo al flujo sanguíneo.- Adaptación, producida cuando existe la

combinación entre un obstáculo al flujo

101

y aumento de este último porto., se observa cuando existe unito que impone una hiperac-ulatoria a una cavidad.

de los arcos vasculares (aorta,ava):

en coartaciones aórticas yitos de derecha a izquierda.

rticos dobles.

en las estenosis infundibulares.n las estenosis valvulares.en los cortocircuitos de izquier-cha.ico:

tales o signo de Roesler.

Figura 8.15. Angiografía por sustraccióndigital; se observan distintos tipos deaneurismas. A: aneurisma sacular; B:aneurisma fusiforme; C: aneurismadiscendente. A

B C

sanguíneo cortocircui

- Sobrecargacortocircutividad circ

b) Prominenciapulmonar o c- Aorta:

. Dilatadacortocircu

. Arcos aó- Pulmonar:

. Pequeña

. Grande e

. Dilatada da a dere

3. Esqueleto toráca) Muescas cos

C

Enp

6. Telecardiograma. Vista fron-e observa tetralogía de Fallot.

b) Anomalías óseas. Existen irregularidadesque pueden acompañar a las hipoplasias oagenesias óseas.

4. Partes blandas. Se presentan anomalías de par-tes blandas.

lasificaciónSon muchas las clasificaciones dentro de este tema.

n este libro se usará una de las más generales y, enuestra opinión, es de las más sencillas para su com-rensión:

1. Cardiopatías congénitas cianóticas:a) Tetralogía de Fallot.b) Atresia tricuspídea.c) Síndrome de Eisenmenger.d) Transposición de grandes vasos.

2. Cardiopatías congénitas no cianóticas con flu-jo aumentado:a) Comunicación interauricular (CIA).

2. Silueta cardiaca. Puede apreciarse:a) Normal o con ligera cardiomegalia.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho

que junto con la depresión del arco medio iz-quierdo da el aspecto de un zapato sueco(sabot), como se aprecia en la figura 8.16.

c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cón-cavo) por estenosis infundibular de la arteriapulmonar.

Las variantes de esta cardiopatía son:1. Trilogía. Estenosis pulmonar, hipertrofia del

ventrículo derecho y CIA.2. Pentalogía. Tiene, además, CIV.3. Fallot extremo. Con agenesia de la arteria

pulmonar.4. Fallot rosado. Sin estenosis de la arteria

pulmonar.5. Síndrome de Corvisart. Es una tetralogía con

arco aórtico a la derecha.

Figura 8.1tal donde s

. Telecardiograma. Vista fron- aprecia atresia tricuspidea.

102

b) Comunicación interventricular (CIV).c) Persistencia del ductus arteriovenoso.

3. Cardiopatías congénitas no cianóticas con flu-jo normal o disminuido.a) Estenosis pulmonar.b) Coartación aórtica.

Solo se realizará una breve descripción sobre cadacardiopatía y sus signos radiológicos en el tele-cardiograma, muy relacionados con los cambioshemodinámicos en cada una de ellas.

Cardiopatías congénitas cianóticas

Tetralogía de Fallot. Está compuesta por: este-nosis pulmonar, CIV, dextroposición de la aorta ehipertrofia del ventrículo derecho.

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares. Se puede observar una

hipertransparencia por disminución del flujopulmonar.

Atresia tricuspídea. Está compuesta porimperforación del tabique auriculoventricular dere-cho y comunicación interauricular (Fig. 8.17).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares. En general se presentan

normales o con hipertransparencia por dismi-nución del flujo pulmonar, en caso de acom-pañarse de estenosis de la arteria pulmonar.

2. Silueta cardiaca. Puede observarse:a) Normal o con ligera cardiomegalia.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo iz-

quierdo.c) Arco inferior derecho prominente por dila-

tación de la aurícula derecha.d) Hipoplasia del ventrículo derecho, esta hace

que la parte más baja del arco inferior dere-cho penetre hacia la columna.

Síndrome de Eisenmenger. Está definido por loselementos siguientes: defecto del tabique interven-

Figura 8.17tal donde se

dilatación del ventrículo derecho. izquierdo cóncavo por despla-l tronco de la arteria pulmonar.scular estrecho.

énitas no cianóticaso

nterauricular (CIA). Compues-ique interauricular, hipertrofia deldilatación de la arteria pulmonaraórtico pequeño (Fig. 8.20).icos:onares con disminución de la

por aumento del flujo pulmonar.a con:

egalia. dilatación del ventrículo derecho.zquierdo prominente por dilatacióne la arteria pulmonar.o pequeño.

tricular, aorta cabalgando sobre el tabique, hiper-trofia del ventrículo derecho y dilatación de laarteria pulmonar sin estenosis (Fig. 8.18).



a) Moderada o gran cardiomegalia.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho.c) Arco medio izquierdo prominente por dilata-

ción del tronco de la arteria pulmonar.

Transposición de grandes vasos. Se caracterizapor: aorta que nace del ventrículo derecho, arteriapulmonar que nace del ventrículo izquierdo y corto-circuito obligado (CIA, CIV o ductus) (Fig. 8.19).



a) Moderada o gran cardiomegalia.

b) Hipertrofia oc) Arco medio

zamiento ded) Pedículo va

Cardiopatías congcon flujo aumentad

Comunicación ita por defecto del tabventrículo derecho, sin estenosis y arco

Signos radiológ1. Campos pulm

transparencia2. Silueta cardiac

a) Gran cardiomb) Hipertrofia oc) Arco medio i

del tronco dd) Arco aórtic

Figura 8.18. Telecardiograma. Vistafrontal en el síndrome de Einsenmeyer.

103

iograma. Vista frontal donde seológicos de una comunicación

Figura 8.19. Telecardiograma. Vista frontal que muestratransposición de grandes vasos.

Figura 8.20. Telecardvisualizan signos radiinterauricular.

1. Telecardiograma. Vista fron-e se aprecian signoss de una comunicación

cular.

Comunicación interventricular (CIV). Se carac-teriza por defecto del tabique interventricular, hiper-trofia del ventrículo derecho y dilatación de la arte-ria pulmonar (Fig. 8.21).


transparencia por aumento del flujo pulmonar.2. Silueta cardiaca:

a) Normal o se aprecia cardiomegalia, en de-pendencia del tamaño del defecto.

b) Hipertrofia o dilatación de los ventrículosderecho e izquierdo.

c) Arco medio izquierdo prominente por dila-tación del tronco de la arteria pulmonar.

Persistencia del ductus arteriovenoso. Está com-puesto por comunicación de la aorta con la arteriapulmonar, hipertrofia del ventrículo izquierdo y dilataciónde la arteria pulmonar (Fig. 8.22).

Signos radiológicos:

2. Silueta cardiaca:a) Normal o con ligera a gran cardiomegalia, se-

gún el grado de estenosis.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho

junto con gran prominencia del arco medio iz-quierdo.

c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cón-cavo) en la estenosis infundibular de la arteriapulmonar, mientras que en la valvular se pre-senta una marcada dilatación posestenótica ypronunciada dilatación de este arco.

Coartación aórtica. Caracterizada por estenosisdel istmo de la aorta, hipertrofia del ventrículo izquier-do, anomalías del botón aórtico y erosiones costales(Fig. 8.24-A y B).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares. Se observa el flujo pulmonar

Figura 8.2tal en la quradiológicointerventri

2. Telecardiograma. Vista fron-estra signos radiológicos de la

del ductus arterioso.

104

1. Campos pulmonares con disminución de la trans-parencia por aumento del flujo pulmonar.

2. Silueta cardiaca:a) Normal o con cardiomegalia, en dependencia del

tamaño del ductus.b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo iz-

quierdo.c) Arco medio izquierdo prominente por dilatación

del tronco de la arteria pulmonar.

Cuando el ductus es pequeño el examen suele sernormal.

Cardiopatías congénitas no cianóticas con flujonormal o disminuido

Estenosis pulmonar. Está compuesta por este-nosis pulmonar valvular o infundibular e hipertro-fia del ventrículo derecho (Fig. 8.23).

Signos radiológicos:1. Campos pulmonares con hipertransparencia

por disminución del flujo pulmonar.

normal.2. Silueta cardiaca:

a) Normal o se presenta cardiomegalia, en depen-dencia del el grado de estenosis.

b) Hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo.c) Arco superior derecho prominente por dilata-

ción de la aorta ascendente.d) Ausente o con anomalías en la forma del bo-

tón aórtico. Es frecuente ver el doble botónaórtico con una muesca que corresponde conla estenosis.

3. Esqueleto torácico:a) Muescas costales o signo de Roesler. Consiste

en unas muescas o erosiones inferiores en losarcos posteriores de las costillas entre la 3ra. yla 10ma., las cuales se producen por dilatacióny sinuosidad de las arterias inter-costales porformar parte estas de la circulación colateral.

Cuando la coartación es pequeña el examen sue-le ser normal.

Figura 8.2tal que mupresencia

105

grama. B: aortografía. B

d

ersbd

fia

F). Es de valor solo en la disec-

a (ECO). Es provechoso en el disecciones aórticas

ial computarizada (TAC). Estelidad con inyección de contrasteos casos de disección.

iográficos (A). La angiografíaa para el diagnóstico de la estenosiscoronaria y para el reconocimientortica. La angiografía por sustrac-) permite demostrar la diseccións riesgos para el paciente.

ignos radiológicos de coartación aórtica. A: vista frontal de telecardioA

e síndromes y síntomasentes

iaco agudo y crónicoonocido como angina de pecho, es el dolor en esta región torácica, de presunto origen, sin síntomas de insuficiencia cardiaca. An-tico por imagen deben realizarse exámenesoratorio y electrocardiograma.e esta afección se realiza por etapas, en las

las modalidades que proponemos a conti-

ía convencional (R). El rayos X dellidad ante una presunta disección aórtica, sospecha de un infarto del miocardio.

Fluoroscopia (ción aórtica.

Ecocardiogramdiagnóstico de las

NIVEL II

Tomografía axexamen es de uti(Angio TAC) en l

NIVEL III

Exámenes angcoronaria se empleu oclusión arterial de la disección aóción digital (ASDaórtica, con meno

Figura 8.23. Telecardiograma. Vistafrontal donde se observan signos de este-nosis pulmonar.

Figura 8.24. S

Estudio dmás frecu

Dolor carTambiém c

que se produccardiovasculates del diagnóclínicos, de la

El estudio que se indicannuación:

NIVEL I

Radiogratórax es de utno así ante l

Gammagrafías complejas (GC). La gammagrafíacon radionucleidos (Talio) es muy confiable para de-tectar y evaluar la isquemia y el infarto del miocardio,aun cuando la coronariografía es normal.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Tie-ne cierto valor en los casos de disección, así comopara la evaluación del infarto.

Tomografía por emisión de positrones (PET). Seemplea para estudio de la perfusión cardiaca.

Procederes intervencionistas (PI). Sirven para eje-cutar trombolisis y angioplastias en el curso de lascoronariografías.

Exámenes especiales específicos (EE). Existe lallamadas Cine-CT y la técnica espiral multicortes.Con ellas se estudian las arterias coronarias en casode estenosis y calcificaciones.

Insuficiencia cardiacaSe recomienda el esquema de estudio siguiente:

Tomografía por emisión de positrones (TEP). Esútil para el estudio del metabolismo del músculocardiaco.

Cardiopatía congénitaA un paciente en el que se sospeche esta afección,

antes del diagnóstico por imagen, debe realizársele unminucioso examen clínico que orientará la clasificaciónde la cardiopatía. Luego, el estudio se indica del modosiguiente:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). El rayos X detelecardiograma es de utilidad ante la sospecha deuna cardiopatía congénita, incluso puede definir eldiagnóstico.

Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la evalua-
ción de los grandes vasos (danza arterial, movimien-
NIVEL I

Radiografía convencional (R). Telecardiograma consus cuatro vistas: posteroanterior, oblicuas y lateral.

Exámenes ultrasonográficos (US). Se indican parael diagnóstico de derrames pericárdicos.

NIVEL II

Ultrasonografía compleja (USC). Se indica elecocardiograma con Doppler para evaluar el miocardio,la cardiopatía, subyacente y la fracción de eyecciónventricular.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Se puedeemplear para el estudio del tamaño del corazón, decontractilidad y fracción de eyección.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Se

tos paradójicos y otras anomalías).Ecocardiograma (ECO). Este examen ofrece el

diagnóstico en la mayoría de los casos.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Es de uti-lidad con inyección de contraste (Angio TAC); noobstante, no se aconseja en niños debido a la grancantidad de radiaciones que emite esta técnica.

NIVEL III

Angiografía (A). La angiografía con cateterismoes el examen de elección para corroborar un diag-nóstico positivo.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es unnuevo método que puede usarse para el diagnóstico,

106

usa para evaluar el estado del músculo cardiaco yflujo sanguíneo del corazón.

pero debido a sus limitaciones y a su elevado costono se recomienda su indicación en niños pequeños.

107

es diagnósticasciones en este sistema se recomienda:

R simple (R). Es necesario conocer lasntes mportantes a la hora de hacer esta indica-istas n:rior.

erda oast).

las del estudio de una crisis de abdomende l acos y en el análisis de calcificacionesiar ocalización de procesos expansivostica reparación para un examen contrastado

norm ia de una perforación, una isquemia o

ima fluoroscopia para los estudios contras-o, in simismo, para guiar punciones, evaluargno eguir su evolución.s (T ara complementar las colangiografías

gen fía compleja (USC). Es el examen deafec , las vías biliares y el páncreas. Tiene grandos n la actualidad se le da cierto valor en el

com e se deben indicar a un paciente con estala ev ares en las vísceras macizas utilizando el

ModalidadPara el estudio de afec

adiografía convencional o proyecciones que resultan i más frecuentes utilizadas so

con rayo horizontal (Panc

vías digestivas como parteos cuerpos extraños radiopen el diagnóstico y la lr la ascitis y definir si la p

al no descarta la existenc

gen (F). Se usa como cinetestino delgado y colon; a

sticar cuerpos extraños y sL). Se usó básicamente p

eral (ECO) y ultrasonograciones del hígado, la vesícula y crónicos del abdomen. Eo parte de los exámenes qualuación de lesiones vascul

difereción. Las v

1. Anteroposte2. Lateral.

3. Decúbito lateral izqui

El examen simple se utiliza enagudo, en el diagnóstico y evolución abdominales. También puede auxilintraabdominales, y sirve para diagnoses adecuada.

En las vías digestivas un examen una hemorragia.

Fluoroscopia con intensificador detados del esófago, estómago y duodenlos movimientos diafragmáticos y dia

Tomografía lineal y sus varianteintravenosas.

Ultrasonografía (US) y ecografía elección para iniciar la evaluación de las utilidad en el estudio de los dolores aguestudio del abdomen agudo en general,enfermedad. Es de gran importancia en Doppler a color y el power Doppler.

Hoy se abren nuevos campos en el empleo del ultra-sonido diagnóstico con la aparición de nuevos transductorescomo: transoperatorios, transesofágicos, intracavitarios eintravasculares. Además, se dan nuevos pasos con el usode los contrastes en ultrasonografía en las vísceras hue-cas e intravasculares.

Tomografía axial computarizada (TAC). Es fre-cuente la aparición de contraste yodado en la TACcuando se emplean dosis que varían en 40 a 140 mLsegún el área que se desee estudiar. Esto permiteevaluar las estructuras vasculares con más detalle.También, pueden aplicarse contrastes hidrosolubles(200 a 400 mL) o algún tipo de contraste baritadoespecial por vía oral y rectal para estudiar las vísce-ras huecas y las estructuras adyacentes a estas, comoel páncreas y otras, en el análisis de lesiones tumoralesy su extensión a estructuras vecinas. En el aparatodigestivo es de gran beneficio para la investigaciónen casos de padecimientos del hígado y el páncreas.

En ocasiones este examen es provechoso para el

Asimismo, por estas dos vías se puede emplear con-traste hidrosoluble en dilución para indicaciones, sobrelo cual se comentará más adelante.

El aire y el CO2 pueden utilizarse como produc-

tos contrastantes.El contraste por vía intravenosa se usa para el estu-

dio de la vesícula y vías biliares, los más comunes sonel endocistobil y la biligrafina, pero en realidad esta téc-nica ha sido sustituida por otros medios diagnósticos.

La investigación mediante técnicas radiográficas com-plejas puede ser de dos tipos, según el área donde selocalice la afección:

1. Estudio del tracto digestivo superior (esófa-go, estómago, duodeno e intestino delgado).Las modalidades más empleadas en el estu-dio de enfermedades en esta región son lassiguientes:a) Esofagografía convencional. Indicadas ante

la sospecha de masas intraluminales, diver-tículos, espasmos, trastornos de la motilidad,
estudio de todo tipo de proceso expansivo intraab-
dominal, procesos tumorales o inflamatorios y para elestudio del abdomen agudo.

Radiografías complejas (RC). Se agrupa en esteacápite las radiografías contrastadas, ya sean por víaoral, rectal o intravenosa.

Por vía oral y rectal el contraste más usado es elsulfato de bario, el cual aparece en el mercado enforma de polvos, semilíquido y polvos de alta densi-dad, utilizados en soluciones de mayor o menor con-centración en dependencia del área o enfermedad quese quiere estudiar. También es común realizar exá-menes con doble contraste por vía oral mediante eluso de una bebida efervescente mezclada con el bario,o por vía rectal insuflando aire; estos tipos de exáme-nes se indican cuando se buscan lesiones de la pareddel órgano. Habitualmente las cantidades de contras-te necesarias son las siguientes:

Estudio del esófago 100 a 150 mLEstudio gastroduodenal 150 a 250 mL

reflujo gastroesofágico, cuerpos extraños yotras lesiones intraluminales.

b) Técnica de “capa fina”. Se usa para el diag-nóstico de várices esofágicas; la técnica dedoble contraste se aplica en especial para eldiagnóstico del early cancer.

c) Examen convencional del estómago y duo-deno. Es útil para la detección de las úlce-ras gástricas y duodenales, los pólipos y lasmasas de más de 1 cm, las masas submuco-sas, las obstrucciones del tracto de salidagastroduodenal y los trastornos de la motili-dad. Está indicado en los sangramientos cró-nicos, las epigastralgias crónicas, los síndro-mes eméticos y la pérdida de peso de causadesconocida.

d) Método de doble contraste. Se emplea paradetectar masas pequeñas que midan alrede-dor de 0,5 cm, las ulceraciones y neoplasiassuperficiales.

108

Tránsito intestinal 300 a 500 mLEnema opaco 2 000 a 2 500 mL

e) Duodenografía hipotónica. Es un método clá-sico que consiste en la colocación de una

sonda intraduodenal, inyección de 2 mL delidocaina y después, la inyección, in situ, de bariodiluido al 50 %; luego, por lo general, se insuflaaire para realizar un doble contraste. En oca-siones se inyecta por vía intravenosa 1 ámp. debuscapina o glucagón para lograr mayor hipotonía.Este examen se indica para el estudio de la enfer-medad duodenal.

f) Tránsito gastrointestinal (TGI). Está indica-do para el estudio de las afecciones del in-testino delgado como son: síndrome demalabsorción, ileítis, tumores, linfomas ysangramientos altos.

2. Estudio del tracto digestivo inferior. Se recomien-dan las pruebas siguientes:a) Examen de colon por enema convencional.

Se utiliza para el diagnóstico de masas de

- Evaluar el funcionamiento de la concentracióny vaciamiento vesicular.

- Estudiar la calculosis de vesícula y vías biliares,adenomiomatosis o colesterolosis.

- Evaluar colecistitis crónicas y otras enfer-medades crónicas vesiculares.

- Analizar anomalías vesiculares y de lasvías biliares.

b) Colecistocolangiografía por vía intravenosa. Engeneral facilita una evaluación similar a lacolecistografía por vía oral, pero se utilizabacasi siempre cuando la colecistografía no ha-bía sido útil o cuando se quería puntualizar al-guna afección canalicular, como por ejemplo:anomalías, quistes del colédoco, cálculos en lasvías biliares y otras.

c) Colangiografías transoperatorias. Se usa du-rvención quirúrgica para diagnosti- residuales en las vías biliares y paraaso sin dificultad del contraste al

fía en el curso de una duodenos-ealiza junto al endoscopista paran de las vías biliares y del con-

reático.afía por sonda en “T”. Se aplicadio posoperatorio del hepatoco-s vías biliares intrahepáticas.fía percutánea. Se usa en el diag- íctero obstructivo.

r, convencional, tomografía porsimples (SPECT) y de positrones digestivo se utiliza para el estu-

n dolor en el cuadrante superiorco para diagnosticar una colecis-

más de 1 cm cuando se supone la presenciaoclusiones, invaginaciones, vólvulos, diver-ticulosis, colitis ulcerativas de cualquier etio-logía y en la enfermedad de Crohn. Además,tiene indicación en anemias de causa des-conocida y en los sangramientos ocultos enheces fecales.

b) Examen de doble contraste. Se indica antela sospecha de pequeñas lesiones de la pa-red, como en el caso de las colitis, en esta-dios precoces del cáncer y otras.

c) Examen con contraste yodado hidrosoluble.Se recomienda, en especial, cuando se sos-pecha la presencia de una perforación y hayduda sobre el diagnóstico del sitio de unaoclusión.

d) Insuflación de aire. Solo se usa ante la posi-bilidad de existir masas densas intraluminalescomo, por ejemplo, adenoma velloso del rec-

rante la intecar cálculosevaluar el pduodeno.

d) Colangiogracopia. Se rla evaluacióducto panc

e) Colangiogrpara el estulédoco y la

f) Colangiogranóstico del

Medicina nucleaemisión de fotones (PET). En el aparatodio de pacientes coderecho, en específi

109

to, amebomas y otras. titis aguda, y en pacientes con íctero, para descartartructivo y para las evaluacioness vías biliares. En estos casos seIDA (tecnecio 99m con ácidola de DISIDA (igual, pero conacético).

e) Instilación de agua. Solo se aplica en la re-ducción de invaginaciones intestinales.

3. Estudio de la vesícula y vías biliares.a) Colecistografía por vía oral. Esta modalidad

nos permite:

un componente obsposoperatorias de lausa la técnica de aminodiacético) o diisopropil iminodi

ecp

ic

. Radiografía frontal de abdo-e normal con dispositivo in-

Igual se emplea para los estudios del hígado y bazon la detección de metástasis, así como en el diagnósti-o y seguimiento de las enfermedades difusas delarénquima hepático.

Angiografias (A). Son de utilidad para:1. Diagnosticar:

a) Hemorragias digestivas.b) Pequeños tumores vascularizados, y loca-

lizarlos.c) Enfermedades difusas sistémicas y obstruc-

tivas o estenóticas.d) Traumatismos.

2. Evaluar el caso, antes de realizar una TIPS uotro PI.

3. Realizar estudios hemodinámicos y de hiper-tensión portal.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Algual que la TAC, contribuye al estudio de las afec-iones de las vísceras macizas, con indicaciones si-

1. Faringe. Se extiende desde la base del cráneo hastala altura del cartílago cricoides y C6, tiene unalongitud alrededor de 13 cm.

2. Esófago. Se extiende desde el cartílagocricoides, atraviesa el diafragma al nivel de D10y termina en el estómago a la altura de D11.Su extensión es de unos 25 cm.

3. Estómago. Ocupa el cuadrante izquierdo y supe-rior del abdomen. Se extiende desde el cardias alnivel de D11 hasta el píloro, que en bipedes-tación se encuentra a la altura de L2 o L3.

4. Duodeno. Consta de cuatro partes y tiene unalongitud de 25 cm. La primera, en forma de tré-bol, es conocida como bulbo o mitra duodenal.La segunda, en forma de “C”, desciende a lolargo del lado derecho de la columna y en elladesemboca el colédoco y el conductopancreático. La tercera cruza la columna a laaltura de L3 o L4 y asciende posteriormente. Yaen su cuarta parte hasta la unión duodenoyeyunal

Figura 9.1men simpltrauterino.

110

milares.Procederes intervencionistas (PI). El procedimien-

to para este caso es el mismo que el descrito en elcapítulo 5: Modalidades diagnósticas (ver p. 34).

Anatomía radiológicaAl igual que en los sistemas anteriores el análisis se

basará en la sistemática de estudio.

Exámenes simplesLas características se observan en la figura 9.1. y

son descritas a continuación:Patrón gaseoso. El patrón gaseoso normal, ob-

servado en un examen simple no contrastado, estádado por el conjunto de vísceras huecas que vandesde la faringe hasta el recto; estas varían según laedad del paciente, y para identificarlas es precisovalerse de estructuras anatómicas extremas que sirvande referencia como son:

se sitúa al lado izquierdo de la columna verte-bral. El duodeno es retroperitoneal, excepto ensus primeros 2,5 cm.

5. Intestino delgado. Tiene una longitud de 6 m;comienza a la altura de L3 y termina en la vál-vula íleocecal, al nivel de la fosa ilíaca dere-cha. Está compuesto por dos partes: el yeyunoy el íleon.

6. Intestino grueso. Tiene alrededor de 1,5 m. Suprimera porción, el ciego, comienza en la fosailíaca derecha y se continúa con el ascenden-te, de unos 15 cm, que llega hasta la zona dela f lexura hepática; aquí comienza eltransverso, de unos 50 cm, hasta el ánguloesplénico, a partir del cual se inicia el des-cendente, que mide cerca de 25 cm, hasta laaltura del sacro, donde comienza el sigmoideshasta S3; luego se continúan con el recto, de13 cm de longitud, y termina en el ano a laaltura del cóccix.

de lcuennte

rede y, e inue s, re

ado timea y ones

ares,

seamúsan e

trastados patrones que se observan en los exá- (Fig. 9.2), estos son:o o de repleción. Es la falta de

ra hueca por un proceso de creci-l (Fig. 9.3). Las enfermedades queta imagen son en general los tumo-tómicas de estructuras normales,diotransparentes, restos de alimen-atorios y otros.

ición. Son imágenes formada porcontraste al nivel de la pared. En-es más frecuentes que evolucio-gen tenemos las úlceras y los

9.4).siones. Es la disminución del ca-cidad de distensión de un áreafiltraciones de la pared, que pro-

elle

os órganos. Una gran cantidadtra en el interior del abdomen,

en la región de los epiplones ma-dor del intestino delgado, del co-además, en las áreas peritoneal,trapélvica. Esta ofrece una den-permite delimitar los órganostro-peritoneales y pelvianos comoen la porción alta y derecha delo contacto con el diafragma, elmedia a la altura de L2 o L3, latros órganos.. Pueden estar relacionadas con calcificaciones pancreáticas, hepá-

y de partes blandas. Compuestaculos y el resto de las partes blan-n esa región anatómica.

Exámenes conTambién existen

menes contrastadosDefecto de llen

lleno de una víscemiento intraluminaevolucionan con esres, variantes anacuerpos extraños ratos, procesos inflam

Imágenes de adel atrapamiento de tre las enfermedadnan con esta imadivertículos (Fig.

Estenosis y oclulibre y de la capadeterminada por in

111

e adición duodenal en examen de Divertículo paravateriano.

n de estómago y duodeno donde se ob-no duodenal.

Figura 9.4. Imagen destómago y duodeno.

Contornos de grasa se enfundamentalmeyor y menor, allon y del bazoretroperitonealsidad propia qintraperitonealeel hígado, situabdomen en ínpáncreas en línvejiga, el útero

Calcificaciocálculos vesiculticas u otras.

Estructura ópor los huesos, das que se sitú

Figura 9.2. Esquema de patrones de exá-menes contrastados.

Figura 9.3. Examserva defecto de

dusm

tes

Sd

t

A

ll

5. Examen contrastado del esó-muestra estenosis esofágica.

uce el paso del contraste por esa zona con dificultad ona interrupción total de este (Fig 9.5). Como ejemploe citan los tumores del esófago y estómago y el síndro-e pilórico.

Compresiones extrínsecas. Provocadas por estruc-uras normales como es la compresión extrínseca delstómago por el bazo y de estructuras patológicas comoon las compresiones tumorales (Fig. 9.6).

emiología radiológicae las afeccionesSe estudiarán las enfermedades del esófogo, es-

ómago y duodeno.

fecciones del esófagoEntre estas son comunes las lesiones inflamatorias,

os tumores benignos y malignos, las várices esofágicas,os divertículos, las acalasia, la hernia hiatal y las ano-

Tumores benignos y malignosLos tumores benignos se dividen en: epiteliales o

intraluminales (papilomas, adenomas y fibroadenomas)y no epiteliales o intramurales (leiomiomas, lipomas,angiomas y neurofibromas).

Signos radiológicos. Los más generales son:1. Defecto de lleno central, redondo, oval o fusifor-

me, regular y bien definido, a veces es marginal(Fig. 9.8).

2. Peristalsis estable, durante la cual, en ocasiones,los tumores se mueven.

3. Dilatación discreta por encima de la lesión.

Los tumores malignos tienen cinco formas de pre-sentación (Fig. 9.9):

1. Papilar, fungosa o polipoide. Esta lesión es un de-fecto de lleno irregular de pared, con alteracio-nes del patrón mucoso y transición brusca con elsegmento adyacente.

2. Ulcerosa. Imagen de adición rodeada por una

Figura 9.fago que

6. Examen de colon por enemaobserva compresión extrínseca

112

malías congénitas, que analizarán con detalle a conti-nuación.

Lesiones inflamatoriasSe destacan las esofagitis aguda y crónica y las

úlceras.Dentro de las lesiones inflamatorias se incluyen

los procesos infecciosos, cáusticos, irritativos ocongestivos del esófago.

Signos radiológicos. Los más generales son:1. Cambios en la mucosa:

a) Engrosada y desorganizada.b) Pliegues dentados con finas estrías transversas.

2. Estrechamiento del calibre.3. Alteraciones en el tono y motilidad, dado por rigi-

dez segmentaria y disminución de la peristalsis.

Estos signos se aprecian en la figura 9.7. Además,pueden existir pequeñas ulceraciones en la pared o imá-genes de adición típicas de úlceras de diferentesetiologías.

masa que origina un defecto de lleno. Se observadestrucción de los pliegues y transición bruscacon el segmento adyacente.

3. Infiltrante. Puede ser circuscrita, en forma de unanillo contrictivo, y difusa, con un estrechamientoirregular rígido, pérdida del patrón mucoso y dila-tación esofágica por encima de la lesión.

4. Anular constrictivo.5. En placa (early cancer).

Várices esofágicasEn su mayoría son originadas por hipertensión

portal, y la causa más frecuente es la cirrosis hepáti-ca. También se observan en lesiones compresivas dela vena cava superior o ácigos por procesos expan-sivos mediastinales. Se deben estudiar con técnicade capa fina (bario coloidal espeso en poca canti-dad) y maniobra de valsalva.

Signos radiológicos. Se aprecian defectos delleno múltiples e irregulares que crecen hacia laluz del órgano, acintados y de bordes festoneados,

Figura 9.donde se del colon.

113

disminución del calibre, incluson algo el esófago (Fig. 9.10).

esofágicos son formaciones sacu-ican con la luz esofágica por unos estrecho (Fig. 9.11). Sus pare-r todas las capas del esófago con

rófica o solo la mucosa o submu-avés de la musculatura.cos. Desde el punto de vista de su pueden clasificarse en dos tipos:por pulsión. Se caracterizan porde adición en forma sacular biendonda, oval o piriforme, y de con-res y uniformes. Su forma o ta-

variar con la elasticidad de sus cuello es estrecho. Sus localiza-recuentes son en la pared poste-sofágica (divertículos de Zenker),ronquiales y divertículos epifré-

ontrastado del esófagor en forma estenosante.

que no producen en ocasiones dilata

DivertículosLos divertículos

lares que se comunorificio más o mendes pueden conteneuna musculatura atcosa herniadas a tr

Signos radiológiimagen radiográfica

1. Divertículos una imagen delimitada, retornos regulamaño puedeparedes y suciones más frior faringoeinteraortico-b

Figura 9.7. Examen contrastado delesófago donde se visualiza esofagitis.

Figura 9.8. Examen contrastado del esófago que muestraleiomioma esofágico.

Figura 9.9. Examen cdonde se aprecia tumo

Figura 9.10. Examen contrastado delesófago. Se observan várices esofágicas.

Figura 9.11. Examen contrastado del esófago. Se observadivertículo esofágico en su tercio medio.

1

Fv

.14. Examen de esófago, estó-uodeno donde se visualiza her- por deslizamiento.

igura 9.12. Examen contrastado del esófago donde seisualiza divertículo de Zenker.

Figura 9.13. Examen contrastado delesófago que muestra acalasia de esófago.

Figura 9mago y dnia hiatal

nicos por su proximidad al hiato diafragmáticodel esófago (Fig. 9.12).

2. Divertículos por tracción. Se caracterizan poruna imagen de adición en forma triangular debase hacia la pared esofágica, cambia de for-ma y tamaño con la peristalsis, se sitúan en eltercio medio del esófago y se relacionan conuna afección torácica.

AcalasiaEs un defecto en la abertura del segmento terminal

del esófago por alteraciones en su inervación intrínseca.Signos radiológicos. Se muestran en la figura 9.13,

y son los siguientes:1. Marcada dilatación del esófago.2. Pérdida de la peristalsis.3. Estenosis gradual en los segmentos hiatal y abdo-

minal (punta de lápiz).

Hernias hiatalesLa hernia hiatal se aprecia cuando la unión mu-

cosa esofagogástrica está por encima del hiato. Parahacer el diagnóstico de este tipo de hernia el examende estómago debe realizarse en la posición decúbitoprono y con maniobra de valsalva.

Es importante conocer la estructura anatómica delesófago distal para hacer el diagnóstico certero deesta entidad y tener en cuenta el ámpula frénica, el es-fínter esófagico inferior, el vestíbulo y el cardias.

Signos radiológicos. Desde el punto de vistaradiológico, las hernias hiatales se dividen en:

1. Por deslizamiento (Fig. 9.14). Es la más fre-cuente y se produce por un hiato ensanchado.

2. Parahiatal. Existe una bolsa supradiafragmáticaparalela al esófago, casi siempre se origina pordebilidad de la crura diafragmática.

3. Por esófago corto y estómago intratorácico. En

14

4. Pérdida del aire en la cámara gástrica.5. Retención de alimentos y secreciones.

estas se encuentra parte del estómago por en-cima del diafragma.

estómago y duodenoalizarán las neoplasias y el ulcus,l agrandamiento de la cabeza del

sla incidencia por cáncer gástrico general, pero no por eso debecia a su diagnóstico precoz. Por1962 la Sociedad Japonesa para

s del Cáncer Gástrico definió al precoz (early cancer) como una limitada a la mucosa y submu-

publicó una clasificación de laspicas obtenidas por endoscopiaradiología mediante el estudio derio y aire) con hipotonía gástrica,entificar la lesión, con forma den superficial (imagen de adición)te (defecto de lleno), en un esta-

cáncer más avanzado se describenntación siguientes:ideas. Estas imágenes se obser-os de lleno en forma de unal endoluminal que puede ser li-

y de base ancha o pediculada.te. Como su nombre lo expresailtración localizada (Figs. 9.16 yda (escirro) del estómago. Los

son los siguientes:trativas que causan estenosis irre- o total (linitis plástica) de la pa-con rigidez (Fig 9.18).

cosos gruesos, irregulares y abi-el crecimiento tumoral incluye la

Complicaciones. Asociadas a esta afección se pre-sentan entidades como: esofagitis péptica, úlceras mar-ginales y estenosis.

Anomalías congénitasEntre estas se describen la duplicidad esofágica, las

membranas o anillos que producen oclusión y las másfrecuentes, las atresias con fístulas traqueoesofágicas osin ellas.

La clasificación de las atresias con fístulas traqueo-esofágicas (Fig. 9.15) es la siguiente:

Sin aire en el abdomen:Tipo I: atresia total o segmentaria sin fístula.Tipo IV: atresia con fístula al cabo proximal.

Con aire en el abdomen:

Figura 9.15. Esquema representativo defístulas esofágicas.

Afecciones delEntre estas se an

los divertículos y epáncreas.

Neoplasias y ulcuSe afirma que

ha disminuido enrestársele importanello, desde el año las Investigacionecarcinoma gástricolesión con invasióncosa. Entonces, selesiones macroscóque se aplicó a la doble contraste (balo cual permitía idpequeña excavacióo lesión protuberandio precoz. En el las formas de prese

Lesiones polipovan como defectprotrusión marginagera o prominente

Cáncer infiltranse produce una inf9.17) o generalizasignos observados

1. Lesiones infilgular parcialred gástrica,

2. Pliegues mugarrados, si

115

sa.

. Para una mejor compresión en la el diagnóstico diferencial entre lano del benigno (Figs.9.19 y 9.20).

Tipo II: atresia con fístula distal al árbol traqueobron-quial.

Tipo III: estenosis esofágica.Tipo V: atresia con fístula doble.Tipo VI: fístula sin atresia.

propia muco

Forma ulcerosatabla 9.1 se presentaúlcera o úlcus malig

Figura 9.16. Examen de esófago, estó-mago y duodeno que muestra tumor gás-trico del antro.

. Examen de estómago ynde se observa úlceraurvatura menor.

. Examen de estómago ynde se observa úlcera

116

Figura 9.19duodeno dogástrica en c

Tabla 9.1. Diagnóstico diferencial de las úlceras benignas y malignas.

Lesión Benigna MalignaNicho ulceroso

Diámetro Menos de 1 cm Más de 1 cmProfundidad Más de 6 mm Menos de 6 mmContornos Regulares IrregularesLínea de Hampton Presente AusenteRodete ulceroso Presente AusenteMeseta ulcerosa Presente AusenteConvergencia de pliegues Presente AusenteSigno del dedo (Espasmos) Presente AusenteSigno del menisco de Carman Ausente PresenteÚlcera dentro del perfil gástrico Ausente PresenteLocalización Cualquiera Fundos encima del cardiasNúmero de úlceras Única o múltiples ÚnicaNivel hidroaéreo en su interior Puede existir AusenteSíndrome pilórico Más dilatado Menos

Figura 9.18. Examen de esófago, estómago yduodeno que visualiza una linitis plástica (neo-plasia gástrica infiltrante).

Figura 9.17. Examen de estómago y duodeno donde seobserva tumor del duodeno.

Figura 9.20duodeno doduodenal.

o, además, con asas infiltradas yenopatías.

edad crónica, no específica,flamatoria del intestino delgado,cida, la cual se caracteriza

iarreas, espasmos abdominales,exia, pérdida de peso, tumoracións.cos. Se observan los siguientes:urre aplanamiento, engrosamien-idez de las válvulas conniventes.n estar desorganizados, rígidos y al eje longitudinal del intestino,an de grosor, se hacen irregularesecer ulceraciones longitudinalesla fase tardía o estenótica se ob-stenosis por engrosamiento y con- del intestino, acompañada de ri-s signos ya descritos. Algunos decian en la figura 9.24.guen defectos de repleción y póliposulas principalmente en el íleon ter-ectadas con más frecuencia son:deno y estómago; no obstante

n todo el tracto digestivo.

DivertículosEs una evaginación sacular de la mucosa acom-

pañada por tres capas musculares. Casi siempre esde origen congénito.

Signos radiológicos. Se visualiza en imágenesradiológicas como un saco de base ancha y cuelloestrecho de localización más común en la parte altade la curvatura menor, en el área pilórica y en el duo-deno (Fig.9.21).

Agrandamiento de la cabezadel páncreas

En las afecciones de la cabeza del páncreas esposible observar, mediante el examen de estómago yduodeno, cambios secundarios como: distorsión, com-presión o el signo del 3 invertido (Fig. 9.22).

Afecciones del intestino delgado

Síndrome de malabsorciónDentro de esta definición se incluye un grupo de

enfermedades del intestino delgado que producen unsíndrome diarreico crónico, entre ellas citamos la en-fermedad celíaca y el sprue tropical y no tropical, lascuales desde el punto de vista radiológico presentaniguales signos (Fig. 9.23), como son:

1. Dilatación de la luz del intestino delgado.2. Tránsito intestinal acelerado (menos de 3 h) o

retardado (más de 5 h).3. Signos de hipersecreción por excesiva canti-

dad de líquido.4. Segmentación del contraste consistente en ma-

sas de bario de poco volumen separadas de otrasadyacentes.

este último asociaddesplazados por ad

Enteritis regionalEs una enferm

granulomatosa e inde causa desconoclínicamente por dfiebre, anemia, anorabdominal y fístula

Signos radiológien un comienzo octo y distorsión o rigLos pliegues puedeson perpendicularesluego, estos aumenty comienzan a apary transversales. En serva una marcada etracción de la paredgidez, además de loestos signos se apre

También se distininflamatorios con fístminal. Las zonas afíleon, yeyuno, duopuede observarse e

Figura 9.21. Examen de estómago yduodeno que muestra divertículosduodenales.

117

de tránsito intestinal que muestrarción.

5. Signo del moulage o modelaje por flacidez dela pared intestinal.

Existen otras enfermedades que evolucionan consíndrome de malabsorción e hipertrofia de los plie-gues como la enfermedad de Whipple y el linfosarcoma;

Figura 9.22. Examen de estómago yduodeno donde se observa ensancha-miento del marco duodenal.

Figura 9.23. Examensíndrome de malabso

. Examen de colon por ene-e observan divertículos del

Afecciones del colon

Figura 9.26ma donde scolon.

Figura 9.25. Examen de colon por ene-ma que muestra tumor de colon.

Divertículos

Figura 9.24. Examen de tránsito intestinal donde se apreciaenfermedad de Crohn.

NeoplasiasLas neoplasias del colon, desde el punto de vista

radiológico, pueden ser polipoideas, infiltrativas, ul-ceradas u obstructiva. Los aspectos varían, así es posi-ble encontrar: pequeñas, grandes, irregulares, lisas, lo-calizadas, infiltrantes o múltiples. Otras veces son anu-lares y estenosantes (Fig. 9.25).

Las lesiones polipoideas se comportan como undefecto de lleno, que pueden tener distintos tama-ños, formas y localizaciones. Son más frecuentesen el ciego y recto-sigmoides. En ocasiones estaslesiones pueden invaginarse y dar lugar a obstruc-ciones.

Los cánceres ulcerados tiene un componente anu-lar, o sea, se comportan como un defecto de llenoanular con imagen de adición. Aparecen con másfrecuencia en el colon transverso, descendente ysigmoides.

Los carcinomas escirros o infiltrantes se caracte-

Los divertículos se observan con frecuecia, entre el5 y 10 % de las autopsias estudiadas en algunos medios.Estos se producen por una debilidad de la pared muscu-lar. Su localización más común es en la región delsigmoides, pero puede ser generalizada.

El diagnóstico se realiza ante una o múltiples imá-genes de adición en forma sacular con cuello estre-cho al nivel del colon (Fig. 9.26).

Complicaciones. Las más comunes son:1. Perforación. Da lugar a un síndrome perfora-

tivo con dolor abdominal intenso de apariciónbrusca, irritación peritoneal y visualización deun pequeño neumoperitoneo. A veces se pre-senta un absceso pericólico que provoca signosde compresión.

2. Diverticulitis. Proceso inflamatorio del diver-tículo que radiológicamente se observa comoun pequeño defecto de lleno en su base, poredema o por desaparición del propio diver-tículo, al ocluirse su cuello por el proceso in-flamatorio.

118

rizan por producir una estenosis irregular de exten-sión variable.

3. Sannut

gramiento. Se produce por lesión de vasosricios ubicados en la base del divertículo.

119

a

ecto sigmoides

as

total

ígado, de la vesícula yres

más corrientes del hígado son larocesos inflamatorios y los proce-

ticos (Fig. 9.28) pueden ser be-os primeros se presentan en losqueños y los segundos, en ni-os (Fig. 9.29).os. Para una mejor comprensión,res benignos y malignos más co-

radiológico en los exámenes deriografía, que son los que ofrecen (tabla 9.3).

resás frecuente de la vesícula y lassica. Existen una serie de pruebasdio, desde el examen simple delhasta la resonancia magnética porr el ultrasonido, que se considera.

4. Fístulas. Por perforación en una estructura ve-cina pueden originarse fistulas con el intestinodelgado, la vesícula, la vagina y la vejiga.

ColitisDentro de las colitis se pueden citar la ulcerativa, la

granulomatosa y la amebiana como las más típicas. Entreestas se describe la ulcerativa ideopática como tipo.

Cuadro clínico. Los hallazgos clínicos de la coli-tis ulcerativa son fiebre, diarrea, en ocasiones con san-gre, y calambres abdominales. Se caracteriza por unainflamación exudativa que afecta la mucosa y submucosa.Las ulceraciones son poco profundas y se unen de modoque dejan áreas de mucosa irregulares llamadasseudopólipos.

Tiene tres formas clínicas: una aguda, que presentaedema, ulceraciones y alteraciones en la motilidadintestinal, dentro de la cual se describe una forma ful-minante sobreaguda, que es el megacolon tóxico; otraes la subaguda con fibrosis inicial y regeneración dela mucosa que presenta un aspecto nodular, y la ter-cera se caracteriza por fibrosis, regeneración epitelialy seudopólipos.

Signos radiológicos. Se ilustran en la figura 9.27.Se mencionan comparativamente en la tabla 9.2.

Tabla 9.2. Signos radiológicos de las colitis.

Signos Ideopática Granulomatosa Amebian

Localización Generalizada Alternante Ciego y rPérdida de haustras +++ ++++ +Estenosis de la luz Generalizada Más localizada, Discreta

y moderada pero marcadaUlceraciones Espiculadas Longitudinales Espiculad

y superficiales y profundas salteadasSeudopólipos Frecuentes Menos frecuentes AusentesSeudodivertículos Ausentes Frecuentes AusentesFístulas Ausentes Frecuentes AusentesMagacolon Fase sobreaguda Ausente AusenteFibrosis con retracción Frecuente fase crónicay rígidezRegresión de lesiones En ocasiones No regresan Regresión

Figura 9.27. Examen de colon por enemaque muestra colitis ulcerativa idiopática.

Afecciones del hde las vías bilia

HígadoLas enfermedades

cirrosis hepática, los psos expansivos.

Los tumores hepánignos o malignos. Lneonatos y niños peños mayores y adult

Signos radiológicse relacionan los tumomunes y su aspecto ultrasonografía y artepatrones diferenciales

Vesícula y vías biliaLa enfermedad m

vías biliares es la litiáque permiten su estuhipocondrio derecho imágenes, pasando poel estudio de elección

1

9.2an m

r

izado

yples

Fse

9. Angiografía por sustracción digital donde seetástasis hepáticas. Pre y posembolización.

Ultrasonido Arteriografía

Ecogénico Vascularizadohomogéneo patrón irregulaEcogénico con avascularespacios quísticosHiperecogénico Vascularizado

tardíamenteEcogénico con Hipervascularrodete hipoecoicoEcolúcido Avascular

Hiperecoica VascularizadohipoecoicoEcogénico Muy vascular

Hiper, hipo, Vascularizada isoecoica lesiones múlti

20

Figuraobserv

Tabla 9.3 Aspecto radiológico de los tumores hepáticos.

Tipo de tumor Edad

Hemangioendotelioma Menos de 6 meses(raros)Hamartomas Menos de 6 meses(raros)Hemangiomas Adultos(frecuente)Adenomas Adultos(raros)Quistes Niños y adultos(frecuentes)Hepatoma Adultos(frecuente)Hepatoblastoma Infancia(frecuente)Metástasis Adulto y niños(frecuente)

igura 9.28. Angiografía por sustracción digital en la que visualiza un tumor hepático.

Estudio simple del hipocondrio derecho o abdo- cálculos en las vías biliares o el conducto pancreático

r sonda en T. Se utiliza para el del hepatocolédoco y las víasas, en busca de cálculos resi-

rcutánea. Se emplea para el es-uctivo (Fig. 9.32).

nóstico. Es el examen de elec-valuación de afecciones del hí-e las vías biliares y del páncreas;n utilidad al estudiar la litiasisana.l computarizada (TAC). En elde gran beneficio para el aná-es del hígado y del páncreas. permite determinar los compo-r medio del estudio de las den- definir si existe dilatación de

odalidad sirve para visualizar la litia-o estos son radiopacos o de densidad

diotransparentes. por vía oral. Permite realizar el es- concentración y vaciamiento vesicular,l estudio de la enfermedad calculosa

iliares (Fig. 9.30).giografía por vía intravenosa. Enna evaluación similar a la colecisto- pero se utilizaba fundamentalmentetografía no resultaba útil o cuandoizar cálculos en las vías biliares y

s transoperatorias. Se usan duranteirúrgica para diagnosticar cálculos

vías biliares y para evaluar el pasoficultad al duodeno. en el curso de una duodenosco-

to al endoscopista para diagnosticar

(Fig. 9.31-A, B y C).Colangiografía po

estudio posoperatoriobiliares intrahepáticduales.

Colangiografía petudio del íctero obstr

Ultrasonido diagción para iniciar la egado, de la vesícula, dasimismo, es de gravesicular y coledoci

Tomografía axiaaparato digestivo es lisis de enfermedadEn la litiasis a vecesnentes del cálculo posidades o sirve para

121

: litiasis del colédoco; B: litiasis vesicular; C: tumor del páncreas.

B C

Figura 9.31. Colecistopancreatografía retrógrada endoscópica. A

A

Figura 9.30. Colecistografía oral quemuestra múltiples cálculos.

men simple. Esta msis o cálculos cuandmixta, no así los ra

Colecistografíatudio funcional de laasí como también ede vesícula y vías b

Colecistocolangeneral posibilita ugrafía por vía oral,cuando la col ecisse quería puntualotras.

Colangiografíala intervención quresiduales en las del contraste sin di

Colangiografíapia. Se realiza jun

. Examen de abdomen simple,te en posición de pie, que

moperitoneo.

Figura 9.32. Colangiografía percutánea que muestra tumor

Figura 9.33con el pacienmuestra neu

se encuentra de pie o en decúbito lateral y examinadocon rayos horizontales. Con el paciente de pie el aire sesitúa debajo de las cúpulas diafragmáticas, pero siempredebe tenerse la precaución de no confundirlo con el airedel fondo gástrico (Fig. 9.33).

Otro de los signos que pueden verse es la limitaciónde los contornos internos y externos del intestino, signode Rigler.

En dependencia del tamaño del neumoperitoneo sepuede sospechar el sitio de perforación; si este es gran-de debe existir una perforación del estómago o del cie-go, y si es pequeño, del intestino delgado.

En caso de que se suponga este síndrome y no obser-varse neumoperitoneo, se puede administrar contrastehidrosoluble para determinar el sitio de perforación.

Síndrome oclusivo

Las oclusiones mecánicas del conducto intesti-nal son unas de las causas más frecuentes del sín-drome de abdomen agudo. Para una mejor compren-

nBaja

PeriféricaPeriféricaAusentePresentePeriféricoAusenteAusente

122

de las vías biliares.

vías biliares. También es de utilidad para la investi-gación de las colecistitis agudas.

Medicina nuclear. En la enfermedad litiásica seutiliza para evaluar pacientes con una posible colecis-titis aguda y descartar un componente obstructivoen pacientes con íctero.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Seemplea para visualizar los cálculos con las técnicasde colangiografía por este método y determinar la di-latación de las vías biliares o pancreáticas.

Abdomen agudoEntre los síndromes que componen el abdomen agu-

do se distinguen: el peritoneal, el perforativo y el oclusivo.

Síndrome perforativo

Tiene como principal signo radiológico la visualiza-ción de un neumoperitoneo. Este aire libre en la cavi-dad peritoneal es fácilmente visible cuando el paciente

sión de este tipo de oclusión, en la tabla 9.4 sepresenta el diagnóstico diferencial entre una oclu-sión alta (Fig. 9.34) y otra baja (Fig. 9.35).

Además, existen otros signos como son:1. Movimientos peristálticos aumentados en las

asas proximales a la estenosis (más tardíamentese produce paresia).

2. Presencia de líquido que puede aparecer enla cavidad peritoneal por signos de peritonitisacompañante.

Tabla 9.4. Diagnóstico diferencial del síndrome oclusivo.

OclusióSignos Alta

Dilatación de asas CentralNiveles hidroaéreos CentralVisualización de válvulas conniventes PresenteVisualización de las haustras AusenteDetención de contraste hidrosoluble CentralVisualización de una calcificación PosibleNiveles en U invertida Presente

123

n posiciones de pie y acostado (se-vo bajo.

s

e anua

e

v.

lree

d

lado de la grasa subcutánea.iafragmáticos disminuidos.rales y atelectasias pulmonares

dromesrecuentes

al agudoadultoal puede ser agudo o crónico y

e la edad y el sexo. La elecciónimagen se basará en los resulta- clínico y de laboratorio.al agudo se acompaña, con fre-

s gastrointestinales o de otra ín- tomar imágenes de un área ura obtener un diagnóstico deter-

Figura 9.35. Examen de abdomen simple ecuencia) donde se muestra síndrome oclusi

tado (secuen-

de gas y líquido en las asasntro del asa estrangulada, cuan-la obstrucción es por estrangu- una imagen conocida con elo del grano de café.moral, visible en ocasiones porda un asa llena de líquido.

con el síndrome íleo paralíti-ión de las asas mediastinales eseles hidroaéreos ubicados a la

36).

adiológicos de este síndrome sentes: la peristalsis peritoneal.ases y líquido generalizada.n de la mucosa con edema in-

e la línea grasa abdominal o

5. Aspecto reticu6. Movimientos d7. Derrames pleu

basales.

Estudio de síny signos más f

Dolor abdominen un paciente

El dolor abdominsu causa depende ddel diagnóstico por dos de los exámenes

El dolor abdomincuencia, de síntomadole, que obligan aórgano específico paminado.

Figura 9.34. Examen de abdomen simple en posiciones de pie y acocia) donde se observa síndrome oclusivo alto.

3. Acumulaciónproximales y ddo la causa delación, que dnombre de sig

4. Imagen seudotestar estrangul

Debe diferenciarsco. En este la dilatacgenealizada y los nimisma altura (Fig. 9

Síndrome peritonea Entre los signos

encuentran los sigui

Figura 9.36. Examen simple de abdo-men en posición acostado donde se ob-serva ílio paralítico.

1. Disminución d2. Retención de g3. Mala definició

testinal.4. Desaparición

retroperitoneal.

1

cm

dv

mdtóinraunto(ap

m

nmpbsmló

agsdtred

En el caso de la gastroenteritis aguda sin compli-aciones no es necesaria una indicación de un exa-en imagenológico.A continuación se describen las modalidades

iagnósticas más recomendadas en cada uno de los ni-eles de estudio para esta afección.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Se indica un exa-en radiográfico simple del abdomen, con el paciente

e pie y acostado, y un examen posteroanterior delrax. Si el paciente se encuentra en mal estado, sedica la vista en decúbito lateral izquierdo con elyo lateral (vista de Pancoast). Estas tomas son de

tilidad para el diagnóstico de los síndromes perito-eales (apendicitis, diverticulitis, lesiones inflama-rias ginecológicas y otras), del síndrome oclusivolto o bajo) y perforativo (víscera hueca), de la

ancreatitis y de los cólicos nefríticos y biliares.

Ultrasonografías complejas (USC). Son de bene-ficio los estudios con Doppler a color en todo tipo deafección vascular abdominal. Hoy, en la nosología de laregión abdominal se le ha dado valor en procesosinflamatorios como la apendicitis y colecistitis.

Tomografía axial computarizada (TAC). Es de uti-lidad para el estudio de las vísceras macizas como elpáncreas, el hígado, los riñones y los órganosgenitales. También para el diagnóstico de abscesosabdominales y las aneurismas de la aorta y sus ra-mas. En estos últimos, auxiliados con el uso del con-traste y si es posible por la técnica en espiral.

Gammagrafía con radionucleidos (G). La gamma-grafía hepatobiliar excretora con radionucleidos esaplicada también en las lesiones hepatobiliares.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Seemplea para el estudio de vísceras macizas, absce-

Fluoroscopia (F). Resulta útil para evaluar losovimientos diafragmáticos.Ultrasonido (US). De gran aplicación para el diag-

óstico de apendicitis, plastrones o abscesos infla-atorios intrabdominales, lesiones pancreáticas y

ara el diagnóstico de cálculos en vesícula y víasiliares, y en el tracto urinario; también, en la pre-unta disección de las aneurismas de la aorta abdo-inal. Además, sirve para evaluar aspectos gineco-gicos.

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). Durante un dolorbdominal agudo no se recomienda el uso de nin-ún examen contrastado de las vísceras huecas, ve-ícula, vías biliares ni del tracto urinario, con indepen-encia de su importancia diagnóstica, excepto los con-astes yodados hidrosolubles, aplicados por ingestión,n síndromes perforativos y oclusivos cuando existenudas en el diagnóstico.

sos intraabdominales y lesiones vasculares.Exámenes angiográficos (A). Las angiografías

solo se limitan al estudio de lesiones vasculares, enespecial cuando se tienen intenciones de utilizar pro-cederes intervencionistas.

Gammagrafía complejas (GG). Las gammagrafíasmarcadas con galio se utilizan para el diagnóstico deprocesos inflamatorios localizados.

Procederes intervensionistas (PI). Su aplicaciónmás generalizada es en la evacuación de abscesosabdominales y para dilatación (balón), imposiciónde endoprótesis (stent) o embolización de lesionesvasculares abdominales. También, la embolizacióntiene indicación en tumores vascularizados.

Dolor abdominal crónicoSuele ser ligero y de localización imprecisa, en

estos casos la indicación de exámenes por imagenen poco frecuente. Solo cuando existen síntomas y sig-nos de localización se justifica el uso de la image-

24

nología, de igual manera que la descrita para el doloragudo, pero se añade la variante siguiente:

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). Se utilizan exáme-nes contrastados como el urograma descendente, lauretrocistografía anterógrado-retrógrada y otros, parael estudio del tracto urinario.

Para la vesícula y las vías biliares se usa la colecis-tografía oral, colecistografía por vía intravenosa y otros.

En las vías digestivas huecas lo que se reco-mienda son los exámenes baritados por inges-tión, sondaje o enema.

exista ultrasonido, ya que puede ofrecer una orien-tación sobre la localización de la masa y sus carac-terísticas. En estos pacientes siempre debe indicarseun examen simple del tórax.

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). Los exámenes con-trastados solo deben practicarse después de otros es-tudios de diagnóstico por imagen, que permitan lalocalización de la lesión para definir tipo y vía decontraste que se ha de utilizar. Debe recordarse que losresiduos de medios de contrastes pueden obstaculizarotras investigaciones.

Ultrasonografías complejos (USC). El ultrasoni-lor puede orientar en las caracterís-

es vascularizada o no.al computarizada (TAC). Solo seltrasonido no haya dado respuestaalgunas características de la masa. con radionucleidos (G). Resultaen estos casos, no así cuando se origen de la lesión.

gnética por imágnes (RMI). Esteinguna ventaja sobre la TAC ni elto si se pudiera realizar espectros-ra caracterizar el tejido.ográficos (A). Después de orien-n de la lesión pueden indicarse,con fines diagnósticos e interven-

evencionistas (PI). Los más usa-es son la embolización terapéuti-

Masa abdominal palpableen un paciente adulto

Hay muchas causas de masa abdominal con unagran variedad de características clínicas.

Algunas son palpables, pero de origen desconoci-do, y otras se encuentran en un órgano determinado.Las imágenes se emplean para descubrir el punto deorigen y determinar la naturaleza de la masa.

Masa abdominal palpablede origen desconocido

Su estudio por niveles incluye las modalidadesdiagnósticas siguientes:

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Es el examen de elecciónante una masa palpable de causa desconocida, ya quecasi siempre mostrará el órgano o el punto de origen

do con Doppler a coticas de la masa, si

Tomografía axirealiza cuando el uo para puntualizar

Gammagrafíade poca utilidad delimita el sitio de

NIVEL III

Resonancia maexamen no tiene nultrasonido, excepcopia que permitie

Exámenes angitada la localizacióen algunos casos, cionistas.

Procederes intdos en estas lesion

125

vascularizadas y punciones contudios citológicos (BAAF) guia-o o TAC. También, en el caso deda puede puncionarse para proce-n de su contenido.

de la masa, su extensión y características.En un alto porcentaje de pacientes no es necesario

indicar otro examen.Radiografía convencional (R). Debe comenzar con

el estudio simple de abdomen en lugares donde no

ca en masas muyaguja fina para esdos por ultrasoniduna masa abscedader a la evacuació

Masa hepáticaPara su estudio se pueden indicar las modalidades

diagnósticas siguientes:

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Este debe ser el primer exa-men y por lo general aporta suficiente información, so-bre la que se pueden basar las decisiones que se hantomar relativas al tratamiento.

Radiografía convencional (R). El examenradiográfico del tórax en posiciones frontal y laterales de importancia como preoperatorio y para ver larelación de la lesión con el diafragma.

Si no hay ultrasonido, el examen de abdomen sim-ple puede definir si la lesión está calcificada o si existeun absceso hepático. Una vista de abdomen con el pa-ciente en posición de pie puede orientar en el diagnósti-co certero.

Exámenes angiográficos (A). En las masas hepá-ticas la angiografía es de importancia para el diagnósti-co, tratamiento y planificación preoperatoria.

Pruebas intervencionistas (PI). Se utilizan para eldiagnóstico, las embolizaciones y quemoembolizaciones,como parte del tratamiento.

Masa biliarEl estudio por niveles de esta enfermedad requiere de

los exámenes que a continuación se recomiendan:

NIVEL I

Ultrasonografía (US). El ultrasonido permite de-mostrar la dilatación de vesícula y vías biliares, asícomo diagnosticar un tumor o un quiste del colédoco.

Radiografía convencional (R). El examen radiográ-fico del tórax se indica con fines preoperatorios.

Fluoroscopia (F). Puede ser de beneficio para elestudio de la movilidad diafragmática.

NIVEL II

Ultrasonografía complejos (USC). El ultrasonidocon Doppler puede orientar sobre la vascularización dela lesión.

Tomografía axial computarizada (TAC). Se utili-za principalmente contrastada para puntualizar lascaracterísticas de la masa.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Permiteorientar el diagnóstico en abscesos, tumores o me-tástasis, pero tiene poca especificidad.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI).Tiene más o menos el mismo potencial diagnósti-co que la TAC, excepto en que puede estudiarse la

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). Los exámenes con-trastados de vesícula y vías biliares se usan poco en laactualidad. De no existir ultrasonido se puede apicarla colecistocolangiografía por vía intravenosa con cortestomográficos o sin ellos. Los contrastes por vía oral no seutilizan en estos casos (colecistografía oral).

Ultrasonografía compleja (USC). El ultrasonido conDoppler a color en ocasiones nos orienta ante una posi-ble colecistitis aguda.

Tomografía axial computarizada (TAC). Aportapoca información y solo puede complementar el estudiode la vesícula por ultrasonido.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Lagammagrafía con “HIDA” sirve para evaluar las víasbiliares.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Ofre-

126

masa hepática mediante espectroscopia, para tratarlos tejidos.

ce información si se realiza una colangiopancrea-tografía por RMI.

Exámenes especiales específicos (EE). Existenpruebas con fines diagnósticos y terapéuticos entrelas que pueden citarse la colangiopancreatografía yla colangiografía percutánea.

Procederes intervencionistas (PI). Por medio delos dos exámenes especiales anteriores pueden ex-traerse cálculos, imponer endoprótesis (stent) y otrosprocederes.

Masa gastrointestinalEsta afección requiere para su estudio las modalida-

des diagnósticas siguientes:

NIVEL I

Gammagrafías complejas (GC). La inmuno-gammagrafía con mononucleidos permite localizar tu-mores de las vías digestivas.

Procederes intervencionistas (PI). Entre estosexámenes se recomiendan la toma de BAAF y biopsiasguiadas por ultrasonido, TAC o métodos endoscópicos.

Masa pancreáticaEl procedimiento para el estudio de este tipo de le-

siones es el mismo que el del resto de las enfermedadespancreáticas, y son de gran valor los síntomas clínicosacompañantes y los exámenes de laboratorio. Su estu-dio se realiza del modo siguiente:

NIVEL I

(US). El ultrasonido no siemprebido a la presencia de gas en elperpone al páncreas y lo oculta.emplearse para el diagnóstico des o pseudoquistes (sin posibili-

los siempre), cálculos biliares queonados con pancreatitis, y dilata-tos biliares.posible distinguir la pancreatitis

el páncreas. Si los resultadosno son concluyentes, se necesitanes.vencional (R). La radiografía or-n puede mostrar calcificacionesos de pancreatitis o litiasis cróni-o permite distinguir una de otra.ulos en el sistema biliar.a persistente del intestino delga- la parte superior del abdomen,

páncreas, puede sugerir pancrea-icador útil, pero no fiable para el

Radiografía convencional (R). Se indican exáme-nes radiográficos del tórax ante una intervención qui-rúrgica o para descartar lesiones pulmonares secun-daria o su enfermedad de base.

Ultrasonografía (US). Puede ser de utilidad paraorientarse en lo concerniente al área de la lesión ypara descartar lesiones secundarias en vísceras maci-zas y ganglios abdominales.

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). Resultan de granayuda diagnóstica los exámenes contrastadosbaritados de las vías digestivas como: esófago, estó-mago y duodeno; igualmente, son útiles el tránsito intesti-nal y el examen de colon por enema, acompañados dehipotonía y doble contraste o no.

Tomografía axial computarizada (TAC). Permitecorroborar los diagnósticos ultrasonográficos.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Este exa-men sirve para demostrar las metástasis hepáticas.

Ultrasonografíaes satisfactorio, deintestino que se suEste medio puede quistes pancreáticodades de distinguirpueden estar relacición de los conduc

Raras veces es del carcinoma dultrasonográficos tomar otras imáge

Radiografía condinaria de abdomepancreáticas en casca; sin embargo, nSe pueden ver cálc

Una pequeña asdo lleno de gas ensituada encima deltitis. Este es un ind

127

normal no sirve para descartar laermedad del páncreas.del tórax mostrará un derrame

ierdo en 30 % de los pacientes con

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). En estenivel de estudio apoya el diagnóstico de los exáme-nes anteriores.

diagnóstico.Una radiografía

posibilidad de enfLa radiografía

pleural al lado izqu

pancreatitis aguda. Una radiografía normal de estaregión no permite descartar la posibilidad de queexista pancreatitis.

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). El examenradiográfico del aparato gastrointestinal superior conun medio de contraste quizás permita demostrar laexistencia de anomalías que indican pancreato-megalia, pero los resultados carecen de especificidad.

Ultrasonografías complejas (USC). El uso delDoppler permite mostrar la permeabilidad de losvasos peripancreáticos y la vascularización de lamasa.

Tomografía axial computarizada (TAC). Es degran utilidad para el diagnóstico de las lesionespancreáticas, incluso aventaja a la ultrasonografíaal definir la relación con estructuras vecinas o lainvasión a estas.

Exámenes angiográficos (A). La arteriografía esespecífica para diagnosticar los tumores en las célulasde los islotes. Se emplea con menos frecuencia para eldiagnóstico de otras enfermedades del páncreas cuandoexisten instalaciones apropiadas para practicar unatomografía computarizada, pero puede ser útil antes derealizar la intervención quirúrgica. No permite distinguirla pancreatitis del carcinoma. Cuando hay un tumor en-docrino, la toma de muestras de las arterias y de la venaporta transhepática reviste gran importancia.

Asimismo, puede practicarse esplenoportografía porpunción directa del bazo o por vía retrógrada en cuadrosclinicos que que hagan pensar en invasión de la venaesplénica.

EsplenomegaliaPara su estudio por niveles se sugiere la indicación

de las modalidades diagnósticas que se desarrollan a acontinuación:

Gammagrafía con radionucleidos (G). No tieneningún valor en el estudio de esta afección por loque no la recomendamos.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Esmenos sensible que la TAC para el diagnóstico delas lesiones del páncreas, pero de utilidad si se reali-za colangiopancreatografía por RMI.

Procederes intervencionistas (PI). Se utiliza laBAAF con fines diagnósticos.

Exámenes especiales específicos (EE). Lacolangiopancreatografía retrógrada endoscópica seemplea para estudiar el conducto pancreático, sobretodo si se sospecha que existe alguna anomalía con-génita. También se aplican en casos de pancreatitiscrónica dolorosa y en algunos de malignidad en queotros procedimientos de diagnóstico por imagen handado resultados no concluyentes.

Se debe practicar una colangiografía transhepática

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Muestra con facilidad yexactitud el tamaño del bazo y el infarto esplénico, ypuede proporcionar alguna información sobre infil-tración maligna. Permite reconocer las lesionesquísticas y detectar un absceso esplénico.

Radiografía convencional (R). Una radiografíaabdominal con el paciente en posición erguida pue-de mostrar acumulación de líquido por un abscesoen el bazo.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Permite re-conocer casos de esplenomegalia, infección e infarto.

NIVEL III

128

percutánea solo si hay manifestaciones de obstruc-ción biliar.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). El diag-nóstico por este medio es menos sensible que la TAC.

Hemorragia gastrointestinalSu causa varía con la edad del paciente y el sitio de la

hemorragia, ya sea de las vías superiores (esófago ayeyuno) o inferiores (íleon a recto). Generalmente esposible descubrir el sitio por medio de exámenes clínicos(por ejemplo: hematemesis en comparación con melena)y emitir el diagnóstico con una endoscopia, sin tener querecurrir a la toma de imágenes. La gravedad y agudezade la hemorragia, hasta cierto punto, determinará la se-cuencia de la toma de imágenes. El paciente debe estarconsciente durante este procedimiento.

Hemorragia gastrointestinal masiva graveEn el estado agudo, la terapia se basa en la gravedad

de la hemorragia y el diagnóstico se confirma, por lo ge-

orientar al endoscopista, cirujano o angiógrafo. Asi-mismo, cuando se realiza con radionucleidos en se-cuencias múltiples durante un período de 24 h, esútil para los pacientes con hemorragia intermitente.

Procederes intervencionistas (PI). Además deembolizar la arteria sangrante mediante estas técnicas,se ha descrito también la embolización de las venasesofágicas.

Puede realizarse la técnica de TIPS para tratarpaleativamente una hipertensión portal.

Hemorragia subagudaLas modalidades diagnósticas que se recomiendan

para el estudio de esta afección se indican según seexplica a continuación:

vencional (R). La radiografía denformación útil para el diagnóstico,mendamos.

(US). La ultrasonografía se pue-luar el sistema venoso esplenoportal várices esofágicas.

onvencional (G). Se puede hacermagráfica para determinar el sitioa gammagrafía con tecnecio es elmágenes más sensible para el diag-lo de Meckel, aun sin hemorragia.mplejas (RC). Los estudios con-l nivel del tracto digestivo superiorntan la endoscopia.gráficos (A). La arteriografía debe

neral, con una endoscopia.Su estudio se realiza según el esquema siguiente:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía deltórax y abdomen, la ultrasonografía y los estudios conun medio de contraste no revisten gran importancia parael estudio del paciente y, de hecho, pueden comprome-ter la afección clínica y demorar la terapia que el enfermorequiere.

NIVEL III

Exámenes angiográficos (A). La arteriografía ab-dominal debe practicarse cuando el paciente presentahemorragia grave que lo pone en peligro de muerte, conel fin de determinar el lugar de origen, si fuera imposiblede precisar con una endoscopia; además, permite practi-car una embolización terapéutica. No se recomienda una

NIVEL I

Radiografía conabdomen no ofrece ipor lo que no la reco

Ultrasonografíade emplear para evade los pacientes con

NIVEL II

Gammagrafía cuna angiografía gamde la hemorragia. Lmétodo de toma de inóstico del divertícu

Radiografías cotrastados con bario ae inferior compleme

Exámenes angio

129

la hemorragia y si los resultados deotros estudios por imagen son nor-

n estudio de las venas cava y porta paciente a una derivación quirúrgi-morragia de las várices esofágicas.

angiografía cuando haya cesado la hemorragia, tampocopara el estudio de várices esofágicas con gransangramiento.

Gammagrafías complejas (GC). La gammagrafíacon eritrocitos o coloides marcados con sustanciasradiactivas permite localizar la hemorragia intestinal y

realizarse si persistela endoscopia y de males.

Se debe hacer uantes de someter alca, ante casos de he

1

hr

H

thad

l

apdes

td

ryo

l

oev

s

Procederes intervencionistas (PI). En caso deipertensión portal, en pacientes de alto riesgo, puedeealizarse una TIPS.

emorragia crónicaAntes de tomar cualquier imagen, es preciso efec-

uar algunos análisis de laboratorio para determinar siay hemorragia oculta. La endoscopia puede practicarsentes de la toma de imágenes en esos casos o despuése ella.

Para el estudio de esta afección son recomendablesas modalidades diagnósticas siguientes:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiología delbdomen puede ser útil para definir el diagnóstico enacientes en los que el médico sospeche la presenciae un tumor de víscera hueca. Incluso, mediante estexamen, se pueden detectar signos de oclusión,

AscitisSe define como líquido libre dentro de la cavi-

dad intraperitoneal, incluso líquido seroso, quilo,orina, pus o bilis.

En la mayoría de los casos, basta un examen clí-nico y de laboratorio del enfermo para el diagnóstico deascitis y sus causas. Sin embargo, en algunos pacientes,aun cuando el origen de esta afección parezca ser cla-ro, es importante buscar otra enfermedad que podría serla causa principal; por ejemplo, un enfermo con ascitisprovocada por cirrosis del hígado puede tener unhepatoma oculto.

El esquema de estudio que se propone para esta afec-ción se explica a continuación:

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Con la ultrasonografía ab-dominal se pueden detectar volúmenes mínimoshasta de 100 mL de líquido ascítico (sensibilidad

uboclusión o invaginación en el caso de los tumores.Ultrasonografía (US). Es de importancia en el es-

udio de las tumoraciones de las vísceras huecas, don-e se describe el signo del “seudorriñón”.

NIVEL II

Radiografía complejas (RC). El examenadiológico del aparato gastrointestinal por vía oral por enema puede ayudar, a veces, a descubrir elrigen de la hemorragia.

Tomografía axial computarizada (TAC). Es de va-or solamente ante la sospecha de una afección tumoral.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Nofrece ninguna información útil para el diagnóstico,xcepto en pacientes de lesiones tumorales oasculares.

de 80 a 95 %). Si no se descubre ascitis, no es pre-ciso tomar otras imágenes. En caso positivo, se debehacer una ultrasonografía para buscar un derramepleural concomitante.

Radiografía convencional (R). Si no hay insta-laciones apropiadas para hacer una ultrasonografía,la radiografía ordinaria del abdomen puede ser útil,pero en adultos solo permite detectar volúmenes de800 mL de líquido o más.

Se indica un examen del tórax cuando se sospe-cha un derrame pleural.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Cuandola ultrasonografía no permite demostrar la causa dela ascitis o cuando esta es masiva, se puede obtenermediante una TAC. Esta es particularmente confiablepara reconocer las causas retroperitoneales.

Ultrasonografías complejas (USC). Si se piensa

30

Exámenes angiográficos (A). Pueden ser útiles sie presenta una hemorragia activa.

en la hipertensión portal como causa posible, se puedehacer una ultrasonografía con Doppler a color.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). El diag-nóstico mediante esta técnica no tiene en la actualidadninguna ventaja con respecto a la TAC en el estudio deesta enfermedad.

Ictericia en el adultoSe debe hacer una distinción clínica entre ictericia

hemolítica, obstructiva y hepatocelular. No es preci-so tomar imágenes en casos de ictericia hepatocelular.Raras veces serán necesarias las del abdomen en cua-dros de ictericia hemolítica, excepto para demostrar lapresencia de presuntos cálculos. También se pueden to-

Si la ultrasonografía es normal, se pueden tomarmás ecografías, si no se reducen las concentracio-nes sanguíneas de bilirrubina.

Radiografía convencional (R). La radiografía delabdomen raras veces ofrece información de importan-cia para el diagnóstico, y no es fiable para el de cálculosbiliares, por lo que casi siempre se descarta su uso.

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). Los estudios de lavesícula biliar con un medio de contraste administradopor vía oral e intravenosa están contraindicados parapacientes con ictericia.

Tomografía axial computarizada (TAC). Permitecia de tumores pancreáticos y he-iliares y algunos cálculos del con-nvisibles con la exploración

con radionucleidos (G). Laora hepatobiliar con radionu-cleidosrucción de las vías biliares, pero no

gnética por imágenes (RMI). Laediante esta técnica no ofrece ma-

la ultrasonografía o la TAC para latico probable. No obstante, es de uti-a colangiopan-creatografía por RMI.ciales específicos (EE). La colan-ica percutánea guiada con ecografía demostrar la causa de obstrucción obtener con el ultrasonido ni con la

mar radiografías y gammagrafías con radionucleidos parademostrar las alteraciones óseas en el caso de existiranemia.

Ictericia colestásicaEs importante distinguir las causas médicas de las

quirúrgicas, porque la cirugía no reporta ningún be-neficio para los pacientes con hepatitis y acarrea unaelevada tasa de mortalidad, en tanto que ladescompresión es indispensable en casos de ictericiaobstructiva.

Se recomiendan para su estudio las modalidadesdiagnósticas siguientes:

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Se debe obtener unaultrasonografía del hígado y del conducto biliar. Ladilatación excesiva de este último indica obstruccióncon un alto grado de certeza. La ausencia de conduc-

demostrar la presenpáticos, parásitos bducto inferior iultrasonográfica.

Gammagrafíagammagrafía excretpuede mostrar obstes específica.

NIVEL III

Resonancia matoma de imágenes myores ventajas que emisión del diagnóslidad si se realiza un

Exámenes espegiografía transhepátes muy fiable paracuando no se puede

131

estos casos puede realizarse unarafía retrógrada endoscópica parae oclusión.rvencionistas (PI). Se puede reali-r percutáneo, acompañado de estos

tos dilatados no permite descartar por completo la po-sibilidad de obstrucción (especificidad de 90 %).

La ultrasonografía es menos segura para determi-nar el origen de obstrucción biliar, pero si se demues-tran el nivel y la causa de ella, no se necesitan tomarotras imágenes.

TAC. También encolangiopancreatogdeterminar el sitio d

Procederes intezar un drenaje bilia

132

procederes o sin ellos, para lograr la repermeabilidadbiliar, ya sea la implantación de endoprótesis por víapercutánea o endoscópica.

Traumatismo abdominalEs la causa del 10 % de las defunciones de los pa-

cientes con todo tipo de traumatismos.La selección de los métodos de diagnóstico por ima-

gen depende del estado clínico del paciente y de la grave-dad del traumatismo. Por ello se propone realizar su es-tudio mediante los exámenes siguientes:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Los exámenesradiográficos simples del tórax y abdomen son impres-cindibles para guiar el diagnóstico.

Ultrasonografía (US). Este es el examen de elec-ción en cualquier tipo de trauma abdominal para descar-tar lesiones del diafragma, víceras macisas o huecas, de-terminar la presencia de líquido libre en cavidad, etc.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Se utilizaesta técnica si los resultados del ultrasonido no son sa-tisfactorios. Es muy efectivo para comprobar cualquiertipo de hemorragias, detectar el órgano lesionado y paraestimar la cantidad de sangre dispersa.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Puedeusarse en el diagnóstico de laceraciones de órganosque no hayan sido diagnosticadas por los métodosanteriores.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Nose recomienda para estos casos el empleo de dicha mo-dalidad diagnóstica.

Exámenes angiográficos (A). Solo se indicaráncuando se tengan dudas de lesiones vasculares no diag-nosticadas y antes de aplicar procederes inter-vencionistas.

Procederes intervencionistas (PI). Como caso ex-cepcional se puede usar embolizaciones terapéuticas ante
hemorragias incontrolables, en los pacientes en etapaposquirúrgica.

133

Modalidades diagnósticasPara el diagnóstico e identificación de afecciones en este siste-

ma se recomiendan los exámenes siguientes:Radiografía convencional o simple (R). El TUS es de gran utilidad

en la evaluación de la afección litiásica del riñón (Fig.10.1), las anomalíasy los procesos expansivos del tracto urinario en general.

Las vistas más frecuentes uti-lizadas son:

1. Anteroposterior.2. Posteroanterior.

3. Laterales.4. Oblicua anterior derecha e izquierda.5. Oblicua posterior derecha e izquierda.

Fluoroscopia con intensificador de imagen (F).Sirve de guía en todo tipo de cateterismo, métodosendoscópicos, estudios y procederes intervencionistasdiagnósticos (biopsias y BAAF) y terapéuticos(angioplastias, embolizaciones y otras).

Tomografía lineal y sus variantes (TL). Esta prue-ba puede combinarse con urograma descendente(nefrotomografía) para los estudios de enfermedadesen el sistema urogenital.

Ultrasonografía (US) y Ecografía general (ECO)y Ultrasonografía compleja (USC). En el sistema

Figura 10.1. Examen de tractos urinario simple que mues-tra una litiasis coraliforme en el riñón derecho.

urinario es el examen de elección para iniciar la evalua-ción de la enfermedad renal (masas, hidronefrosis, quis-tes, cálculos y otras), así como de pacientes con insufi-ciencia renal y en casos de trasplante. También es degran utilidad para el estudio de la afección ureteral,vesical, del útero y anejos en la mujer, y de la próstata ytestículos en el hombre.

De gran importancia es el empleo de métodos deultrasonografía compleja en los estudios vasculares, depreferencia con la técnica del Doppler.

En la actualidad se abren nuevos campos en eluso del ultrasonido diagnóstico con la aparición denuevos transductores como: transoperatorios, intra-cavitarios (transvaginales, transrectales, intrau-terinos y endoscópicos, entre otros) e intravasculares(para el estudio de las paredes de los vasos). Tambiénse dan nuevos pasos con el uso de los contrastes enultrasonografía.

Nuevos equipos permiten el estudio volumétrico, loque facilita el examen tridimensional, de gran uso en

fermos en los que la concentración y eliminacióndel contraste es deficiente. Además, se usa en elcaso de politraumatizados con hematuria.

3. Pielografía por nefrostomía. Se hace en pacien-tes que tengan realizada una nefrostomía por obs-trucción de las vías eliminatorias (Fig. 10.3).

4. Pielografía percutánea. Se punciona e inyecta elcontraste directamente en las cavidades dilata-das de aquellos pacientes en los que no es posibleutilizar ninguna otra prueba para opacificar las víasexcretoras.

5. Pielografía retrógrada o ascendente. Se utilizapara el estudio de:a) Afección intraluminal, de la pared del uréter o

del sistema pielocalicial.b) Riñones afuncionantes.c) Procederes intervencionistas como extracción

de cálculos, dilatación de estenosis, etc.6. Cistografía y uretrocistografía retrógrada y

miccional. Se emplea para el estudio de:
obstetricia.
Tomografía axial computarizada (TAC). En eltracto urinario esta técnica es de gran ayuda para elanálisis de las masas renales y pararrenales, así comopara diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. Tam-bién es de utilidad para el análisis de los traumatismosrenales.

Es uno de los exámenes de elección para el estudiode la afección suprarrenal.

Radiografías complejas (RC). Se emplean en elestudio del tracto urinario, donde son útiles las técnicasradiográficas complejas siguientes:

1. Urograma descendente (pielografía intrave-nosa). Se utiliza para el estudio de pacientesen los que se sospecha de anomalías congéni-tas del tracto urinario, procesos inflamatorios,enfermedad calculosa y traumas y procesosexpansivos renales. Asimismo, se utiliza en elanálisis de hematurias de causa desconocida ypermite una evaluación de la función y el flujorenal (Fig.10.2-A, B, C y D).

a) Afección vesical y uretral (inflamatoria, congé-nita, neoplasia y otras).

b) Reflujo vesicouretral.c) Hematuria en general y postraumática.d) Enfermedades de la próstata.

Asimismo, se aconseja su empleo en los estudiosurodinámicos.

Medicina nuclear, convencional, tomografía poremisión de fotones simples (SPECT) y de positrones(PET). En el aparato urinario el empleo de estas prue-bas es de gran importancia para los estudios mor-fológicos, funcionales y del flujo sanguíneo renal. Poreso debe indicarse en el análisis de las uropatíasobstructivas, la insuficiencia renal, la hipertensiónurovascular, en el transplante renal, en las masas,pseudomasas y en las anomalías renales. En todos estoscasos se usa el yodo131 Hippuran y el tecnecio 99mdietilenotriamino pentoico (DTPA).

Exámenes angiográficos (A). Se indican con ma-yor frecuencia en casos de:

1. Estenosis y oclusiones vasculares agudas,

134

2. Urograma por venoclisis. Se emplea para el estu-dio de las afecciones anteriores en aquellos en- subagudas y crónicas.

135

C

rafía por nefrostomía.

A B

D

Figura 10.2. Urograma descendentenormal. A: placa simple; B: vista a los 5 min;C: vista a los 15 min; D: vista de la vejiga.

Figura 10.3. Pielog

1

pd

dda

etaigd

s

A

lom

0.4. Embolización con balón eneriovenosa renal.

2. Malformaciones vasculares (aneurismas y FAV).3. Diagnósticos de procesos expansivos.4. Control de la angioplastia transluminal

percutánea.

Además, se utilizan como control pre, trans yosquirúrgico, diagnóstico de traumatismos y estu-io de hipertensión arterial.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Ese utilidad para realizar pielografías sin inyeccióne contraste; de igual manera puede realizarse lasngiografías con las secuencias rápidas.

Procederes intervencionistas (PI). Se utilizann los procedimientos diagnósticos y terapéuticosnto vasculares (Fig.10.4) como no vasculares,ual que los descritos en el capítulo 5: “Modalida-

es diagnósticas”.Exámenes especiales específicos (EE). Se

uegiere el uso de:1. Histerosalpingografía. Es el examen que se

emplea para opacar la cavidad uterina y las

Como se ha explicado en capítulos anteriores, lagran cantidad de grasa que se encuentra en el inte-rior del abdomen ofrece una densidad propia quepermite delimitar los órganos intraperitoneales,retroperitoneales y pelvianos (riñones, útero y otrosórganos).

La anatomía radiológica no difiere en nada de ladescriptiva y topográfica, lo cual se puede revisar encualquier libro de texto de anatomía.

En el examen simple debe evaluarse la estructuraósea y de partes blandas, asimismo, la existencia decalcificaciones, que pueden estar relacionadas concálculos renales, ureterales y vesicales.

También hay patrones que se observan en los exá-menes contrastados (Fig. 10.6), estos son los que re-lacionan a continuación:

1. Defecto de lleno o de repleción (DR). Es másla falta de llene de una víscera hueca por unproceso de crecimiento intraluminal. Las en-fermedades que durante su evolución presen-

Figura 1fístula art

3

e

6

trompas de Falopio, instilando un medio de con-traste yodado a través de la canulización delcuello uterino (Fig. 10.5-A). Se utiliza en:a) Malformaciones congénitas y sinequias

uterinas (Fig. 10.5-B y C).b) Hiperplasia endometrial y endometriosis.c) Estudio de los tumores benignos y malignos

(Fig. 10.5-D), y de fístulas. Pero su indicación actual más difundida es

en el estudio de la esterilidad.2. Linfografia. Este examen puede emplearse en

el estudio de las metástasis ganglionares delos tumores de las vías urinarias, en ocasio-nes se instilaba junto con el contraste un colo-rante para identificar mejor las metástasisdurante el acto quirúrgico.

natomía radiológicaEl tracto urogenital está formado por los riñones,

s uréteres, la vejiga y las estructuras genitales fe-ninas y masculinas.

tan esta imagen son fundamentalmente tumo-res, variantes anatómicas de estructuras nor-males, cuerpos extraños radiotransparentes,coágulos, procesos inflamatorios y otros.

2. Imágenes de adición (A). Es una imagen for-mada por el retensión de contraste en la regiónde la pared. Entre las afecciones más frecuen-tes que en su desarrollo presentan esta imagenestán las ulceraciones, las cavidades y losdivertículos.

3. Estenosis y oclusiones (E). Es la disminucióndel calibre y de la distensibilidad de un áreadeterminada por infiltraciones de la pared, queofrece dificultad al paso del contraste, e in-cluso provocan una interrupción total. Comoejemplo se pueden citar los tumores.

4. Compresiones extrínsecas (CE). Se originanpor estructuras normales como es la compre-sión extrínseca por el bazo y de estructuraspatológicas como son las compresionestumorales.

137

a;o

B

D

iquísticos.posición y fusión: renal.al.erradura.nes pielocaliciales:éter doble o bífido..

se procede a analizar el aspectoa una de estas irregularidades de

fía. C:.

A

C

de


Anomalías congénitasPara su estudio las clasifican en cuatro grupos:1. Anomalías en número:

a) Agenesia renal unilateral o riñón único.b) Aplasia o disgenesia renal.c) Riñón supernumerario.

2. Anomalías de tamaño:a) Hipoplasia renal.

b) Riñones pol3. Anomalías de

a) Malrotaciónb) Ectopia renc) Riñón en h

4. Malformacioa) Pelvis y urb) Ureterocele

A continuación radiológico de cadorigen congénito.

Figura 10.5. HisterosalpingogrA: útero normal; B: útero bicornesalctosalpix; D: mioma submucos

Figura 10.6. Esquema de patronesexámenes contrastados del riñón.

1

A

A

l

lc

st

sfn

sao

m

nomalías en número

genesia renal unilateral

Es la ausencia congénita de un riñón. Es una particu-aridad orgánica poco frecuente.

Los exámenes que en este manual se analizan sonos más recomendados para el diagnóstico de esta afec-ión.

Tracto urinario simple (TUS). Se observa la au-encia de la sombra renal del lado afecto y el aumen-o del tamaño de la sombra renal del lado opuesto.

Urograma descendente (UD). En este examen noe observa eliminación renal por el lado afecto y se con-irma el aumento de tamaño del riñón con buena elimi-ación.

Exámenes angiográficos (A). En la angiografía noe visualiza la arteria renal del lado afecto. Se apreciademás hipertrofia del riñón y de la arteria renal del ladopuesto.

Ultrasonografías complejas (USC). Mediante es-

Si es funcional, puede existir eliminación ya que aveces se complica con litiasis e hidronefrosis.

Anomalías de tamaño

Hipoplasia renal

No es más que la alteración del tamaño del órga-no, afección en la cual el riñón se encuentra dismi-nuido, sin perder sus características anatómicas yfuncionales.

Las técnicas que a continuación se recomiendan re-velan características diagnósticas que la identifican.

Tracto urinario simple (TUS). Muestra una som-bra renal del lado afecto disminuida de tamaño.

Urograma descendente (UD). Este examen de-muestra que existe eliminación con una pelvis renalpequeña, pocos cálices y superficie lisa. El riñón dellado opuesto es hiperplásico (Fig.10.7).

Las ultrasonografías complejas y la TAC corro-boran los signos antes descritos.

tas pruebas se observa un riñón único aumentado detamaño de aspecto compensador.

Tomografía axial computarizada (TAC). Este exa-men evidencia la ausencia de un riñón y la compensa-ción del otro.

Aplasia o disgenesia renal

El riñón aplásico es pequeño, malrotado, con elimina-ción nula o pobre de contraste en el urogramadescendente.

En la arteriografía solo se visualiza un pequeño botónde arteria renal; en el ultrasonido y la TAC se observaun riñón pequeño rudimentario.

Riñón supranumerario

Es una malformación rara. Se caracteriza por lapresencia de un tercer riñón pequeño y rudimentarioy de menor tamaño que el del lado opuesto, que tie-ne vascularización independiente a la del riñón del

Exámenes angiográficos (A). La arteria renal espequeña, pero guarda proporción con el tamaño delriñón, el cual se localiza próximo a la línea media.

Figura 10.7. Vista de urograma descendente que muestra

38

ismo lado. hipoplasia renal derecha.

erse en posición completamente in-rpuestos a la pelvis. El cáliz supe-

o e incurvado y el inferior se dirigedo la malrotación es muy excesivaterna.iográficos (A). La angiografíaarización anormal con arterias su-e originan en la posición baja de

asonografía contrastada y la TACismos signos.

es aquel que se encuentra congéni- posición normal. Esta anomalía se10.8.es variedades: la altura de la 2da. y 3ra. vértebra

osa ilíaca).ón se localiza en la pelvis ósea).n ubicado en el tórax con uréter

opia medial).

ndente (UD). Permite confirmaruestra la posición anormal del

iones pielocaliciales y pelvis

ografía contrastada como la TACos observados en el UD.iográficos (A). Muestran unamala, con varios vasos arteriales

sición baja de la aorta, de la ilíaca

Riñones poliquísticos

Es una enfermedad congénita y hereditaria que afec-ta ambos riñones donde se presentan múltiples quistes devariados tamaños.

Se emplean diferentes técnicas para su estudio ydiagnóstico

Tracto urinario simple (TUS). Ambas sombras re-nales aparecen aumentadas de tamaño con superficielobulada.

Urograma descendente (UD). En este examen seobservan numerosos defectos del sistema pielocalicialcon deformidad de la pelvis. Los cálices se encuen-tran aplanados, separados, pero sin irregularidades.Los uréteres pueden estar también desplazados.

Exámenes angiográficos (A). Las arteriasintrarrenales se encuentran desplazadas, estiradas ydisminuidas de calibre.

Ultrasonografías complejas (USC). Muestra am-bos riñones aumentados de tamaño con presencia demúltiples imágenes quísticas (ecolúcidas) de varia-das dimensiones con parénquima normal, disminui-do o ausente de acuerdo con el tiempo de evolucióno progresión de la enfermedad. A veces también pue-den observarse imágenes de litiasis.

Tomografía axial computarizada (TAC). En este exa-men se observan los riñones aumentados de tamaño conpresencia de varias imágenes hipodensas de contornosregulares que se corresponden con los quistes.

Anomalías de posición y fusión

Malrotación renal

Esta afección se debe a una rotación incompleta oexcesiva del riñón sobre su eje longitudinal.

En cuanto a las pruebas radiológicas utilizadas parasu estudio planteamos las siguientes:

lices pueden disponversa y a veces superior aparece alargadhacia adentro. Cuanla pelvis se hace ex

Exámenes angmuestra una vasculplementarias que sla aorta.

Mediante la ultrse corroboran los m

Ectopia renal

El riñón ectópicotamente fuera de suaprecia en la figura

Existen diferent1. Abdominal (a

lumbar).2. Ilíaca (en la f3. Pélvica (el riñ4. Torácica (riñó

largo).5. Cruzada (ect

Urograma desceel diagnóstico y mriñón con alteracextrarrenal.

Tanto la ultrasonconfirman los sign

Exámenes angvascularización anóque parten de la po

139

a.

ra

más común de la fusión renal. Enolos renales (más frecuentes los

Tracto urinario simple (TUS). En este examen nose aprecian alteraciones, por lo que no recomenda-mos su uso.

Urograma descendente (UD). Los signosradiológicos dependen del grado de malrotación. Los cá-

y de la sacra medi

Riñón en herradu

Es la anomalía esta afección los p

Figura 10.8. Vista de urograma descen-dente que muestra ectopia renal cruzaday fusionada.

.10. Vista de urograma descen-muestra doble sistema

inferiores) se unen por una banda de tejido parenqui-matoso o fibroso por delante de la columna vertebral(Fig. 10.9).

Para su estudio se emplean las modalidades si-guientes:

Tracto urinario simple (TUS). En este examen seobservan ambas sombras renales muy próximas a lacolumna vertebral (línea media).

Urograma urinario simple (UD). En él es carac-terística la situación paramedia y baja del sistemapielocalicial. El sistema excretor se encuentramalrotado. Los uréteres presentan un trayecto anó-malo dirigidos hacia abajo y adelante.

Exámenes angiográficos (A). La vascularizaciónpuede depender de muchas arterias. Además, esteexamen permite determinar si la unión de ambos ri-ñones es fibrosa o parenquimatosa por la vascularización.

Ultrasonografía complejas (USC). Ambos ri-ñones se observan malrotados y muy próximos a lalínea media. Estos mismos signos se evidencian me-

Malformaciones pielocaliciales

Pelvis y uréter doble

En esta entidad los riñones tienen dos pelvis separa-das y drenadas por sus respectivos uréteres, aunque aveces estos se unen antes de su entrada en la vejiga y esel llamado uréter bífido (Fig. 10.10).

Las técnicas recomendadas a continuación defi-nen sus características radiológicas:

Tracto urinario simple (TUS). Se observan som-bras renales normales.

Urograma descendente (UD). Evidencia la elimi-nación renal normal, y visualiza los dos sistemasexcretores ya sean uréter doble o bífido.

Ultrasonografía complejos (USC). Con ellos pue-den definirse los dos sistemas.

Ureterocele

Consiste en una dilatación intravesical de la por-ción terminal del uréter asociada a doble sistema ex-

Figura 10dente. Se

ial.

.11. Vista de vejiga donde sereterocele bilateral con cálculos.

140

diante la TAC. cretor que causa daños del uréter, lo cual provocahidronefrosis y litiasis (Fig. 10.11).

A través de los exámenes radiológicos que se reco-miendan para su estudio se se pueden apreciar las ca-racterísticas siguientes:

Ultrasonografía (US). Se observa una imagenecolúcida de aspecto quística por detrás de la vejigaurinaria y, en ocasiones, ureterohidronefrosis. Se defineun doble sistema excretor (si está presente) al igual quela ureterohidronefrosis.

A la altura de hipogastrio se observa una imagenecolúcida, de forma ovoidea (con litiasis o sin ella) en elinterior por detrás o proyectándose en la cara posteriorde la vejiga.

Tracto urinario simple (TUS). Este examen nosofrece una imagen de densidad cálcica en la excava-ción pélvica de forma ovoidea, aunque a veces pue-de no presentar alteraciones.

Urograma descendente (UD). Se asocia con fre-cuencia a doble sistema excretor. En esta prueba pue-den revelarse signos de hidronefrosis o ureterohi-dronefrosis y visualizarse la litiasis dentro del ureterocele.

Figura 10.9. Vista de urograma descendente donde se ob-servan riñones en herradura.

pielocalic

Figura 10observa u

cidad de tamaño y forma variable, del tracto urinario, la cual puedel sistema excretor, llamada enton-me. También tiene gran valor parae los cálculos, así como en el con-rio.ndente (UD). Es de gran utili-

on exactitud la litiasis observadainar si esta se sitúa en el sistemata de una calcificación paren-, sirve para medir la capacidady es muy eficaz en los cálculoslos que se manifiestan como un casos de obstrucción por litia-

nar el grado de inhibición renalcción, ya que existe demora en contraste y opacificación delura donde está situada dicha

s complejas (USC). Se puedenentemente de la función renal. en el diagnóstico de los cálcu-tes y en pacientes alérgicos alandes posibilidades de esta prue-iagnosticar la dilatación del sis-uir su evolución. A veces, cuan- pequeño y se sitúa en el uréter,

e examen un ligero aumento de signos de edema intersticial, ystema excretor.gráficos (A). La angiografía essta afección, excepto cuando sea nefrectomía parcial para valo-n del riñón.

ructivas:

Cuando el ureterocele se observa tiene una forma muycaracterística de esta afección: la dilatación en forma dehuso, semejante a la cabeza de una cobra, rodeada deuna zona clara que lo separa de la vejiga opaca.

Cistografía miccional. En ella se visualiza un defec-to de lleno ovoideo o redondeado de contornos regularespróximo al cuello vesical.

Litiasis del tracto urinarioLa litiasis del tracto urinario es una enfermedad muy

frecuente que se presenta no solo como una entidadprimaria, sino como complicación de otras enferme-dades. Tanto es así que constituye la causa de la ter-cera parte de todas las nefrectomías que se realizan.

El TUS es de gran valor en el estudio de la litiasisdel tracto urinario, pero también son necesarios estu-dios imagenológicos más especializados para esta-blecer el tratamiento adecuado, sea este conservadoro una nefrectomía.

La visualización de un cálculo en una radiografíasimple depende en gran parte de la constitución quí-mica, o sea, de su contenido en calcio, ya que esteelemento es radiopaco (Fig. 10.12). Por lo anterior,los cálculos pueden ser radiopacos, mixtos oradiotransparentes.

La litiasis renoureteral se puede asociar a ciertasenfermedades como son:

1. Úlcera gastroduodenal por la ingestión excesi-va de antiácidos y leche.

2. Sarcoidosis.3. Tuberculosis.4. Hiperparatiroidismo primario.5. Tumores que causan descalcificación (mieloma

múltiple).

También se presenta en pacientes encamados.

observar una radiopasituada en el trayectollegar a ocupar todo eces cálculo coraliforseguir la evolución dtrol pre y posoperato

Urograma descedad para localizar cen el TUS y determexcretor o si se traquimatosa. Ademásfuncional del riñón radiotransparentes, defecto de lleno. Ensis permite determiy sitio de la obstrula eliminación deluréter hasta la altafección.

Ultrasonografíaemplear independiEsta técnica es útillos radiotransparenyodo. Una de las grba es que permite dtema excretor y segdo el cálculo es muyse visualiza con esttamaño del riñón yllega a dilatar el si

Exámenes angiode poco valor en eplantea practicar unrar la vascularizació

Uropatías obst

141

is se entiende una dilatación des y a veces del uréter provoca-

ción crónica del tracto urinario

Las modalidades diagnósticas que se desarrollan a con-tinuación revelan las características que permiten su diag-nóstico.

Tracto urinario simple (TUS). Como la mayoríade los cálculos son radiopacos, en este examen se va a

hidronefrosisPor hidronefros

la pelvis, los cáliceda por una obstruc

Figura 10.12. Examen de tracto urinariosimple. Se observan cálculos en proyeccióndel sistema pielocalicial y del uréter derecho.

(Fva

un

ceenun

ex3. Vista de urograma descen-uestra acalacia del uréter.

ig. 10.13), la cual produce una destrucción progresi- del parénquima renal.El obstáculo que origina la hidronefrosis puede ser

i o bilateral y depende del sitio de asiento.Las lesiones unilaterales son causadas por pro-

sos a la altura de la unión ureterovesical o porcima, y la obstrucción bilateral es provocada pora lesión más distal.Clasificación. La hidronefrosis se clasifica en:1. Congénita. Esta puede ser producida por una

gran variedad de lesiones como estrechamientoscongénitos, bandas, vasos aberrantes, etc.

2. Adquirida. Puede originarse secundaria a tu-mores, cálculos, estrechamientos, procederesquirúrgicos, aumento de tamaño de la prósta-ta, reflujo vesicoureteral, etc.

Los exámenes que se indican para su estudio seplican a continuación.Tracto urinario simple (TUS). Si la dilatación es

sombra renal. En este examen pueden identificarsesombras de cálculos.

Urograma descendente (UD). Permite ver el gra-do de eliminación renal y de dilatación de las víasexcretoras. En la mayoría de los casos se puede deter-minar la causa de la hidronefrosis (Figs. 10.14 y 10.15).

Pielografía retrógrada. Se utiliza cuando no he-mos podido definir el diagnóstico con los exáme-nes anteriores.

Pielografía percutánea. Se indica cuando, porparticularidades del paciente, no se puede realizarla pielografía retrógrada y por el UD no se ha podi-do llegar al diagnóstico (Fig.10.16).

Uretrocistografía miccional. Es de gran valor enlos casos en que se sospeche que la obstrucción esdel tracto urinario bajo.

Exámenes angiográficos (A). A veces permite pre-cisar el origen de la obstrucción, como en el caso de

Figura 10.1dente que m

los vasos anómalos, el estado de suplencia vascu-

6. Pielografía percutánea en ureteral con grans.

142

ligera, se observan alteraciones de la sombra renal;si es moderada o severa, se observa aumento de la lar del riñón afecto y del opuesto. Sirve también

Figura 10.14. Vista de urograma descendente que muestrahidronefrosis. Litiasis ureteral.

Figura 10.15. Vista de urograma descendente que muestraureterohidronefrosis por tumor de próstata.

Figura 10.1compromisohidronefrosi

ceso no supurativo producido engramnegativas.asos están asociados a reflujodo o severo. se analizan a continuación son

a definir su diagnóstico.dente (UD). Es muy importanteunción renal y contornos renales lesiones (Fig. 10.18).a retrógrada miccional. Sirvencia de reflujo y clasificarlo por

para calcular la cantidad de parénquima funcional(Fig. 10.17).

Ultrasonografías complejas (USC). Permiten va-lorar el grado de hidronefrosis, medir el parénquima re-nal, precisar alteraciones asociadas a las infecciones yvisualizar los diferentes tipos de litiasis; muchas vecesdetermina la causa de la obstrucción.

Tomografía axial computarizada (TAC). Este exa-men también permite visualizar el grado de dilata-ción y a veces su origen.

Infecciones de las vías urinarias:Pielonefritis

La pielonefritis puede definirse como una nefritisintersticial producida por infección.

Existen dos formas clinicopatológicas de estaafección: aguda y crónica.

Pielonefritis agudaEl germen etiológico más común es la Escherichia

coli. La vía de entrada más usual es la canalicularascendente, desde la vejiga y a través de la orina in-fectada. Es más frecuente en la mujer de 14 a 40 añosde edad.

Esta enfermedad presenta pocos signos radioló-gicos, los cuales se aprecian en las distintas modali-dades diagnósticas que se citan a continuación:

Tracto urinario simple (TUS). La sombra renalpuede estar aumentada o ser normal.

Urograma descendente (UD). El nefrograma pue-de ser normal o estar disminuido en densidad. Sepuede observar un nefrograma persistente. Es posi-ble precisar también pielocalectasia sin obstrucción.

Existe una variante rara de pielonefritis aguda que

Figura 10.17. Angiografía por sustrac-ción digital donde se observa atrofia delriñón izquierdo.

Pielonefritis crónica

Se trata de un progeneral por bacterias

El 80 % de los cvesicoureteral modera

Los exámenes quelos que más útiles par

Urograma descenpara valorar tamaño, f(para ver cicatrices) y

Ureterocistografípara valorar la existegrados (Fig. 10.19).

143

stografía miccional que muestralateral severo.

se ve en pacientes diabéticos y es causada por gérme-nes gramnegativos que originan una pielouretritisquística.

En el período de crisis no se recomienda la reali-

zación del urograma descendente.Figura 10.18. Representación esquemá-tica de los signos de pielonefritis.

Figura 10.19. Ureterocireflujo vesicoureteral bi

1

P

entrg

d

ciciloriosocatomlatajimtc

ceqtEc

csad

fa

b

0. Vista de urograma descen-uestra signos de tuberculosis

ielonefritis tuberculosaEl tracto genitourinario es el lugar más común de

fermedad tuberculosa extrapulmonar. La vía de en-ada es hematógena y el foco primario suele ser de ori-en pulmonar.

Como modalidades diagnósticas para el estudioe esta afección se sugieren las siguientes:

Tracto urinario simple (TUS). Se observan altera-ones en el tamaño y forma del riñón por múltiplescatrices, lo que da lugar al llamado riñón tubercu-so o contraído. Por el contrario, puede aparecer unñón aumentado de tamaño, ya sea por hidronefrosis formaciones pseudoquísticas, o estar abombada lambra renal por colecciones. Además, se observanlcificaciones parenquimatosas que pueden dañardo este órgano con el aspecto clásico del riñónastic. Otras veces se observan calcificaciones ens paredes de las cavidades tuberculosas, así comombién se ven calcificaciones en proyección de ve-

diferencial de la uropatía obstructiva, con las imágenesproducidas por las cavidades de los abscesostuberculosos.

Figura 10.2dente que mrenal.

ga, uretra, próstata y vesículas seminales. Por últi-

44

o, es posible ver lesiones ureterales, por espondilitisuberculosa, y paravertebrales, además de indefini-ión de la sombra del psoas.

Urograma descendente (UD). El hallazgo más pre-oz apreciable en este examen es la irregularidad enl extremo papilar y del cáliz subyacente, a la vezue aparece una pequeña cavidad rellena de contras-e en conexión con un extremo del cáliz (Fig. 10.20).n fases más avanzadas varios granulomas puedenonfluir originando un absceso tuberculoso.

Cuando aparece la fibrosis, los infundíbulosaliciales se estrechan y forman caliectasias que cau-an hidronefrosis localizada. Si la fibrosis es mayor la altura de la pelvis, esta se estenosa y provoca lailatación de todo el sistema pielocalicilial.

Cuando la obstrucción es total se produce una atro-ia renal y se observa un riñón pequeño, irregular connulación funcional y con múltiples calcificaciones.

Ultrasonografías complejas (USC). Este es unuen método utilizado principalmente en el diagnóstico

La existencia de abscesos del psoas y afeccionesde la columna vertebral sugieren o confirman la etio-logía tuberculosa.

Tomografía axial computarizada (TAC). Puede serútil para definir mejor las cavidades parenquimatosassospechadas en el UD y en el rayos X del tórax. Esmuy importante la realización de este examen, puespuede evidenciar las lesiones tuberculosas activas ocuradas aunque solo se observe en el 50 % de loscasos.

Pielonefritis xantogranulomatosaEs una forma poco frecuente de infección renal

crónica.Su estudio debe realizarse mediante la aplicación

de las modalidades diagnósticas descritas a conti-nuación.

Tracto urinario simple (TUS). Mediante él se ob-serva nefrolitiasis del tipo coraliforme o con cálcu-los que obstruyen el sistema excretor.

Urograma descendente (UD). En este examen seaprecia el riñón casi siempre aumentado de tamaño, confunción disminuida o nula.

Ultrasonografías complejas (USC). Nos revela unaumento de tamaño del riñón con múltiples imáge-nes ecolúcidas corticales en relación con los absce-sos, y se visualizan los cálculos.

Tomografía axial computarizada (TAC). Hace visi-ble múltiples áreas redondeadas hipodensas, la cualesremplazan casi la totalidad del parénquima renal quese corresponden con cálices dilatados y/o abscesos.

Infección por hongosEsta puede ocurrir por diseminación hematógena o

por infección ascendente.

en el músculo. Las lesiones del uréter predominan en elsegmento pélvico, son similares a las de la vejiga y afec-tan la mucosa y la capa muscular, ello origina como con-secuencia estasis urinario y nefritis ascendente.

Para el estudio de esta afección se pueden indicarlas modalidades diagnósticas siguientes:

Tracto urinario simple (TUS). Permite ver las cal-cificaciones en proyección de uréter y vejiga.

Urograma descendente (UD). Con este examense detectan las modificaciones de uréteres pelvianos,que aparecen dilatados con zonas de estenosis y pér-dida del tono muscular. Pueden existir defectos delleno en los uréteres que se deben a verdaderospseudotumores parasitarios.

Cistografía retrógrada o miccional. Este examenmanifiesta la presencia de reflujo vesicoureteral. Pue-

vejiga pequeña esclerótica, asíde pliegues mucosos engrosadosctos de lleno polipoideos.

as vías urinarias y de laesos expansivos renalespansivos renales se pueden clasifi-ientes:

al único o simple.d poliquística:l.

.

as, lipomas, leiomiomas, fibromasas.

mixtos (hamartoma).

Sus características radiológicas se describen a con-tinuación en cada una de las modalidades diagnósticasque se recomiendan.

Tracto urinario simple (TUS). Se puede ver, en pro-yección de la vejiga, una masa distendida por aire deforma circular.

Urograma descendente (UD). Al nivel renal se venlos signos de pielonefritis crónica con hidronefrosiso sin ella.

Cistografía. En ella se aprecia defecto de llenoen la región de la vejiga por las llamadas pelotas dehongos.

Infección parasitariaLa infección parasitaria más frecuente es la causa-

da por el Schistosoma haematobium.A partir del sistema portal, la hembra fecundada

deposita sus huevos en los capilares venosos de losórganos de la pelvis, especialmente en la vejiga. Laslesiones vesicales evolucionan por múltiples etapas:

de apreciarse unacomo la presencia con múltiples defe

Neoplasia de lpróstata. Proc

Los procesos excar en los tipos sigu

1. Quistes:a) Quiste renb) Enfermeda

- Unilatera- Bilateral

2. Tumores:a) Benignos:

- Adenomy angiom

- Tumores

145

les: hipernefroma o adenocar-

imatosos: sarcomas.rios: tumor de Wilms o embrioma.

cistitis, congestión y ulceración y granuloma parasi-tario. Los huevos perforan la mucosa y penetran enla orina. Cuando están en las capas profundas losparásitos mueren y se calcifican. Las calcificacionesse sitúan en las capas profundas de la mucosa, pero no

b) Malignos:- Epitelia

cinoma.- Mesenqu- Embriona

A continuación se analiza el aspecto radiológico decada uno de ellos.

con estrechamiento de los cálices y compresión del sis-tema excretor.

Exámenes angiográficos (A). La angiografía mues-tra las arterias desplazadas que dejan ver una zonaavascular con ramas finas que la rodean.

Ultrasonografías complejas (USC). Revela lesio-nes ecolúcidas, de paredes regulares con reforza-miento posterior del sonido que a veces desplazan alsistema excretor. En ocasiones existen calcificacio-nes y con frecuencia se punciona para extraer el lí-quido (Fig. 10.21-A y B).

Tomografía axial computarizada (TAC). Deja veruna imagen hipodensa de contornos bien definidosy avascular.

TumoresPueden ser de dos tipos:1. Benignos. Estos son de poco interés clínico ya

que por lo general son muy pequeños einfrecuentes.

2. Malignos. El más frecuente de los tumores ma-
lignos es el carcinoma de células claras ohipernefroma.
Figura 10.21. Quistografía renal. A y B.B

146

QuistesNo se hará referencia a los riñones poliquísticos, ya

que esta afección fue descrita antes en este capítulo,cuando se analizaron las anomalías congénitas de tama-ño, pero sí deben ser consideradas en casos de neoplasiasdel sistema urinario y de la próstata.

Quistes simples

Suelen ser asintomáticos, aunque en ocasionessangran y aumentan de tamaño.

Se describen sus características radiológicas vistas através de los exámenes que aquí se recomiendan parasu estudio:

Tracto urinario simple (TUS). Se aprecia el agran-damiento de la sombra renal en el sitio donde estáubicado y a veces aparece calcificación en anillo.

Urograma descendente (UD). En él se presentacomo un defecto de lleno en forma de media luna

A

venosas. Se detecta aumento delal del lado afecto.mplejas (USC). Se aprecia unao compleja (si presenta áreasrnos irregulares que amputa,el sistema excretor. Se puedencificaciones tumorales.examen permite determinar los de la enfermedad.omputarizada (TAC). La masa

fácilmente, al igual que el gro-los límites con el tejido renallita la identificación de lesio-

nsionistas (PI). Se utilizan convio a una intervención quirúr-0.26).

El aspecto radiológés

simegúl, hig.en altuedía.custr0.2iogn

jig

mación y fístulas arteriocalibre de la arteria ren

Ultrasonografía comasa tumoral sólida de necrosis) de contocomprime o desplaza observar también cal

Por otra parte este estudios de evolución

Tomografía axial ctumoral se identifica sor de las paredes y vecino. También facines metastásicas.

Procederes intervefines paliativos o pregica (Figs. 10.25 y 1

ico de los tumores se describe ade las modalidades diagnósticas

ple (TUS). El aspecto de la som-n el tamaño del tumor; puedeasta presentarse como una gran

10.22).dente (UD). Si el tumor es muyerar las vías excretoras, pero sie desplazar, comprimir, ampu-

s excretoras e incluso el uréter

tánea. Se indica como drenajeuctivos del uréter como se ob-4.ráficos (A). Se observa una

con múltiples vasos de neofor-

147

afía percutánea que muestra neopla-

; B: tumor del riñón derecho.Figura 10.24. Pielograsia de uréter.

B

continuación a travrecomendadas.

Tracto urinario bra renal difiere svariar desde normasombra tumoral (F

Urograma descpequeño puede noeste es de mayor ptar o infiltrar las v(Fig. 10.23-A y B)

Pielografía peren los procesos observa en la figura 1

Exámenes anghipervascularizació

Figura 10.22. Estudio simple selectivo deexcavación pelviana donde se observancalcificaciones en un teratoma de ovario.

Figura 10.23. Vistas de urograma descendente. A: neoplasia de ve

A

148

Em

M

coreli

soco

sico

d(n

I

r ece

te nleda

eurvl

rag

, l

6ór

FiEm

afías complejas (RC). El urograma des-l ascendente y la uretrocistografía sonasiones para evaluar la causa de la afec-cíficamente el primero de los menciona- valorar la función renal contralateral an-intervención quirúrgica.ografías complejas (USC). El ultrasonidor a color permite diferenciar las lesiones

e las malignas.fía axial computarizada (TAC). Comple-

cografía al dar una imagen clara de lasísticas, sólidas y las calcificaciones. Asi-e para determinar los estadios de los tu-ignos y verificar la función del riñónl.rafía (G.) Se emplea para evaluar la fun-

en la hidronefrosis, pseudotumores y abs-

. Angiografía por sustracción digital.n de fístula arteriovenosa traumática en el del riñón derecho.

Figura 10.2Embolizacipolo inferio

gura 10.25. Angiografía por sustracción digital.bolización de hipernefroma del riñón derecho.

es.

studio de síndromes y síntomasás frecuentes

asa renalLas masas renales pueden tener su origen en causas

ngénitas, neoplásicas o inflamatorias. Su estudio sealiza por niveles en los que se indican distintas moda-dades diagnósticas.

NIVEL I

Tracto urinario simple (TUS). Permite evaluar lasmbras renales, calcificaciones y lesiones óseas con-mitantes.Ultrasonografía (US). Permite diferenciar las le-

ones quísticas de las sólidas y lesiones mixtas, asímo áreas de calcificaciones.Tomografía axial convencional (TL). Se utilizó

urante un tiempo para evaluar las masas renalesefrotomografía).

NIVEL I

Radiogcendente,útiles en oción y espdos permites de una

Ultrasocon Doppbenignas

Tomogrmenta la lesiones qmismo, simores macontralate

Gammación renalcesos rena

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es útilpara detectar el compromiso vascular de la masatumoral.

Angiografías simples (A). La arteriografía renalpuede proporcionar una información valiosa de noexistir el ultrasonido y la TAC. Puede utilizarse unaangiografía por sustracción digital (ASD) con losmismos resultados y menos invasiva.

Procederes intervencionistas (PI). La BAAF seutiliza fundamentalmente con fines diagnósticos y laembolización terapéutica, con fines terapéuticos pa-liativos o prequirúrgicos.

definitivo de una masa suprarrenal o de hipertrofiade los ganglios linfáticos (la sensibilidad y especi-ficidad de la primera técnica son mucho mayores).Una tomografía computarizada normal sirve paradescartar la posibilidad de tumores retroperito-neales primarios de más de 1 cm de diámetro; esposible detectar la mayoría de los tumores supra-rrenales que causan el síndrome de Cushing. Elhecho de que se pueda demostrar la normalidad delos ganglios linfáticos por medio de este examenno descarta la posibilidad de que exista un tumormaligno.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Permitelocalizar tumores suprarrenales activos. La sensi-bilidad del metayodobencilguanidina para detectar

s de 78 a 92 % y su especifici-vada. El estudio con este com-cuerpo es útil para detectar losuera de las glándulas suprarre-sterol se puede emplear para lo-umores corticales causantes demario. Por lo general, en el es-de Cushing, la gammagrafía conmite distinguir el adenoma de la

nética por imágenes (RMI). Tie-ades que la TAC excepto en ca-omas, donde esta puede evaluarción.gráficos (A). Se pueden realizarcos arteriografías y flebografías,e muestras por cateterismo ve-

Masa retroperitoneal (no renal)Las masas retroperitoneales que no se originan en los

riñones pueden ser masas suprarrenales, ganglios linfáticosaumentados de tamaño, tumores mesenqui-matosos yabscesos.

Las modalidades diagnósticas se indicarán por ni-veles de estudio.

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Permite demostrar la hiper-trofia ganglionar, masas suprarrenales y otras masasretroperitoneales.

Radiografía convencional (R). Las radiografías ab-dominales pueden ser normales cuando hay tumoressuprarrenales o masas nodulares de gran tamaño. Unamínima parte de los quistes y carcinomas suprarre-nales se calcifican, lo cual se puede demostrar conuna radiografía.

Tomografía lineal (TL). Este examen puede propor-

feocromocitomas edad es también elepuesto en todo el feocromocitomas fnales. El yodocolecalizar pequeños taldosteronismo pritudio del síndrome radionucleidos perhiperplasia.

NIVEL III

Resonancia magne iguales posibilidsos de feocromocitmás su vasculariza

Exámenes angiocon fines diagnóstiasí como la toma d

149

cionar más información sobre una masa conocida.

rvencionistas (PI). El más im-F con fines diagnósticos guia-

imer lugar, o en su defecto por

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Debe indi-carse cuando la ecografía no permite dar un diagnóstico

noso.Procederes inte

portante es la BAAda por TAC, en prultrasonido.

Cólico nefríticoLos cálculos urinarios se pueden encontrar en los ri-

ñones, los uréteres o la vejiga. Los pacientes pueden serasintomáticos, tener relativamente poco dolor durante laexpulsión de los cálculos o mostrar síntomas graves re-lacionados con obstrucción ureteral, irritación localizadao infección. Casi siempre hay hematuria macro o mi-croscópica.

La finalidad de la toma de imágenes es detectar ylocalizar el cálculo (pueden ser varios), definir suestructura y determinar si existen al mismo tiempootras afecciones causantes de su formación.

Su estudio imagenológico se explica a conti-nuación:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía de TUSpermitirá confirmar el diagnóstico en muchos casos.

elimina el contraste, puede indicarse una pielografíaascendente.

La uretrocistografía se indica para el diagnósticode alguna enfermedad de las vías urinarias inferioresque expliquen la formación de cálculos (ejemplo:esquisotomiasis), también, para evaluar la existenciade reflejo vesicouretral. El urograma descendente nodebe realizarse durante las crisis agudas.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Se puedeemplear para estudiar la función renal cuando hay insu-ficiencia renal relacionada con nefropatía obstructiva.

NIVEL III

Resonancia magnética (RNM). El diagnóstico porimagen con esta técnica no tiene ninguna aplicación prác-tica. No obstante, contribuye al diagnóstico para evaluarel tracto urinario en general.

Procederes intervencionistas (PI). Puede realizar-
Tomografía lineal (TL). La tomografía convencio-
nal proporciona mayor información. Una vez des-cubiertos, muchos cálculos se pueden observar conmás nitidez que en una radiografía ordinaria. Si haysospecha de obstrucción urinaria, se debe indicar unaultrasonografía.

Ultrasonografía (US). Es un método muy sensi-ble para la detección de cálculos renales. Su sensibi-lidad es mayor que la de la radiografía ordinaria. Laposibilidad de detectar cálculos renales con ecografíadepende del tamaño de estos; el más pequeño que sepuede reconocer es de unos 5 mm. Este examen esmenos sensible para la detección de cálculosureterales.

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). Hay que hacer unaurografía excretora, después del TUS y el ultrasoni-do, para localizar los cálculos cuando sea necesario,estudiar la función renal y comprobar el diagnóstico

se una nefrostomía percutánea cuando se requiere unadescompresión pielocalicial. También por esta vía pue-den extraerse los cálculos.

Insuficiencia renal agudaLa finalidad del diagnóstico por imagen es distinguir

la causa de la insuficiencia renal y servir de guía para labiopsia practicada con aguja fina (BAAF).

Al igual que las afecciones anteriores su estudio serealiza mediante las modalidades diagnósticas que se in-dican a continuación:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía deabdomen puede mostrar el tamaño de los riñones, encaso de no tener ultrasonido.

Tomografía lineal convencional (TL). Mejora elestudio radiográfico del tamaño y de la forma de los ri-

150

de una uropatía obstructiva. En ocasiones, si el riñón no ñones en caso de no existir ultrasonido.

Ultrasonografía (US). Muestra el tamaño de los ri-ñones y ofrece información morfológica fidedigna, sobretodo en casos de uropatía obstructiva u otras causas deinsuficiencia renal.

NIVEL II

Radiografías complejas (RC). La urografíaexcretora puede necesitarse si se sospecha una obs-trucción y no se demuestra la causa. No obstante, debeconsiderarse que los medios de contraste administradospor vía intravenosa pueden empeorar la función renal dealgunos pacientes. De no existir otro método image-nológico, este examen puede usarse como guía de unapunción biópsica.

Enfermedad de la próstataLa enfermedad de la próstata en un adulto se carac-

teriza por dificultad para la micción o hipertrofia de eseórgano, detectada en el examen clínico.

Ningún método de diagnóstico por imagen per-mite discriminar con exactitud la enfermedad benignade la maligna y, por tanto, hay que practicar una biopsia.Las técnicas de imágenes son necesarias sobre todopara el estudio del tamaño de la próstata y sus caracte-rísticas. También para evaluar una obstrucción urinariay para estudiar un carcinoma de la próstata conocidopor pruebas anteriores.

Los exámenes que se sugieren para el estudio deesta enfermedad se explican a continuación:

a (US). Se realiza ultrasonido deriñones como examen de elección.nvencional (R). Se indica para eletástasis óseas en un examen de

omplejas (RC). El urograma des-ntribuir a terminar el estudio de

ocido, para evaluar la función re-obstrucción.xial computarizada (TAC). Latarizada del abdomen y de la pel-r solo para determinar el estadio comprobada. En casos de metás- sensibilidad es de 85 % y su es-dedor de 65 %.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Se prefie-re una gammagrafía renal con radionucleidos a unaurografía excretora para evaluar la función renal yevaluar una posible uropatía obstructiva.

Tomografía axial computarizada (TAC). Puede serútil como complemento de los exámenes anteriores.También permite demostrar la existencia de un tumorretroperitoneal o una fibrosis que produzca una obs-trucción ureteral.

NIVEL III

Resonancia magnética (RNM). Es poco probableque el diagnóstico por imagen con resonancia mag-nética ofrezca información más útil que la ultrasonografíao la tomografía computarizada.

Procederes intervencionistas (PI). La punción conbiopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es el PIque ofrece el diagnóstico positivo de una insuficien-cia renal en caso que se descarte la causa obstructiva.

NIVEL I

Ultrasonografívejiga, próstata y

Radiografía codiagnóstico de mTUS.

NIVEL II

Radiografías ccendente puede coun carcinoma connal y el grado de

Tomografía atomografía compuvis se debe obtenede una malignidadtasis ganglionar, supecificidad de alre

151

on radionucleidos (G). Debe rea-inar los diversos estadios de cual-ósea comprobada.as complejas (USC). La ultraso-itaria con transductor por vía

Insuficiencia renal crónicaLos procedimientos diagnósticos son los mis-

mos que se utilizan en la insuficiencia renal aguda.(Ver pág. 150).

Gammagrafía clizarse para determquier malignidad

Ultrasonografínografía intracav

intrarrectal puede aportar una información diagnós-tica útil y también ayuda en el establecimiento deuna lesión maligna.

NIVEL III

Resonancia magnética (RNM). El diagnóstico poreste método es más sensible que la TAC para deter-minar los diversos estadios del carcinoma prostático.

Exámenes especiales específicos (EE). Entre estos,la linfangiografía tiene un valor limitado para finesdiagnósticos en la determinación de los estadios deuna lesión maligna antes de practicar la cirugía radical.

Procederes intervencionistas (PI). La ultraso-nografía intracavitaria se puede emplear para la prác-tica de una biopsia guiada.

Masa escrotalPuede ser quística o sólida y se detecta a la palpa-

Exámenes angiográficos (A). El cateterismo veno-so es de utilidad para el diagnóstico del varicocele.

Procederes intervencionistas (PI). Se utilizan conel fin de embolizar varicoceles por cateterismo.

Exámenes especiales específicos (EE). La linfogra-fía permite demostrar la propagación de metástasis alos ganglios linfáticos.

Traumatismo abdominalEs causa del 10 % de las defunciones de los pacien-

tes, con todo tipo de traumatismos.La selección de los métodos de diagnóstico por

imagen depende del estado clínico del paciente y dela gravedad de esta afección.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Los exámenesradiográficos simples del tórax y abdomen son im-

ción o transluminación.Las pruebas que se recomiendan a continuación son

útiles en el estudio de esta afección:

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Permite definir si la lesiónes quística o sólida. También por medio de este exa-men se estudia el tracto urinario y los gangliosintrabdominales, con el fin de definir un diagnóstico.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Es sen-sible para determinar la existencia de linfadenopatías,pero tiene poca especificidad, al no permitir descar-tar la malignidad.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Este

prescindibles para guiar el diagnóstico.Ultrasonografía (US). Este es el examen de elec-

ción en cualquier tipo de trauma abdominal para des-cartar un tipo de lesión del diafragma o de las estruc-turas abdominales.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Se apli-ca si los resultados del ultrasonido no son satisfacto-rios. Es de gran utilidad para comprobar cualquiertipo de hemorragias, detectar el órgano lesionado ypara estimar la cantidad de sangre dispersa.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Puedeusarse en el diagnóstico de laceraciones de órganosque no hayan sido diagnosticados por los métodosanteriores.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Nose recomienda en estos casos.

Exámenes angiográficos (A). Solo se indican

152

examen es más sensible que la TAC para detectarlinfadenopatías, pero también con baja especificidad.

cuando existen dudas de lesiones vasculares no diag-nosticadas y previo a procederes intervencionistas.

Procederes intervencionistas (PI). Se puede usarembolizaciones terapéuticas ante hemorragias incontro-lables, en los pacientes posquirúrgicos, como caso ex-cepcional.

Masa pelvianaLas masas pelvianas pueden surgir del intestino, del

aparato urinario o de la estructura ósea de la pelvis,pero la más común es una masa ginecológica. Las per-sonas con neoplasias urinarias o colorrectales suelentener síntomas de obstrucción o sangrado con mayorfrecuencia que las afectadas por masas palpables quese originan en la pelvis.

El embarazo debe considerarse siempre como unaexplicación de la masa pelviana en una mujer.

grafía de los huesos antes que una ultrasonografía. Sino hay instalaciones apropiadas para realizar unaultrasonografía, una radiografía del paciente en po-sición supina puede proporcionar alguna información,pero es poco probable que influya en la definición deltratamiento. Se debe tomar, además, una radiografíaanteroposterior con el paciente en posición erguida. Sise sospecha que hay una masa rectal o colónica, hayque administrar un enema con un medio de contraste,precedido de endoscopia.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Permiteevaluar las masas cuando el resultado del ultrasonido es

ás, permite definir los tumores y sus

s complejas (USC). La ultrasono- con Doppler sirve para descartaralignas vascularizadas.on radionucleidos (G). Es de utili-da de metástasis óseas en caso de

gnética por imágenes (RMI). Per-nes uterinas, tumores primariosástasis ganglionares.iales específicos (EE). La linfogra-

para una orientación diagnóstica res- la afección tumoral intrapelviana.

Su estudio debe realizarse por etapas mediante losexámenes que recomendamos seguidamente:

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Puede permitir la deteccióndel 90 % de las masas pelvianas; es menos sensiblepara determinar su sitio de origen. Se pueden identifi-car abscesos pelvianos u otras lesiones quísticas, peroes difícil distinguir un carcinoma ovárico de un simplequiste ovárico. La correlación entre los resultados delos exámenes clínicos es muy importante, ya que los dela sonografía carecen a menudo de especificidad. Laultrasonografía se puede emplear para determinar loscasos de linfadenopatía y diagnosticar los tumores sur-gidos de la estructura ósea de la pelvis.

Radiografía convencional (R). Si se sospecha lapresencia de un tumor óseo, se debe tomar una radio-

insuficiente. Ademestadios evolutivos.

Ultrasonografíagrafía contrastadamasas tumorales m

Gammagrafía cdad para la búsquetumores malignos.

NIVEL III

Resonancia mamite definir lesioextrauterinos y met

Exámenes especfía puede indicarse pecto al estadio de

153

155

Modalidades diagnósticasEntre los exámenes que se aconsejan están los siguientes:

Radiografía convencional o simple (R). En este examen las vis-tas utilizadas con más frecuencia son:

1. Anteroposterior.2. Laterales (LD y LI). Para el estudio del tórax y de huesos específicos.

También se usa el llamado survey óseo principalmente en el estudio de las anemiashemolíticas y el mieloma múltiple.

Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de guía en todo tipo de cateterismo,procederes endoscópicos, estudios y procederes intervencionistas diagnósticos (biopsias y BAAF) y

terapéuticos (embolizaciones y otros) y para diferenciar ensanchamientos mediastinales.Tomografía lineal y sus variantes (TL). Esta prueba diagnóstica se emplea para evaluar mejor las lesiones

óseas conocidas.Ultrasonografía (US), ecografía general (ECO) y ultrasonografías complejas (USC). En el sistema

hemolinfopoyético es el examen de elección para iniciar la evaluación de la enfermedad del hígado y delbazo, así como para la búsqueda de adenopatías. El power Doppler es un examen que puede ayudar alestudio de las características de las adenopatías.

Tomografía axial computarizada (TAC). En el sistema hemolinfopoyético esta técnica es de gran ayudapara el estudio de las masas abdominales, retroperitoneales, pararrenales y para precisar permeabilidad delas vías aéreas y localización no habitual de ganglios en el tórax.

Radiografías complejas (RC). Son indicados para el estudio del aparato digestivo, con sus particularida-des según la sección de este que se investigue:

1. Estudio del tracto digestivo superior (esófago, estómago, duodeno e intestino delgado). Laesofagografía convencional se utiliza ante la sospecha de masas intraluminales. La técnica de capafina se usa para el diagnóstico de las gastritis atrófica que acompañan la anemia perniciosa. El examenconvencional del estómago y duodeno sirve para masas de más de 1 cm y las masas submucosas.

También está indicado en los cuadros clinicos desangramientos crónicos, las epigastralgias cróni-cas, los síndromes eméticos y la pérdida de pesopor causa desconocida.

El método de doble contraste se utiliza para de-tectar pequeñas masas (alrededor de 0,5 cm)y las ulceraciones y neoplasias superficiales.

El TGI es útil para ver las alteraciones del in-testino delgado en el linfoma.

2. Estudio del tracto digestivo inferior. El colonpor enema solo se usa en el diagnóstico de lasneoplasias del colon derecho.

Medicina nuclear, convencional, tomografía poremisión de fotones simples (SPECT) y de positrones(PET). La indicación de estos exámenes resulta degran valor en el estudio de las lesiones en lashemopatías.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Seemplea para evaluar las lesiones hepáticas, esplénicasy las adenopatías intra y retroperitoneales.

Peyer en el intestino y existe, además, en la médulaósea, los pulmones y en la mucosa del estómago ydel apéndice.

Los ganglios linfáticos son estructuras aisladas, ova-ladas, cuya longitud varía de unos milímetros a 1 o 2cm. Son de consistencia blanda y se hallan dentro delas estructuras corporales más lábiles. Relativamen-te voluminosas en el niño al nacer sufren atrofia pro-gresiva durante la vida. Responden a los estímulos,actúan como barrera defensiva e intervienen de modosecundario en casi todas las enfermedades genera-les, así como en muchos trastornos neoplásicos delcuerpo.

Los vasos linfáticos que traen la linfa de los gangliosregionales se unen en troncos linfáticos y forman dosgrandes conductos: torácico y linfático derecho. El pri-mero recoge linfa de los miembros inferiores, órganosy paredes de la cavidad abdominal, pulmón izquierdo,mitad izquierda del corazón, paredes de la mitad iz-quierda del tórax, miembro superior, cuello y cabezapor su lado izquierdo. El segundo conducto recoge la

Procederes intervencionistas (PI). Entre estos:1. Procedimientos diagnósticos no vasculares. Se

aplica biopsia percutánea en casos de lesionestumorales primitivas o metastásicas.

2. Procedimientos terapéuticos vasculares.Cateterismos:a) Administración de quimioterápicos en áreas

determinadas por tiempo prolongado.b) Embolizaciones terapéuticas en el hiperes-

plenismo.

Exámenes especiales específicos (EE). Se indicalinfografía, para el estudio de linfomas, metástasis,linfedemas y sarcoidosis. No obstante, en la actuali-dad solo tiene vigencia para la determinación de es-tadios de desarrollo del linfoma.

Anatomía radiológicaLos ganglios linfáticos están distribuidos por todo

el cuerpo, y el tejido linfoide es el componente prin-

linfa del miembro superior derecho, mitad derecha dela cabeza, cuello y tórax.

En todos los miembros el sistema linfático poseeuna rama superficial y una profunda ubicadas en laaxila, pectorales, regiones inguinales, poplíteas, etc. Enla cavidad abdominal y pelvis, este se encuentra cercao rodeando las estructuras vasculares, como son lasvenas y las arterias cava, aorta e ilíacas, y los órganos,como por ejemplo, próstata y vesículas seminales, ve-jiga, páncreas, hilio hepático y esplénico.

En el tórax se ubica en el diafragma, paraes-ternales, pericava, periaórticos, cercano a las venasbraquiocefálicas, y en el mediastino posteriorprevertebral. También paratraquiales, traqueobron-quiales y broncopulmonares.


Se estudiarán las características radiológicas obser-

156

cipal del bazo, las amígdalas, el timo y las placas de vadas en el síndrome anémico crónico (anemias

hemolíticas) mieloma múltiple, síndrome adénico(linfoma) y leucemias.

Síndrome anémico crónicoDentro de los síndromes anémicos crónicos se agru-

pan gran cantidad de enfermedades con manifestacio-nes muy variadas y propias, de ellas solo se referirán eneste libro las más importantes, las anemias hemolíticascongénitas: talasemia y sicklemia.

TalasemiaSe le conoce como anemia de Cooley (1927),

también, como anemia mediterránea, debido a su

punto de vista imagenológico el estudio de los huesosconstituye un método de gran valor, por lo que la realiza-ción de un survey óseo es de vital importancia para de-mostrar lesiones radiológicas como:

1. Ensanchamiento medular.2. Tosquedad trabecular.3. Adelgazamiento de la cortical.4. Pequeños defectos corticales erosivos.

En los huesos cortos tubulares de las manos y lospies la hiperplasia medular presenta una tendencia al as-pecto biconvexo del contorno de sus diáfisis en lugar delaspecto bicóncavo normal.

En los huesos largos se ven anomalías del mode-lado como fémures en forma de matraz.

os son raros.a cara se aprecia un marcado cre-uelo de la fosa anterior; el diploecon frecuencia están engrosados parietal. En fases avanzadas apa-

ento de los molares y maxilarespación de estos últimos, maloclu-

o consecuencia clínica, la facies

vertebral puede presentarse aplas-s vertebrales, aunque raro, y au-ando paravertebral por hematopo-.l (TL). Permite estudiar con mayor

óseas. (US). Es de gran utilidad para elaciones fundamentalmente en losles.l computarizada (TAC). Ayuda ens lesiones esqueléticas.

frecuencia en países de esta región, aunque puedeestar en cualquier lugar del mundo.

Es una enfermedad congénita, hereditaria, debi-da a anomalías en la molécula de Hb. Afecta grave-mente a los descendientes homocigóticos que hanheredado esta característica de ambos progenitoresy se denomina talasemia mayor, en cambio, cuandose trata de heterocigóticos que la heredan de uno desus progenitores se nombra talasemia menor.

Las formas graves se presentan en niños menoresde 2 años, quienes mueren antes de la pubertad.

Cuadro clínico. Son características de esta enfer-medad las manifestaciones siguientes:

1. Anemia.2. Enanismo.3. Retraso en el desarrollo de los caracteres sexua-

les secundarios.4. Facies mongoloide o de roedor debida al creci-

miento excesivo de los huesos faciales porhiperplasia medular.

Radiografías convencionales (R). Se utilizan

Los infartos óseEn el cráneo y l

cimiento óseo del sy la tabla interna en la zona frontal yrece el engrosamisuperiores con ocusión dentaria y comde roedor.

En la columna tamiento de cuerpomento del tejido blyesis extramedular

Tomografía lineadetalle las lesiones

Ultrasonografíaestudio de complicórganos abdomina

Tomografía axiala evaluación de la

157

tíes falciformes (sicklemia)o enfermedad de células falcifor- S o drepanocitosis.crónica, congénita, hereditaria, quenomalía de los eritrocitos que al

solo las modalidades diagnósticas que aquí reco-mendamos; el resto, por lo general, no son necesa-rias para el estudio radiológico de esta afección.

A pesar de existir numerosas técnicas modernaspara el diagnóstico de esta enfermedad, desde el

Anemia por hemaSe conoce com

mes, hemoglobinaEs una anemia

consiste en una a

estar privados de oxígeno adquieren una forma fina yalargada (en forma de platanito).

Cuadro clínico. Esta enfermedad se caracteriza porla presencia de:

1. Anemia.2. Palidez.3. Debilidad.4. Crisis abdominales y dolores óseos agudos

debido a episodios de infartos vasculares poracumulación de estos hematíes, entre otros fac-tores, en el esqueleto, riñones, pulmón, cere-bro y en las zonas irrigadas por arterias abdo-minales.

El estudio de esta afección se realiza mediantelos exámenes desarrollados a continuación, que acom-pañan con la descripción radiológica de sus signos encada caso.

Radiografía convencional (R). Permite el estudio

Con frecuencia se observa la necrosis asépticade la cabeza del fémur.

En general, existen infartos óseos en huesos lar-gos a la altura de la diáfisis y cabezas epifisarias. Lacavidad medular puede verse estrechada por la opo-sición del nuevo hueso endosteal, que oblitera porcompleto la esponjosa, se separa en ocasiones delnuevo hueso endóstico de la cortical y deja una zonatranslúcida entre estos, lo que da la impresión de unhueso dentro de otro.

En la columna vertebral hay depresiones centra-les y cuerpos en formas de copa.

Tomografía lineal (TL). Es de gran ayuda en elestudio de las lesiones óseas.

Ultrasonografía (US). El ultrasonido diagnósti-co posibilita la detección precoz de alteraciones ab-dominales como litiasis, infartos vasculares yadenome-galias. La incorporación del power Dopplerayuda y permite un diagnóstico más certero. Es funda-mental para la detección temprana de la necrosis sép-

de tórax, pulmones, corazón y abdomen; también es

.1. Radiografía lateral de cráneo.recian lesiones óseas de la

B: detalle de cráneo en cepillo.

B

158

útil para el análisis de la estructura ósea en general yde huesos específicos. Así, durante la lactancia seobserva una imagen porosa generalizada que compro-mete las estructuras hematopoyéticas del esqueleto: cos-tillas, columna vertebral, pelvis y huesos largos.

En los huesos largos del niño, la cortical es anchay la médula estrecha.

Puede verse el signo de cráneo en cepillo, identi-ficado por un ensanchamiento del diploe con promi-nencia del trabeculado. (Fig.11.1-A y B).

Los senos perinasales aparecen obliterados.Otras características son: litiasis vesicular (alta fre-

cuencia: 90 %), tibia en sable y cardiomegalia.En lactantes y niños pequeños hay infartos óseos

de huesos tubulares de manos y pies, que se mani-fiestan por un aumento de las partes blandas, reac-ciones periósticas con destrucción de la diáfasis, delextremo de una falange o del metacarpiano. Un errorfrecuente es considerar estos infartos óseos como unaosteomielitis por gérmenes (salmonella), esta infec-ción es más agresiva y destructora.

tica de la cabeza femoral.Tomografía axial computarizada (TAC). Se re-

comienda para el estudio de los órganos abdominales,como hígado, bazo, riñones y órganos retroperitonea-les, y para el estudio de la columna vertebral y de loshuesos.

Medicina nuclear. Facilita el diagnóstico y la de-tección de la necrosis séptica, lesiones óseas a dis-tancia, estudios de función, etc.

Mieloma múltipleEs una enfermedad neoplásica maligna que por lo

general permanece limitada al esqueleto.Cuadro clínico. Su forma clínica se caracteriza

por la presencia de fuertes dolores óseos y anemia.Signos radiológicos. Se observan fracturas ver-

tebrales con lesiones osteolíticas múltiples. En laspruebas de laboratorio se detecta por la presenciade una sustancia patológica en la orina, conocidacomo proteína de Bence-Jones, y por la determina-ción de picos monoclonales en la electroforesis deproteínas.

Figura 11A: se apsicklemia;

A

en una imagen radiográfica en for-ón, suelen expandirse y aparecen.rucción ósea infiltrante, motea-specto infiltrativo de otras afec-células redondas como: tumor

is del carcinoma anaplásico, laa de células reticulares (tipo de

encional (R). La radiografía del descartar masas, ensanchamien-lesiones pleuropulmonares.(US). Se observan las lesionesrganos abdominales como son:as metastásicas pericavas yn se detectan daños estructura-

l computarizada (TAC). En elen se observan adenopatíassculares, masas tumorales y le-

de los órganos (pulmones, híga-ganglios), de las costillas y los y de las partes blandas. Tam-lización de BAAF, que en mu-itido detectar la enfermedad.plejas (RC). Facilita la identi-

nes en el tracto digestivo supe- pueden observar compresionesas, procesos infiltrativos, hiper-eraciones.r. La gammagrafía ósea es deetecta las lesiones esqueléticas

can en los estudios simples.

icolumen de los ganglios linfáticos

Los sitios del esqueleto afectados con mayor frecuen-cia son los huesos involucrados en la funciónhematopoyética. Estos son:

1. Columna vertebral.2. Pelvis.3. Diáfisis femoral y humeral.4. Cráneo.5. Costillas.

Los signos radiológicos se aprecian mediante lasmodalidades diagnósticas que a continuación propo-nemos.

Radiografía convencional (R). Es importante des-tacar que el resultado del estudio del esqueleto enesta afección puede ser normal o detectarse unaosteoporosis generalizada o lesiones osteolíticas di-seminadas.

Se observan lesiones en el cráneo, donde se des-tacan las osteolíticas con aspecto en sacabocados(Fig. 11.2); la pelvis, con imágenes osteolíticas múlti-ples de distintos tamaños (Fig. 11.3), y la columna ver-tebral, en la que puede existir aplastamiento vertebral.

Es característica la aparición de un manguitoparavertebral con destrucción del disco o sin ella.

Los pedículos vertebrales se afectan tardíamente,mientras que en las afecciones metastásicas esto ocu-rre al inicio.

Las costillas ofrecma de pompa de jabmasas extrapleurales

Puede haber destdo que recuerda el aciones malignas de de Ewing, metástasleucemia y el sarcomlinfoma).

Radiografía convtórax se realiza paratos mediastinales y

Ultrasonografía infiltrativas de los óhígado, bazo, masperiaórticas. Tambiéles renales, etc.

Tomografía axiatórax y el abdommediastinales, perivasiones metastásicas do, bazo, riñones y cuerpos vertebrales,bién favorece la reachos casos ha perm

Radiografías comficación de alteraciorior e inferior, así seextrínsecas de las astrofia mucosa y ulc

Medicina nucleagran valor, ya que dantes de que aparez

Síndrome adénEl aumento de vo

Figura 11.2. Radiografía lateral de cráneo.

Mieloma múltiple: lesiones en cabocado.

159

síntomas y signos característi-énico.opatía a la enfermedad del gan-omegalia, al aumento de tama-er localizadas o generalizadas.

produce un grupo decos del síndrome ad

Se denomina adenglio linfático y adenño; ambas pueden s

Figura 11.3. Radiografía frontal de pelvisósea. Lesiones osteolíticas por mielomamúltiple.

Las causas de este síndrome pueden ser entre otras:1. Infecciosas.2. Agudas localizadas. Originadas por bacterias

piógenas como: Treponema pallidum, virus dellinfogranuloma venéreo, etc.

3. Agudas generalizadas. Causadas por mononu-cleosis infecciosa y enfermedades exantemá-ticas entre otras.

4. Crónicas. Son producidas por tuberculosis, sífilis,micosis y otras.

5. Alérgicas. Enfermedad del suero.6. Linfomas.7. Leucemias.8. Metástasis de neoplasias malignas.

LinfomaEs un grupo de enfermedades malignas caracteri-

zadas por la proliferación neoplásica de la porciónlinforreticular del sistema reticuloendotelial, la cualafecta fundamentalmente a las células de la serie

Se produce un aumento indoloro de los gan-glios, que pueden ser superficiales (cervicales, axi-lares o inguinales) o profundos (mediastinales eintrabdominales).

Las adenopatías mediastinales se manifiestan porsíntomas y signos que dependen de la compresión yobstrucción causantes de disfonía, cianosis y edemaen esclavina. Al nivel abdominal pueden producir ic-tericia (por adenopatías en el hilio hepático), síndro-me de malabsorción (por toma de ganglios mesenté-ricos) y obstrucción de la vena cava inferior.

La esplenomegalia que se presenta asociada a estaafección es de grado variable, de consistencia firme,mientras que la hepatomegalia es poco frecuente.

Las manifestaciones generales son: astenia, pér-dida de peso y sudación.

En el aparato respiratorio se observa atelectasia,derrame pleural uni o bilateral y lesiones de formanodular o reticular que recuerdan la linfangitiscarcinomatosa, todos por infiltración tumoral.

En el aparato digestivo se afecta, en orden de fre-
linfocitaria e histiocitaria.
Se clasifican en tres tipos:1. Linfomas no Hodgkin. Se observa en pacien-

tes de 14 a 20 años de edad.2. Linfosarcoma. Se presenta entre los 20 y 60 años

de edad.3. Sarcoma de células reticulares tipo linfoma.

Puede verse en pacientes entre 20 y 60 añosde edad.

Su causa se desconoce, aunque su origen viralgana cada día mayor interés ya que los virus sonproductores de linfomas en roedores y aves, por ejem-plo, el virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkittafricano.

Cuadro clínico. Los linfomas son más frecuentesen hombres. La enfermedad de Hodgkin se presentaentre los 15 y 35 años de edad, el 90 % de los casoslocalizados en los ganglios linfáticos y el 10 % fuerade ellos; mientras que los no Hodgkin, expresión másmaligna de la enfermedad, son más frecuentes en

cuencia, el estómago, yeyuno, íleon, ciego y recto.En el sistema nervioso pueden aparecer trastor-

nos motores o invasión y compresión de los nerviosperiféricos, dolores intensos y, además, compresiónmedular y paraplejías.

En el sistema óseo se producen fracturas yaplastamientos vertebrales, lesiones del esqueleto encolumna vertebral, pelvis, costillas, cráneo, diáfisisfemoral y humeral.

Signos radiológicos. Se revelan lesiones líticas,blásticas (más frecuentes) y mixtas en la pelvis y co-lumna vertebral. Se aprecia un moteado que recuer-da la forma maligna de células redondas en cual-quier hueso plano y diáfisis humeral y femoral, asícomo reacción perióstica en una lesión lítica mal de-limitada a veces con tabiques extensos y bordes bisela-dos, especialmente en pelvis. Pueden verse, además,masas paraespinales (dorsal y lumbar), a veces con des-trucción de los discos intervertebrales como en elmieloma múltiple, conservación de los pedículos o no yfracturas patológicas.

160

pacientes con más de 45 años, en quienes el 60 %tiene origen ganglionar y el 40 % extraganglionar.

Se aprecian defectos en formas de estrías en la parteanterior de los cuerpos vertebrales por presión de los

ind auoíesgun oo iassts

asrcs

(US). También constituye un mé-s diferentes estadios la afección, surminar la presencia de adenopatíasavas, masas tumorales primitivas oiones infiltrativas de los órganos

l computarizada (TAC). Visualiza,dos cortes axiales y coronales, lasdas al nivel retroesternal, paraver-neal (Fig.11.5).mplejas (RC). Los exámenes con-s digestivas facilitan la detección

inales únicas o múltiples con de-mucosos por infiltración linfática.ar. Aunque no es fundamental en linfomas, la hipercaptación dermite la detección de grupos

ógicos. También posibilita la vade órganos como los riñones.gnética por imagen (RMI). Ayu-n de órganos sólidos y de adeno-xtraperitoneales.

fáticos retroperitoneales aumentados de tamañoo por las pulsaciones aórticas. La base del crá-fectada, el suelo de la fosa media y los vérticeseden estar destruidos. Hay ensanchamiento del de aspecto policíclico, uni o bilateral, por

as y áreas irregulares paramediastinales o por infiltración.rafías convencionales (R). Estas permitenn diagnóstico presuntivo ya sea mediante de rayos X del tórax (Fig.11.4-A), en el queapreciar los ensanchamientos policíclicos del por ambos lados, producido por el aumento de las ganglios linfáticos, así como masasnfiltrativas pulmonares. Constituyen junto confía axial, antes del diagnóstico, durante y des-te un método de control evolutivo y de esta-a enfermedad.copia (F). Resulta de utilidad para diferen- mediastinales de estructuras vasculares.afia lineal (TL). Ayuda a visualizar el gra-tación de las vías aéreas y las característi-

lesiones óseas (Fig.11.4-B).

Ultrasonografíatodo para definir loseguimiento y deteperiaórticas y pericmetastásicas y lesintraabdominales.

Tomografía axiamediante determinaadenopatías profuntebral y retroperito

Radiografías cotrastados de las víade masas intralumfectos de lleno sub

Medicina nucleel estudio de losradiofármacos peganglionares patolloración funcional

Resonancia mada en la evaluaciómegalias intra y e

161

B

Figura 11.4. Linfoma. A: radiografíafrontal del tórax. Se aprecia ensancha-miento del mediastino superior e infiltra-ción pulmonar; B: tomografía lineal deltórax, se observa ensanchamientomediastinal.

ganglios ly acentuaneo se vepetrosos pmediastinadenopatpulmonar

Radiorealizar un examese puedenmediastinde tamañtumoralesla tomogrpués de edios de e

Fluorociar mas

Tomogdo de afecas de la

A

5. Tomograrfía axialada donde se observa linfoma

Exámenes especiales (EE). Entre ellos se acon-seja la linfografía, por ser el examen imagenológicoque permite estudiar los vasos y ganglios linfáticosmediante la inyección de contraste. Fue muy utiliza-da en el estudio de diferentes enfermedades que afec-tan los vasos y ganglios linfáticos, pero en la actuali-dad su empleo ha quedado reducido casi a la evalua-ción de estadios en los pacientes con linfomas. El pro-cedimiento es el siguiente: terminada la inyección delcontraste, este estará localizado en los vasos linfáticosy se denominará fase linfática, en la cual se realizanradiografías de ambas piernas, muslos y pelvis ósea,además, vistas anteroposterior y lateral del abdomeny tórax. Pasadas entre 24 y 48 h el contraste ha sidoabsorbido por los ganglios y se denomina faseadénica, momento en que se realizarán vistasanteroposterior y lateral de pelvis y abdomen; even-tualmente son necesarias otras vistas.

Este contraste puede permanecer retenido en losganglios por períodos que oscilan entre 6 y 24 meses.

Los grupos de vasos y ganglios linfáticos, conoci-Figura 11.computariz

ino.

162

dos como cadenas, reciben el nombre de las regionesdonde se localizan y así se citan las cadenas inguinales,ilíacas y paraaórticas.

De acuerdo con el tipo de lesión que afecte al sis-tema linfático, los ganglios tendrán diferentes carac-terísticas, las cuales se agrupan en patroneslinfográficos (Fig. 11.6-A y B), y en el caso de loslinfomas son:

1. Aumento del número de ganglios.2. Aumento del tamaño de los ganglios.3. Ganglios en cristal nevado.4. Ganglios de aspecto algodonoso.5. Patrón mixto.

Además, es posible encontrar dilatación de los va-sos linfáticos o la presencia de circulación colateral.

En estadios avanzados el tejido normal del gangliopuede ser sustituido en su totalidad por tejido tumoraly solo visualizarse la cápsula, entonces se denomina“ganglio fantasma”.

No obstante ser la linfografía la única investiga-ción imagenológica que se considera con especifici-dad, en el momento actual su empleo ha quedado re-

de mediast

ducido para determinar los estadios en el desarrollode los linfomas.

Diagnóstico diferencial. Se establece con las afec-ciones siguientes:

1. Mieloma múltiple.2. Tumor de Ewing.3. Carcinoma metastásico.5. Histiocitosis.6. Diagnóstico diferencial por linfografía (tabla 11.1).

LeucemiasEs una enfermedad neoplásica maligna que se ori-

gina en la médula ósea.Pueden ser de dos tipos:1. Mielógena.2. Linfática.

Cuadro clínico. Se manifiesta en la infancia de for-ma linfoblástica y se caracteriza por dolor, aumento

163

B

Uretástasis

Circulación colateral

AumentadoDefectos de llenoDestruidaNormal

AFigura 11.6. Linfografía en un linfoma.

A: fase linfática; B: fase adénica.

Tabla 11.1 Diagnóstico diferencial del linfoma en una linfografía.

Fase Linfoma Sarcoidosis

Linfática Circulación colateral NormalAdénicaTamaño del ganglio Aumentado AumentadoHomogeneidad Defectos de lleno Defectos de llenoCortical Conservada ConservadaDensidad Normal Aumentada

164

de vohuesomas dlinfáti

ElSig

des dilizan a

Ralas deestudibién tebralteriza

Enpor oduce tebrassigno

1. 2.

3. 4. 5.

6.

Lader ade la

Enla forlas do

Encan lacirse,

1.

7. Radiografía frontal denferiores donde se aprecian

lumen y sensibilidad. Afecta las metáfisis de loss largos y el dolor es uno de los principales sínto-el cuadro clínico, junto con bazo, hígado y ganglioscos aumentados de tamaño. diagnóstico se realiza por medulograma.nos radiológicos. Se describen en las modalida-

agnósticas, apropiadas para su estudio, que se ana- continuación.diografías convencionales (R). Al igual quemás enfermedades hematológicas, requiere uno detallado del sistema óseo, que incluye tam-articulaciones y huesos largos y cuerpos ver-es por las osteolisis puntiforme que la carac-n y los fenómenos periósticos asociados. los huesos se observa desmineralización difusasteoporosis e infiltración leucémica, que se pro-fundamentalmente en la columna vertebral (vér- bicóncavas). Además, pueden apreciarse otross como:Líneas de detención del crecimiento.

2. Osteoporosis generalizada.3. Pequeñas lesiones líticas y osteoescleróticas.

Ultrasonografía (US). Con el ultrasonido se puededeterminar un aumento de volumen del bazo, hígado yganglios linfáticos.

El resto de los exámenes son a elección, en de-pendencia de los síntomas y manifestaciones del pa-ciente y del criterio médico.


EsplenomegaliaPara el estudio de esta entidad se recomienda se-

guir el esquema que se describe a continuación:

NIVEL I Figura 11.miembros i

Bh(ORIcL

s e m

lR

as de la leucemia.
andas radiotransparentes en metáfisis de losuesos largos, en rodillas y crestas ilíacasFig.11.7).steolisis múltiples en punta de alfiler.eacción perióstica.
nfiltración leucémica de la capa cortical, prin-ipalmente en el húmero.esiones destructivas en cualquier hueso.

manifestaciones radiológicas pueden prece-las hematológicas como formas aleucémicasnfermedad.los adultos se presenta con mayor frecuenciaa mielógena aguda, aunque se pueden ver

s.general la muerte llega antes de que aparez-s manifestaciones radiológicas; de no produ-os signos más frecuentes son:eacción perióstica.

Ultrasonografía (US). Muestra con facilidad yexactitud el tamaño del bazo y el infarto esplénico ypuede proporcionar alguna información sobre infil-tración maligna. Permite reconocer las lesionesquísticas y detectar un absceso esplénico.

Radiografía convencional (R). Una radiografía ab-dominal con el paciente en posición erguida puede mos-trar acumulación de líquido por un absceso en el bazo.

NIVEL II

Tomografía computarizada (TAC). Este examenpermite reconocer casos de esplenomegalia, infec-ción e infarto.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Estatécnica de diagnóstico es menos sensible que latomografía computarizada.

lesiones óse

165

Modalidades diagnósticasPara el estudio de las afecciones endocrinometabólicas se

recomiendan los exámenes siguientes:Radiografía convencional o simple (R). Las vistas más utilizadas son:

1. Anteroposterior.2. Posteroanterior.

3. Laterales (LD y LI).

La radiografía del tórax se indica en la evaluación inicial de cualquier paciente cuandose sospecha que padece una enfermedad del tiroides o existe evidencia de ello y para continuar

su evolución o ante una metástasis.La prueba de tracto urinario simple es de gran utilidad en la evaluación de los procesos expansivos de

las glándulas suprarrenales y del tracto urinario en general.En el sistema osteomioarticular el examen simple puede proporcionar lesiones típicas de endocrinopatías o de

metástasis.El examen del cráneo es de gran utilidad para el estudio de las calcificaciones intracraneanas, la hipertensión

endocraneana, los procesos expansivos y las enfermedades sistémicas.Las vistas de rayos X de la columna en toda su extensión son de utilidad para el diagnóstico de endocrinopatías

o de metástasis.Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Solo es de utilidad en la evaluación de los movi-

mientos de la deglución en la afección del tiroides y paratiroides.Tomografía lineal y sus variantes (TL). Esta puede combinarse con urograma descendente (nefrotomo-

grafía) para la evaluación de las glándulas suprarrenales y con neumomediastino (neumomediastinografía)en pacientes en los que se sospeche la presencia de timomas (Fig. 12.1).

Ultrasonografía (US), ecografía general (ECO) y ultrasonografía compleja (USC). En el sistemaendocrinometabólico este es el examen de elección para iniciar la evaluación de la afección endocrinológica delútero y anejos en la mujer y de testículos en el hombre. Es de gran importancia en los estudios para ver lavascularización de lesiones utilizando el Doppler a color.

. Radiografía lateral deiastino en un paciente con un

Tomografía axial computarizada (TAC). Esta prue-ba se indica para el estudio de determinadas regio-nes y órganos:

1. Mediastino. En esta región es de gran utilidadla aplicación de esta modalidad para estudiarlas masas mediastinales, su composición, ca-racterísticas y localización.

2. Pulmones. La utilización de esta técnica sirvepara el estudio de nódulos pulmonares vistosen examen de rayos X simple del tórax o novistos, pero existen sospechas de su presencia.

3. Pleura y pared del tórax. Esta prueba resultade interés para el diagnóstico de las lesionesprimarias o secundarias de estas estructuras.

4. Tráquea. La TAC es de gran utilidad para elestudio de enfermedades de estructuras circun-dantes que invaden esta estructura.

5. Tracto urinario. Se indica para el análisis delas masas renales y suprarrenales, así como paradiferenciar las lesiones quísticas de las sólidas.

6. Sistema osteomioarticular. Se usa la TAC fun-

Medicina nuclear, convencional, tomografía poremisión de fotones simples (SPECT) y de positrones(PET). Es el examen de elección para la búsquedade metástasis.

Exámenes angiográficos (A). Se indican las prue-bas siguientes:

1. Arteriografía en los procesos expansivos de lasglándulas suprarrenales.

2. Cavografías (superior e inferior), si se sos-pechan procesos tumorales que infiltren lacava.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Esel examen de elección para el estudio de las lesionesde silla turca, tiroides, páncreas y glándulas suprarre-nales.

Procederes intervencionistas (PI):1. Procedimientos diagnósticos:

a) No vasculares. Se recomienda la biopsiapercutánea en los casos de lesiones tumoralesprimitivas o metastásicas.

Figura 12.1neumomed

1

i

poqrj

66

damentalmente como complemento del exa-men simple de hueso y partes blandas.

7. Sistema neurológico. Se considera uno de losexámenes de elección para estudiar casos dela enfermedad de la silla turca.

También se aplica como guía para procederesntervencionistas como la BAAF.

Radiografías complejas (RC). Dentro de este gru-o se incluye todo tipo de examen contrastado por víaral, rectal y intravenosa, de uso frecuente y rutinario,ue no se incluyen dentro del grupo de exámenesadiológicos especiales. Entre las radiografías comple-as se pueden citar:

1. Esofagografía convencional. En el estudio deltracto digestivo superior (esófago), se utilizaante la sospecha de masas intraluminales yextrínsecas.

2. Urograma descendente (pielografía por víaintravenosa). En el estudio del tracto urinario seusa para investigar afecciones de las glándulassuprarrenales.

b) Vasculares. Toma de muestra de venas rena-les para estudio de renina en pacienteshipertensos o con tumores suprarrenales.

2. Procedimientos terapéuticos:a) No vasculares. Se indican punción y eva-

cuación de lesiones quísticas.b) Vasculares. Se ordena la administración de

quimioterapia en áreas determinadas portiempo prolongado y la embolización de tu-mores, como tratamiento preoperatorio opaliativo.

Anatomía radiológica

HipófisisSe localiza en el interior de la silla turca. Tiene

una relación muy estrecha con el suelo del tercerventrículo, hipotálamo y quiasma óptico, por lo quelas relaciones primarias de esta glándula pueden pro-ducir síntomas desde el punto de vista mecánico yhormonal.

timoma.

presenta afectaciones relacio-rnos vasculares y las frecuentesden llegar a originar hasta unarónica. las neoplasias (en menor gra-iperglicemia, por lo cual siem-

la glándula ante la aparición deucosa en sangre.l aparato gastrointestinal y biliar, se deben estudiar con los exá-as demás afecciones (dermatoló-, etc.) se estudian por las corres-ades.

al de la hipófisisignas son muchos más frecuentesemás, por estar situadas dentro den la hipófisis adyacente al expan- endocrinopatías por su actividad

eden clasificarse del modo si-

ellos se citan los siguientes:ipofisarios. Pueden ser eosinó-

los y cromófobos.ioma. Se presentan tanto en ni-n adultos jóvenes, a veces se

cionan, por ejemplo, fibromas, he- teratomas, colesteatomas, queon raros.arios. Resulta muy difícil dife-nte las técnicas de imagen loslos carcinomas de hipófisis, yaros tienden a romper la cápsulaacia el tejido adyacente del sis-

TiroidesEl tiroides es uno de los órganos endocrinos de

mayor tamaño y pesa alrededor de 20 g en el adulto.Los lóbulos tienen dimensiones entre 2 y 2,5 cm,tanto de altura como grosor, y una longitud de 4 cm.

El istmo, más delgado, mide cerca de 0,5 cm degrosor. Su localización superficial en la región ante-rior del cuello hace que puedan estudiarse adecua-damente por medios diagnósticos no invasivos y tam-bién por otros conocidos.

SuprarrenalesLa glándula suprarrenal humana se divide en dos

partes bien definidas, la corteza y la médula, y supeso en el adulto puede tener un promedio entre 4 y6,5 g. Su localización retroperitoneal por encima delpolo superior de ambos riñones las hace bienidentificables con las actuales técnicas de imagen,más cuando sufren agrandamientos.


Diabetes mellitusLas alteraciones que ocurre en el organismo humano

debidas al trastorno endocrino de la glándula pancreática(los islotes) son múltiples, frecuentes y, en mayor o me-nor grado, dependen de los años de supervivencia y con-trol adecuado de la enfermedad, ya sea en pacientesjóvenes o adultos.

Las afectaciones del sistema cardiovascular expli-can alrededor del 75 al 80 % de la mortalidad globalpor diabetes.

La arteriosclerosis y la calcificación de la capa

El sistema renalnadas con los trastoinfecciones, que pueinsuficiencia renal c

Las pancreatitis ydo) se asocian con hpre debe estudiarse un aumento de la gl

Los trastornos deque pueden aparecermenes específicos. Lgicas, oftalmológicaspondientes especialid

Afección tumorLas neoplasias ben

que las malignas y, adla silla turca, destruyedirse o bien originanfuncional hormonal.

Estos tumores puguiente:

1. Benignos. Entrea) Adenomas h

filos, basófib) Craneofaring

ños como emalignizan.

c) Otros. Se menmangiomas,en general s

2. Malignos primrenciar mediaadenomas de que los primey extenderse h

167

central y senos esferoidales, asíiones benignas parecen invaso-e el único signo verdadero de la demostración de metástasiss.

media son procesos independientes, pero muy rela-cionados, que originan cambios progresivos, los cua-les, al final, dan lugar a trombosis y oclusión arterial(Fig. 12.2). Es común la angiopatía y neuropatía con-comitantes de las extremidades inferiores.

tema nerviosopues, estas lesras, por lo qumalignidad esindependiente

Figura 12.2. Arteriografía femoral. Seobservan lesiones estenóticas en un pa-ciente diabético.

3. Malignos secundarios. Las metástasis en lahipófisis son bastante raras y ocurren con ma-yor frecuencia en el carcinoma de glándulamamaria, pulmón y tiroides en el orden men-cionado.

Existen varios síndromes y entidades que convienenrecordar y que son originados por causas tumorales (pri-marias o secundarias) o de origen vascular o cambiosinflamatorios, estos son:

1. Acromegalia.2. Gigantismo.3. Enanismo hipofisario.4. Distrofia adiposogenital (síndrome de Froehlich).5. Caquexia hipofisaria o enfermedad de Simmonds.6. Enfermedad de Sheehan o necrosis posparto.

Para el estudio radiológico de las afeccionestumorales de la hipófisis recomendamos los exámes si-

Medicina nuclear, convencional, tomografíapor emisión de fotones simples (SPECT) ypositrones (PET). Es el examen de elección para labúsqueda de metástasis.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Estaes modalidad de preferencia para el estudio de laslesiones de la silla turca, más efectiva cuando se uti-liza como contraste el gadolinio.

Afección tumoral del tiroidesEn dependencia de la enfermedad se pueden encon-

trar agrandamientos difusos, como el bocio difuso de laenfermedad de Graves-Basedow y el multinodulartóxico, y las diferentes variantes de tiroiditis.

Los agrandamientos localizados, ya sea de un ló-bulo o de ambos, los originan con frecuencia las neo-plasias tiroideas que pueden ser:

1. Benignas. Los adenomas y cistoadenomas.2. Malignas. Diferentes tipos de carcinomas.

3. Radiografía selectiva deSe observa aumento de tama-la turca por adenoma hipofisario.

168

guientes:Radiografía convencional o simple (R). Las vis-

tas más frecuentes utilizadas son:1. Anteroposterior.2. Posteroanterior.3. Laterales (LD y LI).

El examen del cráneo es de gran utilidad para elestudio de las calcificaciones intracraneanas, lahipertensión endocraneana y los procesos expansi-vos intraselares, que aumentan el volumen de la sillaturca (Fig. 12.3 y 12.4).

El examen de rayos X de la columna en toda suextensión es de utilidad para el diagnóstico de endo-crinopatías o metástasis.

Fluoroscopia con intensificador de imagen (F).Solo es de utilidad en la evaluación con mayor niti-dez de los contornos de la silla turca.

Tomografía axial computarizada (TAC). En el sis-tema neurológico esta se considera una de las prue-bas de elección para el estudio de la enfermedad desilla turca (Fig. 12.5).

Gran valor inicial presenta el estudio ecográficoque logra diferenciar entre nódulos sólidos, quísticosy mixtos. Los procesos quísticos son rara vez ma-lignos.

Radiografía convencional o simple (R). Las vis-tas de mayor utilidad son:

1. Anteroposterior.2. Posteroanterior.3. Laterales (LD y LI).

Figura 12.silla turca. ño de la silcromófobo

169

nne rdtr

emr.e

na

pill

(US) ecografía (ECO) y ultraso-(USC). En este sistema es el exa-ra iniciar la evaluación de la afec-a del tiroides, y tiene gran importan-ara ver la vascularización de lesio- de Doppler a color. Como ejemplo

ompleja se muestra la figura 12.7.l computarizada (TAC). Se indicafecciones en diferentes estructuras

s de gran utilidad al estudiar masas, su composición, características yFig. 12.8). indica para el estudio de nódulosistos en el examen simple de rayos sospechados por evidencias clíni-

uy útil para estudiar afecciones dercundantes que invaden la tráquea.

ra 12.6. Tomografía lineal del tórax.bserva desplazamiento de la tráqueaumor del tiroides.

radiológico del tórax se indica en laicial de cualquier paciente cuando setiene evidencia de una enfermedad del

a continuar su evolución o comprobare metástasis. En estos casos se obser-o de volumen en el cuello y parte su-ax con desplazamiento de la tráquea

a osteomioarticular el examen simple lesiones típicas de endocrinopatías o

o esta prueba es de gran utilidad parametástasis. de rayos X de la columna en toda suplica para diagnosticar endocrinopatías

ia con intensificador de imagen (F).idad en la evaluación de los movimien-ución en la enfermedad del tiroides y

Ultrasonografíanografía compleja men de elección pación endocrinológiccia en los estudios pnes mediante empleode ultrasonografía c

Tomografía axiapara el estudio de ay órganos como:

1. Mediastino. Emediastinaleslocalización (

2. Pulmones. Sepulmonares vX del tórax ocas.

3. Tráquea. Es mestructuras ci

Figura 12.5. Tomografía axial computarizada que visualizaun adenoma hipofisario.

FiguSe opor t

El exameevaluación isospecha o stiroides y pala aparición va un aumenperior del tó(Fig. 12.6).

En el sistpuede revelade metástasis

En el cránel estudio de

El exameextensión se

Figura 12.4. Radiografía lateral del cráneo donde se obser-va aumento de tamaño de la silla turca por adenomaeosinófilo hipofisario.

o metástasis.Fluorosco

Solo es de uttos de la degparatiroides.

2.7. Ecografía tridimensionaltra nódulo de la glándula

Además, se emplea como guía para procederesintervencionistas como la BAAF.

En el sistema osteomioarticular básicamente se usaesta modalidad como complemento del examen simplede hueso y partes blandas en la búsqueda de metástasis.

En el sistema neurológico la TAC se considera unode los exámenes de elección para el estudio de las me-tástasis cerebrales.

Radiografías complejas (RC). En el estudio deltracto digestivo superior (esófago), la esofagografía con-vencional se utiliza ante la sospecha de masasintraluminales y extrínsecas.

Medicina nuclear, convencional, tomografía poremisión de fotones simples (SPECT) y de positrones(PET). Es la prueba de elección para el diagnóstico delos diferentes tipos de lesiones del tiroides y la búsquedade metástasis.

Exámenes angiográficos (A). Se realizan cavogra-fías (superior) si existe sospecha de procesos tumora-

Figura 1que muestiroides.

les que infiltren la cava.

8. Tomografía axial computari-que se visualiza una tumoración.

170

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es elexamen de elección para el estudio de las lesiones deltiroides.

Afección tumoral de las glándulassuprarrenales

En estos casos pueden presentarse afecciones de dostipos, que son:

1. Enfermedades tumorales de la corteza. En estegrupo se puede citar:a) Síndrome suprarrenogenital.b) Síndrome de Cushing (guarda relación con

hiperplasia o neoplasias suprarrenales).c) Síndrome de Conn.d) Tumores primarios diversos (mielolipoma).e) Tumores no funcionales (adenomas lipoideas).f) Metástasis.Otras causas de esta afección pueden ser la he-morragia suprarrenal (del recién nacido y adul-to) y las infecciones.

2. Enfermedades tumorales de la médula. Sedestacan:a) Feocromocitomas.b) Neuroblastoma y ganglioneuroma (frecuentes

en niños y jóvenes adolescentes).

Para el estudio de la afección tumoral de las glándu-las suprarrenales se recomiendan las modalidadesdiagnósticas siguientes:

Radiografía convencional o simple (R). El TUSes de gran utilidad en la evaluación los procesos

Figura 12.zada en la del tiroides

n intensificador de imagen (F).ara guiar punciones diagnósticas

l y sus variantes (TL). Esta pue-urograma descendente (nefroto-aluación de las glándulas supra-.(US), ecografía general (ECO)

ompleja (USC). En este sistemacción para iniciar la evaluaciónndocrinológica de las glándulasoppler a color permite evaluar las tumores. computarizada (TAC). En el pul-para el estudio de nódulos pul-os sospechados o vistos en el simple del tórax. También seara procederes intervencionistas

de gran ayuda para el estudio derarrenales (Fig.12.10).plejas (RC). Se indica urogramaafía por vía intravenosa) en el es-rio para el análisis de las glándu-de puede verse la imagen tumoral,y los signos de compresión sobre

r, convencional, tomografía porimples (SPECT) y de positrones

examen de elección para la bús-rimitiva o metástasis.

gráficos (A). Se indica: en los procesos expansivos de.superior e inferior). Ante la sos-cesos tumorales o no que infil-na cava.

nética por imágenes (RMI). Esn para el estudio de las lesiones

Fluoroscopia coSolo es de utilidad p(BAAF).

Tomografía lineade combinarse con mografía) para la evrrenales (Fig. 12.9)

Ultrasonografía y ultrasonografía ces el examen de elede la enfermedad esuprarrenales, y el Dvascularización de lo

Tomografía axialmón es de utilidad monares metastásicexamen de rayos Xemplea como guía pcomo la BAAF. Es masas renales y sup

Radiografías comdescendente (pielogrtudio del tracto urinalas suprarrenales, donde estar calcificada, el riñón.

Medicina nucleaemisión de fotones s(PET). constituye elqueda de la lesión p

Exámenes angio1. Arteriografía

suprarrenales2. Cavografías (

pecha de protren o no la ve

Resonancia magla prueba de elecció

expansivos de las glándulas suprarrenales y del tractourinario en general.

En el sistema osteomioarticular el examen simple nospuede proporcionar lesiones típicas de endo-crinopatías

Figura 12.9. Vista de urograma descen-dente donde se observa tumor calcificadode la glándula suprarrenal derecha.

Figura 12.10. Tomografía axial compu-tarizada en la que se observa tumoración dela glándula suprarrenal derecha.

171

ales (Fig.12.11).vencionistas (PI):s diagnósticos:s. Se usa la biopsia percutánea enumorales primitivas o metastásicas.

o de metástasis.
tumorales suprarren
Procederes inter1. Procedimiento

a) No vascularelas lesiones t

El examen del cráneo es de gran utilidad para el estu-dio de metástasis.

El examen de rayos X de la columna en toda suextensión es de utilidad para el diagnóstico de endo-crinopatías o de metástasis.

172

Esmá

Ma

disto dde

Ma

unaSu con

y hdifupar

din

11. Tumor de la glándula izquierda visualizado en re-agnética por imágenes.

b) Vasculares. Se realiza toma de muestra de ve-nas renales para estudio de renina en pacien-tes hipertensos o con tumores suprarrenales.

2. Procedimientos terapéuticos:a) No vasculares. Se practica la punción y eva-

cuación de lesiones quísticas.b) Vasculares. Se indican:

- Cateterismos con administración de qui-mioterapia en áreas determinadas, portiempo prolongado.

- Embolizaciones terapéuticas:. Embolización de tumores como tratamiento

preoperatorio o paliativo.. Embolización de fístulas arteriovenosas

a cualquier nivel.

tudio de síndromes y síntomass frecuentes

ción o definir la extensión intratorácica del bocio yla desviación o compresión de la tráquea.

NIVEL II

Figura 12.suprarrenalsonancia m

E

U

N

U

aR

sa en el cuellon el estudio del cuello debe comenzarse con una

inción del origen de la masa, o sea, si es tiroideoe otra índole, para luego definir el procedimientoestudio y tratamiento.

sa tiroideana masa de este tipo puede ir acompañada de

función normal o alterada de la glándula tiroides.estudio se realiza según el esquema que se ofrece atinuación:

IVEL I

ltrasonografía (US). Permite identificar nódulosacer una distinción entre el bocio multinodular yso y las lesiones quísticas; sin embargo, no sirve emitir un diagnóstico definitivo.adiografía convencional (R). La radiografía or-

aria del tórax se usa para mostrar una calcifica-

Gammagrafía con radionucleidos (G). Es el úni-co método de diagnóstico por imagen apropiado parael estudio de la función tiroidea e indispensable paraplanear el tratamiento y reconocer los sitios en queexistan masas tiroideas ectópicas.

Tomografía axial computarizada (TAC). Es útilsolo para seguir la trayectoria del desarrollo de uncarcinoma metastásico regional del tiroides.

Masa no tiroideaEstas pueden ser de diferentes tipos:1. Lesiones congénitas. Por ejemplo, quistes del

conducto tirogloso, quistes bronquiales, higro-mas quísticos y masas tiroideas ectópicas.

2. Masas inflamatorias.3. Procesos neoplásicos.4. Lesiones vasculares.5. Lesiones de las glándulas salivales.

Para el estudio de una masa no tiroidea se reco-mienda la metodología siguiente:

NIVEL I

Ultrasonografía (US). Es de suma utilidad para es-tudiar el tamaño y el sitio de una lesión, definir su rela-ción con los grandes vasos y distinguir las lesiones sóli-das de las quísticas y las aisladas de las múltiples. Sinembargo, la textura en la imagen ultrasonográfica no espatognomónica.

Radiografía convencional (R). La radiografía or-dinaria del cuello permite demostrar el compromisoóseo, las calcificaciones de los tejidos blandos y eldesplazamiento de la tráquea.

La radiografía del tórax es de importancia si exis-te parálisis de las cuerdas vocales y como tratamien-to preoperatorio.

NIVEL II

Radiogragrafía si hay

Tomografía axial computarizada (TAC). Propor-ciona información complementaria sobre la relaciónde un tumor con las estructuras adyacentes, inclusosobre una infiltración maligna.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Lagammagrafía (del tiroides) con radionucleidos se pue-de emplear para distinguir un quiste aislado del con-ducto tirogloso de una masa tiroidea ectópica.

NIVEL III

Angiografías (A). La arteriografía de las carótidaspermitirá descubrir malformaciones y alteracionesvasculares, por ejemplo, tumores del cuerpocarotídeo.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Per-cisión los tejidos blandos, y ofre- determinar el grado de propaga-edad maligna.

rvencionistas (PI). Se utiliza la
fías complejas (RC). Se usa esofago- una supuesta lesión esofágica.
mite definir con prece la posibilidad deción de una enferm

Procederes inteBAAF.

173

175

Modalidades diagnósticasEn caso de afecciones en este sistema se recomiendan:

Radiografía convencional o simple (R). Las vistas utilizadascon mayor frecuencia son:

1. Frontal (Fig. 13.1-A).2. Laterales derecha o izquierda (Fig. 13.1-B).

3. Towne (Fig. 13.1-C).4. Base de cráneo (Fig. 13.1-D).

En el cráneo, esta modalidad diagnóstica es de gran utilidad para el estudio de las calcifi-caciones intracraneanas, la hipertensión endocraneana, los procesos expansivos, las hemopatías,

las enfermedades sistémicas, los traumas y otras afecciones.La radiografía de columna en toda su extensión resulta efectiva para el diagnóstico de anomalías, proce-

sos expansivos intrarraquídeos y extrarraquídeos, enfermedades degenerativas, artropatías, hemopatías y otros.Tomografía lineal y sus variantes (TL). Se emplea para analizar con más detalles una lesión ya detectada

en otros exámenes.Ultrasonografía (US), ecografía general (ECO) y ultrasonografía compleja (USC). Las diferentes moda-

lidades del ultrasonido son de utilidad para el estudio de afecciones vasculares intra y extracraneales, hidro-cefalia, anomalías congénitas y tumores. En los últimos años se ha desarrollado el Doppler transcraneal, degran utilidad para el diagnóstico de la enfermedad vascular y la muerte encefálica.

Tomografía axial computarizada (TAC). En el sistema nervioso esta se considera una de las pruebas deelección para el estudio de la enfermedad intracraneal en general, y su mayor ventaja es en el estudio de lashemorragias y en el paciente politraumatizado. Esta técnica permite la realización de cortes axiales de todoel cráneo desde la base hasta el vértex y cuando sea necesario se pueden realizar cortes coronales.

Los cortes axiales del cráneo permiten definir con bastante nitidez las estructuras encefálicas, y desde labase del cráneo hasta la parte más alta del encéfalo pueden identificarse las siguientes: hemisferios cerebelosos,vermis, cuarto ventrículo, protuberancia, peñascos, silla turca, núcleos grises de la base, tercer ventrículo,

D

C

. Radiografías del cráneo.mal. A: vista frontal; B: vistaista de Towne; D: vista deeo.

176

ventrículos laterales y hemisferios cerebrales con susdiferentes lóbulos, delimitándose la diferencia entresustancia gris y blanca.

La TAC, además de tener una buena visualiza-ción de las diferentes regiones anatómicas, permitela medición de densidades de diferentes estructuras,lo cual contribuye a una mejor precisión diagnóstica.Así es de gran utilidad para el estudio de anomalíascongénitas, traumas, accidentes vascularesencefálicos (AVE) y tumores.

Exámenes especiales específicos (EE). estos sonlos siguientes:

1. Neumoencefalografía. El hallazgo casual deaire en los ventrículos laterales después deun traumatismo de cráneo, motivó que unneurocirujano (Dandy 1918) introdujera aireintraventricular por punción directa; luegocomenzó a inyectar este medio de contrastenegativo (no radiopaco) dentro del espaciosubaracnoideo a través de una punción lum-bar, y extrajo los mismos volúmenes dellíquido cefaloraquídeo, que los de aire inyec-tado.

Con esta técnica se logra visualizar las cavidadesventriculares así como el espacio subaracnoideode la convexidad (Fig. 13.2).

Este proceder, que permitía diagnosticar lasmasas expansivas intracraneales y las hidroce-falias, de gran difusión en las décadas de los40 al 60, en la actualidad está en desuso debi-do al advenimiento de la tomografía axialcomputarizada (TAC) y de la resonancia mag-nética por imágenes (RMI), técnicas estas noinvasivas.

2. Yodoventriculografía. Consistente en la intro-ducción de sustancia yodada al nivel de lascavidades ventriculares casi siempre por pun-ción directa, permite el diagnóstico de proce-sos expansivos y estenosis acueductales. Esteproceder, al igual que la neumoencefalografíagaseosa, ha sido reemplazado por las moder-nas tecnologías de imagen antes referidas.

3. Mielografía. Este estudio consiste en la intro-ducción de 10 a 15 mL de contraste yodadoen el espacio subdural mediante punción lum-bar o cisternal, con el objetivo de estudiar el

A B

Figura 13.1Estudio norlateral; C: vbase de crán

ráficos (A). Múltiples han sido angiografía cerebral, pero exis-rupos de indicaciones:e enfermedades vasculares ce-osis, oclusiones agudas o cró-as, malformaciones y fístulas

). tumores cerebrales.cas intervencionistas.umas craneales cuando no exis-os.

lear magnética por imágenes de elección para el estudio del vertebral. Los nuevos equipose hacer estudios por espectros-

para detectar lesiones anterior- la TAC como enfermedadesomalías del desarrollo o lesio-ior, hace que sea considerada laiagnóstico por imágenes de las

a nervioso central, aunque es menor capacidad de detecciónue la TAC.

de detectar el área de isquemia(examen por difusión y perfu-ar una evaluación de los vasos ce-nistración de contraste, técnicarresonancia, la cual es tambiénagnóstico de las malformaciones.encionistas (PI). Se indican pro-ticos vasculares como:electivos y superselectivos:ón de quimioterapia en áreas de-or tiempo prolongado.

terismos prolongados para insti-

Exámenes angioglas aplicaciones de laten cuatro grandes g

1. Diagnóstico drebrales (estennicas, aneurismarteriovenosas

2. Estudio de los3. Previo a técni4. Estudio de tra

ten otros medi

Resonancia nuc(RMI). Es el examencráneo y la columnaofrecen la ventaja dcopia y funcionales.

Su alta capacidadmente ocultas paradesmielinizantes, annes de la fosa posterregla de oro en el dafecciones del sistemde señalar que tienede la sangre fresca, q

La RMI es capazcon menos de 12 h sión), y permite realizrebrales sin la admiconocida como angiode gran valor en el divasculares cerebrales

Procederes intervcedimientos terapéu

1. Cateterismos sa) Administraci

terminadas pb) Uso de cate

canal raquídeo y su contenido. Las vistas quese realizan son: frontal, lateral y oblicuas,permiten detectar hernias discales (Fig. 13.3),anomalías congénitas y procesos expansivos.

Con el desarrollo de las técnicas no invasivas, enespecial la TAC y la RMI, la mielografía ha dejadode tener la importancia de años atrás.

Medicina nuclear, convencional, tomografía poremisión de fotones simples (SPECT) y de positrones(PET). En el cráneo estos exámenes gammagráficosconvencionales sirven para evaluar el flujo cerebraly las lesiones encefálicas como tumores, infartos,hematomas y abscesos.

El SPECT y el PET permiten un estudio, además,del flujo del metabolismo regional del encéfalo, me-diante el cual se detectan alteraciones en estas dosvertientes; por ello es de importancia en el análisisde tumores, enfermedades degenerativas, epilepsias,

Figura 13.2. Vista lateral de neumo-encefalografía normal.

177

stancias vasopresoras.o para fibrinolisis agudas o

ansluminal percutánea y ateroto-es estenóticas de las carótidas.

enfermedad de Huntington y demencias.
lación de su
c) Cateterismsubagudas.

2. Angioplastia trmía. En lesion

También se realiza la cisternografía con radionu-cleótidos para el estudio del flujo del líquido cefalora-quídeo en el diagnóstico de hidrocefalias, demencias,atáxias y fístulas de líquido cefaloraquídeo (rinorreau otorrea).

Figura 13.3. Vista lateral de una mielografíadonde se observan hernias discales.

3. Endoprótesis vasculares:a) Para disminuir el índice de estenosis en los va-

sos sometidos a angioplastia transluminalpercutánea.

b) Reestenosis de los vasos.c) En el tratamiento de la disección intimal

posangioplastia.d) En estenosis que no ceden con angioplastia

transluminal percutánea4. Embolizaciones terapéuticas:

a) Embolización de tumores como procesopreoperatorio o paliativo.

b) Embolización de fístulas arteriovenosa yaneurismas a cualquier nivel cerebral.

Anatomía radiológicaEl examen radiográfico del cráneo fue, desde el

descubrimiento de los rayos X, uno de los métodosempleados para las exploraciones principales delpaciente con trastornos neurológicos. A pesar del ver-

occipital. Estos huesos tienen una gran cantidad desurcos, hendiduras, orificios y otras estructuras ana-tómicas de gran importancia en el campo de la ra-diología.

En la evaluación de la bóveda y la base del crá-neo se utilizan cuatro vistas esenciales en la prácticaradiológica y cada una de ellas permite visualizar dife-rentes detalles. Así se puede definir en estas estructuraslas características anatómicas siguientes:

1. Vista frontal posteroanterior. Con ella se eva-lúa la configuración general del cráneo y desu arquitectura ósea: los surcos vasculares ylas suturas coronal, sagital, lamboidea ymetópica (si está presente); también, las órbi-tas, las hendiduras esfenoidales, la apófisiscrista galli y las calcificaciones fisiológicascomo la pineal, los plexos coroideos, la hozdel cerebro, la tienda del cerebelo y otras.

2. Vistas laterales. Pueden ser de ambos lados delpaciente si así se requiere. En ella se evalúa laconfiguración general del cráneo, su arquitec-

tiginoso desarrollo tecnológico que ha sufrido la es-pecialidad en el último cuarto de siglo, la radiografíade cráneo sigue aportando datos muy valiosos sobrelos trastornos de desarrollo de la bóveda y base delcráneo, anomalías craneoespinales, así como en laafección traumática.

La bóveda del cráneo, que al igual que otros hue-sos se encuentra en un continuo estado de desarrollofisiológico, está sujeta a un proceso activo de rege-neración y destrucción, por lo tanto, puede aumen-tar o disminuir su densidad, lo que origina esclerosisu osteoporosis, áreas de pérdida de hueso (osteolisis)o presentar incrementos en el espesor de las tablasóseas.

Las tablas óseas están compuestas por: tabla in-terna, tabla externa y diploe (tejido esponjoso quelas separa). Ambas son estructuras de hueso com-pacto; la de mayor grosor es la tabla externa quepuede alcanzar hasta 1,5 mm de espesor y la inter-na, hasta 0,5 mm. El diploe es un hueso esponjosorico en tejido hematopoyético.

tura ósea y la relación cráneo-facial, la suturacoronal y lamboidea; los huesos frontal,parietales, temporales y una pequeña porcióndel occipital, y también, las fosas: anterior (te-chos de las órbitas y estructuras de línea me-dia por delante del tubérculo de la silla turca),media (fosa temporal y silla turca hasta elclivus) y posterior (las fosas occipitales y lasestructuras de línea media desde el clivus has-ta la protuberancia occipital interna).En cuanto a la silla turca, debe detallarse suconfiguración, las características de las clinoi-des anteriores y posteriores, el tubérculo y elpiso selar.

3. Vista de Towne. Es indicada para el estudiodel peñasco; se define con nitidez la escamadel occipital y su agujero magno.

4. Vista de base de cráneo o de Hirzt. Con ellase visualizan múltiples orificios óseos no ob-servables en las técnicas habituales como sonlos forámenes oval, espinoso y redondo, los

178

La base del cráneo está conformada por los hue-sos: frontales, etmoides, esfenoides, temporales y

canales carotídeos y auditivos, y los senospetrosos inferiores.

Otras vistas de gran uso cotidiano son las que sirvenpara la evaluación de los senos perinasales, mastoides yotras.

Estas proyecciones radiológicas pueden tener al-gunas variantes técnicas con el objetivo de visualizaruna región anatómica con mayor detalle, al cambiarel ángulo del tubo de rayos X y la posición del pa-ciente, por lo que en la práctica habitual existe unagran riqueza de proyecciones que no es objetivo deestudio en este texto.

Sistemática de estudiodel cráneo simple

En la inspección radiológica del cráneo se debe

Entre los índices se relacionan los dos siguientes:1. Índice cefálico (IC). Se define como el porcen-

taje de relación del diámetro transverso (DT) delcráneo medido desde los poros auditivos exter-nos y el diámetro anteroporerior (DAP) o sea, lalongitud del cráneo medida desde la glabelahacia la protuberancia occipital externa.

IC = DT / DAP • 100

Cráneo dolicocéfalo IC < 75 %Cráneo braquicéfalo IC > 80 %Cráneo normal 75-80 %

Atendiendo a este índice, el cráneo puede adop- ancha y corta en sentido antero-eo braquicéfalo; más alargadaanteropostreior, dolicocéfalo, ydio es el cráneo normal. Esto seiendo el índice cefálico.ariaciones de tamaño y forma

n significación patológica, a no un cierre precoz de las suturas.

del cráneo. Determina la rela- existir en cuanto a la altura en-erior y la posterior y se establecengulo de Welcker, que oscila del ángulo se establece trazando se interceptan, una que va des-hasta el tubérculo selar y otra,culo selar al margen anterior delno.

l es de 134°. Cuando el ángulose habla de un cráneo cifótico ye 143°, de platibasia.

seguir una metodología, al igual que en otras regionesanatómicas, la cual debe comenzar con el tamaño, laforma del cráneo y su relación con la cara. En la bóve-da serán de interés el espesor y la densidad de los hue-sos, la visualización de las suturas y las impresionesvasculares y digitiformes, mientras que en la base sedeben estudiar todas sus estructuras, haciendo énfasisen las características y morfología de la silla turca.

En el adulto, los bordes de las suturas ya cerradasse tornan escleróticos y de contornos finamentedentellados.

Existen una serie de puntos y marcas de orienta-ción e índices en la superficie craneal que debentenerse en cuenta en la evaluación sistemática delcráneo.

Entre los puntos y marcas están:1. Nasión. Es el punto de articulación entre los

huesos nasales con los frontales.2. Bregma. Es el punto de articulación de los dos

parietales y el frontal en la línea media.3. Glabela. Es la parte superior de la nariz entre

las dos eminencias superciliares.

tar una formaposterior, cránen el sentido el término meestablece siguEn general, vno tienen graser que existao hidrocefalia

2. Ángulo basalción que debetre la fosa antsiguiendo el á123 a 143°. Edos líneas quede el nasión desde el tubérforamen mag

El ángulo normaes menor que 123° cuando es mayor qu

179

diológicaes

alteraciones en el cráneo simple,isiológicas y patológicas del crá-

4. Lambda. Es el punto de unión entre la parteposterior de la sutura sagital en su unión con lasutura lamboidea.

5. Basión. Es el punto medio en el margen ante-rior del foramen magno.

Semiología rade las afeccion

Se estudiarán laslas calcificaciones f

neo, la silla turca normal y morbosa, el trauma cráneoencefálico y los accidentes vasculares cerebrales.

Alteraciones en el cráneo simpleEl cráneo presenta imágenes radiotransparentes

en su estructura, y al evaluarlas es necesario teneren cuenta que la bóveda no tiene un espesor unifor-me. Se presentan áreas de afinamiento normal delas tablas como se ve en las regiones orbitaria fron-tal, temporal y occipital.

Para la evaluación de las imágenes radiotrans-parentes del cráneo a veces es necesario, ademásde las vistas tradicionales mencionadas, realizarvistas tangenciales a la lesión osteolítica, lo cualpermite una nítida evaluación de ella en relacióncon las capas óseas circundantes.

Imágenes radiotransparentes fisiológicas delcráneo. Se presentan:

1. Impresiones digitiformes.2. Granulaciones de Pacchioni.

ocasiones estos pueden ser muy prominentes alnivel del área parietal, y conforman una imagende aspecto estrellado que puede ser confundidacon procesos morbosos.

En región occipital, se producen pequeñas ero-siones óseas venosas en relación con las llamadasvenas emisarias, con notable frecuencia son si-métricas y también pueden ser confundidas conelementos no fisiológicos.

El más constante de los surcos venosos es elesfenoparietal, situado por detrás de la suturacoronal. También los senos venosos son de fácil iden-tificación en las radiografías de cráneo, principal-mente los senos transversos.

Los surcos arteriales son erosiones de las ta-blas que se producen por el paso de las arteriasmeníngea media y accesoria y, con menor frecuen-cia, por la arteria occipital y faríngea ascendente.

Forámenes parietales persistentes. Son imáge-nes radiotransparentes a ambos lados de la línea me-dia debidas a un canal embrionario accesorio per-

3. Surcos vasculares como los senos venosos ysurcos arteriales.

4. Forámenes parietales persistentes.

Impresiones digitiformes. Son ondulaciones dela tabla interna causadas por las pulsaciones del ce-rebro subyacente. Se hacen más prominentes en lasetapas de su mayor crecimiento, alrededor de los6 a 7 años, y tienden a desaparecer entre los 12 y13 años.

Granulaciones de Pacchioni. Son protrusionesaracnoideas que producen depresiones sobre las ta-blas internas, situadas a ambos lados del senolongitudinal superior, las cuales pueden calcificarse(calcificación fisiológica). Estas estructuras produ-cen ondulaciones sobre la tabla interna. Cuando seobservan alejadas de la línea media, pueden con-fundirse con erosiones óseas patológicas.

Surcos vasculares. Pueden ser venosos oarteriales. Los surcos venosos son diploicos, a ve-ces con contornos mal definidos, muchos miden másde 2 mm de grosor, son de trayecto variable y pue-

sistente que puede ser de diámetro variable y notiene significación patológica.

El afinamiento de los parietales es una entidadfamiliar en la cual se presentan afinados simétrica-mente a expensas de la tabla externa.

Anomalías congénitasPlatibasia. Es un estado morboso en el cual la

base del cráneo queda en una posición más alta quela habitual, y da lugar a un ángulo de Welcker mayorque 143°.

Impresión basilar. Es una situación anómala don-de existe una elevación de la fosa posterior del crá-neo. Su diagnóstico se realiza mediante las medicionesde Chamberlain, Mc Gregor y Fishgold (Fig. 13.4).

Estas entidades por lo general se pueden asociarcon asimilaciones parciales o totales del atlas y condeformidad del agujero occipital.

Algunas enfermedades que provocan reblan-decimiento de los huesos de la base como la

180

den terminar en pequeñas imágenes radiotransparen-tes redondeadas conocidas como lagos venosos. En

osteomalacia, el Paget y el hiperparatiroidismopueden presentar impresión basilar.

181

Craneoestenosis. El cierre de la sutura coronalo lamboidea se produce en el adulto joven entre los20 y 22 años, y cuando ocurre su cierre prematuroocasiona un cambio en el desarrollo del cráneo y,por tanto, en su morfología (Fig. 13.5).

El cierre de la sutura coronal o lamboidea impideun desarrollo adecuado del cráneo en sentido antero-

posterior y se produce un crecimiento vertical quese conoce como turricefalia (Fig. 13.6). El cierrede la sutura sagital impide el desarrollo del crá-neo en sentido vertical que entonces crece en sen-tido anteroposterior conocido como dolicocefalia(Fig. 13.7).

fía lateral del cráneo donde se apre-cefalia vera).

fía lateral del cráneo donde se ob-

Figura 13.4. Tomografía lineal frontal de regióncraneoespinal. Impresión basilar.

Figura 13.5. Radiogracia microcráneo (micro

Figura 13.6. Radiografía lateral del cráneo donde se apreciaturricefalia.

Figura 13. 7. Radiograserva escafocefalia.

Estas anomalías pueden estar incluidas en com-plejos síndromes como la acrocefalosindactilia y la en-fermedad de Crouzon.

Craneolacunía. Se produce un afinamiento de labóveda con áreas de ausencia de hueso, manifiesta enel neonato, lo cual produce una imagen muy caracterís-tica en la que se alternan en formas lacunares áreas dedefecto y afinamiento óseo.

Lesiones óseas patológicasAlteraciones de la densidad de la bóveda. El

aumento o disminución de la densidad de esta es-tructura varía en cuanto a su patogenia; así se plan-tean las siguientes:

1. Causas de densidad disminuida de la bóveda:a) Osteoporosis senil, posmenopausica y este-

roidea.b) Hiperparatiroidismo.c) Enfermedad de Paget.

2. Causas de densidad aumentada de la bóveda:

Granuloma eosinófilo. Es la forma más benignade histiocitosis X. Puede ser una lesión lítica diploicaen su forma inicial que afecta las dos tablas. Tienecontornos nítidos, pero sin bordes escleróticos. Enocasiones puede presentar una imagen de secuestroóseo en su interior.

Hemangioma cavernoso. Es una lesión oval o re-dondeada, de contorno espiculado interno, que adop-ta una forma característica de pompa de jabón; suscontornos son bien definidos y algo esclerótica, afi-nando la tabla externa.

Meningioma. En general este tipo de tumores pro-ducen lesiones escleróticas de las tablas, pero en oca-siones causan lesiones líticas, casi siempre cerca delvértex, que pueden asociarse a pequeñasespiculaciones periósticas. A veces es difícil de dife-renciar de otros procesos líticos, a no ser que tenganotros estigmas que aporten a favor del meningioma,como calcificaciones intracraneales adyacentes (Fig.13.8) incremento de los surcos vasculares o signos

a) Enfermedad de Albers Schonberg.b) Enfermedad de Engelman.c) Enfermedad de Paget.d) Displasia fibrosa.

Aumento de espesor de la bóveda. Su origenpuede ser:

1. Anemias hemolíticas (por hematíes falciformes ytelasemias).

2. Acromegalia.3. Displasia fibrosa.4. Enfermedad de Paget.

Meningocele. Conocido también como meningo-encefalocele, se visualiza como defectos óseos de labóveda, principalmente occipital y con menor frecuen-cia frontal y parietal, asociado a opacidad de densidadde partes blandas.

El diagnóstico radiográfico resulta concluyente enesta entidad.

Tumor epidermoide. Es una lesión diploica que ex-pande las tablas y se observa como una lesiónradiotransparente oval, similar a los quistes óseos en otras

de hipertensión endocraneana.Displasia fibrosa. Esta lesión puede presentar una

forma esclerótica, comúnmente en la base del crá-neo y en la cara (leontiasis) o una forma lítica, en lacual se observa rodeada de un halo esclerótico conzonas de mayor densidad en su interior.

Quistes leptomeníngeos. Esta entidad se caracte-riza por una erosión ósea asociada a fractura de labóveda con herniación de la aracnoides a través dela dura y de la línea de fractura. Las pulsaciones dellíquido cefaloraquídeo pueden aumentar la erosiónósea de manera progresiva a través del sitio de frac-tura y originan una formación quística en ese nivel.

Enfermedad de Paget. Puede alternar en el crá-neo como una lesión lítica o esclerótica. Con fre-cuencia en sus estadios iniciales se presenta comoun área de osteoporosis circunscrita, donde existe ungran defecto óseo frontal u occipital y no afecta elvértex. En estadios posteriores, el cráneo puede au-mentar su densidad y producir una gran esclerosisde la bóveda con insuflamiento óseo, que es la for-

182

localizaciones periféricas. ma típica de esta entidad.

atosas. El mieloma múltiple seles lesiones líticas en forma de

os de contornos poco precisos,de osteoporosis. El mieloma soli-lítica de mayor tamaño sin haloante.mo. Predomina en la bóveda una

ción en la cual pueden verse pe-icas asociadas. Las alteracionesudan a corroborar el diagnóstico.la lesión radiotransparente máso. Con frecuencia son lesionesualquiera de las capas óseas, y

mprecisos (Fig. 13.9). Los tumo-encia a la metástasis son los destata, riñón y tiroides.ional, la mama y la próstata pue-iones escleróticas.

intracranealeses producidas dentro del cráneo

tipos:

oideos.rebro.cerebelo.habenulares.ones de los ligamentos petro eeos.nes de Pacchioni.

:piógeno.a tuberculoso.

enfermedad de inclusión cito-, herpes simple, etc.

Neurofibromatosis. Es una afección que en oca-siones provoca áreas de esclerosis de los huesos dela bóveda, pero casi siempre se manifiesta por defec-tos óseos que se producen por crecimiento tumoral através de diferentes forámenes neurales, por lo gene-ral, en la región occipital o esfenoidal.

Enfermedades infecciosas. La osteomielitis agudao crónica es capaz de producir áreas de destrucciónósea, observada como lesiones líticas de contornos maldefinidos, que pueden llegar a ser más extensas porconfluencia de las lesiones en los procesos crónicos.

Lesiones mielompresenta con múltipapolillados diploicasociado a un área tario es una lesión esclerótico circund

Hiperparatiroidisintensa descalcificaqueñas lesiones lítóseas sistémicas ay

Metástasis. Es común en el cránelíticas que toman csus contornos son ires con mayor tendmama, pulmón, pró

De forma excepcden asociarse a les

CalcificacionesLas calcificacion

pueden ser de dos 1. Fisiológicas:

a) Pineal.b) Plexos corc) Hoz del ced) Tienda del e) Comisuras f) Calcificaci

interclinoidg) Granulacio

2. Patológicas:a) Infecciosas

- Absceso - Granulom- Virales:

megálica

Figura 13.8. Radiografía lateral del cráneoque muestra calcificación en unmeningioma.

183

- Parasitarias:asmosis.rcosis.osis.

s.

• Toxopl• Cistice• Triquin

b) Tumorales:• Glioma

Figura 13.9. Radiografía lateral del cráneoque muestra múltiples metástasis en labóveda.

cf

0. Radiografía del cráneo;ne. Se aprecia calcificacións coroideos.

• Oligodendroglioma.• Astrocitomas de bajo grado.

- Meningiomas.- Otros:

• Craneofaringioma.• Adenoma hipofisario.• Teratomas.

c) Vasculares:- Hematoma subdural crónico.- Malformaciones arteriovenosas.- Aneurismas gigantes.

d) Facomatosis:- Sturge-Weber.- Esclerosis tuberosa.

Es importante reconocer la situación de una cal-ificación y definirla en la radiografía de cráneo comoisiológica o patológica.

Hoz del cerebro. La hoz del cerebro se calcificaen alrededor del 7 al 10 % de los pacientes, y sugrosor puede ser variable sin constituir elementos pa-tológicos. Es una calcificación vertical central en lalínea media del cráneo (Fig.13.11).

Tienda del cerebelo. Esta es una calcificación hori-zontal que se observa hacia la región basal del cráneo.

Ligamentos interclinoideos. Esta calcificación seobserva en forma de cordón calcificado por encimade la silla turca.

Núcleos basales. La calcificación de los núcleosbasales generalmente es fisiológica, pero en ocasio-nes, en enfermedades dependientes de la paratiroideso en la enfermedad de Fahr, pueden verse gruesascalcificaciones a este nivel.

Calcificaciones patológicasSe diferencian en tumorales y no tumorales y, a

su vez, las no tumorales en infecciosas, vasculares,

Figura 13.1vista de Towde los plexo

1. Radiografía frontal deluestra calcificación de la

bro.

184

Calcificaciones fisiológicasLas calcificaciones fisiológicas permiten en mu-

chas ocasiones, cuando estas se observan desplaza-das, hacen sospechar la presencia de un proceso ex-pansivo intracraneal.

Pineal. Es la más frecuente de las calcificaciones,con una incidencia alrededor del 50 % de los pa-cientes y su localización en la línea media la haceideal como marcador para detectar en exámenes sim-ples del cráneo, lesiones ocupativas.

El desplazamiento de más de 2 mm en la vistafrontal puede hacer sospechar la presencia de un pro-ceso tumoral. En ocasiones los procesos tumoralespueden tener su origen en esta glándula y muchasveces estar asociado a calcificaciones y alcanzar diá-metros mayores que 1,5 cm.

Plexos coroides. Se calcifican en alrededor del10 % de los pacientes, casi siempre son simétricasy bilaterales (Fig. 13.10), también pueden ser útilescomo marcadores para la detección de procesostumorales.

facomatosis y otras, que se detallan a continuación:Infecciosas. Pueden ser: absceso piógeno,

granuloma tuberculoso o sifilítico; enfermedadesvirales como la rubéola, el herpes simple y la enfer-medad de inclusión citomegálica, y las parasitariascomo la toxoplasmosis, la cisticercosis y la triquino-sis. Las que más se calcifican son las parasitarias,entre ellas la toxoplasmosis es una causa frecuentede calcificación intracraneal en el neonato, y se defi-ne como pequeñas calcificaciones periventriculares.

Vasculares. Pueden ser calcificaciones ateroescle-róticas al nivel del sifón o tronco basilar, aneurismasy malformaciones arteriovenosas. Estas calcificacio-nes vasculares ateroescleróticas casi siempre se pre-sentan en el territorio carotídeo, ocupan el sifón y sedefinen como calcificaciones lineales intraselares; eneste nivel los aneurismas cavernosos puedencalcificarse y visualizarse como lesiones anulares.Las malformaciones arteriovenosas (MAV) puedentambién ser detectadas radiologicamente como cal-cificaciones múltiples en cerca del 10 % de los ca-

Figura 13.1cráneo que mhoz del cere

dendroglioma, se calcifican alre-se observan como lesiones pun-ño y mediano grosor. Losén pueden calcificarse en un por- cuales casi siempre se observaneadas de tamaño variable o áreas placa y en ocasiones conscrita asociada.

mal y patológicas una excavación ósea al nivel el cual se pueden definir elapófisis clinoides posteriores,lo y las apófisis clinoides an-

ra más ancha que profunda yen ser variables; las normalesrior 16 mm y profundidad

estricta expone con nitidez losa, y en la vista de Towne se lo- a través del agujero magno. Lae deformarse por lesiones yuxtaselar, o por cambios se-ento de la presión intracraneal.

ecuentes observadas son las pro-adenomas hipofisarios, los

y la hipertensión endocraneana.icos. En las lesiones intraselares

coces caracterizados por:torno del piso.to y elongación del dorso con

n posterior.nzados (ver Fig. 13.13-A) don-an:n del dorso.

sos. Es posible detectar los hematomas subdurales delarga evolución como calcificaciones lineales parale-las a la tabla interna.

Facomatosis. Aquellas como el Sturge-Weber(Fig. 13.12), la esclerosis tuberosa, el VonRecklinghausen y el Von Hippel-Lindau pueden pre-sentar calcificaciones como expresión de lesiones conlento crecimiento.

Las facomatosis muestran en ocasiones calcifica-ciones múltiples de pequeño tamaño. De estas lesio-nes las más típicas son las que se visualizan en elsíndrome de Sturge-Weber, en el que se detectan cal-cificaciones curvilíneas que dibujan las circunvolu-ciones cerebrales.

Tumorales. Aquellas como gliomas, meningio-mas, craneofaringiomas (Fig. 13.13-A y B) yadenomas, pueden presentar calcificaciones cuya pre-valencia es variable en cada una de estas entidadestumorales; de ellas son los craneofaringiomas el tipode lesión tumoral que más se calcifica, con una inci-dencia de hasta 70 %. Los gliomas de bajo grado, y

entre ellos el oligodedor del 10 %, y teadas de pequemeningiomas tambicentaje similar, loscomo lesiones puntde esclerosis enhiperostosis circun

Silla turca norLa silla turca e

del esfenoides endorso sellar o la el piso, el tubércuteriores.

Es una estructusus medidas puedson: anteroposte12 mm.

La vista lateralcontornos de la sillgra definir el dorsosilla turca puedocupativas intra ocundarios a un aumLas lesiones más frducidas por los craneofaringiomas

Signos radiológse destacan:

1. Estadios prea) Doble conb) Afinamien

inclinació2. Estadios ava

de se observa) Destrucció

Figura 13.12. Radiografía lateral decráneo. Se observa calcificación en elSturger-Weber.

185

b) Silla muy profunda con destrucción delpación del seno esfenoidal.adiográficos secundarios al au-la presión intracraneal. fino, pero no aumenta su pro-

piso y ocuc) Cambios r

mento de d) Piso selar

fundidad.Figura 13.13. Radiografía lateral del cráneo. A: destrucción del dorso sellar; B: craneofaringioma.

A B

T

F

tyl

ót

e) Dorso fino y corto.f) Clinoides anteriores acortadas.

rauma craneoencefálico

racturas del cráneo en el examen simpleSe pueden clasificar en cuatro tipos, estos son:1. Lineal (Fig. 13.14).2. Deprimida.3. Conminuta.4. Diastasada.

Se deben realizar siempre rayos X en vistas fron-al, laterales izquierda y derecha y la vista de Towne, si existe otorragia, vistas selectivas del peñasco ya base de cráneo.

Las fracturas lineales se observan como defectosseos rectos o ligeramente angulados que pueden bi orifurcarse.

Se debe realizar diagnóstico diferencial con lossurcos vasculares teniendo en cuenta los parámetrossiguientes: localización, radiotransparencia (es ma-yor en las fracturas) y contorno de sus bordes (másescleróticos en los surcos vasculares).

En las fracturas deprimidas se produce un hundi-miento de las tablas que por lo general provoca unconflicto de espacio con el cerebro subyacente y re-quiere tratamiento quirúrgico. Se aprecia con mayornitidez en las vistas tangenciales. Si la línea de frac-tura cruza un surco vascular se considera complica-da, por la posibilidad de ruptura de vasos; si la frac-tura se produce adyacente a una sutura puedediastasarla.

Las fracturas pueden considerarse complicadascuando afectan estructuras neumatizadas como lasmastoides o los senos perinasales, o estructurasvasculares como la arteria meníngea media o senosvenosos.

En las fracturas que interesen estructuras neumati-

15. Angiografía por sustrac-l que muestra hematoma

186

zadas puede observarse aire en el sistema ventriculary esto se conoce como neumoencefalogramatraumático.

En la afección traumática, la TAC permite identifi-car con nitidez los focos de contusión hemorrágica, lapresencia de hematomas subdurales, epidurales y lasfracturas deprimidas. Esta técnica tiene una alta sensi-bilidad para la detección de la sangre, lo cual hace posi-ble identificar, por la densidad, si el foco hemorrágico esreciente o no.

En los focos contusionales hemorrágicos se puede,además de identificar su localización y extensión, definirel área de edema perilesional.

Los hematomas subdurales (Fig. 13.15) se ob-servan como colecciones extraaxiales que compri-men el encéfalo vecino que se muestran cóncavoshacia este; su densidad puede ser variable cercanaa 0 UH (Unidades Hounsfield) en los higromas ohasta 60 o 70 UH en el caso de sangre fresca.

Los hematoma epidurales se muestran convexoshacia el parénquima, con una densidad elevada.

Figura 13.14. Radiografía lateral del cráneo donde se ob-serva fractura lineal.

Figura 13.ción digitasubdural.

187

sis de las suturas; C: porosis del

C

ifusa o circunscrita del cráneo.to de estructuras calcificadas.

al computarizada (TAC). Laada a la administración de con-a intravenosa detecta, en un ele- procesos tumorales y define lasúcleo tumoral (Fig. 13.17) comoalcificación o necrosis, capta-no y su localización; además sel edema vasogénico asociado asto es posible tener un diagnós-rado de malignidad y de su pro-gica.

nética nuclear (RMI). Este exa-ás de lo expresado, evaluar lass de la lesión mediante la téc-onancia y por medio de laomposición de los metabolitos

.18).ográficos (A). Los procesosdencia de su volumen pueden

iento vasculares como el punto

Procesos expansivos intracranealesEstos procesos pueden ser:1. Tumorales (benignos o malignos).2. No tumorales (abscesos, hematomas, quistes y

otros).

Cuando existen procesos ocupativos intracraneanospueden ocurrir cambios en la morfología de la bóvedaque sugieren la presencia de una lesión tumoral, estosolo ocurre en cerca del 10 % de los casos.

Signos radiológicos. El aspecto radiológico deestos procesos se describe a continuación en las mo-dalidades diagnósticas que se recomiendan.

Radiografía convencional o simple (R). Todos es-tos procesos evolucionan con signos de hipertensiónendocraneana (HEC) por el conflicto de espaciointracraneal que producen, entre ellos se citan:

1. Incremento de las impresiones digitiformes(Fig. 13.16-A).

2. Diastasis de las suturas (Fig. 13.16-B).3. Alteraciones de la estructura selar (Fig. 13.16-C).

Figura 13.16. Radiografías de cráneo en la hipertensión endocraneana. A: aumento de las impresiones digitiformes; B: diastadorso sellar.

A B

4. Osteoporosis d5. Desplazamien

Tomografía axiTAC simple o asocitraste yodado por vívado porcentaje, loscaracterísticas del ntamaño, áreas de cción de contraste o puede identificar ela lesión; con todo etico presuntivo del gbable estirpe histoló

Resonancia magmen permite, ademrelaciones vascularenica de angiorresespectroscopia, la cdel tumor (Fig. 13

Exámenes angitumorales en depenproducir desplazam

8. Tumor cerebral visto enmagnética por imágenes.

9. Angiografía por sustracciónuestra un tumor cerebral.

188

silviano o la pericallosa (Fig.13.19). Estas lesio-nes pueden impregnarse en contraste y delimitar-se parcial o totalmente sus contornos (Fig.13.20-A y B).

Accidentes vasculares cerebraleso encefálicos

El ictus (stroke) representa la tercera causa demuerte en muchos países. Con el nombre de ictusse describen todos aquellos episodios dedisfunción neurológica aguda de origen vascular,con aparición de síntomas y signos correspondien-tes a las áreas focales encefálicas.

Las causas más frecuentes de esta afección sonlos accidentes vasculocerebrales hemorrágicos y losisquémicos.

Figura 13.17. Tomografía axial computarizada donde seobserva tumor cerebral intraxial.

Figura 13.1resonancia

Figura 13.1digital que m

189

Las hemorragias subaracnoideas (HSA) se iden-re fresca al nivel del sistemaisternas de la base o del espacio convexidad. Es común su aso- de una malformación vascular).s lesiones se puede administrarontraste a través de una vena

izan cortes seriados al nivel delible área lesionada en el caso de

de la TAC para la detección de no así en el caso de las MAVual se logran definir las caracte-

alformativo y su aferencia y

gráfícos (A). En estos momen-ausa principal de indicación defico que es el de mayor sensi-

cción de lesiones malformativas

afía axial computarizada que mues-iovenosa.

tifican como sangventricular, de las csubaracnoideo de laciación con ruptura(aneurisma o MAV

Para definir estauna alta dosis de cperiférica y se realpolígono o de la posMAV.

La sensibilidad aneurisma es baja,(Fig. 13.21) en la crísticas del nido meferencia vascular.

Exámenes angiotos la HSA es la cun estudio angiográbilidad para la detevasculares.Figura 13.20. Arteriografía convencional que muestra tumor cerebral. A: vista frontal; B: vista lateral.

Figura 13.21. Tomogrtra malformación arter

A B

Se analizan a continuación las características ob-servadas en los exámenes que se recomiendan para suestudio.

Tomografía axial computarizada (TAC). Los acci-dentes vasculares o encefálicos (AVE) pueden serisquémicos o hemorrágicos. En los accidentes isquémicosdurante los estadios iniciales de las primeras 24 h, latomografía no aporta datos. Luego aparece un área demenor densidad que representa la zona de infarto cere-bral en evolución con edema asociado, y por último seinstaura un área de muy baja densidad en el infarto noreciente.

En los accidentes hemorrágicos se detecta con fa-cilidad el foco hemorrágico, que puede ser intraparen-quimatoso o subaracnoideo.

Los hematomas intraparenquimatosos de localiza-ción profunda por lo regular tienen un origenhipertensivo, aunque pueden ser por otras causas(amiloidea, etc.).

H

neo

Lo

avdeveepledesil

an

ex

ematomas intraparenquimatososSignos radiológicos. Se manifiestan como lesio-

s avasculares que pueden producir arqueamientodesplazamiento de vasos intracerebrales.

esiones extraxiales (hematomas epiduralessubdurales)

Signos radiológicos. Se comportan como lesionesasculares las cuales pueden provocar desplazamiento los vasos cerebrales de la tabla interna de forma con-xa hacia el parénquima cerebral, en el hematomaidural, o cóncava, en el hematoma subdural. En estassiones extraaxiales se produce también desplazamiento estructuras vasculares como la pericallosa y el puntoviano.Las anomalías vasculares cerebrales pueden ser

eurismas o malformaciones arteriovenosas.Resonancia magnética por imágenes (RMI). Este

amen tiene gran utilidad para el diagnóstico de los

Las localizaciones más frecuentes de los aneuris-mas son las siguientes:

1. Congénitos:a) Comunicante posterior.b) Comunicante anterior.c) Paraneoplásico.d) Trifurcación cerebral.

2. Arterioscleróticos:a) Cavernoso.b) Bifurcación característica.c) Tronco basilar.d) Media.

Al evaluar un aneurisma se deben tener en cuen-ta cuatro parámetros (Fig. 13.22):

1. Tamaño. Se considera gigante el que mide másde 2 cm de diámetro.

2. Grosor del cuello. Puede ser ancho o estrecho.3. Localización de la lesión.4. Característica de la lesión. Si es única o múltiple.5. Presencia de trombos en su interior.

22. Angiografía por sustracciónde se observa aneurisma de launicante posterior.

190

AVE isquémicos, en las primeras horas, usando lastécnicas de difusión. En este sentido supera a la TAC;además, permite continuar la evolución del área deinfarto. La técnica de angiorresonancia hace posibleel diagnóstico de las ramas arteriales ocluidas cau-santes de la isquemia.

En el AVE hemorrágico este medio carece de va-lor en los estadios sobreagudo y agudo, pues nopermite definir el área de sangramiento. Ya en losperíodos subagudo y crónico sí da la posibilidad de se-guir la evolución del hematoma.

La técnica de angioresonancia nos posibilita diag-nosticar la etiología aneurismática o de una MAV,como causa de la hemorragia.

AneurismasSon lesiones saculares congénitas o de origen

arterioescleróticos, situadas con frecuencia alrede-dor del polígono de Willis; son de mediano o grantamaño y en muchas ocasiones con calcificacionesen su pared.

Malformaciones arteriovenosasEn general pueden presentar un nido de vasos

malformativos, una aferencia arterial y una eferenciavenosa que puede ser única o múltiple. En ocasio-

Figura 13.digital donarteria com

191

la comunicación entre arteria y. 13.23).

o estenóticas

entalmente, a lesiones ateroma-to-se asientan con frecuencia en lasles. También estas oclusiones pue- procesos inflamatorios de las ar-

bserva como un área hipodensaMI como área hipointensa en T1

2, pero la técnica imagenológicaico certero es la angiografía, la cualaso arterial estenótico u ocluido, asícolateral (Fig. 13.25).rrollo de las técnicas de imáge-mografía y la angiorresonancia,

ustracción digital sigue siendo lal diagnóstico de las malforma-erebrales.

rafía por sustracción digital. No seral media.

nes no existe nido yvena es directa (Fig

Lesiones oclusivascerebrales

Se deben, fundamsas localizadas que bifurcaciones arteriaden ser secundarias aterias (vasculitis).

En la TAC se o(Fig. 13.24), en la Re hiperintensa en Tque ofrece el diagnóstpermite observar el vcomo la circulación

A pesar del desanes como la angiotola angiografía por stécnica ideal para eciones vasculares c

Figura 13.23. Angiografía por sustrac-ción digital donde se aprecia fístulacarotidocavernosa.

Figura 13.24. Tomografía axial computarizada. Revelainfarto de la arteria cerebral media.

Figura 13.25. Angiogobserva la arteria cereb


Cefalalgia agudaEs un dolor de cabeza que persiste por 2 o 3 días y no

responde a la medicación ordinaria.El diagnóstico por imagen dependerá de los resultados

del examen clínico, según sean normales o no. Por esto,se pueden dividir los casos en dos grupos.

Con resultados normales en el examen clínico

NIVEL I

Radiografía convencional (R). El estudio del crá-neo simple puede orientar ante la aparición de una calci-ficación endocraneana, una lesión osteolítica o de otrotipo de lesión observable en este examen.

NIVEL II

Para el primer caso caso, sinusitis paranasal, serecomienda:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Se indica el estu-dio radiográfico de los senos paranasales en vista fron-tal y si es necesario, debe auxiliarse de las vistas late-rales y de la base del cráneo. Este examen no debe serindicado a niños menores de 3 años, por el poco desa-rrollo de estas estructuras anatómicas en pacientes deesta edad.

Tomografía lineal (TL). La tomografía convencio-nal debe emplearse cuando se sospecha que la infec-ción se ha propagado fuera del seno y para ayudar adistinguir una infección de un tumor.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Se pre-fiere esta técnica a la radiografía ordinaria para los

Tomografía axial computarizada (TAC). Permitedescartar la posibilidad de las lesiones expansivascerebrales de cualquier origen.

Gammagrafía con radionucleidos (G). De granutilidad para el diagnóstico de lesiones óseas y deayuda en las lesiones encefálicas de no existir TAC,ya que su sensibilidad es más baja.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Esuna técnica muy sensible para detectar cualquier tipode afección intracraneana.Con resultados anormales del examen clínico

El estudio de casos depende de la afección:1. Sinusitis paranasal.2. Migraña. Las imágenes no ofrecen ninguna in-

formación útil. Si hay duda sobre el diagnósti-co, esta afección debe estudiarse de la mismaforma que una masa intracraneal.

3. Mastoiditis, meningitis, glaucoma, arteritis tem-

adultos, ya que es más confiable para la interpreta-ción al mostrar con mayor certeza la propagación deuna infección o tumor. Sin embargo, para los niñoses preferible la radiografía convencional como exa-men inicial.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). El diag-nóstico por este método no es una técnica que supereen sensibilidad a la tomografía computarizada y sucosto es mucho mayor. Solo es más útil en el diagnós-tico de tumores invasivos a estructuras vecinas.

Cefalalgia crónicaUna cefalalgia crónica es un dolor de cabeza con-

tinuo o intermitente por un período de 3 meses, sinuna localización clínica precisa, el cual no avanzani va acompañado de fiebre.

Para su estudio también se precisa clasificar loscasos según el resultado del examen clínico. Así se

192

poral y otras. Las imágenes no tienen utilidaden la fase aguda de estas enfermedades. puede tenerresultados de tipo:

1. Normales. No se deben tomar imágenes.2. Anormales. La necesidad de tomar imágenes

y la secuencia de estas están determinadas porlos resultados del examen clínico y los signosde localización:a) Sinusitis paranasal. Se estudia de igual forma

que el descrito en cefalalgia aguda.b) Infección crónica del oído medio o mastoiditis:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Puede ser muyútil (precisión y especificidad de 70 %). Se necesitanproyecciones anguladas de la apófisis mastoides enambos lados y una proyección de Towne.

trucción ósea o la opacidad del seno maxilar oambas cosas, pero raras veces podrá distinguir unainfección de una lesión maligna.

Tomografía lineal (TL). La tomografía conven-cional puede proporcionar mayor información, perocon poca frecuencia permite emitir un diagnósticoespecífico.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Es elmétodo imagenológico preferido y que puede guiarhacia el diagnóstico correcto.

Ultrasonografía compleja (USC). Es útil paradiagnosticar tumores intraoculares.

gnética por imágenes (RMI). Elagen con resonancia magnética esnsible y específico para estudiar

a presunta masa

masas intracraneanas están aso-gia persistente y progresiva, sig- la presión intracraneana, resulta-l examen clínico del sistema ner-ectos visuales.

nvencional (R). Se indica ra-o. Si es posible, se debe tomarosteroanterior; de lo contrario,

Tomografía lineal (TL). La tomografíahipocicloidal es de utilidad en el estudio de las lesio-nes al nivel de las celdas mastoideas, oído medio yporo acústico, fundamentalmente cuando existe ero-sión ósea.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Es muyconfiable para detectar la infección crónica y debeser el examen inicial por imágenes, cuando se puedarealizar, sobre todo si se trata de niños.

Dolor u otro síntoma periorbitario(sin traumatismo)

La proptosis bilateral no exige toma de imáge-nes. La proptosis unilateral, la paresia repentina oel dolor se pueden deber a infección o a un tumor.

Como esquema de estudio se recomiendan:

NIVEL III

Resonancia madiagnóstico por imun método muy selas órbitas.

Estudio de unintracraneana

A menudo las ciadas con cefalalnos de aumento dedos anormales en evioso central y def

NIVEL I

Radiografía codiografía de cráneuna radiografía p

193

anteroposteriores, laterales y (de Towne) pueden proporcio-mación útil, pero inespecífica.os casos se utilizan las técni-áneo.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Una radiografíade los senos (proyecciones occipitomentoniana,occipitofrontal y lateral) permite demostrar la des-

las proyeccionesfronto-occipitalesnar a veces inforTambién en alguncas de base de cr

1

t

cs

grdn

rcied

g

cq

esi

(te

H(

d

Las radiografías normales no permiten descar-ar la posibilidad de una masa intracraneana.

Tomografía lineal (TL). La tomografía conven-ional no ofrece mayor información, a menos que seospeche la presencia de un tumor de la hipófisis.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Tieneran sensibilidad (90 %), pero poca especificidad (al-ededor de 60 %). La fosa posterior es la región don-e esta técnica tiene mayores limitaciones diag-ósticas.

NIVEL III

Exámenes angiográficos (A). La arteriografía ce-ebral tienen una sensibilidad de 60 % y una especifi-idad de 30 % en el diagnóstico general de masasntracraneanas; sin embargo, es mucho más exacta y

observadas en el examen del sistema nerviosocentral y defectos visuales, a menudo en pacien-tes jóvenes o de mediana edad.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía decráneo no ofrece información útil para el diagnósticode esta afección. En ocasiones puede observarse unaumento de los surcos vasculares en caso de malfor-maciones.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Es sen-sible (90 %) y específica (80 %) y constituye elexamen inicial de elección para el diagnóstico porimágenes. Es posible que no permita reconocer unaneurisma cerebral pequeño.

specífica para las lesiones vasculares. Las técnicase ampliación y sustracción son útiles.

La arteriografía cerebral debe preceder a la ciru-ía si se sospecha que hay una lesión vascular.

La angiografía por sustracción digital cerebral ofre-e más posibilidades diagnósticas con menos riesgosue la angiografía convencional.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Enl diagnóstico por imagen esta técnica tiene una altaensibilidad y especificidad para el caso de una masantracraneana.

Tomografía por emisión de fotones simplesSPECT) y de positrones (PET). Se puede realizar unaomografía computarizada de uno u otro tipo para elstudio del comportamiento funcional de los tumores.

emorragia intracraneanasin traumatismo)

Las observaciones clínicas comprenden dolor

NIVEL III

Exámenes angiográficos (A). Puede realizar unaarteriografía cerebral en un principio cuando no hayinstalaciones apropiadas para una TAC, y debe pre-ceder a cualquier intervención cuando la tomografíasugiere que existe una lesión vascular.

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Enel diagnóstico por imagen esta modalidad es de pocovalor para reconocer la hemorragia aguda, no así enel caso de las subagudas y crónicas, para las que tie-ne una alta sensibilidad y especificidad.

ApoplejíaEs la pérdida repentina del conocimiento o cual-

quier otro indicio clínico de accidente cerebrovasculary se presenta sobre todo en pacientes ancianos.

Si los resultados de la toma de imágenes cerebra-les son normales, se debe considerar la posibilidad

94

e cabeza, pérdida del conocimiento, anomalías de una vasculopatía extracerebral.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía delcráneo no es útil en ninguna edad.

Ultrasonografía (US). Se debe obtener unaultrasonografía solo cuando se trate de un recién na-cido con presunta hemorragia intracraneana.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Se em-plea principalmente para descartar la posibilidad deuna hemorragia.

NIVEL III

rias carótidas, si los episodios son recurrentes o si elexamen clínico hace sospechar ataques isquémicospasajeros.

Tomografía axial computarizada (TAC). Es de pro-vecho siempre en toda pérdida del conocimiento, sobretodo si ocurre en repetidas ocasiones.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Coneste examen, además del estudio del sistema nerviosocentral se pueden estudiar las arterias carótidas, en sussegmentos extracraneales con los equipos de última ge-neración.

Gammagrafía complejas (GC). Se pueden realizarestudios de SPECT cerebral para evaluar la perfusión.

ráficos (A). Es de utilidad para eln fines quirúrgicos; incluso puedegrafía por sustracción digital.

l pérdida prolongada del conoci-entes de traumatismo.co y de laboratorio permite desde diabetes, malaria, envenena-gas y causas metabólicas, infec- Se deben tomar imágenes solo sido una causa clara por medio de

vencional (R). No es de gran uti-iografía de cráneo.a (US). La ultrasonografíaa solo en casos de lactantes. Sinado normal no permite descartar

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Eldiagnóstico por este método ofrece información equi-valente a la suministrada por la TAC.

Exámenes angiográficos (A). Solo se indica si nohay posibilidades de realizar una TAC.

SíncopeEs una breve pérdida repentina del conocimien-

to, sin explicación clínica. Para su diagnóstico esimportante definir si existe algún síntoma o signoque haga sospechar una enfermedad del sistema ner-vioso central.

Ante resultados anormales del examen clínico delsistema nervioso central, se estudia como una pre-sunta masa intracraneana.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). No es de gran uti-lidad practicar una radiografía de cráneo, su indica-

Exámenes angiogestudio vascular, corealizarse por angio

Coma cerebraEl coma es una

miento sin antecedEl examen clíni

cartar la posibilidadmiento, uso de drociosas o endocrinas.no se ha determinaexámenes clínicos.

NIVEL I

Radiografía conlidad tomar una rad

Ultrasonografícraneana es acertadembargo, un result

195

na enfermedad intracraneana.

al computarizada (TAC). Es deespecificidad, por lo que se consi-

ción depende de las técnicas con las que se cuente.

NIVEL II

Ultrasonografías complejas (USC). Se recomien-da la ultrasonografía con Doppler a color de las arte-

la posibilidad de u

NIVEL II

Tomografía axigran sensibilidad y

dera el examen de elección para el diagnóstico demasas o hemorragias intracraneanas, no así en lesio-nes isquémicas.

Gammagrafías con radionucleidos (G). Solo serecomienda si no hay instalaciones apropiadas parapracticar una TAC o una angiografía.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Estamodalidad diacnóstica es sensible para la detección demasas intracraneanas y lesiones isquémicas, pero no tan-to como la TAC cuando se trata de determinar una hemo-rragia intracraneana aguda. Los pacientes comatosos ne-cesitan estricta vigilancia clínica durante la toma de imá-genes con resonancia magnética, la cual puede resultartécnicamente difícil.

Exámenes angiográficos (A). Se puede hacer unaarteriografía cerebral, si no se cuenta instalacionesapropiadas para realizar una TAC. Este examen per-mitirá obtener un diagnóstico sensible y específico

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Mos-trará las estructuras auditivas con mucha precisión.

En casos de presunto neurinoma del acústico, unaTAC contrastada o una cisternografía contomografía computarizada será aun más fiable parael diagnóstico.

Ninguno de estos procedimiento permite descar-tar por completo la posibilidad de un tumor.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI).Este examen es muy sensible y específico para eldiagnóstico de las lesiones del poro acústico, funda-mentalmente en los exámenes contrastados congadolinio. También permite descartar la posibilidad deun absceso cerebral o de propagación de una infec-

de las lesiones vasculares, pero es menos específicopara descartar la posibilidad de lesiones tumorales.

Convulsiones en un adultoEs preciso determinar la posibilidad de una epi-

lepsia primaria de comienzo tardío por medio de unaelectroencefalografía.

Cuando la reacción a la terapia anticonvulsiva seainsatisfactoria se debe estudiar el caso como una pre-sunta masa intracraneana.

NIVEL I

Radiografía convencional (R). La radiografía delcráneo debe incluir proyecciones frontal, lateral,submentoniana y de Towne, para mostrar el meatoauditivo y las estructuras auditivas del hueso tempo-ral. Quizá se necesiten otros exámenes específicosdel hueso temporal.

Tomografía lineal convencional (TL). Dará me-

ción al oído medio o a la apófisis mastoidea.

Paraplejía (sin traumatismo)La paraplejía no traumática es una pérdida agu-

da o progresiva de la función de las extremidadesinferiores acompañada de lesiones neurológicasde la columna vertebral, en un paciente sin mani-festaciones de anomalías cerebrales y sin antece-dentes de traumatismo.

El diagnóstico por imagen debe realizarse poste-rior a la localización clínica de la región afectada dela médula espinal. La principal finalidad de la tomade imágenes es distinguir las afecciones que exi-gen una intervención quirúrgica de aquellas quenecesitan un tratamiento médico.

NIVEL I

Radiografías convencional (R).Se recomienda la

196

jor información y aumentará la precisión del diag-nóstico.

radiografía de la columna vertebral. Se necesitan pro-yecciones anteroposteriores y laterales de la región

de interés; se pueden agregar proyecciones oblicuas silas radiografías iniciales son anormales. Si se sospe-cha una infección, debe agregarse un estudio comple-to de la columna vertebral, ya que las infecciones, sobretodo la tuberculosis, suelen tener varios focos.

Tomografía lineal (TL). La tomografía convencio-nal proporcionará mayor información cuando se hayadetectado una anomalía.

NIVEL II

Gammagrafía con radionucleidos (G). Lagammagrafía ósea de este tipo debe ser el procedi-miento inicial, si se sospechan metástasis; ello per-mitirá localizar con exactitud la lesión de la colum-

rugía, aunque algunos cirujanos prefieren una ex-ploración mediante TAC.

Traumatismos del cráneoEn el caso de una lesión no penetrante, sin pérdi-

da de la conciencia y con resultados normales delexamen clínico del sistema nervioso central, debemantenerse una observación clínica y no es conve-niente indicar exámenes radiológicos.

Cuando el trauma cursa con pérdida del conocimientoo resultados anormales del examen clínico del sistemanervioso central debe estudiarse como a continuaciónse plantea:

vencional (R). El rayos X de crá-sobre todo si se sospecha compli-to). En el 98 % de los casos laeo, sea positiva o no, no modifi-péutica.omar una radiografía de la regiónmna, si el paciente está incons-nifestaciones clínicas de lesiones posible, se aconseja indicar siem-rayos X del tórax pensando en laar procederes quirúrgicos.

l computarizada (TAC). Es el pri-cción si se cuenta con instalacio- que tiene una alta sensibilidad y diagnóstico de hematomas.

na vertebral. Puesto que es muy poco específica, serecomienda indicar luego radiografías localizadas dela región apropiada de la columna.

Tomografía axial computarizada (TAC). Es de altasensibilidad y especificidad para detectar las lesionesvertebrales. Cuando se piensa en la posibilidad deuna intervención quirúrgica se debe hacer la TAC concontraste intratecal.

Radiografías complejas (RC). La mielografía con-vencional es muy útil si no hay instalaciones parallevar a cabo una tomografía computarizada. Una in-fección como la tuberculosis o la esquistosomiasisno constituye contraindicación.

Cuando los resultados de la TAC sean negativos,se debe practicar una mielografía antes de la cirugía.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Estamodalidad diagnóstica es muy sensible y específicapara detectar enfermedades extraóseas de la colum-

NIVEL I

Radiografía conneo es importante cación (hundimienradiografía del cránca la conducta tera

Se recomienda tcervical de la coluciente o si hay maen esa región. Si espre un examen de necesidad de utiliz

NIVEL II

Tomografía axiamer examen de elenes de este tipo, yaespecificidad en el

197

gráficos (A). En caso de no exis-rafía cerebral puede contribuir alhematoma intracraneano.

na, de los discos intervertebrales y del canalraquídeo. Si el resultado de las imágenes tomadascon resonancia magnética es normal, no se necesi-tan otras técnicas; si es anormal, puede ser necesa-rio tomar radiografías convencionales antes de la ci-

NIVEL III

Exámenes angiotir TAC la arteriogdiagnóstico de un

198

Resse recoque eshematoun mon

Traumpenet

En ede fracello se

NIV

Radyos X turas o

NIV

Tompara easí co

Elestos tópico

TrauLas

lisis pestudiimage

NIV

Raradiog

onancia magnética por imágenes (RMI). Nomienda en pacientes con traumas agudos ya menos sensible que la TAC en detectarmas y, además, por su dificultad para brindaritoreo al paciente durante el examen.

a de cráneo con lesionesrantesstos casos es necesario investigar la posibilidadturas o la presencia de cuerpos extraños. Parahacen las recomendaciones siguientes:

EL I

iografía convencional (R). El examen de ra-del cráneo es útil para el diagnóstico de frac- detección de cuerpos extraños.

EL II

mentarias de ser necesario. Ya fuera de la fase agu-da, se puede estudiar al paciente con másdetenimiento e indicarse una ortopantomografía.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Es el mé-todo preferido para el estudio preoperatorio de fracturascomplicadas, desplazadas y los cuerpos extraños.

NIVEL III

Resonancia magnética por imágenes (RMI). Solose utiliza para delinear con precisión los cambios delos tejidos blandos en pacientes en estudio.

Traumatismos de columna vertebralLas lesiones de la médula se presentan con una

frecuencia entre el 10 y 14 % de los pacientes con

ografía axial computarizada (TAC). Es fiablel diagnóstico de lesiones intra y extracraneanasmo para cuerpos extraños. resto de los exámenes no serían necesarios; sison positivos se sigue el mismo esquema del anterior.

matismo facial imágenes de la cara exigen un cuidadoso aná-or lo complejo de los huesos faciales. Para elo de esta afección se recomiendan las técnicasnológicas siguientes:

EL I

diografía convencional (R). Se pueden indicarrafías de la cara, con proyecciones comple-

fracturas o dislocación de la columna vertebral y enel 85 % de los casos se producen inmediatamente.

Trauma cervicalNo se recomienda un examen radiográfico

cuando el paciente está alerta y calmado, cooperay no tiene dolor ni sensibilidad anormal en el cue-llo y tiene motilidad en los cuatro miembros. Sepriorizan otros daños que tenga el paciente y seespera para realizar los estudios fuera de la faseaguda del trauma.

De no ser así, se procede a realizar los exámenessiguiente:

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Si el paciente puedeponerse de pie o sentarse, se hacen vistas frontal, late-

ral y con boca abierta; de no ser posible, las vistas sehacen en la mesa de rayos X en posición supina. Siem-pre en estos casos es importante poder evaluar la apófi-sis odontoides (C2) y la séptima vértebra cervical.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Los resul-tados positivos de los exámenes simples determinan lanecesidad de practicar este examen, que además de ayu-darnos en el diagnóstico de fracturas y luxaciones, nospermite hacer una evaluación de signos de compresiónsobre el canal medular.

NIVEL III

NIVEL I

Radiografía convencional (R). Se realizan pro-yecciones anteroposteriores y laterales de esa región.

Tomografía lineal (TL). En ocasiones se pudieraindicar cuando hay dudas de fractura en los exáme-nes simples.

NIVEL II

Tomografía axial computarizada (TAC). Se uti-liza cuando algunos de los exámenes anteriores fue-ron positivos, para valorar fundamentalmente el ca-nal medular.

Gammagrafía con radionucleidos (G). Se pue-dos los exámenes anteriores sonnte persiste con dolor u otro sín- h.

gnética por imágenes (RMI).en pacientes con alteraciones exámenes anteriores han sido

ecialesespecíficos (EE). Larecomienda en pacientes con de-cas y cuando los exámenes ante-ealizarse o fueran negativos.

Resonancia magnética por (RMI). Se realiza cuan-do el estado clínico del paciente lo permita, sobre todoen pacientes que tengan deficiencias neurológicascorregibles con cirugía.

Examenes especiales específicos (EE). La mielogra-fía se puede recomendar en casos con deficienciasneurológicas, cuando no se cuente con TAC ni RMIo si existen dudas diagnósticas después de realizaresos exámenes.

Traumatismo torácico y lumbarDebe procederse para el estudio de esta afección

según el esquema siguiente.

de indicar cuando tonegativos y el pacietoma por más de 48

NIVEL III

Resonancia maEs indicado solo neurológicas cuyosnormales.

Exámenes espmielografía solo se ficiencias neurológiriores no pudieran r

199

Bibliografía

Allison, D., et al. (1994): Interventional Radiology.Nicer series on diagnostic imaging. The NicerInstitute, Sweden.

Baker, S.R., et al. (1985): Emergency skull radiography:the effect of restrictive criteric on skull radiographyand CT use. Radiology, Easton, 156:409-413.

BALU-Maestro, C., et al. (1992): Mammographic andultrasonographic appearances of lymphoma of thebreast. Eur Radiol, 2(6):565-670.

Barlow, J.M. (1996): Celiac disease how common isyeyunoileal fold pattern reversal found at small-

Bundrick, T.J., et al. (1984): Ascites comparison plainfilm radiography with ultrasonograms. Radiology,Easton, 152:503-506.

Bucsh, H.P. (1992): New chest imaging techniques acomparison of five analogue and digital methods.Eur Radiol, 2:335-341.

Chang, A., et al. (1987): Adrenal gland. MRI.Radiology, Easton, 163:123.

Chintapelli, K., et al. (1988): Computed tomography ofpulmonary thromboembolism and infarction JCAT,12:553-559.

Clemente Filho, A. (1991): Conferencias sobre RMN.Rev Imagen, 13(2).

Cohan, R.H. (1995): Renal masses: assessment ofcortico-medullary phase and nephrographic phase

ology, Easton, 196: 445-451.onferencias sobre SPECT. Rev Ima-

: Metodología para la planifica-e departamentos de radiodiag-ashington DC. Publicación cientí-

9-168.diología del corazón y los grandesífico-Técnica, La Habana, 3ra. ed.

mographic findings after breastnt. Radiology, Easton, 164:455-

): Age-related marrow changes in and anatomic finding. Radiology,56.. (1989): Reperfused and nonocardial infarction: diagnostic Gd--DTPA-enhanced MRI.on, 172: 717-720.989): Intradural spinal cord lesionsanced MR Imaging. Radiology,

bowel follow-through? AJR, Reston, 166(3):345-352.

Bekemeyer, W.B., et al. (1986): Efficacy of chestradiography in respiratory intensive care unit.Radiology, Easton, 159: 820-826.

Bieze, J. (1996): Avances en Ultrasonido. Suplementode Diagnostic Imaging en América Latina. Sept.

BIsset, R.A.L. (1992): Gamuts en Ecografía abdomi-nal. Ed. Marban, Madrid.

Bitter, R.C., et al. (1991): Diffuse pleural disease.Evaluation with MRI. Radiology, Easton, 181:306.

Blajot, Y. (1970): Radiología clínica del tórax. Edi-ciones Toray, Barcelona.

Boiselle, P.M., et al. (1996): Diagnostic accuracy and safetyof CT guided percutaneous needle aspiration biopsyof the lung. AJR, Reston, vol. 167, no 4, 105-111.

Bradley, W, y G. Bydder (1990): MRI. Atlas of theBrain. Raven Press, New York.

Brant, M., y W. Bradley (1991): MRI of the Brain II.Non-Neoplasic disease. Raven Press, New York.

Brant, M, et al. (1993): MR Angiography. Raven

CT scans. RadiCollier, D. (1991): C

gen, 13(2).Cordera, A. (1978)

ción integral dnóstico. OPS, Wfica, 370, pp.15

Cooley, R.(1980): Ravasos. Ed. Cient

Darshaw, D.D. Mamcancer treatme461,1987.

Dawson, K.L. (1992the pelvis: MRIEaston, 183:47-

De Ros, A., et alreperfused mypotential ofRadiology, East

Dillon, W.P., et al. (1Gd-DPTA enh

201

, 227-237. Changes in regional blood-flow inT during and after brain irradiation.):548-554.1): Coronary arteries: Breath holdy. Radiology, Easton,181:641-643.

Press, New York.Buchberger, W. et al. (1992): Carpal tunnel syndrome:

Diagnosis with high resolution sonography. AJR,Reston, vol.159, 793-798, .

Buchberger, W. (1992): Ultrasound evaluation of bluntscrotal trauma. Eur Radiol, 2(6):532-536.

Easton, vol.170Dingler, W. (1992):

HMPAO-SPECEur Radiol, 2(6

Edelman, R.R. (199MR Angiograph

Feig, S. (1988): Decreased breast cancer mortality troughmammographic screening: Results of clinical trials.Radiology, Easton, 167:659.

Felix, R., et al. (1985): Brain tumors MRI withgadolinium-DPTA. Radiology, Easton, 156:681.

Fernando, F. (1993): The role of transesofageal echocardiography in indentifying anomalous coronariearteries. Circulation, Dallas, 88(6):2532-2540.

Fhisman, FK, et al. (1991): Three dimensional imaging.Radiology, Easton, 181:321-337.

Fox, T.H., y G.Fenzi (1995): Experiences upgranding afluoroscopic system to digital specification.Electromedica, 63(1):8-12.

Gavant, M.L. (1996): CT aortography of toracic aorticrupture. AJR, Reston, 166(4):955-963.

Grinser, P.H., et al. (1989): Preoperative thoracic stayingof lung cancer: CT and MR evaluation. Diagn InterRadiol, 1:23-28.

Heywang, S.H., et al. (1992): Contrast enhaced MRIof the breast influence of desage of Gd-DPTA.

tomography. J Am Coll Cardiol, Neuv York, 22(3):839- 847. (1993)

Mangulis, A.R., et al. (1982): Radiología del aparatodigestivo. Ed. Científico-Técnica, La Habana, 3ra.reimp. esp.

MC Carth, S. (1989): MRI of the uterus. Radiology,Easton, 171:321.

Medical Irradiation (1985): 34 Session of United NationScientific Committe on the effects of automaticradiation. Viena.

Meglinte, D, et al. (1987): Small bowel radiography: How,when and why? Radiology, Easton, 163:287.

Morris, TV (1993): X-ray contrast-media: Where arewe how and where are we going? Radiology,Easton, 188:11-16.

Nissen, S.E. (1991): The view from inside the vessel.Adv in Echo-Contrast, 1(3):8-12.

O’Boyle, MK, et al. (1996): Duplex sonography of thecarotid arteries in patients with isolated aorticstenosis. AJR, Reston, 166(4):197-204.

Radiology, Easton, 185:246.Jeffrey, R.B. (1994): Sonographic diagnostic of acute

appendicitis interpretative pitfalls. AJR, Reston,162(1):55-59.

Johnson, C.D. (1996): Barium enema: Detection ofcolonic lesions in a community population. AJR,Reston, 167(1):39-44.

Katayama, H., et al. (1990): Adverse reactions to ionicand nonionic contrast media. A report from theJapanesse Committe on the safety of contrast me-dia. Radiology, Easton, 175:621-628.

Khan A, et al. (1985): Oblique hiliar tomography,computed tomography and mediastinoscopy forprethoracotomy staying of bronchogenic carcino-ma. Radiology, Easton, 156:295.

Llerena, R.: Uso de sustancias de contraste en estu-dios radiográficos invasivos intravasculares. Ed.Ciencias Médicas. La Habana.

Marcus, R.H., et al. (1986): Ultrasonic backscatter

Pamilo, M. (1993): Mammography screening for breastcancer: Four years of nation wide screening inFinland. Eur Radiol, 3(4):44-46.

Parrey, H.R. (1994): Portal vein Thrombosis-Imagingfindings. AJR, Reston, 162(1):77-81.

Paul, L.,y H. Juhl (1969): The essentials of RoentgenInterpretation. 2 ed. Harper-Row Publishers, NewYork.

Pelsang, R.E. (1996): Voiding cysto urethrography infemale stress incontinence. AJR, Reston, 166(3):561-566.

Pretorius, M.D. (1996): Se acerca el uso clínico rutinariodel ultrasonido ED. Diag Imag, Basel, 25-28l.

Comité Estatal de Normalización (1981): Reglas bási-cas de seguridad. Normas Cubanas de ProtecciónRadiológica (NC-69-01-81). s.n., La Habana.

Rubin, CD, et al. (1993): Three dimension Spiral CTangiography of the abdomen: Initial clinical experience.Radiology, Easton, 186:147-152.

202

system for automated on-line endocardial boundary,detection. Evaluation by ultrafast computed

Rubin, E. (1996): El ultrasonido perfeccionado evita labiopsia mamaria. Diag Imag, Basel, 11-14.

Schielber, M.H. (1996): Technical adequacy offluoroscopic apot films of gastrointestinal tract. ARJ,Reston, 166(4):795-798.

Schinz, HR, et al. (1971): Tratado de Radiodiag-nóstico. Ed. Científico Médica, Barcelona, 6 edn.

Schwlerz, G. (1995): The continuous evolution of medicalX-ray imaging. Electromedica, 63(1):2-7.

Scott, W.W. (1987): Acetabular fractures: Optimalimaging. Radiology, Easton, 163:537-539.

Shehadi, W. (1982): Contrast media adverse reactions:occurrence, recurrence and distribution patterns.Radiology, Easton, 143:11.

Sitzer, M., et al. (1994): Usefulness of an intravenouscontrast medium in the caracterization of high gradeinternal carotid stenosis with color doppler assited

Utlacker, R. (1987): Radiología intervencionista.Sarvier Editora de Livros Medicos, Sao Paulo.

Ugarte, J.C. (1990): Ozone contrast media in digital re-nal angiography. Nephron, Basel, 56:332.

(1993): Utilidad del ozono en la angioplastiatrasluminal percutánea. RMR, vol. 47:99-101.

(1999): Elección de técnicas imagenológicasen la práctica clínica. Ed. Ministerio del Interior,La Habana.

(2000): Elección de técnicas imagenológicasen Reumatología. Editorial del Palacio de Conven-ciones, La Habana.

Valls, O. (1983): Radiología. Vías urinarias,ginecología y obstetricia. Ed. Científico-Técnica,

s comparativo entre ultrasonidoomografía axial computarizada.écnica, La Habana.

s de ultrasonido. Ed. Científico-ana.hree dimensional display in nucleardiology. J Nucl Med, New York,

ew development and trends intrast media. Supplement toing Europe. Miller Freeman Inc.

RI of thoracic disease: clinical uses.on, 182,rografía clínica.Científico-Técni-edn. esp.

duplex imaging. Stroke Dallas, vol. 25(2):385-389.Standford, W. (1995): Coronary artery calcification clinical

significance and current methods of detection. AJR,Reston, 161(6):1139-1145.

Steiger, H.J. (1994): Transcraneal doppler monitoring inhead injury. Neurosurgery Baltimore, 34(1):79-86.

Stimac, G.K. (1992): Introduction to DiagnosticImaging. WB. Saunders, Washington DC.

STOMPER, PC, et al. (1987): Mammographic detectionof recurrent cancer in irradiated breast. AJR,Reston, vol. 148:39-43.

Sumanary of the Current ICRR (1989): Principles forprotection of the patient in Diagnostic Radiology.Pergamon Press, New York.

Taveras, J. (1981): Diagnóstico neuroradiológico. Ed.Científico-Técnica, La Habana, impr. esp.

La Habana. (1988): Atla

diagnóstico y tEd. Científico-T

(1986): AtlaTénica, La Hab

Wallis, J.W. (1991): Tmedicine and ra3:534-546.

Ward, P. (1995): Niodinated conDiagnostic Imag

Webb, W.R. [s.f.]: MRadiology, East

Witten, D. (1982): Uca, La Habana,

203

Manual de imagenología

Health & Medicine

Transcript of Manual de imagenología