IMAGEN DE PLACAS ATEROTROMBOTICAS Andrès Fernàndez C Cardiologia intervencionista Clinica...

IMAGEN DE PLACAS IMAGEN DE PLACAS ATEROTROMBOTICASATEROTROMBOTICAS

Andrès Fernàndez CAndrès Fernàndez C

Cardiologia intervencionistaCardiologia intervencionista

Clinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria

GENERALIDADES DE GENERALIDADES DE ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS

Enfermedad difusaEnfermedad difusa Presentaciones clìnicas diferentesPresentaciones clìnicas diferentes Lesiones heterogèneasLesiones heterogèneas

– Placas ateroscleroticas vulnerables o de alto Placas ateroscleroticas vulnerables o de alto riesgo con caracterìsticas distintas dependiendo riesgo con caracterìsticas distintas dependiendo de la regiònde la regiòn

COMPONENTES DE LA COMPONENTES DE LA PLACAPLACA

Matrix de tejido conectivoMatrix de tejido conectivo– ColàgenoColàgeno– ProteoglicanosProteoglicanos– FibronectinaFibronectina

ColesterolColesterol– CristalesCristales– EsteresEsteres– FosfolìpidosFosfolìpidos

CèlulasCèlulas– Linfocitos TLinfocitos T– Monocitos y MacròfagosMonocitos y Macròfagos– Mùsculo lisoMùsculo liso

PLACAS VULNERABLES PLACAS VULNERABLES CORONARIASCORONARIAS

Orìgen de trombosis coronaria en sindromes Orìgen de trombosis coronaria en sindromes coronarios agudoscoronarios agudos

– Disrupciòn de la placa Disrupciòn de la placa 55 %55 %

– Erosiòn de la placaErosiòn de la placa 40 %40 %

– Oclusiòn del lumen por placasOclusiòn del lumen por placas con nòdulos calcìficoscon nòdulos calcìficos 5 %5 %

Virmani R. Et all. Arterioscl Thromb Vasc Bio. 2000;20:1262-75Burke AP et all. J Nuc Cardiol 2002;9:95-103

EVOLUCION DE LA PLACAEVOLUCION DE LA PLACAEROSION DE LA PLACAEROSION DE LA PLACA

EVOLUCION DE LA PLACAEVOLUCION DE LA PLACARUPTURA DE LA PLACARUPTURA DE LA PLACA

PLACAS VULNERABLES PLACAS VULNERABLES CORONARIASCORONARIAS

Caracterìsticas de la placa con tendencia a Caracterìsticas de la placa con tendencia a disrupciòndisrupciòn

– Placas con estenosis leve a moderadaPlacas con estenosis leve a moderada

– Capa fibrosa delgadaCapa fibrosa delgada» (65 – 150 micras)(65 – 150 micras)

– Gran core lipidicoGran core lipidicoFalk E. Et all. Circulation 1995;92:657-71

Fuster V, et all. Circulation 1994;90:2126-46

EVOLUCION DE LA PLACAEVOLUCION DE LA PLACA

Phase 4

Fuster V. Circulation 1994;90:2126-46

PLACAS DE RIESGO ALTO PLACAS DE RIESGO ALTO CAROTIDEASCAROTIDEAS

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

– Placas fibròticas con estenosis severasPlacas fibròticas con estenosis severas

– Caracterìsticas intraplaca heterogèneasCaracterìsticas intraplaca heterogèneas

– Ruptura por hematoma o disecciòn producida Ruptura por hematoma o disecciòn producida por impacto sanguìneo en sìstolepor impacto sanguìneo en sìstole

Golledge Joh et all. Stroke. 2000;31:774-781.)

PLACAS AORTICAS PLACAS AORTICAS VULNERABLESVULNERABLES


– Placas no calcìficasPlacas no calcìficas

– Dimensiones mayores a 4 mmDimensiones mayores a 4 mm

– Equivalentes en morfologìa placas coronarias Equivalentes en morfologìa placas coronarias tipo IV y Vatipo IV y Va

The French study of aortic plaques in stroke group. NEJM;334:1216-21

IMAGEN DE LA PLACA IMAGEN DE LA PLACA ATEROSCLEROTICAATEROSCLEROTICA

IMAGEN POR METODOS IMAGEN POR METODOS INVASIVOSINVASIVOS

AngiografìaAngiografìa Ultrasonido intravascularUltrasonido intravascular AngioscopiaAngioscopia TermografìaTermografìa Tomografìa de coherencia òpticaTomografìa de coherencia òptica Espectroscopia de RAMANEspectroscopia de RAMAN Espectroscopia cercana al infrarojoEspectroscopia cercana al infrarojo

ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Prueba de oroPrueba de oro– Refleja el diàmetro luminalRefleja el diàmetro luminal– Identifica lesiones avanzadas, disrupciòn de la Identifica lesiones avanzadas, disrupciòn de la

placa, trombosis luminal y calcificaciònplaca, trombosis luminal y calcificaciòn DESVENTAJASDESVENTAJAS

– Subestima estenosis en ateromatosis difusasSubestima estenosis en ateromatosis difusas– No da informaciòn acerca de composiciòn de la No da informaciòn acerca de composiciòn de la

placaplaca

Glavov S et all. NEJM;1987;316:1371-75.

ULTRASONIDO ULTRASONIDO INTRAVASCULARINTRAVASCULAR

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Utiliza cateteres de 0,96 a 1,17 mmUtiliza cateteres de 0,96 a 1,17 mm– Resoluciòn espacial de 100 a 250 micrasResoluciòn espacial de 100 a 250 micras– Permite imàgen en tiempo real y visualizaciòn Permite imàgen en tiempo real y visualizaciòn

directa del ateromadirecta del ateroma– Detecta enfermedad no reconocida Detecta enfermedad no reconocida

angiogràficamente y lesiones de severidad angiogràficamente y lesiones de severidad incierta ( estenosis 40 –75 % ) incierta ( estenosis 40 –75 % )

Nissen SE et all. Circulation. 2001;103:604-16.

ULTRASONIDO INTRAVASCULARULTRASONIDO INTRAVASCULAR

IMAGEN NORMAL

Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616


CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Estratifica placas ateroscleròticas en 3 gruposEstratifica placas ateroscleròticas en 3 grupos

» TEJIDO CALCIFICOTEJIDO CALCIFICO Lesiones altamente ecoreflectivas con sombra acùsticaLesiones altamente ecoreflectivas con sombra acùstica

» FIBROSIS O MICROCALCIFICACIONFIBROSIS O MICROCALCIFICACION Areas hiperecoicasAreas hiperecoicas

» TEJIDO TROMBOTICO, MIXTO O RICO EN TEJIDO TROMBOTICO, MIXTO O RICO EN LIPIDOSLIPIDOS

Areas hipoecoicasAreas hipoecoicas


MORFOLOGIA DEL ATEROMA




– Delinea el grosor de la pared del vasoDelinea el grosor de la pared del vaso

– Con tècnica combinada de elastografìa (presiòn Con tècnica combinada de elastografìa (presiòn intraluminal) evalùa propiedades mecànicas del intraluminal) evalùa propiedades mecànicas del vasovaso


SUBSESTIMACION DE ENFERMEDAD CORONARIA POR ANGIOGRAFIA



PLACA ESTABLE Vs PLACA VULNERABLE


ANGIOSCOPIAANGIOSCOPIA

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Permite visualizaciòn directa de superficie de la Permite visualizaciòn directa de superficie de la

placaplaca– Define color de la superficie del lùmenDefine color de la superficie del lùmen

» ROJO, BLANCO, ROJO, BLANCO, AMARILLOAMARILLO

– Define presencia de trombos o caracterìsticas Define presencia de trombos o caracterìsticas macroscòpicasmacroscòpicas

» Desgarros, ulceraciones y fisurasDesgarros, ulceraciones y fisuras

Uchida Y et all. Am Heart J,ç. 1995;130:195-203


Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.)

B1, Angiografia con estenosis del 60% en coronaria izquierda B2, Ultrasonido convencional del mismo segmento B3, Mapa codificado a color construido por Ultrasonido IV. Se observa hiperplasia intimal B4, Angioscopia. Placa blanca correlacionandose con tejido fibroso


Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.)

C1, Angiografia con estenosis del 40% en coronaria derecha C2, Ultrasonido convencional del mismo segmento C3, Mapa codificado a color construido por Ultrasonido IV. Se observa gran cubierta lipidica y delgada placa fibrosa C4, Angioscopia. Placa amarilla correlacionandose con cubierta fibrosa delgada.


LIMITACIONESLIMITACIONES– CostoCosto– Evaluaciòn de vasos de pequeño calibreEvaluaciòn de vasos de pequeño calibre– Evaluaciòn de àreas de estenosisEvaluaciòn de àreas de estenosis– Evaluaciòn solo de la superficie de la placa Evaluaciòn solo de la superficie de la placa

ateroscleròticaateroscleròtica

TERMOGRAFIATERMOGRAFIA

GENERALIDADESGENERALIDADES– Informaciòn solo fisiològica y no anatòmicaInformaciòn solo fisiològica y no anatòmica– Detecta liberaciòn de calor producido por Detecta liberaciòn de calor producido por

cèlulas inflamatorias activadas de la placa cèlulas inflamatorias activadas de la placa ateroscleròticaateroscleròtica

– Diferencias de temperatura se correlacionan Diferencias de temperatura se correlacionan con nùmero de cèlulas inflamatorias y con nùmero de cèlulas inflamatorias y macròfagosmacròfagos

– Predice apariciòn de trombosis y disrupciòn de Predice apariciòn de trombosis y disrupciòn de la placala placa

Casscells W et all. Lancet 1996;347:1447-51.


CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

– Cateteres de 3FCateteres de 3F

– Detecciòn temperaturaDetecciòn temperatura» Agudeza de hasta 0,05 grados centigradosAgudeza de hasta 0,05 grados centigrados

– Resoluciòn espacial de hasta 500 micrasResoluciòn espacial de hasta 500 micras

ESTUDIOS CON TERMOGRAFIAESTUDIOS CON TERMOGRAFIA

Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971

TERMOGRAFIATERMOGRAFIACARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES




TEMPERATURA EN DIFERENTES SUBGRUPOS



CORRELACION ENTRE PCR Y TEMPERATURA


Verhey St et all. Circulation 2002;105:1596-1601



-CONEJO A

-Control

-CONEJO B

-Con aterosclerosis

-CONEJO C

-Con aterosclerosis en tto con dieta



CORRELACION ENTRE MACROFAGOS Y TEMPERTURA

TOMOGRAFIA DE TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICACOHERENCIA OPTICA

GENERALIDADESGENERALIDADES– Anàlogo a ultrasonido intravascularAnàlogo a ultrasonido intravascular

– Usa catateres 3FUsa catateres 3F

– Mide la intensidad de rayos infrarojos Mide la intensidad de rayos infrarojos reflejados y genera imàgenes de alta reflejados y genera imàgenes de alta resoluciòn espacial un vez se detectan resoluciòn espacial un vez se detectan fotones dispersados fotones dispersados

– Penetraciòn de 1 a 2 mmPenetraciòn de 1 a 2 mm

– Resoluciòn de 10 a 30 micrasResoluciòn de 10 a 30 micras

– Buena correlaciòn con histopatologìaBuena correlaciòn con histopatologìa

Brezinsky ME et all. Circulation 1996;93:1206-13

TOMOGRAFIA DE TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICACOHERENCIA OPTICA

LIMITACIONESLIMITACIONES– Dispersiòn mùltipleDispersiòn mùltiple– Penetraciòn limitadaPenetraciòn limitada– Aumenta tiempo de exàmen por adquisiciòn Aumenta tiempo de exàmen por adquisiciòn

lenta de imàgeneslenta de imàgenes– Calidad de imàgen reducida a traves de la Calidad de imàgen reducida a traves de la

sangresangre

TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICATOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICA

DESGARRO INTIMAL

TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICATOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICA

DISECCION INTIMAL Y PLACA CORONARIA

ESPECTROSCOPIO DE ESPECTROSCOPIO DE RAMANRAMAN

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Tècnica òpticaTècnica òptica– No provee informaciòn de profundidadNo provee informaciòn de profundidad– Evalùa la composiciòn quìmica de los tejidosEvalùa la composiciòn quìmica de los tejidos– Procesa de la luz que es dispersada por un Procesa de la luz que es dispersada por un

tejido una vez se ha iluminado este con un rayo tejido una vez se ha iluminado este con un rayo laserlaser

– Combinado con Ultrasonido intravascular Combinado con Ultrasonido intravascular cuantifica las sales de colesterol y calcio en cuantifica las sales de colesterol y calcio en placas ateroscleroticasplacas ateroscleroticas

Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96: 99 - 105.

ESPECTROSCOPIO DE ESPECTROSCOPIO DE RAMANRAMAN

LIMITACIONESLIMITACIONES

– Tiempo lento para adquisiciòn de imàgenesTiempo lento para adquisiciòn de imàgenes

– Absorbancia de luz por la sangreAbsorbancia de luz por la sangre

– No provee informaciòn de profundidadNo provee informaciòn de profundidad

ESPECTROSCOPIA DE RAMANESPECTROSCOPIA DE RAMAN

The seven spectral components used to model coronary artery composition, scaled according to their relative intensities (r.i.): (a) DA I, (b) DA II, (c) FC, (d) CEC, (e) extracted fat, (f) calcific plaque, and (g) ß-carotene


ESPECTROSCOPIA DE ESPECTROSCOPIA DE RAMANRAMAN

Comparison between data (dots) and model fit (line) of spectra from intact coronary artery samples: (a) intimal fibroplasia, (b) noncalcified atheromatous plaque, and (c) calcified plaque. The differences between a spectrum and its model fit are displayed below each comparison (same scale).


ESPECTROSCOPIA CERCA ESPECTROSCOPIA CERCA AL INFRAROJOAL INFRAROJO

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Provee mayor penetraciònProvee mayor penetraciòn– Buena correlaciòn histològicaBuena correlaciòn histològica– Informa sobre composiciòn quìmica de tejidoInforma sobre composiciòn quìmica de tejido– Requiere combinaciòn con otras tècnicas para Requiere combinaciòn con otras tècnicas para

informaciòn anatòmicainformaciòn anatòmica

IMAGEN POR METODOS NO IMAGEN POR METODOS NO INVASIVOSINVASIVOS

Ultrasonido de superficieUltrasonido de superficie

Ultrasonido transesofàgicoUltrasonido transesofàgico

TAC ultraràpidoTAC ultraràpido

Medicina nuclearMedicina nuclear

Resonancia magnéticaResonancia magnética

ULTRASONIDO DE SUPERFICIE Y ULTRASONIDO DE SUPERFICIE Y ECO TRANSESOFAGICAECO TRANSESOFAGICA

GENERALIDADESGENERALIDADES– Mediciòn del grosor de pared de paredes de carotida y Mediciòn del grosor de pared de paredes de carotida y

aorta es marcador de aterosclerosis coronaria y futuros aorta es marcador de aterosclerosis coronaria y futuros eventos cardiovasculareseventos cardiovasculares

– Permite evaluaciòn de caracterìsticas de placaPermite evaluaciòn de caracterìsticas de placa

» Hiperecòica heterogènea Hiperecòica heterogènea HemorragiaHemorragia

» Hiperecoica homogèneaHiperecoica homogènea FibrosisFibrosis

– Contraste liposomal mejora la càlidad de imàgenesContraste liposomal mejora la càlidad de imàgenes

Lindner JR et all. Circulation 2000;102:2745-50

PLACA AORTICA POR PLACA AORTICA POR ULTRASONIDOULTRASONIDO

TAC ULTRARAPIDOTAC ULTRARAPIDO

GENERALIDADESGENERALIDADES– Cuantifica cantidad de calcio coronario Cuantifica cantidad de calcio coronario

midiendo el volumen de calcio detectado por midiendo el volumen de calcio detectado por pixels mayores a 130 Uds Hounsfieldpixels mayores a 130 Uds Hounsfield

– Sensibilidad alta y especificidad baja para Sensibilidad alta y especificidad baja para detecciòn de enfermedad coronaria obstructivadetecciòn de enfermedad coronaria obstructiva

» Predictor de enfermedad coronaria futuraPredictor de enfermedad coronaria futura

– Reproducibilidad variableReproducibilidad variable– Angiografìa tomogràfica ultraràpida se pueden Angiografìa tomogràfica ultraràpida se pueden

caracterizar placas coronarias individualescaracterizar placas coronarias individuales

Devries S. Am Journ Cardiol. 1995;75:973-75.

ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICA ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICA ULTRARAPIDAULTRARAPIDA

MEDICINA NUCLEARMEDICINA NUCLEAR

GENERALIDADESGENERALIDADES

– Estudios clìnicos limitadosEstudios clìnicos limitados

– Utiliza radotrazadores marcados para detectar Utiliza radotrazadores marcados para detectar placas vulnerablesplacas vulnerables

» Anti LDL, Anti Glicop IIb-IIIa, AntifibrinaAnti LDL, Anti Glicop IIb-IIIa, Antifibrina

RESONANCIA MAGNETICARESONANCIA MAGNETICA

GENERALIDADESGENERALIDADES– Diferencia componentes de la placa de acuerdo Diferencia componentes de la placa de acuerdo

a parametros biofìsicos y bioquìmicosa parametros biofìsicos y bioquìmicos– ReproducibleReproducible

DESVENTAJASDESVENTAJAS– CostosCostos– Tiempo de adquisiciòn de imàgenesTiempo de adquisiciòn de imàgenes

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