Mejora en la Investigación de Accidentes:Con la Metodología Causa Raíz, Diagrama Causa- Efecto y 5

´porques

Presenta: Mayra Alejandre Hernández.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TAMAULIPAS. REYNOSA-RODHE

III. EMPRESA O INSTITUCION DONDE SE REALIZO

Reparación- remanufactura

Practicante en seguridad y medio ambiente

IV.- Objetivo General

Utilizar una metodología de mejora continua.

Implementar mejoras en la investigación de accidentes en las dos plantas CUALES?

Objetivos Específicos

Establecer la metodología a seguir en las investigaciones de accidentes que ocurran.

Identificar las causas reales de los accidentes.

Controlar las condiciones de trabajo que se encuentren en cada investigación.

V. ANTECEDENTES

Este es el primer proyecto enfocado a investigación de accidentes y es un objetivo de la empresa tener un control de los accidentes que sucedan así como la prevención de los mismos.

VI. NORMATIVA LEGAL

CPEUM

LFT, LSS

RFSHT

NOM-019

SOP 8341 y FORM-EHS-047

VII. JUSTIFICACIÓN

Este es un requerimiento de la empresa a nivel corporativo ya que es uno de los objetivos enfocados en las cuestiones de Seguridad de la empresa.

Los beneficios es brindar instalaciones mas seguras al personal que labora encontrando las verdaderas causas de los accidentes y corregirlas.

Inicio

Accidente

Enfermería

SI

NO

Guardias

Valoración del Medico

Clasificación del accidente

Aviso Sup.

A

9

VIII. DIAGRAMA DE FLUJOMapeo de proceso: Que sucede cuando ocurre un

accidente

5 6 78

1

23

4

9

Investigación de Accidente

FAC

MTC

RWC

LWC

B

SI

NO

Tratamiento hasta termino de la lesión Incapacidad interna

IMSS

Atención Medica Interna Hospital particular Externo

B

B

A

15

1112 13

10

14

10

B

Consulta medica Familiar

Urgencias

SI

NO

Valoración Triage

Consulta Normal

Consulta medica Trabajo

Entrega de ST-7 al empleado

Califica como

accidente ST-2

SI

NO

Enfermedad General

Incapacidad

Llenado de ST-7 en la empresa B 16

17

18

Mapeo 2

Inicio

Accidente

Enfermería

SI

NO

Firma pase y aviso

Supervisor.

Guardias Pase a Dpto. Médico

-Flujo distinto al procedimiento

Valoración del Medico

Clasificación del accidente

FAC

MTC

RWC

LWC

Investigación de Accidente A

SI

Atención Medica Interna Hospital particular externo

NO

Tratamiento hasta termino de la lesión Incapacidad interna

IMSS

-Flujo continua igual a partir de

aquí

1

3

2

Control de los formatos diferente

5

4

TABLA DE ACCIONES INVOLUCRADAS CON LA INVESTIGACION DE ACCIDENTE:

# Oportunidad de mejora

Control de estadísticas del año actual y análisis de los años anteriores

Involucramiento de los departamentos que participan en la investigación y realizarla en tiempo y forma, así como la difusión de dicho suceso.

Seguimiento de Casos RWC y LWC.

Mejoras en la investigación accidente/Capacitación personal involucrado en la investigación

Al llenar una ST-7.

Entrenamiento a las enfermeras en el llenado del Formato de accidentes ya que no integra accidentes ocurridos

Las investigaciones se estaban realizando parcialmente ya que no se realizaron ni contabilizaron.

13

14

16

2

4

12

11

Observaciones en cada investigación de accidente realizada durante 2011 y 2012.

Accidentes repetitivos y sin control alguno

No se realizan todas las investigaciones de accidentes

Las clasificación de los accidentes varia:

- El Doctor clasifica a su criterio el accidente.

- El Ingeniero de seguridad cambia el criterio del Doctor por el de el.

Los empleados no reportan los accidentes en tiempo y forma muchos de estos casos se van directo al IMMS.

Se desconoce que hacer en caso de accidente.

Medir

Comparación del índice de accidentibilidad de 2011 vs 2012

2011 Línea Base= 0.12 2012 Línea Base= 0.14

Diagrama de análisis de las causas de los accidentes del 2012

Análisis de los accidentes ocurridos 2012

De los 87 casos analizados 6 no se encontraron formato físico pero si estaban contabilizados electrónicamente y 8 casos estaba el formato físico pero no se contabilizaron en las estadísticas mensuales.

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

El Análisis de causa raíz es una herramienta utilizada para identificar causas de falla.

Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes ocultos en un suceso.

Definir el problema

Recopilación de Datos

Identificar las situaciones que contribuyeron al

problema.

Determinar Causa(s)

raiz por los metodos

Análisis de causa raíz

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

La investigación de accidentes y análisis de causa raíz están conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas:

El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras.

5´porques

Generar muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas probable.

Recordar que debe haber mas de una causa raíz entonces mas de una acción correctiva deberá ser desarrollada.

Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.

DIAGRAMA CAUSA- EFECTO

- Descomponen las causas de un problema en mas categorías

- Es un ejercicio que genera lluvia de ideas y participan todos los miembros de la investigación de accidente.

EFECTO(Tema

en estudio)

Mediciones Materiales Personal

Métodos Entorno Maquinas

XI. RESULTADOS OBTENIDOSComportamiento de accidentes El Inicio el Proyecto fue en enero del 2013.

2012 Línea Base= 0.14 2013 Línea Base= 0.31

Actualmente este es el análisis de causas

XI. PROPUESTAS ANEXAS DESPUES DE LA METODOLOGIA

Realización de tríptico y difusión de que hacer en caso de accidente.

En las auditorias mensuales verificar condiciones inseguras.

Recorridos diarios en las áreas y retroalimentación en cada junta de producción sobre actos y condiciones inseguras.

Revisión de nuevos procesos mediante evaluación de riesgos y así prevenir accidentes.

Seguimiento a cada uno de los casos de los accidentes por parte del equipo medico y EHS.

XI. PROPUESTAS ANEXAS DESPUES DE LA METODOLOGIA

Criterio como Ing. Ambiental y en Seguridad para resolver la problemática planteada inicialmente.

Al asistir al curso de Green Belt de la empresa se me asigno las cuestiones de los accidentes para utilizar lo aprendido.

Aportaciones en este proyecto:- Nuevos Criterios en Formatos de Investigación

- Toma de decisiones cada que ocurre un accidente y coordinación de todo el equipo de trabajo para su investigación

- Seguimiento a Cada uno de los casos

- Participación en los nuevos procesos que tiene cada unidad

- Desarrollo con la gente de producción

- Aplicación de conocimientos y aprendizaje sobre nuevas metodologías y procesos

XII. CONCLUSIONES

El tener una metodología para realizar una investigación ayuda a tener una buena administración en los casos y medidas correctivas que se realizaran.

Así como al saber las causas verdaderas que nos da la idea donde se debe reforzar las medidas de prevención y el trabajo en conjunto por unidades sobre la importancia la seguridad.

XIII.PROBLEMAS ENCONTRADOS

Comprensión de la metodología y el tiempo en que se lleva en aplicarla.

La gente

Apoyo de gerencia para el seguimiento de acciones.

XV. BIBLIOGRAFÍA O MATERIAL DE APOYO

Diplomado Análisis de Riesgo, Protección Ambiental y Seguridad para la Industria Petrolera

- V. Análisis de Riesgos de Trabajo

- i. Revisión de los Modelos para la evaluación del riesgo

Lean Manufacturing Six Sigma

Training Green Belt Six Sigma

http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/notas/causaraizaltmann.pdf

http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/analisis-causas-raiz-una-herramienta-util-prevencion-13073196-methodological-articles-2005

 http://campuscurico.utalca.cl/~fespinos/ANALISIS%20CAUSA%20RAIZ%20%20(RCA).pdf