III CURSO INTERNACIONAL DE DESARROLLO III CURSO INTERNACIONAL DE DESARROLLO DE SISTEMAS DE SALUDDE SISTEMAS DE SALUD

MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

Intervenciones basadas en evidencias

Barceló Montelimar, Nicaragua 26 de agosto al 13 de septiembre 2007

Dr. Leonardo Contreras

La desigualdad se traduce en pérdidas derivadas de la ausencia de la mujer de la actividad económica, de capital humano a consecuencia de la mortalidad materna y

del abandono escolar de las jóvenes embarazadas y niños, y del coste social y

económico de la violencia contra la mujer". Maria Valeria Pena

........ debido a cualquier causa debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el relacionada con o agravada por el

embarazo o su atención, pero no por embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentalescausas accidentales o incidentales

Organización Mundial de la Salud (OMS)

¿ Qué es la Muerte Materna?¿ Qué es la Muerte Materna?

Es el fallecimiento de una mujer mientras Es el fallecimiento de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días está embarazada o dentro de los 42 días

siguientes a la terminación del embarazo, siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio independientemente de la duración y el sitio

del embarazo.....del embarazo.....

1976 a 1986 "Década de la Mujer”

1987 Iniciativa Global de Maternidad Segura

1990 OPS, Plan Regional de Reducción de la Mortalidad Materna

1997-8 Lecciones Aprendidas, Sri Lanka

1999 Declaración Conjunta de Naciones Unidas

2000 Atención calificada del parto y Cuidados Obstétricos Esenciales

AVANCES DE POLITICAS

La OMS Estima que Cada Año se Producen unas 515 000 Muertes Maternas

La OMS Estima que Cada Año se Producen unas 515 000 Muertes Maternas

• Mundialmente una muerte cada minuto.

• 23,000 fallecen en LAC ( Una muerte cada 25 minutos en América Latina y el Caribe.)

• Una cada tres días en Nicaragua.

• Mundialmente una muerte cada minuto.

• 23,000 fallecen en LAC ( Una muerte cada 25 minutos en América Latina y el Caribe.)

• Una cada tres días en Nicaragua.

La mortalidad materna afecta La mortalidad materna afecta principalmente....principalmente....

La mortalidad materna afecta La mortalidad materna afecta principalmente....principalmente....

LAS muertes no solo afectan a la mujer LAS muertes no solo afectan a la mujer también la probabilidades de quetambién la probabilidades de que los niños los niños menores de 5 años mueran,menores de 5 años mueran, se eleva a un se eleva a un

50 % en los hijos de las fallecidas50 % en los hijos de las fallecidas ……

LAS muertes no solo afectan a la mujer LAS muertes no solo afectan a la mujer también la probabilidades de quetambién la probabilidades de que los niños los niños menores de 5 años mueran,menores de 5 años mueran, se eleva a un se eleva a un

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a a las las mujeres pobres y analfabetas, quienes en mujeres pobres y analfabetas, quienes en su mayoría residen en zonas rurales de difícilsu mayoría residen en zonas rurales de difícil

acceso, tienenacceso, tienen mmuchos hijos, uchos hijos, mmuy seguido, uy seguido, mmuy jóvenes o uy jóvenes o mmuy mayoresuy mayores

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¿En qué momento fallecen las mujeres?

Durante el embarazo 24%

Durante el parto 16%

Después del parto 60%

Mortalidad Materna y Causas

Malnutrición infantil

Embarazos muy tempranos

Pobreza y analfabetismo

Prácticas dañinas

Procedimientos innecesarios

Insufi. acceso a servi. de SM

Insuficiente acceso a Servicios de Planificación familiar

Sepsis14.9%

Hemorragias24.8%

CausasIndirectas

19.8%

Otras causasdirectas

7.9% Complicaciones del aborto

12.9%

Parto Obstruido 6.9%

Trastornos hipertensivos

12.9%

Causas principales de Mortalidad/Morbilidad Perinatal en ALC

Perinatales

Asfixia

Infecciones

perinatales

Bajo peso Pretérmino

RCIU

Anomalías congénitas

Fuente: Estimaciones de la OMS 2000

La salud de la madre y del recién nacido son inseparables

0

20

40

60

80

100

120

Africa Asia América Latina y elCaribe

Regiones masdesarrollados

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Muertes neonatales por 1000 nacidos vivos

Mortinatos por 1000 nacimientos

Muertes maternal por 10 000 nacidos vivos

Fuente: Estimaciones de la OMS 2000

Fuente: OPS/OMS 2004

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Africa del Sub-SaharaAfrica del Sub-SaharaAfrica del Sub-SaharaAfrica del Sub-Sahara

Sur AsiaSur AsiaSur AsiaSur Asia

MedioMedio Oriente y AfricaOriente y AfricaMedioMedio Oriente y AfricaOriente y Africa

Del NorteDel NorteDel NorteDel Norte

CEE/CIS y países BálticosCEE/CIS y países BálticosCEE/CIS y países BálticosCEE/CIS y países Bálticos

Paises IndustrializadosPaises Industrializados

1100

430

360

190

140

55

12

Razón de Mortalidad Materna (por 100,000)

Razón de Mortalidad Materna (por 100,000)

América Latina y el Caribe

Asia del este y Pacífico

Africa SubsaharianaAfrica SubsaharianaAfrica SubsaharianaAfrica Subsahariana

Sud Este AsiaticoSud Este AsiaticoSud Este AsiaticoSud Este Asiatico

Medio Oriente y Africa delMedio Oriente y Africa del NorteNorteMedio Oriente y Africa delMedio Oriente y Africa del NorteNorte

AfricaAfricaAfricaAfrica

AmericaAmerica Latina y el CaribeLatina y el CaribeAmericaAmerica Latina y el CaribeLatina y el Caribe

Asia delAsia del EsteEsteAsia delAsia del EsteEste

EstadosEstados BalticosBalticosEstadosEstados BalticosBalticos

Paises IndustPaises IndustPaises IndustPaises Indust

0 200.000 300.000 400.000 500.000

252.000

155.000

33.000

23.000

49.000

3.500

1.200 TOTAL = 529.000

Número de Muertes Maternas (anuales)Número de Muertes Maternas (anuales)

0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.0000 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000

22.5

54.1

45.6

34

30.1

29.4

28.7

27.8

26.1

23.6

22

21.5

21.1

18.2

16.7

15.8

13.4

9.9

7.2

4.8

0 10 20 30 40 50 60

America Latina y el Caribe

Haití

Bolivia

Paraguay

Guatemala

República Dominicana

Perú

Honduras

Nicaragua

Brasil

Colombia

El Salvador

Ecuador

Panamá

Mexico

Venezuela

Argentina

Costa Rica

Chile

Cuba

Fuente: CELADE 2006

AMERICA LATINA Y EL CARIBE TASA DE LA MORTALIDAD INFANTIL

52.8

35.1

21.4

0 20 40 60

Caribe

Centro América

Suramérica y México

AMERICA LATINATasa de Mortalidad Perinatal x 1,000 nacidos

vivos

3080

3090

30

130

0

100

200

Tasa

por

10

0,00

0 NV

R

1990 2000 2003

PANAMÁ

MORTALIDAD MATERNA SEGÚN PROCEDENCIA

1990-2000-2003

AREA URBANA AREA RURAL

NICARAGUA MUERTES MATERNAS SEGÚN PROCEDENCIA

Año 2005

NICARAGUA MUERTES MATERNAS SEGÚN PROCEDENCIA

Año 2005

0

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20

30

40

50

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80

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100

Porc

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je M

M

2005 27 92

Urbano Rural

l

(22.6%)

(77.3%)

MORTALIDAD MATERNA DE ACUERDO A LUGAR DE OCURRENCIA, GUATEMALA, NICARAGUA, 2000-2005

SITIO DE OCURRENCIA

Guatemala*2000

Nicaragua**2005

TOTAL % TOTAL %

INSTITUC. 270 41.6 55 46.2

DOMICILIO 379 58.4 52 43.7

V.PÚB. -   8 6.72

PRIV. -   4 3.36

Total 649 100.0 119 100

*Fuente: base de datos Línea Basal de Mortalidad Materna Guatemala 2000. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala**Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna MINSA

fuente: OPS/OMS

Contexto Regional

Algunas determinantes socio económicas

Pobreza ( ingresos, necesidades básicas insatisfechas ( salud, educación, vivienda, agua y saneamiento)

Transición demográfica y epidemiológica Inversión en salud es aun muy baja en los

países, especialmente prioritarios, afecta la oferta de servicios

Contexto Regional La muertes se deben a múltiples

causas y determinantes Es una Región con progresos

desiguales Existe disponibilidad de

intervenciones efectivas pero la cobertura es demasiado baja

Urgente necesidad de avanzar hacia la cobertura universal para alcanzar las metas del milenio

• Tasa de cesárea 25% (4-

42)

• Episiotomía 92%

• Manejo activo del tercer estadio del parto 9%

• Apoyo continuo durante el trabajo de parto y parto 5% en establecimientos públicos

• Uso de corticosteroides antenatales en embarazos 32% de pre-término

PRACTICA ACTUAL EN ALCPRACTICA ACTUAL EN ALC

Reducir la mortalidad materna requiere de compromiso y apoyo político sostenido

Ampliar las opciones anticonceptivas asegurando la disponibilidad y el uso

Prevenir el embarazo temprano

Todo embarazo enfrenta un riesgo

Mejorar la calidad y cobertura de la atención materna

Asegurar la atención calificada en el parto

LECCIONES APRENDIDAS

MARCO ESTRATEGICO REGIONAL MARCO ESTRATEGICO REGIONAL •Desarrollo de políticas publicas a nivel nacional y local

•Mejorar la calidad de atención: prácticas e intervenciones basadas en evidencias,

•Facilitar el acceso: Asegurar la provisión de cuidados obstétricos esenciales, y acceso a la planificación familiar;

•Atención calificada del parto

•Empoderar mujeres, familias y comunidades

•Construir alianzas y asociaciones

•Sistemas de monitoreo de la reducción de la mortalidad materna, Vigilancia Epidemiológica de la morbimortalidad matena

•Mecanismos financieros para asegurar costo- efectividad y sostenibilidad

Buenas Prácticas e Intervenciones

Basadas en Evidencias

Intervenciones efectivas durante el Embarazo, Parto y Post Parto y RN

Prevención Programas para dejar de fumar Uso de Alcohol y sustancias Administración de Hierro y Acido Fólico en poblaciones de riesgo Suplementación calórica y proteica para la embarazada Asegurar la cobertura de 2da. Dosis antitetánica en áreas prioritarias Vacunación contra la rubéola de acuerdo a estándares Vacunación del RN con BCG y hepatitis B antes de las 24 horas Promover el sexo protegido

Tamizaje/detección y tratamiento Sífilis madre y recien nacido ( muestra periférica ) Bacteriuria asintomática Preeclampsia Chagas: Diagnostico de Elisa y PCR y tratamiento Tamizaje y tratamiento de Sífilis, Malaria, Tuberculosis, HIV/AIDS, Anemia,

Cáncer de Cuello uterino Manejo inicial de la amenaza de parto prematuro Prevención de la enfermedad de membrana hialina con corticoides

Atención Calificada del Parto y la Mortalidad Materna

% atención calificada del parto

Mu

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ater

nas

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1000

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2000

1800

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1400

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1000

800

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400

200

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ATENCION CALIFICADA DEL PARTO

1. Contar con personal calificado responsable de la atención del parto, enfermeras, médicos, gineco- obstétras, que cuentan con las competencias y habilidades necesarias para asegurar una atención competente y que sea distribuido estrategicamente

2. Medio ambiente Fortalecido:medicamentos, insumos, apoyo, redes obstétricas y neonatal y comunitarias funcionando

3. Adecuación Cultural del parto 4. Uso de episiotomía selectiva5. Restringir inducción y cesáreas

CUIDADOS OBSTÉTRICOS y NEONATALES ESENCIALES (COnE)

Manejo de embarazos con patologías (anemia, diabetes, hipertension asociada)

Tratamiento médico de las complicaciones obstétricas (hemorragia, sepsis, eclampsia)

Procedimientos manuales (remoción de placenta, reparo de episiotomías)

Monitorear la labor del parto (uso del partograma) Atención neonatal básica

Inte

gra

les

Inte

gra

les

Básic

os

Básic

os

Intervenciones quirúgicas Anestesia Sangre de calidad disponible

OMS,1993

INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related*Indirect causes include: anemia, malaria, heart diseaseSource: Adapted from “Maternal Health Around the World” World Health Organization, Geneva, 1997

 

 

Hemorragia24%

Causas indirectas

20%*

Eclampsia

12%

Infecciones15%

Aborto Inseguro

13%

Parto obstrui

do8%

PartogramaMedicion altura sinfisis fondo, altura materna

Manejo activo del alumbramiento

Suplementacion con HierroTratamiento de MalariaTratamiento con AntiretroVirales para HIV

Sulfato de Magnesio

Anticoncepcion y Atencion Post Aborto

Antibioticos

Inmunizacion con Toxoide

tetanico Parto limpio

Otras Causa

sdirect

as8%*

Aumentar el manejo activo del trabajo de parto

de 9% a 90% en todos los partos en ALC, resultará en:

MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DEL PARTO

770,000 hemorragias

170,000 hemorragia severa

140,000 transfusionesOPS/CLAP2003

Aumentar el uso de corticosteroides antenatales en los

embarazos de pre-término de 32% a 65%, resultará en:

Uso de corticosteroides antenatales en embarazos de pre-

término

Tasa de mortalidad perinatal de 102 por 1,000 a 88 por 1,000 nacidos vivos

16,000 muertes menos en ALC anualmente

Sistemas de monitoreo de la reducción de la mortalidad materna, vigilancia epidemiologica de la morbimortalidad matena

CONTAR CADA MUERTE, CADA MUERTE CUENTA

Problemas: Informacion insuficiente y deficiente

Mala clasificacion de las muertes maternas

Poca uniformidad en recolectar y registrar la informacion

Inadecuada coordinacion entre los sistemas de registros vitales y sistemas de salud

Comites de Auditoria de la MM no funcionan adecuadamente

Porcentaje de auditoria de mortalidad materna: variable

En algunos lugares solo se usa datos solo de los servicios ( poca representatividad de la muestra)

La toma de decisiones no necesariamente esta basada en la informacion

EMPODERAR MUJERES, FAMILIAS Y COMUNIDADES

EMPODERAMIENTO DE MUJERES, FAMILIAS Y COMUNIDADES

Desarrollar CAPACIDADES para mantener la salud, tomar decisiones saludables y responder a emergencias

Fortalecer los VINCULOS de apoyo entre las mujeres, sus familias y sus comunidades y con los servicios de salud

Aumentar la toma de CONCIENCIA de los derechos, las necesidades y los posibles problemas

Mejorar la CALIDAD de la atención, incluyendo las interacciones con las mujeres, sus familias y las comunidades

CONSTRUCCION DE ALIANZAS

Con los Gobiernos

Con los otros actores involucrados: organismos multilaterales y bilaterales

Con ONGs

Con grupos profesionales (FLASOG/FIGO, ICM, Enfermeras, Trabajadores Sociales)

Con grupos de Mujeres

CAMINO DE LA CAMINO DE LA SOBREVIVENCIASOBREVIVENCIA

Sobrevivencia Condiciones que amenazan la vida

Reconocimiento

del problema

Decisión de buscar atención

Acceso a la atención adecuada

Cuidados Obstétricos esenciales de calidad

Fracaso del reconocimiento

oportuno

No buscar la atención

Buscar la atención

inadecuada

No alcanzar

la atención

Atención inadecuada

Tiempo 1hr- 3 días

Koblinsky, Mother Care