Todo para Todo para minmin sen sen minmin

II II XornadasXornadas GalegasGalegas de de CalidadeCalidade e e

SeguridadeSeguridade do Pacientedo Paciente

25 de Marzo 200925 de Marzo 2009 ((Santiago de Compostela)Santiago de Compostela)

Jesús María Casal GómezOficina de Planificación y CalidadAgencia de Calidad del S.N.S

RevisiRevisióón y Ann y Anáálisislisis►► Los AntecedentesLos Antecedentes: :

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.►► ImplementaciImplementacióón en el n en el S.N.SS.N.S::►► 1) El Plan de Calidad del 1) El Plan de Calidad del S.N.S.S.N.S.A) Trabajo de Campo (Octubre 2006 Marzo 2007)A) Trabajo de Campo (Octubre 2006 Marzo 2007)B) Taller de Expertos. (Junio 2007)B) Taller de Expertos. (Junio 2007)C) DeclaraciC) Declaracióón de los Pacientes (Diciembre 2007)n de los Pacientes (Diciembre 2007)D) ConstituciD) Constitucióón de la Red de Ciudadanos Formadores n de la Red de Ciudadanos Formadores

(Agosto 2008)(Agosto 2008)E) Primera Jornada de la Red (Febrero 2009)E) Primera Jornada de la Red (Febrero 2009)►► El futuro prEl futuro próóximoximo::a)a) CreaciCreacióón y puesta en marcha del Aula Virtual.n y puesta en marcha del Aula Virtual.b)b) ConsolidaciConsolidacióón de la Red de Ciudadanos Formadores n de la Red de Ciudadanos Formadores

Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infeccimundo: Infeccióón Nosocomialn Nosocomial

Programa 2Programa 2: : Pacientes por la seguridad Pacientes por la seguridad del paciente: Participacidel paciente: Participacióón del n del paciente.paciente.

Programa 3: TaxonomPrograma 3: Taxonomíía de la seguridad del paciente.a de la seguridad del paciente.

Programa 4: InvestigaciPrograma 4: Investigacióón para la seguridad del n para la seguridad del paciente.paciente.

Programa 5: Soluciones para la seguridad del Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.paciente.

Programa 6: InformaciPrograma 6: Informacióón y aprendizaje.n y aprendizaje.http://www.paho.orghttp://www.paho.org

ANTE TODO NO HACER DAANTE TODO NO HACER DAÑÑOO

Los Pacientes por la SeguridadLos Pacientes por la Seguridad►► DeclaraciDeclaracióón de Londres 2006n de Londres 2006

►► Impulsar y promover Programas para Impulsar y promover Programas para capacitarcapacitar a los a los Pacientes.Pacientes.

►► Formular e impulsar el Formular e impulsar el dialogo interdisciplinariodialogo interdisciplinario..

►► Apoyar la creaciApoyar la creacióón de n de sistemas de informacisistemas de informacióónn..

►► Participar en la definiciParticipar en la definicióón de n de PracticasPracticas Optimas.Optimas.

►►ImplementaciImplementacióón de n de las Pollas Polííticas de ticas de Seguridad del Seguridad del Paciente en el S.N.S.Paciente en el S.N.S.

Nada para mi sin Nada para mi sin minmin

SEGURIDAD DEL PACIENTE. UNA PRIORIDAD PARA EL SNS

ESTRATEGIA Nº 8: MEJORAR LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE EN EL SNS

PLAN DE CALIDAD

OBJETIVOS EN S.P DEL PLAN DE OBJETIVOS EN S.P DEL PLAN DE CALIDADCALIDAD

1.1. Mejorar sensibilizaciMejorar sensibilizacióón, formacin, formacióón y culturan y cultura

2.2. Promover prPromover práácticas clcticas clíínicas segurasnicas seguras

3.3. DiseDiseññar un sistema de Informaciar un sistema de Informacióón en SPn en SP

4.4. Promover la InvestigaciPromover la Investigacióónn

5.5. Facilitar la participaciFacilitar la participacióón de pacientesn de pacientes

6.6. Constituir alianzas estratConstituir alianzas estratéégicas gicas

7.7. Potenciar la presencia Potenciar la presencia internacionalinternacional

PercepciónPercepción TallerTaller ConferenciaConferencia

CiudadanosCiudadanos

Estudiocualitativo

Red Red

III ConferenciaInternacional

enSeguridad

Universidadde

VeranoMahó2008

Trabajo de CampoTrabajo de CampoExpectativas y posicionamiento, de Expectativas y posicionamiento, de pacientes asociaciones y ciudadanpacientes asociaciones y ciudadanííaa►►Periodo: Octubre 2006 y Marzo 2007Periodo: Octubre 2006 y Marzo 2007►►MetodologMetodologíía: Cualitativa, mediante a: Cualitativa, mediante

entrevistas individuales y grupales a:entrevistas individuales y grupales a:PacientesPacientesFamiliaresFamiliaresRepresentantes de Asociaciones. Representantes de Asociaciones. Agentes ClavesAgentes Claves

ResultadosResultados►► Cierta dificultad para Cierta dificultad para

definir el termino de definir el termino de ““Seguridad del Seguridad del PacientePaciente””

►► Asocian los siguientes Asocian los siguientes aspectos al taspectos al téérmino rmino SeguridadSeguridad

Gestión del

Tiempo

Tratamientos

InstalacionesY

Barreras

Trato

Coordinación

Información

Fármacos

Seguridaddel

Paciente

Asocian Seguridad conAsocian Seguridad con

InformaciónInformación

MedicamentosMedicamentos

TratamientosTratamientos

Contraindicaciones y efectos secundarios.Problemas de Suministros

Continuidad asistencial.

Atención necesidades especificas

Experiencia Profesional

Diagnostico y pronósticoOpciones de TratamientoSobre Medicación

Asocian Seguridad conAsocian Seguridad con

Trato HumanoTrato Humano

Gestión del

Tiempo

Gestión del

Tiempo

Instalaciones Y

Barreras

Instalaciones Y

Barreras

Evitar la masificación.Reducción tiempos de Espera.Aumento tiempo de consulta.

EscuchaFiabilidadConfianza

Instalaciones SegurasReducción de barreras arquitectónicas

ResoluciResolucióón de la Incidencian de la Incidencia

►►La ausencia de actitud de disculpa, se valora La ausencia de actitud de disculpa, se valora como el aspecto mas negativo.como el aspecto mas negativo.

►►La resoluciLa resolucióón rn ráápida no restablece la pida no restablece la confianza per se, si se descuidan otros confianza per se, si se descuidan otros aspectos (informaciaspectos (informacióón adecuada).n adecuada).

►►La vLa víía Judicial, es vista como la a Judicial, es vista como la úúltima ltima salida, se prefieren otras vsalida, se prefieren otras víías. as.

ResoluciResolucióón del Incidenten del Incidente

►►Subsanar el DaSubsanar el Daññoo

►►InformaciInformacióónn

►►Actitud sincera de DisculpaActitud sincera de Disculpa

Propuestas de mejoraPropuestas de mejora

►►CreaciCreacióón de una Cultura de la Seguridad.n de una Cultura de la Seguridad.►►FormaciFormacióón de profesionales y pacientes en n de profesionales y pacientes en

Seguridad.Seguridad.►►Buscar sistemas de notificaciBuscar sistemas de notificacióón.n.►►Plan de Seguridad para los Centros.Plan de Seguridad para los Centros.►►InformaciInformacióón y participacin y participacióón de la n de la

CiudadanCiudadaníía.a.

Ministerio de Sanidad y ConsumoSecretaría General de Sanidad

Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

5 de Junio 2007

Taller / Panel de expertos

Ciudadanos por la Seguridad de Pacientes

Panel de Expertos

16 Expertos de Asociaciones de Pacientes

8 Expertos de Asociaciones de Usuarios / Consumidores

3 Defensores del Paciente.

3 Moderadores.

OBJETIVOS DE LOS GRUPOS DE EXPERTOS

Objetivo 1. Análisis de situación

• Identificar los PROBLEMAS del SNS en materia de seguridad de pacientes desde la perspectiva de los pacientes, usuarios y el grupo de expertos

Objetivo 2. Detección de puntos críticos

• Identificar y priorizar PUNTOS CRÍTICOS en la cadena de seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios

Objetivo 3. Recomendación de líneas de acción

• Identificar ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN en la seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios valorando su importancia y viabilidad para orientar la implementación y desarrollo de políticas en este marco

ResultadosResultados►► Mejorar estrategias de COMUNICACIMejorar estrategias de COMUNICACIÓÓN E N E

INFORMACIINFORMACIÓÓN.N.

►► Mejorar la COORDINACIMejorar la COORDINACIÓÓN.N.

►► Mejorar la GESTIMejorar la GESTIÓÓN INTERNA.N INTERNA.

►► Mejorar la COMPETENCIA PROFESIONAL.Mejorar la COMPETENCIA PROFESIONAL.

►► Mejorar el TRATAMIENTO.Mejorar el TRATAMIENTO.

►► Mejorar aspectos de ACCESIBILIDAD y RECURSOS Mejorar aspectos de ACCESIBILIDAD y RECURSOS MATERIALESMATERIALES

Taller de Pacientes / panel de Taller de Pacientes / panel de expertos.expertos.

PROPUETAS DE MEJORA

62,31

76,92

60,77

78,46

37,61

72,31

83,08

95,38 93,85

84,62

96,92

83,08

46,92

64,6273,85

70,77 68,46

92,31

84,6281,54

86,1583,08

0

20

40

60

80

100

120

SISTEM ADECLARACIÓN

EVENTOSADVERSOS POR

PACIENTE

DEFENSORPACIENTE ENTODAS LAS

CCAA

FORM ACIÓN DEPACIENTES EN

SEGURIDAD

PARTICIPACIÓNDE PACIENTESEN TEM AS DESEGURIDAD

ESTRATEGIASCOM UNICACIÓN

A LACIUDADANÍA

PAPEL ACTIVODE

ASOCIACIONES

PARTICIPACIÓNEN LA TOM A DE

DECISIONES

CREAR GUÍASPARA

PACIENTES

ELECCIÓN DEPROFESIONALES

EJERCER yEXIGIR

DERECHOS

CREACIÓN DEUN

OBSERVATORIO

DIMENSIONES

ESC

ALA

Importancia

Factibilidad

►► DeclaraciDeclaracióón y compromiso de los pacientes por la Seguridad en el n y compromiso de los pacientes por la Seguridad en el Sistema Nacional de Salud Sistema Nacional de Salud

►► Defendemos Defendemos la SEGURIDAD como un DERECHO la SEGURIDAD como un DERECHO ►► Requerimos Requerimos que la Seguridad del Paciente sea una prioridad en las polque la Seguridad del Paciente sea una prioridad en las polííticas y ticas y

acciones del Sistema Nacional de Salud. acciones del Sistema Nacional de Salud. ►► Reconocemos Reconocemos los esfuerzos que se estlos esfuerzos que se estáán realizando, en el n realizando, en el áámbito nacional en el mbito nacional en el

Sistema Nacional de Salud, a travSistema Nacional de Salud, a travéés de la Estrategia en Seguridad del Paciente, e s de la Estrategia en Seguridad del Paciente, e internacional, para mejorar la Seguridad del Paciente. internacional, para mejorar la Seguridad del Paciente.

►► Queremos Queremos la mla mááxima SEGURIDAD en cualquier centro sanitario: xima SEGURIDAD en cualquier centro sanitario: ►► Expresamos Expresamos nuestro COMPROMISO para: nuestro COMPROMISO para: ►► Participar Participar en las iniciativas en las iniciativas ►► Colaborar Colaborar en la definicien la definicióón de buenas prn de buenas práácticas cticas ►► Notificar Notificar los incidentes que afecten a nuestra Seguridad los incidentes que afecten a nuestra Seguridad ►► Divulgar Divulgar informaciinformacióón que pueda contribuir a prevenir efectos adversos y minimizar n que pueda contribuir a prevenir efectos adversos y minimizar

los posibles riesgos para la salud en el transcurso de la atencilos posibles riesgos para la salud en el transcurso de la atencióón sanitaria. n sanitaria. ►► Formarnos y colaborar Formarnos y colaborar en la formacien la formacióón de profesionales y pacientes en Seguridad n de profesionales y pacientes en Seguridad

►► La sociedad y los pacientes necesitamos confiar en el Sistema NaLa sociedad y los pacientes necesitamos confiar en el Sistema Nacional de Salud . cional de Salud . Pondremos toda nuestra energPondremos toda nuestra energíía para lograr que a para lograr que Pedimos Pedimos a todas las instituciones a todas las instituciones y personas implicadas ESFUERZO, HONESTIDAD, TRANSPARENCIA Y y personas implicadas ESFUERZO, HONESTIDAD, TRANSPARENCIA Y PARTICIPACIPARTICIPACIÓÓN. N.

►► Y Y ►► Ofrecemos Ofrecemos ESFUERZO, HONESTIDAD, TRANSPARENCIA Y PARTICIPACIESFUERZO, HONESTIDAD, TRANSPARENCIA Y PARTICIPACIÓÓN. N. ►► Madrid 14 de diciembre de 2007Madrid 14 de diciembre de 2007

►► GRUPO DE TRABAJO DE ASOCIACIONES DE PACIENTES Y CONSUMIDORES REDGRUPO DE TRABAJO DE ASOCIACIONES DE PACIENTES Y CONSUMIDORES REDACTOR DE LA ACTOR DE LA DECLARACIDECLARACIÓÓN DE LOS PACIENTES POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y QUE SE ADHIERN DE LOS PACIENTES POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y QUE SE ADHIERE A E A ESTA ESTA

►► REPRESENTANTE REPRESENTANTE ASOCIACIASOCIACIÓÓN N ►► Adelaida Fissas Armengol Adelaida Fissas Armengol FederaciFederacióón Espan Españñola de Padres de niola de Padres de niñños con Cos con Cááncer (F.E.P.N.C)ncer (F.E.P.N.C)►► Ana Etchenique Calvo Ana Etchenique Calvo ConfederaciConfederacióón de Consumidores y usuarios (CECU)n de Consumidores y usuarios (CECU)►► Ana FernAna Fernáández Marcos ndez Marcos AsociaciAsociacióón Espan Españñola contra el Cola contra el Cááncer (AECC)ncer (AECC)►► Antonia GimAntonia Gimóón Revuelta n Revuelta FederaciFederacióón Espan Españñola de Cola de Cááncer de Mama (FECMA)ncer de Mama (FECMA)►► Arsenio Hueros Iglesias Arsenio Hueros Iglesias ConfederaciConfederacióón Espan Españñola de familiares enfermos de Alzheimer y otras ola de familiares enfermos de Alzheimer y otras

DemenciasDemencias►► Carlos Celaya Carlos Celaya CoaliciCoalicióón de Ciudadanos con enfermedades Crn de Ciudadanos con enfermedades Cróónicasnicas►► Carmen Chacel Tuya Carmen Chacel Tuya AsociaciAsociacióón Nacional de Ostomizados e Incontinentes (ANOI)n Nacional de Ostomizados e Incontinentes (ANOI)►► Carmen SCarmen Sáánchez Chicharro nchez Chicharro AsociaciAsociacióón Espan Españñola contra la Osteoporosis (AECOS)ola contra la Osteoporosis (AECOS)►► Irene MuIrene Muññoz Escandell oz Escandell ConfederaciConfederacióón Espan Españñola de Agrupaciones de Familias y Personas con ola de Agrupaciones de Familias y Personas con

Enfermedad Mental (FEAFES)Enfermedad Mental (FEAFES)►► Jose Diniz Almeida Martins Jose Diniz Almeida Martins AsociaciAsociacióón de familiares y pacientes Dermatitis Atn de familiares y pacientes Dermatitis Atóópicapica►► Juan JosJuan Joséé Torres LTorres Lóópez pez ASUSALUDASUSALUD►► Maria Teresa Pariente Maria Teresa Pariente FundaciFundacióón Hipercolesterolemia familiar.n Hipercolesterolemia familiar.►► Miguel GarcMiguel Garcíía Pa Péérez rez FederaciFederacióón de Usuariosn de Usuarios--Consumidores Independientes (FUCI)Consumidores Independientes (FUCI)►► Nieves Alonso Galeano Nieves Alonso Galeano FederaciFederacióón de Asociaciones de Mujeres Rurales (FADEMUR)n de Asociaciones de Mujeres Rurales (FADEMUR)►► Pilar Vicente Pilar Vicente AsociaciAsociacióón Espan Españñola de Alola de Aléérgicos al Lrgicos al Láátex.tex.►► Rafael Reoyo Rafael Reoyo FederaciFederacióón Espan Españñola de Asociaciones de Espina Bifida e Hidrocefalia (FEBHI )ola de Asociaciones de Espina Bifida e Hidrocefalia (FEBHI )

►► Rafael SRafael Sáánchez Olmos nchez Olmos FederaciFederacióón de Diabn de Diabééticos Espaticos Españñoles (FEDE)oles (FEDE)►► Sandra Ibarra Sandra Ibarra FundaciFundacióón Sandra Ibarran Sandra Ibarra►► Santos Yuste Zazo Santos Yuste Zazo Liga ReumatolLiga Reumatolóógica Espagica Españñola ola

La VisiLa Visióón de la Sociedad Civiln de la Sociedad Civil

BarBaróómetro Sanitario metro Sanitario Julio Julio

20082008

BarBaróómetro Sanitariometro SanitarioJulio 2008Julio 2008

►► Y, en EspaY, en Españña a ¿¿dirdiríía que se producen en la a que se producen en la asistencia sanitaria?.asistencia sanitaria?.

7,4

30,8

45,4

6,9

0102030405060708090

100

Muchos Bastantes Pocos Muy Pocos

38,2

BarBaróómetro Sanitariometro SanitarioJulio 2008Julio 2008

9,2 10 11,2

6,5

0

5

10

15

20

25

A.P Con. Esp Ingreso Hos Urgencias

►► PercepciPercepcióón de haber sufrido un error en la asistencia n de haber sufrido un error en la asistencia sanitariasanitaria..

Encuentro de la Red de Encuentro de la Red de Ciudadanos formadores por Ciudadanos formadores por la Seguridad de los Pacientesla Seguridad de los Pacientes

Escola DEscola D´́estiu de Salut Pestiu de Salut PúúblicablicaLLatzeret de MaLLatzeret de Maóó..

24 y 25 de Septiembre24 y 25 de Septiembre

Red de CiudadanosRed de CiudadanosPrograma de TrabajoPrograma de Trabajo

FormaciFormacióón en Seguridad.n en Seguridad.Establecimiento de LEstablecimiento de Lííneas estratneas estratéégicas de gicas de la Red.la Red.Taller de practicas posibles, presentaciTaller de practicas posibles, presentacióón n de experiencias.de experiencias.PresentaciPresentacióón del Aula Virtual, usos y n del Aula Virtual, usos y expectativas.expectativas.

Red de CiudadanosRed de Ciudadanos““Lanzamiento en ImplantaciLanzamiento en Implantacióón del Aula Virtualn del Aula Virtual””

CaracterCaracteríísticas:sticas:Abierta.Abierta.Contenidos especContenidos especííficos para formadores.ficos para formadores.Imagen corporativa de la Red de Pacientes.Imagen corporativa de la Red de Pacientes.Forma operativa de compartir informaciForma operativa de compartir informacióón.n.

http://http://mago.easpmago.easp//segpaciente.essegpaciente.es

El futuro prEl futuro próóximoximo

►► 3 Talleres de formadores.3 Talleres de formadores.►► 6 Talleres de pacientes.6 Talleres de pacientes.

LineasLineas de trabajode trabajo

Los cuidadoresLos cuidadores La InfecciLa Infeccióónn La MedicaciLa Medicacióónn

Creación del Consejo de Ciudadanos por la Seguridad del Paciente.

Moitas

grac

ias e

boa m

añan