Ignacio J. Previgliano Prof. Asoc. de Medicina – Universidad Maimónides

Director Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva – Universidad Maimónides Ex Presidente Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Jefe Unidad de Neurointensivismo y Gestión en Procuración de Organos y Tejidos para Trasplante Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernández – Instituto de Trasplante GCBA

Especialista en Neurología y Terapia Intensiva

CONCEPTO

Empleo Universidad Maimónides – Facultad de Medicina Hospital General de Agudos J. A. Fernández

Consultas World Health Organization – Violence and Injury Prevention Program

World Federation of Neurosurgical Societies – Liaison Committee WFNS/WHO

Honorarios por conferencias

CLS Bhering Laboratories Bristol-Myers-Squibb Boehringer Ingelheim

Colegio Médico de San Martín – Argentina Elea Laboratorios Ever Laboratories

Fundación MAPFRE Argentina Glaxo Laboratories

Johnson & Johnson Medica Laboratorio Merck Sharp & Dome

Laboratorios Novo Nordisk Laboratorios Rivero Laboratorios Roche

Richmond Laboratorios UCB Pharma

Universidad Católica Argentina Universidad Católica de San Juan – Argentina

Universidad Nacional de San Martín – Argentina Universidad Nacional del Comahue – Argentina

Derechos de autor Previgliano Ignacio “Neurointensivismo Basado en la Evidencia” Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2007

Conflicto de interés

Objetivos

� Definir sangrado masivo por trauma � Evaluar las coagulopatías asociadas al

trauma � Evaluar las estrategias de resucitación y

tratamiento

Caso clínico �  Colisión de vehículos a motor (auto vs

camión), auto impacta sobre semirremolque del camión

�  Tres víctimas del auto: �  Todas tienen alrededor de 30 años �  Víctima A: ○  Conductor sin cinturón

�  Víctima B: ○  Acompañante asiento delantero con cinturón

�  Víctima C: ○  Acompañante asiento trasero sin cinturón

¿Cuál tiene mayor posibilidad de tener un trauma más grave?

a)  Víctima A b)  Víctima B c)  Víctima C d)  Víctima A y B e)  Víctima A y C

Clasificación: ISS y AIS � AIS (Abreviated Injury Scale)

� 7 regiones: piel y tejidos blandos, cabeza y cara, cuello , tórax , región abdomino-pélvica, columna vertebral y extremidades

� Codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos de las lesiones

�  ISS (Injury Severity Score) � Cuadrado de los 3 AIS más altos � Mínimo 3, máximo 75

http://www.mdcalc.com/injury-severity-score-iss/

Clasificación de la hemorragia Grado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdida de sangre (en ml)

Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 >2000

Pérdida de sangre (en % del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%

Frecuencia de pulso <100 >100 >120 >140 Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida Presión del pulso Normal o

aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35 Débito urinario (ml/hora) >30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado mental/SNC Ligeramente ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso, confuso

Confuso, letárgico

Reemplazo líquido (regla 3:1)

Cristaloides Cristaloide Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

(*) Para un hombre de 70 kg.

Víctima A

� AIS: � Cráneo 5 �  Tórax 4 �  Abdomen 3 �  Extremidades 3 �  Piel y partes blandas 3

�  ISS �  50

Víctima C

� AIS: � Cráneo 2 �  Tórax 4 �  Abdomen 3 �  Extremidades 4 �  Piel y partes blandas 3

�  ISS �  41

¿Qué esquema de resucitación utilizaría? a)  Resucitación acorde normas ATLS® b)  Control del daño resucitativo c)  Resucitación acorde a ROTEM/TEG d)  Resucitación acorde a trastornos de la

coagulación e)  Dos son correctas

ATLS �  A (airway) �  B (breathing) �  C (circulation)

�  Laboratorio �  Dos vías periféricas �  Dos bolos de 2000 ml de cristaloides �  Con hipotensión persistente: 2 UI GRS �  Eco FAST o lavado peritoneal �  SNG, SV

�  D (disability) �  Escala de Glasgow y TC

Control del daño resucitativo � ABCD � Hipotensión permisiva

�  TAS 80 – 100 mmHg en pacientes sin daño neurológico

�  TAM > 80 mmHg en pacientes con TEC o TRM

� Resucitación hemostática � Mantener hematocrito > 30% � GRS, Plasma y plaquetas en relación 1:1:1

� Cirugía de control del daño

Definición de sangrado masivo

a)  Pérdida de una volemia de sangre una en un período de 24 hs

b)  Una de pérdida del 50% volumen sanguíneo en menos de 3 hs

c)  Una tasa de pérdida de sangre de 150 ml / min

d)  Una tasa de pérdida de sangre de 1,5 ml / (min kg) durante al menos 20 min

e)  Todas son correctas

Hallazgos del paciente C

�  Laboratorio �  Tiempo de protrombina 25 segundos �  KPTT 30 segundos � Hematocrito 18% �  Plaquetas 180000 �  pH 7.32 PCO2 30 PO2 100 EB -4

� Eco FAST �  Laceración hepática �  Líquido libre en cavidad

El paciente C tiene

a)  Coagulopatía dilucional b)  Coagulopatía asociada al trauma c)  Coagulopatía temprana asociada al

trauma d)  No tiene coagulopatía e)  Dos son correctas

Coagulopatía temprana asociada al trauma �  Sinónimos:

�  Early trauma induced coagulopathy �  Acute traumatic coagulopathy �  Acute coagulopathy of trauma/shock

�  Definida por: �  Trauma grave (ISS > 21) �  Aumento del tiempo de trombina en los análisis

iniciales �  Importancia:

�  Aumenta 35% la posibilidad de muerte por trauma

Hipótesis fisiopatológica

�  Liberación masiva de Factor Tisular �  Activación de la vía extrínseca de la

coagulación �  Supresión de los sistemas anticoagulantes �  Trastorno en la fibrinolisis �  Estado similar a CID ○  ARDS ○  FOM ○  Muerte

Shas B et al. J Trauma. 2011 June ; 70(6): 1401–1407.

Hipótesis fisiopatológica � Hipoperfusión tisular por shock, con

disminución del clearance de trombina, que se une a trombomodulina y desencadena: �  Activación de Proteína C �  Anticoagulación sistémica ○  Inhibición de la cascada de la coagulación

(factores Va y VIIIa) � Hiperfibrinolisis ○  Consumo de PAI1 (plasminiogen activator

inhibitor 1) por parte de la PCA

Shas B et al. J Trauma. 2011 June ; 70(6): 1401–1407.

¿Qué otro método utilizaría para evaluar ETIC? a)  Tromboelastografía (TEG) b)  Tromboelastometría (ROTEM) c)  Dosaje de fibrinógeno d)  Dosaje de factores de coagulación e)  Dos son correctas

Tratamiento temprano e individualizado para la ETIC

R (reaction) time is the period from the beginning of the test until clot formation begins. a-angle reflects the increase in clot strength over time, and the maximal amplitude (MA) is a direct measure of the highest point on the TEG curve, representing maximal clot strength. Ly30 is a measurement of the fibrinolytic activity during the first 30 minutes after MA. MA is influenced primarily by platelet concentration and function. Low MA has been reported to be the best TEG indicator of increased transfusion requirements and mortality.

TEG/ROTEM predictor de mortalidad a 30 días

Nystrup et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011, 19:52

Tratamiento temprano e individualizado para la ETIC

Schöchl et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:15

Schöchl et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:15

TASH (trauma associated severe hemorrhage)

Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 827–35

ABC (Assessment of Blood Consumption) score

Contribución de cada uno de los componentes para el riesgo de transfusión masiva

Dries Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:63

Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 827–35

Estrategias de tratamiento

Hallazgos del paciente A �  Laboratorio

�  Tiempo de protrombina 15 segundos �  KPTT 20 segundos �  Hematocrito 33% �  Plaquetas 180000 �  pH 7.35 PCO2 38 PO2 100 EB -2

�  Eco FAST �  Ruptura de bazo �  Líquido libre en cavidad

�  TC �  Hematoma subdural agudo

Hallazgos del paciente A �  Se efectúa evacuación de hematoma

subdural y esplenectomía �  Recibe en quirófano 3 l de solución fisiológica, 2

UGRS, 2 UPFC y 2 procedimientos de plaquetas

�  Al ingreso a UTI presenta sangrado por sitios punción, heridas quirúrgicas y lesiones de partes blandas. Temp 34°

�  Laboratorio: �  Hematocrito 22% �  KPTT 50 segundos �  pH 7.22 PCO2 40 PO2 78 EB -12

Su diagnóstico

a)  Coagulopatía inducida por trauma b)  Coagulopatía dilucional c)  Coaulopatía secundaria a acidosis d)  Coagulopatía secundaria a hipotermia e)  Todas son correctas

Coagulopatía inducida por trauma � Coagulopatía pos trauma � Secuela o secundaria a:

�  Pérdida � Consumo � Hipotermia �  Acidemia � Dilución

Coagulopatía y TEC puro

Resumen

Dries Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:63

Muchas gracias

iprevi@intramed.net