Dr. Ignacio J. PreviglianoDr. Ignacio J. PreviglianoProf. Asoc. de Medicina Interna – Universidad Maimónides Prof. Asoc. de Medicina Interna – Universidad Maimónides

Prof. Adj. de Terapia Intensiva – Universidad del Prof. Adj. de Terapia Intensiva – Universidad del Salvador Médico Unidad de Terapia Intensiva Salvador Médico Unidad de Terapia Intensiva

Hospital Gral. De Agudos J.A. FernándezHospital Gral. De Agudos J.A. Fernández

Guías de tratamiento Guías de tratamiento del TEC grave de la del TEC grave de la

AANSAANS““La realización de dos encuestas en USA e Inglaterra, La realización de dos encuestas en USA e Inglaterra,

demostró que entre el 30 y el 60% de los pacientes demostró que entre el 30 y el 60% de los pacientes se encontraban mal o insuficientemente tratados”se encontraban mal o insuficientemente tratados”

““Desde el punto de vista clínico y médico-legal, es Desde el punto de vista clínico y médico-legal, es importante entender el mecanismo con el cuál se importante entender el mecanismo con el cuál se hicieron las gúías, por esta razón no se recomienda hicieron las gúías, por esta razón no se recomienda su presentación abreviada.” su presentación abreviada.” (Chesnut R. J Trauma 1997;42Supp:S20)(Chesnut R. J Trauma 1997;42Supp:S20)

Clasificación de la evidenciaClasificación de la evidencia

Evidencia Clase I: Estudios prospectivos,controlados, randomizados. Algunos pueden sufrir errores metodológicos.

Evidencia Clase II: Estudios clínicos con datos recogidos prospectivamente. Análisis retrospectivos basados en datos dignos de confianza (estudios observacionales, de cohorte, prevalencia y casos y controles)

Evidencia Clase III: Estudios basados en datos recogidos retrospectivamente (series clínicas, bases de datos o registros, revisión de casos). Opinión de expertos.

Monitoreo neurológicoMonitoreo neurológico

TACTAC Disponibilidad las 24 Hs.Disponibilidad las 24 Hs. Dentro del Hospital.Dentro del Hospital. Sin interrumpir el tratamiento, ni el Sin interrumpir el tratamiento, ni el

monitoreo durante el traslado y el monitoreo durante el traslado y el estudio.estudio.

La TAC debe repetirse a las 48 hs. del La TAC debe repetirse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro evento agudo o frente a deterioro neurológico clínico y/o de los datos del neurológico clínico y/o de los datos del monitoreo.monitoreo.

Monitoreo neurológicoMonitoreo neurológico

TACTACLa técnica que más ha colaborado con La técnica que más ha colaborado con la evolución del Neurointensivismo.la evolución del Neurointensivismo.

Sin ella el manejo de las técnicas de Sin ella el manejo de las técnicas de neuromonitoreo sería difícil y llevaría neuromonitoreo sería difícil y llevaría frecuentemenete a conclusiones frecuentemenete a conclusiones erróneas.erróneas.

Dominguez Roldán JM, Díaz Gozalo RM, Terapia Intensiva SATI, 2000: 195-213

Clasificación del TCE (Traumatic Coma Data Clasificación del TCE (Traumatic Coma Data Bank)Bank)

Lesión encefálica difusa grado I:Lesión encefálica difusa grado I:

No hay lesiones visibles en la TACNo hay lesiones visibles en la TAC Lesión encefálica difusa grado II:Lesión encefálica difusa grado II:

Cisternas visiblesCisternas visibles

Desplazamiento de línea media < 5 mmDesplazamiento de línea media < 5 mm

Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ccLesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesión encefálica difusa grado III:Lesión encefálica difusa grado III:

Cisternas comprimidas o ausentesCisternas comprimidas o ausentes

Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ccLesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesión encefálica difusa grado IV:Lesión encefálica difusa grado IV:

Desplazamiento de línea media > 5 mmDesplazamiento de línea media > 5 mm

Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ccLesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesión Ocupante de espacio (LOE)Lesión Ocupante de espacio (LOE)

Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc (Evacuada o no evacuada)(Evacuada o no evacuada)L.F.Marshall et al J. Neurosurgery 1991 75 (Suppl) S14-20

Lesión difusa 1:Tomografía normal. Obsérvese la simetría de la línea media y la presencia de cisternas perimescencefálicas.

Lesión Difusa 1Lesión Difusa 1

TAC normalTAC normalMortalidad <10%Mortalidad <10%GOS 2-3 <30%GOS 2-3 <30%GOS 4-5 >60%GOS 4-5 >60%

Marshall, J. Neurosurgery 1991; 75: 814-820

Lesión difusa 2: Lesiones hipodensas o mixtas. Obsérvese la asimetría de la línea media menor de 5 mm por contusiones menores de 25 cc.

Contusiones

Lesión difusa 3: Cisternas comprimidas, comparese con las normales del esquema de la izquierda.

Contusión Hemorrágica

Desviación de línea media > 5 mm

Lesión difusa 4. Lesiones hipodensas o mixtas. Obsérvese la asimetría de la línea media mayor de 5 mm por contusione menores de 25 cc.

Desviación de línea media > 5 mm

Lesión ocupante de espacio (LOE) 1: Masas evacuables, hematoma subdural (derecha) y extradural (izquierda).

Lesión ocupante de espacio (LOE) 2: Masas no evacuables. Lesión ocupante de espacio (LOE) 2: Masas no evacuables. Múltiples contusiones mayores de 25cc no pasibles de Múltiples contusiones mayores de 25cc no pasibles de taratamiento quirúrgico. taratamiento quirúrgico.

Desviación de línea media > 5 mm

Contusiones

Risultati:Risultati: Classificazione Classificazione tomografica secondo tomografica secondo

MarshallMarshall Classe Novara Buenos Aires Valore di p

Lesione diffusa I 16 3 < 0,01

Lesione diffusa II 39 2 < 0,01

Lesione diffusa III (swelling)

9 34 < 0,01

Lesione diffusa IV (shift)

11 8 0,47

Massa evacuata 26 51 < 0,01

Massa non evacuata 2 4 0,68

Risultati:Risultati: Classificazione Classificazione tomografica secondo tomografica secondo

MarshallMarshall

0 10 20 30 40 50 60

Lesione diffusa I

Lesione diffusa II

Lesione diffusa III (swelling)

Lesione diffusa IV (shift)

Massa evacuata

Massa non evacuata

Buenos AiresNovara

Clasificación del TCDB: Clasificación del TCDB: Datos de Novara y Buenos AiresDatos de Novara y Buenos Aires

Valor predictivo positivo 97%

Valor predictivo negativo 93%

Sensibilidad 90%

Especificidad 98%

Likelihood ratio para test + 46,5

Likelihood ratio para test - 0,10

n=20n=2066

La integración de tratamientos La integración de tratamientos cerebro-específicos (Opciones)cerebro-específicos (Opciones)TEC GraveTEC Grave

(GCS 8 o menos)(GCS 8 o menos)

TEC GraveTEC Grave

(GCS 8 o menos)(GCS 8 o menos)Evaluación Evaluación

ATLSATLSEvaluación Evaluación

ATLSATLS

Procedimientos Procedimientos diagnósticos o diagnósticos o terapéuticos de terapéuticos de emergencia como está emergencia como está indicadoindicado

Procedimientos Procedimientos diagnósticos o diagnósticos o terapéuticos de terapéuticos de emergencia como está emergencia como está indicadoindicado

IntubaciónIntubación

Resucitación con fluídosResucitación con fluídos

Ventilación (PCOVentilación (PCO22 ca 35) ca 35)

OxigenaciónOxigenación

SedaciónSedación

¿Parálisis neuromuscular? ¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta)(drogas de acción ultracorta)

IntubaciónIntubación

Resucitación con fluídosResucitación con fluídos

Ventilación (PCOVentilación (PCO22 ca 35) ca 35)

OxigenaciónOxigenación

SedaciónSedación

¿Parálisis neuromuscular? ¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta)(drogas de acción ultracorta)

¿Herniación?¿Herniación?

¿Deterioro?¿Deterioro?HiperventilaciónHiperventilaciónManitol (1 g/kg)Manitol (1 g/kg)HiperventilaciónHiperventilaciónManitol (1 g/kg)Manitol (1 g/kg)

¿Resolución?¿Resolución?TCTCTCTCSíSíSíSí

NoNoNoNo

¿Lesión quirúrgica?¿Lesión quirúrgica? Cirugía Cirugía Cirugía Cirugía

SíSíSíSí

UTI UTI Monitoreo de PICMonitoreo de PIC

UTI UTI Monitoreo de PICMonitoreo de PIC

SíSíSíSí

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

GOS 4-5 GOS 2-3 GOS 1

HF sin hipotensión

TCDB sin hipotensión

HF hipotensión inicial

TCDB hipotensión inicial

Hipotensión inicial y Hipotensión inicial y GOSGOS

p 0.008

p 0.29

p 0.01

0

20

40

60

80

100

120

140

TAMPICPPC

Paciente bajo efecto de barbitúricos al que se le Paciente bajo efecto de barbitúricos al que se le aumenta la TAM con adrenalina en dosis de aumenta la TAM con adrenalina en dosis de titulación hasta lograr la PPC adecuada.titulación hasta lograr la PPC adecuada.

Algoritmo para el Algoritmo para el tratamiento de la HEC tratamiento de la HEC

establecida (I)establecida (I)Monitorizar Monitorizar Monitorizar Monitorizar PPC > 70PPC > 70PPC > 70PPC > 70 PIC > 20PIC > 20

SíSíSíSí

Drenaje VentricularDrenaje VentricularDrenaje VentricularDrenaje Ventricular

Manitol 0.25 Manitol 0.25 -1 g?kg/ bolo-1 g?kg/ boloManitol 0.25 Manitol 0.25 -1 g?kg/ bolo-1 g?kg/ bolo

PIC > 20PIC > 20

PIC > 20PIC > 20

PIC > 20PIC > 20

HV PCOHV PCO22 30 - 35 30 - 35HV PCOHV PCO22 30 - 35 30 - 35

SíSíSíSíNNooNNoo

Considerar Considerar repetir TCrepetir TCConsiderar Considerar repetir TCrepetir TC

Retirar Retirar tratamiento tratamiento con cuidadocon cuidado

Retirar Retirar tratamiento tratamiento con cuidadocon cuidado

NNooNNoo

NNooNNoo

SíSíSíSí

Repetir Repetir hasta Posm hasta Posm 320 320 EuvolemiaEuvolemia

Repetir Repetir hasta Posm hasta Posm 320 320 EuvolemiaEuvolemia

Algoritmo para el Algoritmo para el tratamiento de la HEC tratamiento de la HEC

establecida (II)establecida (II)PIC > 20PIC > 20

SíSíSíSí

Otras terapéuticas de segunda Otras terapéuticas de segunda línea (hipotermia, terapia línea (hipotermia, terapia hipertensiva, craniotomía hipertensiva, craniotomía

descompresiva)descompresiva)

Otras terapéuticas de segunda Otras terapéuticas de segunda línea (hipotermia, terapia línea (hipotermia, terapia hipertensiva, craniotomía hipertensiva, craniotomía

descompresiva)descompresiva)

NNooNNoo

Barbitúricos en altas dosisBarbitúricos en altas dosis

SíSíSíSí

Hiperventilación PCO2 < 30 Torr Hiperventilación PCO2 < 30 Torr Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSCHiperventilación PCO2 < 30 Torr Hiperventilación PCO2 < 30 Torr Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC

Terapéuticas de segunda líneaTerapéuticas de segunda líneaTerapéuticas de segunda líneaTerapéuticas de segunda línea

Risultati: Risultati: Distribuzione del Distribuzione del TCG per età e per sesso TCG per età e per sesso EtàEtà NovaraNovara Buenos Buenos

AiresAiresStudent T Student T testtest

TotaleTotale 40 ± 21.7840 ± 21.78 33.7 33.7 ++ 16.2 16.2 < 0.01< 0.01

FemmineFemmine 45.76 ± 2745.76 ± 27 41 41 ++ 22.91 22.91 0.580.58

MaschiMaschi 40 ± 21.7840 ± 21.78 32.4432.44++ 14.5514.55

0.010.01

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Totale Femmine Maschi

NovaraBuenos Aires

< 0.01< 0.01 0.010.010.580.58

Risultati: Risultati: Distribuzione del Distribuzione del TCG per età e per sesso TCG per età e per sesso

Risultati: Risultati: Meccanismi di Meccanismi di traumatrauma

LesioneLesione NovaraNovara Buenos Buenos AiresAires

Valore di Valore di PP

Incidenti Incidenti automobilisticiautomobilistici

69 (66,9%)69 (66,9%) 61 (59,2%)61 (59,2%) 0,010,01

PedoniPedoni 16 (15,5%)16 (15,5%) 20 (19,4%)20 (19,4%) 0,460,46

SportsSports 2 (1,9%)2 (1,9%) 2 (1,9%)2 (1,9%) 11

DomesticoDomestico 10 (9,7%)10 (9,7%) 6 (5,8%)6 (5,8%) 0,290,29

LavoroLavoro 5 (4,8%)5 (4,8%) 15 (14,5%)15 (14,5%) 0,010,01

SuicidioSuicidio 00 2 (1,9%)2 (1,9%) 0,490,49

Risultati: Risultati: Indicatori di Indicatori di gravità gravità

IndicatoreIndicatore Novara Novara Buenos Buenos AiresAires

Student T Student T testtest

GCS inizialeGCS iniziale 5.95.9 6.66.6 0.070.07

RTSRTS 8.448.44 9.069.06 0.060.06

Trauma Trauma associatoassociato

61 (59.2%)61 (59.2%) 62 (60.1%)62 (60.1%) 0.690.69

Risultati: Risultati: Lesioni associate a Lesioni associate a TCGTCG

Trauma Novara Buenos Aires Valore di p

Torace 13 24 0.03

Pneumotorace 12 14 0.69

Addome 5 8 0.39

Faccia 23 9 < 0.01

Pelvi ed Arti Inferiori 9 16 0.12

Spinale 6 5 0.73

Risultati:Risultati: Livello medio di Livello medio di Emoglobina all’ammissione Emoglobina all’ammissione

ospedalieraospedaliera

0

2

4

6

8

10

12

14

NovaraBuenos Aires

  Novara Buenos Aires Student T Test

Emoglobina (media) 12,7 10,2 < 0.01

Risultati:Risultati: Incidenza di sepsi Incidenza di sepsi

0

5

10

15

20

25

30

35

NovaraBuenos Aires

Centro Sepsi Valore di P Rischio Relativo Odds RatioNovara 10 (9.7%) < 0,01 0,32 0,25

Buenos Aires 31 (30%)      

Risultati:Risultati: Polmoniti nosocomiali Polmoniti nosocomiali

0

5

10

15

20

25

30

NovaraBuenos Aires

Centro Polmonite Valore di P Rischio Relativo Odds RatioNovara 4 (3.8%) <0,01 0,13 0,10

Buenos Aires 30 (29.1%)      

Risultati:Risultati: Incidenza del Incidenza del trattamento neurochirurgico trattamento neurochirurgico

0

10

20

30

40

50

60

NovaraBuenos Aires

Centro Chirurgia Valore di P Rischio Relativo Odds RatioNovara 26 (25.2%) 0,01 1,48 2,11

Buenos Aires 59 (57.2%)      

Escala de Glasgow de Escala de Glasgow de recuperación: diferencias entre recuperación: diferencias entre

1987, 1997 Y 19981987, 1997 Y 1998

0% 20% 40% 60% 80% 100%

GOS 1

GOS 2 - 3

GOS 4 - 5

1998

1997

1987

Risultati:Risultati: GOS GOS a 6 mesi a 6 mesi

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Novara

Buenos Aires

GOS 4-5GOS 2-3GOS 1