ID - Salud entre Culturas...• Enf. autoinmunes sin o inmunosupresor o inmunomodulador •...

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Viaje

Consulta

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Viaje

Especialistas:

•  Medicinadelviajero•  MedicinaPreven6va•  Hematólogos•  Oncólogos•  “Transplantólogos”•  Pediatría•  EnfermedadesInfecciosas•  Microbiología•  Reumatología•  Digestólogos•  Dermatólogos•  Neumólogos•  …

Porqué?

•  Infecciones–  Mayorsuscep6bilidad–  Riesgodereac6vacióndeinfeccioneslatentes–  Mayorgravedad

•  Vacunas–  Másefectosadversos.-Vacunavivasatenuadas–  Eficacia

•  Menor•  Máscorta

•  Profilaxis–  Interacciones–  Efectosadversos

IDConsultaViajero

Viaje

ConsultaViajeroPre:1.  Evaluacióndelestadodesalud2.  Evaluacióndelriesgodeexposición3.  Vacunación4.  Quimioprofilaxis5.  Aseguraratenciónmédica6.  Recomendacionesgenerales

Pateletal.TCRM2015

1.-Evaluacióndelestadodesalud

•  Tipodeinmunosupresión•  Gradodeinmunosupresión

Pateletal.TCRM2015

ConsultaViajero

•  EnfermedaddeBase•  Tratamiento•  Otros

•  EnfermedaddeBase–  Mielomamúl6ple–  LLC

Hipogammaglobulinemia

InfeccionesbacterianasBacteriasencapsuladas

NeumococoMeningococo

StaphylococcusaureusEnterobacteriasPseudomonasaeruginosa

Vacunación

•  EnfermedaddeBase–  EnfdeHodgkin

–  Micobacterias-TBC–  Infecciónfúngica

•  Pneumocys5sjirovecii

–  Infecciónviral•  VHS,VVZ,CMV•  Virusrespiratorios

Vacunación

•  EnfermedaddeBase•  Onco-Hem

•  Tratamiento•  QT

–  Infecciónbacteriana–  Infecciónfúngica

•  EnfermedaddeBase•  Onco-Hem

•  Tratamiento•  QT

•  Fludarabina




Vacunación

•  EnfermedaddeBase–  Asplenia

InfeccionesbacterianasBacteriasencapsuladas

NeumococoMeningococo

InfeccionesparasitariasMalaria

•  EnfermedaddeBase•  Tratamiento

–  TPH-EICH

•  Infecciónbacteriana•  Infecciónfúngica•  Infecciónviral

Aspleniafuncional2años

Vacunación




•  EnfermedaddeBase•  TOS

•  I.Renal•  I.Hepá6ca

•  Tratamiento–  Ciclosporina–  Micofenolatomofe6l

Vacunación

•  EnfermedaddeBase•  Psoriasis•  Crohn

Barrerascutáneo-mucosasInfecciónbacterianaCandida


–  Esteroides

>20mg/d>2semanas




•  Parasitaciones•  Strongyloidesstercoralis

Vacunación

•  EnfermedaddeBase•  Autoinmunes

•  Tratamiento–  Biológicos

–  An6-TNF


•  Aspergillus–  Etc…

Vacunación


–  Biológicos–  Rituximab

Bacterianas:SST

Virus:VHB:Reac6vaciónLMPVVHHPVB19EnterovirusWNV

Vacunación


–  Biológicos–  Alemtuzumab

BacterianasMicobacterias

HongosPneumocys5sjirovecii

ParásitosToxoplasma

VirusHHVVVHBLMP

Etc…

Vacunación

•  Paísesincluidoslospaísesdetránsito–  Endémicas–  Brotesepidémicos–  Estacióndelaño

•  Localidades(urbanovsrural)•  Tipodeviaje

–  Alojamiento–  Ac6vidades(safari,selva,etc…)–  Comidas

•  Requisitosdeentrada–  Fiebreamarilla–  Meningococo,etc…

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2.-EvaluacióndelriesgodeexposiciónConsultaViajero

•  Programadevacunación–  UsoRu6nario–  Exigidas–  Viajero

•  Vacunacióndelosacompañantes•  Asesoramientoencuantoaeficaciayduración•  Inmunizaciónpasivacomoalterna6va

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3.-VacunaciónConsultaViajero

Vacunas.-Respuestainmune

ProliferaciónClonal

Vacunas.-Respuestainmune•  TCD4naïve

–  ReconocimientoAgpepndicospresentadosporCCDD–  Ac6vaciónporlauniónAg–receptor+Señalescoes6mulatoriasCCDD–  Ac6vaciónde3víastransduccióndeseñal

•  NFATT(calcium-calcineurin-nuclearfactor•  MAP(AP)-1•  NF-₭B

–  ProduccióndeIL2–UniónalCD25–  Proliferación:ClonacióndemilesdecélulasTconelreceptordeAg–  Diferenciación:Helper,EfectoresreguladoresyMemoria

•  TCD8naïve–  Señalescoes6mulatoriasdeCCDD+TCD4efectoras–  Actvación-IL2–  Proliferación–  Diferenciación:EfectorescitotóxicosyMemoria

•  Bnaïve–  UniónAg+Señalescoes6mulatoriasCD4Helper–  Proliferación–  Diferenciación:CCPPyMemoria

Vacunas.-Respuestainmunesecundaria

•  ProliferaciónCélulasMemoriaTyB–  Másnumerosas–  Mássuscep6blesalaac6vación

Visseretal.InfectDisClinNAm2012

Inmunosupresores.-

•  DestruccióndecélulasByT•  Interferenciaconlasseñalesco-es6mulatorias•  Bloqueodelaseñalintracelular•  InhibicióndesíntesisdeDNA–Proliferación•  Modulacióndelarespuestaefectora


Bloqueodelaexpansiónclonal

Inmunosupresores.-

•  Respuestainmuneprimaria(vacunación)“gripada”–  PobrerespuestadeAc–  Posiblenecesidaddedosisadicionales–  MedirrespuestaAc

•  Respuestainmunesecundaria(revacunación)–  Mejorconservada–  Inhibicióndelaexpansiónclonaldecélulasmemoria

•  NiveldeAcmásbajo•  Menorduracióndelaprotección

1.-Evaluacióndelestadodesalud

•  Tipodeinmunosupresión•  Gradodeinmunosupresión

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ConsultaViajero

Vacunas.-Pacientessininmunodepresiónsignifica6va

•  Esteroides–  Dosisbajas(<20mg/d),VMcortaadíasalternos,–  Esteroidesinhalados,tópicos

•  Cáncer–  Enremisión–  >de3mesesdeúl6maQT

•  TPH–  Sininmunosupresores–  Enremisión–  SinEICH–  >2años

•  Enf.autoinmunessinsoinmunosupresoroinmunomodulador•  Esclerosismúl6plesinsoinmunosupresoroinmunomodulador

KosonandFreedman.CDC’sYellowBook,2016

Vacunas.-Pacientescondéficitinmunológicomoderadovs“concreto”

•  Esclerosismúl6ple•  Asplenia-Esplenectomizados•  Enfermedadrenalcrónica•  Hepatopanacrónica•  Diabetesmellitus•  Déficitdecomplemento,Eculizumab


Vacunas.-Pacientesconinmunodepresióngrave

•  Enfermedades:–  Enfermedadoncohematológicaac6va(leucemiaaguda,linfoma,LLC)–  Cáncerdiseminadoac6vo–  Anemiaaplásica–  EICH–  Inmunodeficienciacongénita

•  Procedimientos–  TPH<2añosoensoinmunosupresor–  Trasplantedeórganosólidoconinmunosupresiónac6va–  Radioterapia

•  Tratamiento–  Esteroidesdosisaltas–  QT,Agentesalquilantes(ciclofosfamida),An6-metabolitos(aza6oprina,6-mercaptopurina)–  InmunosupresoresTx(ciclosporina,tacrolimus,sirolimus,micofenolatomofe6l–  An6-TNF(etanercept,adalimumab,certolizumab,golimumab,infliximab)–  Otrosbiológicos(rituximab,alemtuzumab,etc……….)


Inmunosupresores.-


Vacunas.-Convivientes

•  Vacunasvivasatenuadas:–  Riesgotransmisióninfecciónpacientesinmunodeprimidos

•  Engeneraldebenserdiferidas–Evitarcontacto–Tiempo?–  Poliooral–  Gripevivaatenuada(nasal)–  Viruela

•  Algunassehanmostradoseguras–  Triplevírica(Sarampión,Paro6di6s,Rubeola)–  Fiebreamarilla–  Tifoidea–  Varicela/Zoster*

(*)Enrarasocasiones,esposiblelatransmisióndelvirusdelavacunadesdeindividuossanosvacunados que desarrollen o no una erupción de 5po varicelosa a contactos suscep5blessanos, mujeres embarazadas e inmunodeprimidos. Por tanto, los receptores de la vacunadeberán intentar evitar, en la medida de lo posible, un contacto estrecho con personassuscep5blesdealtoriesgohasta6semanasdespuésdelavacunación.

•  Vivasatenuadas.-Contraindicadas–  IDprofunda.-Riesgodeinfeccióncepavacunal–  Contactos.-Riesgotransmisión

•  Inac6vadas–  Pobrerespuesta–  Menorduración–  Necesidaddosisadicionales–  Medirrespuestaserológica

•  Considerarinmunizaciónpasiva

3.-Vacunación:GeneralidadesConsultaViajero

•  Cuándo?AntesdelaID(consultapre-ID)–  TOS–  TPH–  Inmunosupresores,inmunomoduladores

•  Noválidas–  IDprofunda–  <2semanasantes–  Necesidadderevacunaciónpasados3meses

•  Pronto!!–  3-4semanas–meses–  Determinaciónrespuestaserológica(VHA)–  Dosisadicionales

3.-Vacunación:GeneralidadesConsultaViajero

•  Mayorsuscep6bilidad•  Mayorgravedad•  Ajustenivelesquimioprofilaxis

–  Insuficienciarenal–  Insuficienciahepá6ca

•  Interaccionesmedicamentosas–  Efectosadversos–  Nivelesinmunosupresores

•  Autotratamiento

Pronto!!

4.-QuimioprofilaxisConsultaViajero

•  Asplenia•  Protecciónpicadurasmosquito•  Interacciones

–  Inhibidorescalcineurina(tacrolimusyciclosporina)•  Aumentoniveles:Mefloquina,doxiciclina,cloroquina,yprimaquina•  Disminuciónniveles:Fansidar•  ProlongaciónQT:Mefloquina,cloroquina

–  Micofenolato•  Disminuciónniveles:Doxiciclina

4.-Quimioprofilaxis:MalariaConsultaViajero

•  Microorganismos–  Salmonella,Campylobacter,Listeria,Vibrio,etc…–  Giardia,Cryptosporidium,Microsporidium,etc…

•  Bacteriemia–  Sepsis–  Focossép6cossecundarios

•  Deshidratación/Alteraciónabsorción–  Insuficienciarenal–  Nivelesinmunosupresores

•  Extremarmedidas–Autotratamiento•  Interacciones

–  Inhibidorescalcineurina(tacrolimusyciclosporina)•  Aumentoniveles:Macrólidos•  Disminuciónniveles:Rifaximina•  ProlongaciónQT:Fluorquinolonas

4.-Quimioprofilaxis:DiarreadelviajeroConsultaViajero

•  Informeclínico–  Medicación(nombregenérico)–  Car6llavacunación(gradoderespuesta)–  Vacunasexigidas(Fiebreamarilla,Meningococo,Polio…)

•  Cer6ficadodeexencióndevacunadefiebreamarilla–  Consen6mientoinformado–  Posibilidaddenoseraceptado

•  Medicación–  Suficiente–  Ensuscajas

•  Seguromédico–  Asistenciasanitariaendes6no–  Evacuación

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5.-AtenciónMédicaConsultaViajero

•  Picadurasdemosquitoyotrosanimales•  Comidaybebida•  Baños •  Enfermedadesdetransmisiónsexual •  Prevencióndelesiones •  ProfilaxisTVP•  Maldealtura(Interacciones)•  Protecciónsolar(TOS,Voriconazol)

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6.-RecomendacionesgeneralesConsultaViajero

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ConsultaViajeroPost:

1.  Asintomá6co?•  Momento:

•  3meses?•  Antes

•  ReajusteCoinmunosupresor

•  TBC?•  ETS?•  Parasitarias

•  Malaria?•  Strongyloidesstercoralis?

2.  Síndromesclínicos•  Eosinofilia•  Fiebre•  Diarrea•  Infecciónrespiratoria•  Etc…

ConsultaViajero

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ConsultaPre-ID

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ConsultaPre-ID:1.  Antecedentes2.  Vacunación

•  UsoRu6nario•  Viajero

3.  Infeccioneslatentes•  Bacterianas

•  Lúes•  TBC

•  Hongosregionales•  Parásitos

•  Strongyloidesstercoralis•  Trypanosomacruzi•  Plasmodiumsp•  Cis6cerco,ameba,etc..

•  Virus•  VIH•  VVHH•  HTLVI-II

ü  Gruposderiesgo:o  Mantoux>5mmy/oIGRAo  Mantouxnega6vo:

o  Contactoo  TBCpreviao  LesionesRxresiduales

o  Notratamientoprevioo  Descartadainfecciónac6va

ü  Pautas:o  Isoniazida,9mo  Rifampicina,4mo  I+R,3m

ü  SiMantouxnega6vo:o  Boostero  Repe6rcadaaño

TBCConsultaPre-ID

•  Riesgo–  Síndromedehiperinfestación.

•  Diagnós6co:–  Parásitosenheces(bajasensibilidad)–  TécnicadeAgar-cul6vo(mayorsensibilidad)–  Serología

•  Profilaxis–Tratamiento–  Bajasensibilidadtécnicasdiagnós6cas–  Altaprevalencia–  Tratar:Ivermec6na

•  Todoslospacientesprocedentesdeláreaendémicavs•  Serología(+)óTécnicaparasitológica(+)•  Antesdeiniciarlainmunosupresión.

StrongyloidesstercoralisConsultaPre-ID

ü  Riesgoü  Reac6vación

ü  Diagnós6coü  Estudioserológico.

ü  Dostécnicasdis6ntasü  PCRü  Estudioparasitológico

ü  Profilaxis-Tratamientoü  Pacientesconevidenciadeparasitaciónquevanaserinmunosuprimidos

EnfermedaddeChagasConsultaPre-ID

ConsultaPre-ID

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ConsultaPre-ID:Thetruechallengeforthetravelmedicinesocietyistocollaboratewithandeducatecolleaguesinrelevantmedicalareasabout

1.-existenceofthecurrentknowledgeofthearea2.-theimportanceoftakingtravel-plansintoconsidera=onasearlyaspossible,evenifyouasamedicaldoctorthinkisitnotwithinthefuturescopeofthepa5ent

HelenaHAskling.TravelMedInfectDis2015KarolinskaIns6tutetDeptofCommunicableDisControlandPreven6onStockholmCountyCouncil,Sweden

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