Ictericia en el recién nacido

Tania Patrón Bacab

DEFINICIÓN

• Coloración amarilla de la piel, mucosas y líquidos orgánicos, como resultado del acumulo excesivo de pigmentos biliares circulantes.

Es perceptible en el neonato hasta que la concentración de bilirrubina excede los 5.0 mg/dL

Proteína Hem

Bilirrubina

Catabolismo

• Hemoglobina• Mioglobina• Enzimas

(citocromo, catalasa y pirrolasa

*El catabolismo de 1 g de Hb resulta en la producción de 34 mg de bilirrubina

La destrucción de los eritrocitos circulantes es responsable del 75% de producción de bilirrubina

La producción normal de bilirrubina en un recién nacido es de 8.5 ± 2.3 mg a diferencia del adulto

que es de 3.6 mg

El metabolismo de la bilirrubina se inicia en

el sistema reticuloendotelial,

principalmente en el hígado y bazo, donde los eritrocitos viejos o

anormales son removidos de la

circulación sanguínea.

La bilirrubina aparece en el liquido amniótico normalmente alrededor de la 12ª semana de

gestación y desaparece a las 36 o 37 semanas.

El diagnostico de Hiperbilirrubinemia para el RN a termino se establece cuando se encuentra:

Mas de 4 mg% de bilirrubina indirecta en sangre del cordón.

Mas de 6 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 12 hrs de vida.

Mas de 10 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 24 hrs de vida.

Mas de 12 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 48 hrs de vida.

Mas de 15 mg% de bilirrubina indirecta en cualquier momento.

Zonas de Kramer

La ictericia es primero apreciada en la cabeza y progresa caudalmente a manos y plantas de los pies

Zona 1: 4 a 7 mg/dLZona 2: 5 a 8.5 mg/dLZona 3: 6 a 11.5 mg/dLZona 4: 9 a 17 mg/dL Zona 5: > de 15 mg/dL

Ictericia Fisiológica

• Fase 1, incluye los primeros cinco días de vida y se caracteriza por una elevación rápida de la bilirrubina no conjugada, con un valor pico máximo de 6.5 a 7 mg/dl en los primeros 3 días. En el prematuro de 10 a 12 mg/dl y no ocurre hasta el 5-7 día de vida

• Fase 2. Se caracteriza por una concentración relativa estable de bilirrubina indirecta sobre 2 mg/dl hasta el final de la segunda semana de vida.

Criterios para descartar ictericia fisiológica

Ictericia en las primeras 24 hrs de vida

Incremento de la concentración de la bilirrubina total por mas de 5 mg/dl por día

Concentración sérica de bilirrubina total que excede los 12 mg/dl o 15 mg/dl RN de termino o prematuro respectivamente

Concentración sérica de bilirrubina directa que excede 1.5-2.0 mg/dl

Ictericia clínica que persiste por mas de una semana en RN de termino o dos semanas para el RN prematuro

Ictericia Patológica

• Una variedad de condiciones patológicas pueden ocasionar una grave y prolongada ictericia, en la cual, el pigmento predominante o exclusivo es la bilirrubina no conjugada o indirecta

• La causa mas común es la Enfermedad hemolítica del RN por Isoinmunización materno-fetal

La enfermedad hemolítica del RN puede ocurrir cuando existe incompatibilidad

Factor Rh-D Causa más común de isoinmunización Incompatibilidad maternofetal más severa Gran poder antigénico

Sistema ABO

Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%) Enfermedad benigna (anemia leve) Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM Poca especificidad antigénica AB0

Sistema Lewis y otros

Incompatibilidad muy atípica Sin significación clínica Anticuerpos IgM

FISIOPATOLOGIAEs necesario q pase sangre del producto a la circulación

materna:- 50% de los partos eutócicos muestran hemorragia

transplacentaria - 50% de estos, la sangre q pasa es de aprox 0.1 ml.- 0.5 al 1% pasa mas de 5 ml.- 0.2% pasara mas de 30 ml.(>/=0.5 ml aumenta el riesgo de

sensibilización)

Manifestaciones clínicas

• Palidez e ictericia temprana• Anemia grave e hidrops fetalis• Hepatomegalia y esplenomegalia• Casos extremos: anasarca, plétora e

insuficiencia cardiaca

Datos de laboratorio• Cuenta de reticulocitos (>6% al 3er día= proceso hemolítico.)

• Frotis en sangre periférica (presencia de esferocitosis, policromatofilia, acantocitos y anisocitosis= trastorno hemolítico; la presencia de microesferocitos son característicos de incompatibilidad ABO)

• Prueba de Coombs directa (positiva para isoinmunizacion Rh y negativa para ABO)

• Bilirrubina indirecta (elevada según el grado de hemolisis) y bilirrubina directa (normal o ligeramente alta)

KERNICTERUS O ENCEFALOPATÍA BILIRRUBINÉMICA

Fases clínicas1.- Durante los primeros días hay estupor, hipertonía y deficiencia en la succión, deglución y reactividad.2.- Hipertonía y fiebre, con retrocolis y epistótonos, depresión neurológica profunda y finalmente apnea, cianosis y convulsiones.3.- Se caracteriza por la disminución o desaparición de la hipertonía.

Tratamiento

• Prenatal: Transfusión fetal intraperitoneal

El intervalo entre la primera y segunda transfusión es de unos 10 días, y tres a cuatro semanas entre la segunda y tercera transfusión. El embarazo se interrumpe de 10 a 15 días después de la ultima transfusión y dependiendo de la madurez pulmonar.

• Posnatal: Exanguineotransfusión.Indicaciones:• Bilirrubina sérica total de 375

µmoles/l y 425 µmoles/l (22 y 25 mg/l) sin respuesta a fototerapia intensiva

• RN con signos de encefalopatía aguda por bilirrubina

Objetivos:• Prevenir el kernicterus• Remover células sensibilizadas

por Rh o ABO• Eliminar anticuerpo libre en

suero• Corregir la anemia grave

Complicaciones de la Exanguineotransfusión

Vascular Embolización, trombosis y enterocolitis necrozante, perforación

Cardiacas Arritmias, sobrecarga de volumen y paro cardiaco

Electrolíticas Hipernatremia, Hipercalemia, hipocalcemia, acidosis y alcalosis después de la Exanguineotransfusión

Coagulación Trombocitopenia, sobreheparinización y sangrados

Infecciones Hepatitis viral, bacteremias, infección por VIH, citomegalovirus

Otras Hemolisis por sangre vieja o daño mecánico o térmico, perforación de vísceras huecas, hipoglucemia e hipotermia.

• Posnatal: FototerapiaIndicaciones:• RN con peso al nacimiento <1500 g

iniciar en las primeras 24 h de vida a pesar de los niveles de bilirrubina serica

• RN con peso al nacimiento entre 1500-1999 g con cifra de bilirrubina >10 mg/dl sin hemolisis y 8 mg/dl con hemolisis

• RN con peso al nacimiento de 2000-2500 g con cifra de bilirrubina >13 mg/dl sin hemolisis y 10 mg/dl con hemolisis

• Posterior a una Exanguineotransfusión

Otras causas de ictericia en el periodo neonatal

Atresia de las vías biliares

Quiste de colédoco

Hepatitis neonatal

Galactosemia

Síndrome de Crigler-Najjar tipo I

Síndrome de Crigler-Najjar tipo II

Síndrome de Gilbert

Síndrome de Dubin-Johnson

Síndrome de Lucy-Driscoll

Síndrome de Rotor

Ictericia por alimentación al seno materno

Colestasis por nutrición parenteral