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Vol. 77 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2007:S4, 235-239

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* Lic. Enf. Cardiologa Adultos A. Jefe de Servicio. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

Correspondencia: Lic. Enf. Gabriela Corts Villarreal. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. (INCICH, Juan BadianoNm. 1. Col Seccin XVI, Tlalpan, 14080, Mxico, D.F.). Tel: 55732911, ext. 1356. Direccin electrnica: gabycov@yahoo.com.mx

Sndromes coronarios agudos:utilidad de los biomarcadores sricosGabriela Corts Villarreal*

Resumen

La demanda de consulta en los centros de ur-gencias por pacientes con SICA sin elevacinde segmento ST han modificado la metodolo-ga en la integracin de su diagnstico, los mar-cadores sricos son punto clave en este proce-so, las isoenzimas pueden determinar pronsti-co y tratamiento adems de nuevos marcadoresfundamentados en el proceso inflamatorio dela aterosclerosis que estratifican el riesgo car-diovascular del paciente. La obtencin de es-tos datos se obtiene por muestra de sangre to-tal en forma cualitativa y cuantitativa, lo quepermite en tiempo corto 10 a 15 minutos, agili-zar las intervenciones teraputicas y limitar eldao a los pacientes.

Summary

ENZYMATIC BIOMARKERS

The demand of consultation in the emergencyrooms by patients with SICA without elevationof segment ST has modified the methodology inthe integration of his diagnose, the seric mark-ers are key point in this process isoenzymescan determine foretell and treatment in additionto new markers based on the inflammatory pro-cess of the atherosclerosis that stratifies the car-diovascular risk of the patient. The obtainingof these data obtains by total blood sample inqualitative and quantitative form permit in shorttime of 10 to 15 minutes, which allows to makeagile the therapeutic interventions and to limitthe damage the patient.(Arch Cardiol Mex 2007; 77: S4, 235-239)

Palabras clave: SICA. Biomarcadores sricos. Troponinas.Key words: SICA. Biomarkers. Troponins.

Introduccinl diagnstico integral de los pacientescon sospecha de Sndrome CoronarioAgudo (SICA) se realiza complementan-

do aspectos del interrogatorio, exploracin fsi-ca, estudios de laboratorio y la evaluacin de fac-tores de riesgo para la enfermedad coronaria.1

La AHA/ACC recomienda evaluar los siguien-tes elementos con un paciente con sospecha desndrome coronario agudo.

Dolor torcico isqumico progresivo. Positividad en los marcadores sricos (CK-

MB y Tcn I- T).

Cambios electrocardiogrficos del segmentoST e inversin de ondas T.

Alteraciones hemodinmicas que sugieranfalla ventricular izquierda.

Prueba de esfuerzo positiva (si las condicio-nes del paciente y hospitalaria permiten surealizacin).

La fisiopatologa de los Sndromes CoronariosAgudos se ha investigado con el paso de los aos,desde el desarrollo del concepto en la alteracinentre el aporte y la demanda de oxgeno en el mio-cardio, el proceso de aterosclerosis y la ruptura deuna placa aterosclerosa en la arteria coronaria y en

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la actualidad se complementa con la descripcinde un estado inflamatorio in situ. Por tal situacinla guas diagnsticas tambin sufren modificacio-nes y en la actualidad la AHA y el ACC determi-nan que el diagnstico de los SICA se puede con-formar con tres elementos bsicos; dolor anginosoo sus equivalentes, cambios electrocardiogrficos,en el segmento ST y onda T y alteraciones en losindicadores biolgicos sricos. Estos ltimos se-rn el motivo de revisin ya que con los cambiosestablecidos desde el concepto de la cardiopataisqumica han sufrido modificaciones tales comola utilidad en el pronstico, tratamiento y horas deevolucin del SICA.2

En el 2000 que se inicia con el registro de losSICA slo se habla de enzimas cardacas del tipode las troponinas, la mioglobina y la creatinin-fosfoquinasa con la determinacin de isoenzi-mas, en el 2006 el ACC describe la liberacinprimera de otros marcadores sricos; tales comolipoprotenas de baja densidad oxidadas, citoci-nas proinflamatorias, molculas de adhesin, pro-ductos de estimulacin heptica como la prote-na C reactiva y la presencia de pptidos natriur-ticos, debido a su relacin con la causalidad dedisfuncin endotelial e inicio de aterosclerosis.La desventaja es que tambin se activan en pro-cesos inflamatorios sistmicos e infecciones lo-cales.3

Biomarcadores sricosEn la necrosis de los miocitos se altera la integri-dad de la membrana sarcolmica y las macromo-lculas intracelulares difunden hacia el espaciointersticial cardaco y finalmente a la microvas-culatura y linfticos en la regin del infarto. Lavelocidad de aparicin de estas molculas en lacirculacin perifrica depende de varios factores,localizacin intracelular, peso molecular, flujosanguneo, linftico local y velocidad de elimi-nacin en sangre. Por lo que la velocidad paralimitar el dao funcional miocrdico depende dela sensibilidad de los marcadores sricos para eldiagnstico y tratamiento oportuno; la liberacinde estas enzimas en sangre debe ser rpida encaso de lesin miocrdica y en relacin equiva-lente entre su concentracin y extensin de lalesin; adems de permanecer en sangre para per-mitir la ventana teraputica.4

Principales marcadores sricosen los SICA (Tabla I)Creatina cinasaEsta enzima es un factor sensible en caso de

IMEST pero se puede obtener falsos positivosen caso de pacientes con miopata, intoxicacinalcohlica, diabetes mellitus, traumatismo delmsculo esqueltico, ejercicio intenso, convul-siones, inyecciones intramusculares y emboliapulmonar. Por electrofresis se determinaron iso-enzimas especficas:

CK MM, extracto de cerebro y rin. CK MB, msculo cardaco en mayor propor-

cin y cantidad mnima en intestino delga-do, lengua, diafragma, tero y prstata.

La CK- MB existe en una sola forma en elmiocardio pero en el plasma existen diferen-tes subformas. CK-MB1 plasma. CK-MB2 tisular.

En las primeras 6 horas de evolucin de un in-farto, un nivel absoluto de CK-MB2 > 1.0 U/Lty una relacin de CK-MB2 a CK-MB1 > 1.5 essensible y especfica para el diagnstico de IAM.Esta isoenzima ha sido el principal indicadorutilizado para evaluar los SICA, pero es de bajaespecificidad y un nmero considerable de per-sonas sanas es factible que tengan elevacionesdiscretas, adems se incrementa durante el daodel msculo esqueltico; sin embargo es accesi-ble, de rpida determinacin y su utilidad resideen detectar los reinfartos tempranos.

Troponinas cardacas especficas5

El complejo de las troponinas consiste en tressubunidades: troponina T, Troponina I y Tropo-nina C; estn presentes en el msculo esquelti-co y cardaco y por su secuencia de genes y ami-nocidos se detectan de forma independiente.Las troponinas tiles en el diagnstico de losSICA son las isoformas T e I (TnT, TnI). La Trop. I es sensible a la lesin temprana

miocrdica y se utiliza para evaluar a pacien-tes con sndrome agudo de menos de dos se-manas de evolucin

Su medicin cuantitativa y cualitativa hanconfirmado su fiabilidad y ser un criterio enel diagnstico de los SICA IMEST.

Valores de referencia; en circunstancias nor-males estos marcadores no se encuentran enla circulacin perifrica, por lo tanto el valorsrico deber estar 20 veces por encima delintervalo de referencia. Su incremento iniciaa partir de las tres primeras horas del comien-zo del dolor torcico y debido a su liberacin

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continua por el aparato contrctil de los mio-citos necrticos permanecen elevados hasta7 a 10 das despus de un IAM.

A las troponinas se les confiere el poder biol-gico para tomar conductas teraputicas inva-sivas tempranas en los SICA sin elevacin delST y tienen valor pronstico de morbi-morta-lidad; adems aquellos pacientes con tropo-ninas positivas se benefician con los inhibi-dores de la glicoprotena IIb/IIIa y heparina debajo peso molecular. Estas enzimas son espe-cficas pero poco sensibles para detectar ne-crosis miocrdica antes de seis horas, por loque debern repetirse a las ocho y doce horasposteriores de inicio de los sntomas.

Mioglobina6

Esta es una protena hemo de bajo peso molecu-lar y es liberada por las clulas miocrdicas a laspocas horas del comienzo de infarto. Se eleva en 2 horas despus de iniciada la

sintomatologa del IAM pero tambin se ele-va cuando existe dao al msculo esquelti-co y sus valores descienden rpidamente a lanormalidad; su utilidad reside en descartar lanecrosis cardaca.

Determinacin serica7

El diagnstico habitual del IAM puede determi-narse con pruebas seriadas cada 8 a 12 horas deCK-MB y TncI o TncT y para un diagnstico re-trospectivo basta con la determinacin de troponi-nas; adems se debe correlacionar con el tiempode inicio del cuadro clnico del paciente (Tabla I).Los marcadores sricos en caso de los SICA estra-tifican a los pacientes el riesgo de presentar episo-dios cardiovasculares cuando el ECG no muestraalteracin en el segmento ST, por lo que su combi-nacin es ideal para establecer el diagnstico.

Otros hallazgos hematolgicos7

La elevacin de la cifra de leucocitos tiene lu-gar en las 2 primeras horas siguientes al inicio

del dolor torcico, alcanza niveles mximos alos 2 a 4 das y regresan a la normalidad en unasemana; el valor normal oscila entre 12,000 y15,000/mL, una concentracin mayor indicaIAM extenso. El aumento se hace evidente en elporcentaje de polimorfonucleares y su relacines directa a lesiones estructurales ms severas enlas arterias epicrdicas responsables del infarto.La velocidad de sedimentacin globular (VSG)al inicio del infarto es normal pero su pico mxi-mo lo alcanza entre el cuarto y quinto da delinfarto, mantenerse as por varias semanas; sedebe a la presencia de fibringeno y alfa-globu-lina plasmtica.La presencia de protena C reactiva (PCR), esuna globulina que no se encuentra en situa-cin normal en el plasma y al encontrarse acti-va al sistema complemento y modula la fun-cin fagoctica de clulas inflamatorias, reflejainflamacin relacionada al proceso ateroscle-rtico e identifica a los pacientes con un riesgoelevado de cardiopata isqumica, adems deasociarse a una coronariografa con lesionescoronarias severas y alta probabilidad de insu-ficiencia cardaca.El pptido natriurtico plasmtico de tipo B(BNP) es liberado por los ventrculos cardacosen respuesta a un aumento del estiramiento de lapared y de la carga de volumen, y se ha utilizadopara excluir y/o identificar la insuficiencia car-daca congestiva en pacientes ingresados en ur-gencias por disnea. Se han propuesto puntos decorte de 300 pg/mL para el NT-proBNP y de 100pg/mL para el BNP, aunque apenas se ha estu-diado la respuesta en la poblacin de edad avan-zada. En el edema de pulmn abrupto, la con-centracin de BNP puede permanecer normal enel momento del ingreso. Por otra parte, el BNPtiene un buen valor predictivo negativo paraexcluir la insuficiencia cardaca. Hay varias si-tuaciones clnicas que pueden afectar a la con-centracin de BNP, incluidas la insuficienciarenal y la septicemia. Si hay una elevacin de su

Tabla I. Valores normales y concentracin srica de marcadores sricos para los SICA.

Peso Elevacin inicial Elevacin mxima Recuperacin aBiomarcador molecular (horas) (horas) valor normal (das)

CK MB 86,000 3 -12 24 2 - 3

TcnI 23,500 3 -12 24 5 - 10TcnT 33,000 3 -12 12 - 48 5 - 14

Fuente. Braunwald, Tratado de Cardiologa. 1159.

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concentracin, se debern realizar pruebas diag-nsticas adicionales. Si se confirma la presenciade insuficiencia cardaca aguda, la elevacin dela concentracin de BNP y NT-pro BNP aportauna informacin pronstica importante. Toda-va no se ha establecido plenamente el papelexacto que desempea el BNP.

Intervenciones de enfermera8-10

Las guas establecidas por los comits interna-cionales y nacionales tienen como objetivoidentificar el SICA en el menor tiempo posiblepara limitar dao miocrdico y preservar fun-cin cardaca, por lo que el personal de enfer-mera debe conocer los mtodos de diagnsti-co en los sndromes y la utilidad de los mis-mos; aplicar el proceso de atencin deenfermera e integrar los resultados objetivos ysubjetivos para agilizar la teraputica elegiday maximizar la sobrevida del paciente.En el primer contacto la enfermera podr realizar:

La presentacin con su paciente y explica-cin de todos los procedimientos.

Recolectar datos generales del paciente: nom-bre, edad, sexo, ocupacin, actividad fsica.

Observar estado general del paciente. Estado de conciencia (Escala de Glasgow)

(Tabla II). Facies de dolor, presencia del dolor tor-

cico, caracterstica opresiva e irradiada amandbula, hombro y brazo izquierdo, lo-calizacin precordial, duracin mayor de30 minutos, premedicacin sin ceder a los

nitratos. Patrn respiratorio, disnea, palidez facial,

diaforesis, cianosis perifrica, dificultadde habla.

Realizar un interrogatorio dirigido. Inicio del dolor, duracin, intensidad y

medidas de tratamiento Interrogatorio de factores de riesgo: obe-

sidad, tabaquismo, dislipidemia. Antecedentes de enfermedades crnico-

degenerativas: Diabetes Mellitus, Hiper-tensin arterial sistmica, Trombosis ve-nosa profunda.

Exploracin fsica. Toma y registro de signos vitales FC: taquicardia, bradicardia, arritmias. FR: disnea de esfuerzo, polipnea, respira-

cin superficial. Presin arterial: hipotensin como dato de

bajo GC. Monitorizacin cardaca. Toma de ECG de 12 derivaciones y crcu-

lo torcico que confirme la presuncin delIAM, su localizacin topogrfica y el mo-mento evolutivo.

Recoleccin y valoracin de muestras san-guneas. Biometra hemtica, al ingreso del pacien-

te a urgencias y cada 24 h, durante los tresprimeros das.

Tiempos de coagulacin en caso de tomaro iniciar terapia anticoagulante y trombo-ltica.

Gasometra arterial. Qumica sangunea: Electrlitos sricos,

Na, K y Cl. Enzimas cardacas, CK- MB,Troponinas, al ingreso, 6 , 12, 24 y 48 h.

La determinacin enzimtica11

Cuantitativa. La enfermera tomar mues-tra sangunea 4-7 mL del paciente y ladepositar en un tubo de ensaye con gelseparador de plasma, identificado conlos datos del paciente y se enviar al la-boratorio central de la institucin, porcentrifugado se obtiene el dato de la pre-sencia enzimtica en valor numrico dela CPK-MB, Troponinas, Mioglobina,entre otras; el tiempo del proceso es en-tre 30 y 60 min para la obtencin de losresultados.

Cualitativa. El personal de enfermera tam-bin colecta una porcin sangunea delpaciente, el procedimiento lo realiza en la

Tabla II. Escala de valoracin de Coma de Glasgow.

Categora Puntuacin Respuesta

Apertura ocular 4 Espontnea3 Estimulacin verbal2 Al dolor1 Ninguna.

Respuesta verbal 5 Orientado4 Confuso3 Inapropiado2 Incomprensible1 Ninguna.

Respuesta motora 6 Obedece rdenes5 Localiza el dolor4 Flexin al dolor3 Flexin anormal2 Extensin1 Ninguna

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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO PORMEDIGRAPHIC

cabecera del paciente con sistemas anal-ticos fotosensibles en reactivos especfi-cos (Cardiac Status o Trop T) (Tabla III).

Instala un acceso venoso perifrico o central. Controla el dolor torcico, vasodilatadores

arteriales y analgsico opiode, previa indica-cin mdica.

Administra terapia tromboltica y antitrom-btica.

Prepara fsica y emocionalmente al pacientepara la teraputica definitiva, intervencionis-mo coronario percutneo o quirrgico.

Realiza el ingreso asistencial y administrati-

vo a la unidad de vigilancia coronaria, salade hemodinmica o de ciruga segn el caso.

DiscusinEn la revisin del material bibliogrfico de losmtodos diagnsticos de los SICA se encontr quela presencia de dolor torcico con caractersticasopresivas irradiado y acompaado de sntomasneurovegetativos, la alteracin en la repolariza-cin ventricular registrada en el ECG y la eleva-cin de los marcadores sricos siguen siendo lospuntos para la conclusin diagnstica, ahora lapropuesta es la realizacin de la prueba de esfuer-zo al paciente estable. Por lo que la enfermera debeactualizarse en las guas propuestas para el diag-nstico y tratamiento; manejar la tecnologa delos estudios diagnsticos como la determinacinde marcadores sricos de forma cuantitativa y elcuidado del paciente en el tomgrafo. Los costoses un criterio a discutir ya que la obtencin deresultados en los marcadores sricos de forma cua-litativa es rpida pero los reactivos son costosospara pacientes e instituciones, por lo que su uso endeterminadas situaciones se limitan y la ventanateraputica se prolonga ya que el proceso cuanti-tativo aunque es exacto, se tarda hasta los 60 mi-nutos, mismos que son esenciales para el rescatemiocrdico; hablando de las nuevas tcnicas deimagen tambin resultan gravosas para las perso-nas con SICA, por lo que la conclusin diagnsti-ca ser por siempre la integracin de datos clnicossencillos y accesibles.

1. BRAUNDWALD E: Tratado de Cardiologa. 7. edMxico. Interamericana, 2005: 1103-1226.

2. GUADALAJARA BJF: Cardiologa. 5. Ed. Mxico.Mndez, 1997: 672-675.

3. Sociedad Mexicana de Cardiologa. Primer Con-senso Mexicano sobre los sndromes IsqumicosCoronarios Agudos sin elevacin del segmentoST. Arch Inst Cardiol Mx 2002; 72: S5-S44.

4. JAFFE A: Biomarkers in Acute Cardiac Disease. Thepresent and the future. Am J Cardiol 2006; 48: 1-11.

5. JUREZ U: Las troponinas y la indicacin de losinhibidores IIb/IIIa en los sndromes coronariosagudos sin elevacin del segmento ST. Arch InstCardiol Mx 2003; 73: S79-S83.

6. MERAZ S, ET AL: Utilidad de la determinacin cua-litativa de troponina I y creatinfosfocinasa isoen-

Referencias

zima MB en los sndromes coronarios agudos.Arch Inst Cardiol Mx 2003; 73: 37-43.

7. CARRILLO CJ: Biomarcadores, inflamacin, estrsoxidativo, lpidos y aterotrombosis. Arch Inst Car-diol Mx 2004; 74: 379-378.

8. BEARE-MYERS: Enfermera Medicoquirrgica. 3.Ed. Barcelona. Harcourt, 2001: 566-625.

9. URDEN, ET AL: Cuidados Intensivos en Enfermera.2. ed. Madrid,. Harcourt Brace. 1999.

10. NAVA R, ET AL: Proceso de enfermera para pa-cientes con infarto agudo del miocardio. Rev En-ferm IMSS 2003; 11: 151-158.

11. ALARCN OR, TORRES PL: Determinacin cualita-tiva de enzimas cardiacas en el paciente con Sn-drome Coronario Agudo. Rev Mex Enferm Car-diol 2002; 10: 72-73.

Tabla III. Reactivos para determinacin cualitativa de biomarcadoressricos en los SICA.

Reactivo enzimtico. El reactivo est constituido de una membranacubierta con anti CK-MB policlonal de cabra, anti-mioglobina policlonalde conejo y un tampn con colorante impregnado con anti CK-MB,adems de una membrana separadora de eritrocitos y una recolectorade plasma. Al aplicar la sangre se genera una reaccin antgeno-anti-cuerpo reflejando cualitativamente un resultado positivo a travs de lasbandas que se tien de color rosadas a moradas, segn el tiempo deevolucin que tenga el dao miocrdico. Estas bandas aparecen aldispersarse la sangre y unirse las enzimas cardacas presentes en lamuestra con los anticuerpos y colorantes del reactivo. Material necesa-rio. Reactivo necesario (Cardiac Status o Trop T), jeringa de 200 UI,antisptico, ligadura, tubo de ensaye seco, guantes y cronmetro.

Reactivo cuantitativo para dolor torcico e insuficiencia cardaca(Trage cardaco). Medicin cuantitativa de los siguientes marcadorescardiacos: Mioglobina, CK-MB (masa), Troponina-I cardaca y BNP,los resultados estn disponibles en 15 minutos, prueba sencilla de unsolo paso con sangre entera o plasma.