I

INFORME DEL MEDICO EXAMINADORANAMNESIS DETALLADA

Fa,!6rusar letra imprenta o llenar a máquina.El presente formulario debe ser llenado por el médico examinador.

L DECLARACIONESDE LA PERSONA A ASEGUR4R

Se ruega al médico que escriba el mismo las respuestas. El médico examinador debe pedir una identificación vigente a lapersona a asegurar para constatar su identidad. Indique que documento mostró:

o Cédula de ciudadanía o Pasaporte No.

Nombres y Apellidos

I

Fecha de Nacimiento

11Profesión

eActividad profesional actual

1 '1

Calle, número Teléfono Ciudad

1 [ ] [

Señale lo que proceda NO SI Comentarios

1. Ha habido entre sus familiares directos (padres y hermanos) Cuales? Quien?.

casos de hipertensión,enfermedad cardiaca circulatoria, D Ddiabetes o enfermedades hereditarias antes de los 65 años?

2. a) Tiene actualmente algún tipo de afección? D D Cual?

b) Su capacidad de trabajo esta reducida? D D Motivo? Duración?

c) Durante los últimos 5 años ha sido Ud. Dado de baja en D D Cuando? Porque?I

su trabajo durante más de 4 semanas?

I

3. Padece Ud. o ha padecidode enfermedades,trastornosoD D

Cuales? Cuando? Duración? Médicos tratantes con indicación deafecciones? domicilio?a) Del aparato respiratorio, tales como: asma, bronquitis

recurrentes o crónica, neumonía, tuberculosis u otras?

b) Del corazón o del aparato circulatorio tales como:hipertensión, trastornos circulatorios, infarto al D Dmiocardio, fallo o insuficiencia cardiaca, palpitaciones,ataque cerebral, flebitis, várices u otras?

,c) Del sistema nervioso o psíquico tales como: epilepsia,

D Dvértigo, parálisis, neuntls, depresión, u otras? Haíntentado suicidarse?

d) Del aparato digestívo tales como: hernia hiatal, úlceraD Ode estómago o del intestino, inflamaciones,

hemorragias, hemorroides, ictericia, enfermedades delhígado, de la vesícula biliar, del páncreas u otras?

I

e) Del aparato urinario o genital tales como: I D D

enfermedadesde los riñones, de los ureteres, de la I

vej iga o de la próstata, cálculos, presencia de sangre o! de albúmina en la orina u otras?i I

f) Del metabolismo o de la sangre tales como: diabetes,I

D Iaumento de colesterol, del ácido úrico, enfermedades de D !

la tiroides, trastornos hormonales, anemia, trastornos de

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la coagulación u otros? I!

I í

g) De! sistema inmunitario' o enfermedades infecciosas I

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tales como: SIDA, infección VIH, enfermedades detransmisión sexual, hepatitis, enfermedades tropicales u

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otras?

h) De !a piel tales como: eccema, alergias, psoriasis,micosis, cáncer u otras?

i) Del aparato locomotor (huesos, articulaciones, columnavertebral, discos intervertebrales, músculos, ligamentos,tendones), artrosis, reumatismo u otros?

j) De los ojos tales como: agudeza visual disminuida,trastornos oculares, afección de la retina u otros?

k) De los oídos tales como: sordera, inflamación u otras?

i) Otras enfermedades, trastornos o molestias no citados

anteriormente (p. ej. Enfermedad congénita,deformidad, tumor, cáncer, etc.)

4. Para personas del sexo femenino:a) Está Ud. embarazada? En caso afirmativo, el

embarazo ha transcurrido con normalidad hasta lafecha?

b) Ha padecido Ud. alguna afección ginecológica o deglándula mamaria?

! S.

fHa sufrido algún accidente, herida o intoxicación que hayarequerido una hospitalización o intervención quirúrgica?

a) Le han efectuado alguna exploración, tratamiento uoperación en un hospital o en cualquier instituciónmédica?Ha sido sometido a una intervención de cirugíaplástica?Le han prescrito o esta previsto que Ud. realice una 1cura dietética, tratamiento de adelgazamiento oaumento de peso, de reposo, de desintoxicación uotras?Tiene Ud. que ser hospitalizado próximamente osometido a alguna operación?En el curso de los últimos 5 años; ha sido Ud. tratado Io aconsejado por:- Un psicoterapeuta (p. ej. Psiquiatra o psicólogo).- Quiropráctico o fisioterapeuta.Le han suministrado o prescrito medicamentosdurante más de 4 semanas?Ha sido Ud. tratado con substancias radiactivas orayos? Ha recibido alguna vez una transfusiónsanguínea?

b)

c)

d)

e)

f)

g)

7. Se ha sometido en ei transcurso de los últimos 5 años aexámenes especiales tales como radiografías, ultrasonido,tomografía, resonancia magnética, electrocardiograma,electroencefalograma, endoscopia, otros?

8. Se ha sometido Ud. a un test de detección de SIDA quehaya dado positivo o probablemente positivo?

9.IIi

a) Practica Ud. algún deporte'>

b) Fuma Ud ?

c)1,.,I U

tranauilizantes u I

. IDestupefacienteS! O

Consume Ud bebidas alcohólicas?

d) Toma Ud analgésicos, somníferos,otros medicamenros?

e) Consume Ud o ha consumido(drogas)?

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ODioptrias: izq. ". Der " " ".

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Se ruega indicar nombre del médico tratante, teléfono y dirección.

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Cual?

Fecha prevista del parto." ... ." ... --o". --o------.

Fecha? Duración? Curada?

o Consecuencias?

Frecuencia?

CuantO por día?

Cuanto por día?

Desde cuando?

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O Motivo? Cual?

O Detalles?

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Resultados?

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¡ Cuanto por semana?

I Cuando por última vez?

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a)b)

Cual ha sido el último médico que consulto?En el curso de los últimos 5 años ha consultado algúnmédico no mencionado anteriormente?

Nombre del médico que mejor conoce su estado desalud?

c)

D¡vlotivo? Cuando?

D---- ---------- ----------------- ------ --------

Certifico haber contestado completa y verídica mente las preguntas antes citadas. Autorizo a los médicos, a lasinstituciones médicas y a otras Compañías de Seguros interrogadas por la Compañía a darle a ésta, las informacionesnecesarias por ésta propuesta o para la liquidación de un siniestro.

Localidad y fecha: Firma de la persona a asegurar:

Dirigido al médico examinador: Le agradecemos proceda al examen médico respondiendo a las preguntas de lasiguiente seccíón. Los exámenes complementarios no se abonaran a no ser que sean expresamente solicitados por laCompañía.

IL EXAJ1iIENFÍSICOSe ruega al médico dar detalles sobre los estados patológicos o anormales.

Señale lo que proceda . NO SI IComentarios

11.a)b)

Fecha del examenHa tratado o examinado Ud. ya a la persona aasegurar?Es Ud. pariente de la persona a asegurar?La persona a asegurar tiene un aspedo ~ano y

. corresponde a la edad indicada .

c)d)

,~d..

a)b)

Talla (descalzo) / Peso (desnudo)Pecho

13. Piela) Tiene alguna afección cutánea (p. ej. Erupción,. tumor, ulceración u otra)?b) Existen cicatrices, nevus sospechosos?

14. Aparato Respiratorioa) Tiene ronquera? Tos crónica?

b) Hay deformación de la caja toráccica?

c) La percusión y la auscultación son anormales?

d) Existen otros síntomas que indiquen una afección delaparato respiratorio?

15. Corazón y aparato circulatorioa) El choque de la punta es anormal?b) Los ruidos de! corazón (intensidad, desdoblamiento)

son anormales?c) Se ausculta algún soplo cardíaco?

Caso afirmativo:Sistólico?

Diastólico?

Punto máximo y propagación?

El soplo es orgánico?d) Tensión arterial, frecuencia del pulso?S i los valores son superiores a 140/90 mm Hg. Efectuaruna nueva medida?

DDDD

h) Existen simomas., de . insuticiencia o de Ddescompensaclon cardlaca? (disnea, CianOSIS,edema)

i) Existen varices?

e) El pulso es irregular?

f) Los pulsos periféricos bilaterales están ausentes odisminuidos?

g) Se perciben soplos vasculares?

DDD

. .. ... . .. ... . . . . . . .. . . .. ... . . . . .. ... ... . .. . . . . .. . .. ... ... ... ... ... . .. ... ... .

DDD

Cuando? Motivo?

Talla cm Peso Kg IMC.. ......

Inspiración- cm Expiración- cm

Abdomen (en el ombligo) cm

.. F.R.....sistólica diastólica/

Tensión arterial ..... ........

DDDDD

Segunda medida ...

Tercera medida .. ........ ..

Gravedad0 EXTensión? Ulceraciones? Cicatrices?I

\

D D

D D

D D IDesde cuando? Causa?

D DD DD D

D DD D

D DD DD DD D I F.C.

16. Aparato digestivo y abdomen ~a) La lengua,las mucosas,la faringey las amígdalas Otienen un aspecto normal?

b) El examen cHnico, la palpación y la persecución del¡ Oabdomen han revelado algo anormal (estómago,!

higado, vesícula biliar, aorta, bazo, intestinos)? 1,c) Existen síntomas de alguna afeccíón del aparato

l

. Odigestivo?

d) H;y alguna hernia? I O17. Sistema nerviosoI órganos de lossentidos "

a) Existen indicios de afección de los órganos de los Osentidos, esencialmente disminución de la agudeza

I

visual o del oído?

b) Reflejos anormales (pupilares, abdominales,. Orotulianos, aquiliano, babinsky)? I

c) Hay razones para sospechar presencia de trastornospsíquicos o neurológicos?

18. Esqueleto / Aparato Locomotora) Existen malformaciones?b) Hay indicios de una afección de la columna vertebral?c) Hay afecciones de. los músculos, de las articulaciones

o de los huesos?

19. Diversosa) Hay aumento del volumen de los ganglios ¡infáticos?

b) La glándula tiroides está agrandada o modificada?

c) Hay síntomas de trastornos anormales (p. ej.Glándulas suprarrenales, gónadas, tiroidesp

d) Ha podido Ud. Constatar otras afecciones?

20.a) Hay indicios de alcoholismo, abuso de tabaco, de

medicamentos o consumo de drogas?. Las actividades y el modo de vida de la persona.examinada son perjudiciales para su salud?Hay otros factores de riesgo?Ha recomendado Ud. Otras medidas (nuevo control,exámenes, tratamiento, modo de vida)?

b)

c)d)

-21. Apreciación Final

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DD

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oOOO

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OOOO

IMPORTANTE: SE RUEGA ABSTENERSE DE HACER AL CANDIDATO CUALQUIER COMENTARIO QUEPUDIERA PERJUDICAR LA DECISIÓN DEL ASEGURADOR. DECLARO HABER mTERROGADO y EXAMmADOA LA PERSONA A ASEGURAR Y HABER RESPONDIDO CON TODA BUENA FE A LAS PREGUNTAS QUEPRECEDEN.

Localidad - Fecha: Firma - sello del médico examinador:

I CALIFICACION DEL RIESGO:

I APROBADA: D PENDIENTE:

I OBSERVACIONES:

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DA iIRECHAZA' : U POSPUESTA: n

I Fecha:

I1

Médico Calificado;:Sello/Firma