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Frotis de Sangre Periférica en la primera analítica de un paciente:,
cuando, quién y por qué?:
Casos Clínico Citológicos
Dra. Anna Merino Consultora Senior Laboratori Core. Servicio d‘Hemoterapia y Hemostasia. CDB. Hospital Clínic. Barcelona
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El diagnóstico de más del 80 % de las enfermedades
hematológicas se consigue mediante estudios
morfológicos que tienen su punto de partida en el
estudio citológico de sangre periférica
Soledad Woessner. Prólogo del libro: Manual de Citología de Sangre Periférica. Anna Merino. Madrid, 2015
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Los avances tecnológicos en los analizadores
hematológicos han disminuido el número de
revisiones del frotis sanguíneo, sin embargo la
citología de sangre periférica sigue siendo
esencial para el diagnóstico inicial de los
pacientes
Javidian PL and P Peterson (1993). “Pathologist review of the peripheral Smear. A mandatory quality assurance activity? Clin Lab Med 13(4):853-861 Sandhaus LM et al. (2007). Measuring the Clinical impact of Pathologist Reviews of blood and body fluid smears. Archives of Pathology&Laboratory Medicine 131(3):468-472.
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Revisión del frotis:
¿cuándo, quién y por qué?
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PROTOCOLO PARA LA REVISIÓN FACULTATIVA DEL FROTIS EN LA PRIMERA ANALÍTICA SIGUIENDO LAS
RECOMENDACIONES DEL ICSH
• Pancitopenia/bicitopenia
• Anemia aislada
• Neutropenia aislada
• Trombocitopenia aislada
• Leucocitosis
• Trombocitosis
• Alarmas de células anormales
• Alteraciones morfológicas tales como inclusiones, gérmenes
u otras
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Detección de anemia en una
primera analítica
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Detección de plaquetopenia aislada
en una
primera analítica
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Detección de linfocitosis en una
primera analítica
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Detección de una leucopenia aislada en
una
primera analítica
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Detección de plaquetopenia y anemia en
una
primera analítica
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Detección de inclusiones anormales
o gérmenes
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Crioglobulinas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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1. Complementa/valida los hallazgos proporcionados por el autoanalizador hematológico.
2. Proporciona información de anomalías hematológicas que no pueden ser detectadas por los analizadores automáticos actuales:
•Serie roja anormal •Presencia de blastos o células linfoides anormales •Agregados plaquetarios o morfología plaquetar anómala •Dishematopoiesis
3. Permite obtener la primera orientación sobre lo que le pasa al paciente.
4. Orienta hacia qué otras pruebas diagnósticas deben realizarse para llegar al diagnóstico definitivo.
Valor de la revisión del Frotis de SP por el facultativo
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REVISIÓN FACULTATIVA DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN LA PRIMERA ANALÍTICA:
PROTOCOLO
• Pancitopenia/bicitopenia
• Hb < 90 g/L sin evidencia de sangrado
• Leucocitos < 3 x 109/L
• Plaquetas < 50 x 109/L
• Linfocitosis > 5 x 109/L
• Plaquetas > 1000 x 109/L
• Blastos/Linfocitos anormales/Promielocitos
atípicos/alteraciones morfológicas anormales
(inclusiones, gérmenes y otros).
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CASO CLÍNICO
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•Mujer de 66 años que acude a nuestro hospital por
shock y fallo multiorgánico.
•Nacida en la India pero residente desde hace muchos
años en una zona rural de New Jersey.
•Ha realizado un viaje por Europa (Noruega, San
Petersburgo y Finlandia) durante 3 semanas. Durante
la última semana presenta fiebre elevada junto a
escalofríos. En Finlandia le prescriben antibióticos por
una posible infección urinaria.
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Desde hace dos días, y durante su estancia en
Barcelona, inició de nuevo cuadro de fiebre, dolor
abdominal náuseas y vómitos.
El 24 de Agosto acudió a un Centro Hospitalario.
En la analítica practicada destacó:
•Hb: 81 g/L
•Plaquetas: 40 x 109/L
•T Protrombina: 56 %
•Creatinina: 3 mg/dL (VN<1,3)
•Bilirrubina T: 10 mg/dL
•ALT: 175 U/L (VN<40)
•AST: 228 U/L (VN<40)
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Durante las horas siguientes a su ingreso su estado
general empeoró considerablemente, por lo que fue
trasladada a nuestro Hospital.
Exploración clínico-biológica a su ingreso:
•Consciente y orientada
•Ictericia importante de piel y mucosas
•Fallo renal, hepático y respiratorio
•Palpación abdominal dolorosa especialmente en
hipocondrio derecho
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•En la analítica practicada a su ingreso se observó la
presencia de anemia, linfopenia, trombocitopenia y
elevación de la LDH (3500 UI/l; normal: 250–450).
•El test de Coombs (directo e indirecto) fue negativo.
•Las determinaciones microbiológicas para descartar
HBV, HCV y HIV fueron normales.
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El frotis de sangre periférica fue
diagnóstico
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•La observación del frotis puso de manifiesto la
presencia de un elevado número de parásitos
intraeritrocitarios con forma de anillo.
•Algunos de los hematíes presentaban varios
parásitos en su interior.
•Las formas anulares presentaban 1-3 pequeños
núcleos de cromatina.
•Estos hallazgos fueron interpretados
inicialmente como una infección por Plasmodium
falciparum, es decir como una malaria.
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Los parásitos mostraron un aspecto
pleomórfico y ocasionalmente los
extremos de 4 de ellos en contacto,
dando la apariencia característica en
cruz de Malta
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•Los parásitos eran de menor tamaño
respecto a los de la malaria, y
muestran una forma “piriforme”
•Se observaron formas anilladas
extracelulares
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Ausencia de pigmento malárico de
hemozoína o pigmento
de Maurer
Presencia de trofozoítos en el interior
de los neutrófilos
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El diagnóstico fue de Babebiosis por Babesia Microti
La paciente vivía en una zona endémica (New Jersey)
No tenía señales de picadura de garrapata (Ixodes
scapularis). Sin embargo, sí refería contacto con
ciervos que frecuentaban el área rural en la que estaba
situada la vivienda de la paciente.
En Estados Unidos la mayoría de los casos de
babebiosis son causados por la Babesia microti y la
infección se adquiere en la zona noreste del país
DIAGNÓSTICO Y DISCUSIÓN Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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•La paciente inició tratamiento con quinidina y
clindamicina ambas ev.
•También se realizó una exanguinotrasfusión debido a
que presentaba un 20 % de hematíes parasitados
•Después de la exsanguinotrasfusión la parasitemia
descendió a niveles del 0,3 %.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN (1)
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•La persistencia del fallo renal obligó a realizar
procedimientos de hemodiálisis.
•La quinina y clindamicina tuvieron que retirarse a las
48 horas de su administración debido al deterioro
neurológico de la paciente. En su lugar se administró
atovaquona (oral, inh síntesis pirimidinas) y
azitromicina (ev).
•A los 3 días siguientes la parasitemia fue
descendiendo, hasta hacerse negativa, y la paciente
recuperó la función respiratoria, hepática y renal.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN (2) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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RECORDAD QUE:
La presencia de trofozoitos extracelulares,
parásitos en el interior de los neutrófilos,
pleomorfismo y menor tamaño de las
formas anilladas, junto a la ausencia de
hemozoína son características
morfológicas que distinguen la infección
por babesias de la malaria.
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CASO CLÍNICO 2
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•Mujer de 49 años en la que como
antecedentes solo destaca la presentación de
un Dengue en el 2011 después de un viaje a
la India.
•Ente el 14 y 30 de Agosto del 2015 viaja a
Tanzania. Realiza profilaxis para la malaria.
•Acude por fiebre de 39°C, malestar general,
dolores articulares y fatiga el mismo día 30 de
Agosto.
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Exploración física:
•A la exploración física destaca la presencia de una picadura en
la región cervical.
Pruebas de Laboratorio a destacar:
•El hemograma muestra leucopenia (2,3 x 109/L) y
trombocitopenia (55 x 109/L) sin anemia. Las pruebas de
coagulación muestran un TP del 66%.
•En las pruebas bioquímicas destaca una elevación de la LDH
(622 UI/L) y de transaminasas.
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El frotis de sangre periférica
fue diagnóstico
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•La picadura junto a los datos de LDH, transaminasas,
leucopenia, así como la fiebre, dolores articulares, puede
orientar hacia una borreliosis. Podrían observarse las
espiroquetas en sangre.
Hay una especie, Borrelia recurrentis transmitida por el piojo
común Pediculus humanus, que sí se puede encontrar en ciertas
zonas de Africa, que produce fiebres recurrentes y podría causar
estos signos clínicos.
Habría que descartar un paludismo, aunque la paciente
realizara profilaxis.
•Posible filaria, pero en ese caso debería existir una estancia
más prolongada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Posible tripanosomiasis, transmitida por la mosca tse-tse,
que sí es endémica del sureste africano y también puede
producir una leve plaquetopenia y elevar transaminasas, así
como fiebre, malestar y dolor articular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL II Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Dado el antecedente personal y epidemiológico de la paciente, la alta
mortalidad de las reinfecciones por Dengue, y que en Africa es
endémico, se podría añadir el Dengue hemorrágico al diagnóstico
diferencial. Explicaría la leucotrombopenia, las alteraciones hepáticas y
la clínica. En el frotis podría observarse rouleaux por la
hipergammaglobulinemia policlonal que corresponde a una infección
viral, así como linfocitos reactivos.
No hay que descartar, aunque la paciente haya recibido profilaxis, la
posibilidad de una coinfección Dengue-Malaria, de peor pronóstico.
En el diagnóstico diferencial de fiebre en el viajero (Africa) con picadura
habría que considerar también la fiebre Chikungunya, infecciones
por Rickettsias, Leishmaniasis y fiebre amarilla.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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•El frotis fue ESENCIAL en el diagnóstico.
• Viajó a Tanzania.
•El período de incubación de la enfermedad
normalmente es entre 5 y 15 días.
•Se detectó el agente causal en otro lugar, además
de en la sangre.
•Si no se trata suele conducir a la muerte.
DATOS CLAVES
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• El diagnóstico fue de tripanosomiasis por
trypanosoma rhodesiense
• La paciente inició tratamiento con suramina
ev. (inhibe enzimas que intervienen en el
metabolismo DNA y la síntesis proteica del
parásito).
• Buena buena evolución clínica
Diagnóstico, tratamiento y evolución Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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RECORDAD QUE:
Las manifestaciones clínicas más
habituales de la tripanosomiasis africana
son fiebre, cefalea, dolores articulares/
musculares y la presencia de
adenopatías.
La especie habitual en Tanzania es el
trypanosoma brucei rhodesiense
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RECORDAD QUE:
Es imprescindible realizar el
diagnóstico antes de que el parásito
alcance el SNC, lo que puede llevar
a la muerte del paciente.
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CASO CLÍNICO
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Paciente varón de 28 años sin antecedentes
patológicos de interés, que se realiza una
analítica en nuestro Hospital con motivo de una
revisión de empresa.
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Hemograma
Leucocitos: 3,9 x 109/L Hto: 0.32 L/L Plaquetas: 55 x 109/L Alarma de células atípicas en ADVIA 2120 Pruebas Bioquímicas
LDH: 343 UI/L
2-microgloblina: 3 mg/L
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Informe Citológico desde el Laboratorio
Se ha contado un 60 % de células linfoides
anormales de mediano tamaño, moderada
relación N/C, núcleo mayoritariamente de
contorno redondeado y cromatina poco
condensada. El citoplasma muestra un
aspecto hialino y presenta prolongaciones
vellosas a lo largo de todo el perímetro celular.
Se recomienda estudio inmunofenotípico.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Marcada esplenomegalia
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Inmunofenotipo de las células linfoides
Las células linfoides de SP son de línea
B y fenotipo: CD25++, CD11c++,
CD123++, CD103++, lambda++.
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Otras pruebas complementarias
TAC tóraco-abdominal:
Hepatoesplenomegalia
(esplenomegalia 14 x 6 cm).
Ausencia de adenopatías valorables.
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Otras pruebas complementarias
Fosfatasa Ácida Tartrato Resistente:
Positividad intensa.
Citogenética: No se obtuvieron
suficientes mitosis.
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Biopsia ósea
Hipercelular. Infiltración celular que
adopta un patrón poco compacto, y
constituida por células linfoides de
elevada amplitud citoplasmática
(aspecto poco cohesivo). Trama
reticulínica aumentada y fibrosis
colágena grado I.
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DIAGNÓSTICO
TRICOLEUCEMIA
Se inició tratamiento con Pentostatina
(inhibidor de la síntesis de DNA por las
células tumorales).
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Diagnóstico diferencial
Otras neoplasias linfoides B en las
que las células linfoides muestran
también prolongaciones vellosas:
linfoma de la zona marginal
esplénica
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Los estudios citogenéticos de la
tricoleucemia son escasos, debido a que
los tricoleucocitos presentan una débil
actividad mitótica. El marcador citogenético
más frecuente es el 14q+ (q32), seguido de
la anomalía 6q- hallada en el 20 % de los
casos.
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RECORDAD QUE:
El informe citológico de sangre periférica
en los casos de presencia de células que
sugieren una neoplasia linfoide debe incluir
el recuento y descripción morfológica de
las células linfoides anormales, junto la
recomendación del estudio
inmunofenotípico.
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CONCLUSIONES FINALES
• A pesar de los avances que han experimentado los
equipos automatizados de recuento celular, el examen
citológico del frotis de sangre periférica sigue siendo
fundamental en el diagnóstico de las enfermedades
hematológicas y no hematológicas.
• La observación de la sangre periférica por el facultativo,
en la primera analítica de un paciente con signos de
alarma, puede contribuir a una mayor rapidez en el
diagnóstico del paciente, así como a determinar y
seleccionar otras pruebas diagnósticas complementarias
de utilidad en el diagnóstico diferencial.
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