Sitges, 13 de desembre de 2013

3a Jornada. Canviar des de dins per millorar

Organitza: http://experienciespladesalut.canalsalut.cat

Anglès R, Llinàs M, Alerany C, García MV, Romea MS.

a/e: rangles@vhebron.net

Repercussió de la implementació d'un sistema de notificació i

gestió d'incidents relacionats amb la seguretat dels pacients

Introducció Els sistemes de notificació d‘incidents relacionats

amb la seguretat dels pacients (IRSP) constitueixen

una font complementària i una excel·lent font de

coneixement per plantejar mesures de millora

encaminades a reduir la seva incidència o les seves

conseqüències. Els sistemes de notificació d’IRSP no

pretenen ser un retrat precís dels incidents que es

produeixen en els nostres centres, sinó una forma

valuosa d’obtenir informació sobre els factors

contribuents que són en el rerefons de la gran

majoria.

Objectius Avaluar el resultat i l'impacte de la implementació

d'un sistema de notificació genèric i de gestió d'IRSP

durant el període 2011-2012.

Material i mètodes Es va implementar un sistema de notificació obert a

tots els professionals (SiNASP). Es va analitzar, entre

altres aspectes, el tipus d’incident notificat i la

gravetat. A la Unitat Funcional per a la Seguretat del

Pacient (UFSP) es va fer la gestió dels IRSP

analitzant els casos notificats i realitzant propostes

de millora o seguiment, segons el cas. Les accions

de millora es van classificar en canvis implantats,

accions formatives, constitució de grups de treball,

revisió del protocol, procediment, circuit o normativa.

Resultat Durant els anys 2011-12 es van analitzar 217 IRSP a

la UFSP.

En el 71% dels incidents, arran de la notificació i la

seva anàlisi es van plantejar propostes de millora,

que van concretar-se en 224 accions de millora.

Conclusions i impacte en els objectius

del Pla de Salut

La implantació del sistema de notificació genèric

d’IRSP, conjuntament amb la sistematització del seu

tractament, ha permès detectar punts febles en el

sistema i la consolidació d’un gran nombre d’accions

de millora. Aquestes millores han incidit de manera

directa en proporcionar una atenció més segura als

nostres pacients i ha suposat un impuls considerable

per a la millora de la cultura de la seguretat del

pacient en el nostre centre.