Hulley Diseno de La Investigacion Clinica 2

DISENO DE LA INVESTIGACION CLINICA

Un enfoque epidemiolo~ico

Stephen B. Hulley MD, MPfI Steven R. C u m m i n ~ s , MU Professor of Epidemiology, M e d ~ c ~ n e , and Health Polil:y Assistant Professor of M e d ~ c ~ r ~ e and E p ~ l l e n ~ ~ o l o ~ ~

University o f c a l ~ f o r r ~ ~ d . Sdr~ Franc~sco, EE.UU. Ur~~vers~t) : o f Californ~d, S J ~ Francisco. EE.UU.

Con la colaborac16n de

Warren S. Browner, MD, MPH Thomas B. Newman, MD, MI'H Awstant l'rofessor o f Epidemiolo~y and Medicine Assistant Professor of Pcdiatrics and Epidemiolo~y

University of California, San Francisco. EE.I,'U. University of California. Stir\ Francisco. EE.UU.

Norman Hearst, M D , MIJH

Clinlcal Asslstdnt Professor o f Ep idcmio io~y and Family Mcdicinc Urnvers~ty of C ~ l ~ f o r r ~ i a . San Francisco, EE.UU.

Revbidn y prblogo de la version espariola

Ferran Sanz Carreras lefe del Departarncrito de lnformdticd Mi?djca y L)ocer~cia. Iristituto Mun~l:lp,~l dc Invusl~ydc:~tjr~ Mc:tl~c,~

( IMIM) de Barcelona. Profesor I'1t111ar del Area tje Mediclna I'rcventlva y Salutl P0l)llca (O~ootaclistic-(1). Llnivc?rsidad Autonoma de Barcelona.

Miquel Porta Serra Responsdbll? dul i r e d dc Epiderniolosia Clinlca y dcl Cdncer, Departarnerlto dk EPIIIPIIII~I~S~J

y Salud f'ublica, lnstituto Municipal de Invc?stigac~on Medica ( IMIM) de Ddrcc<lona. Prolesor T i t u l ~ r dl! Medicina Preventlva y S,ilud I'ubllca. Ur~iversiddd Autor~orna de Barcelona. Adjlinct Associate Professor

of Epidemiolo~y. University of North C ~ r o l i n a at Chapel Hil l .

EDICIONI3 DOYMA

Versi6n espafiola de la obra original Designing Clinical Pesearch. An Epidemiologic Approach de Stephen B. Hulley y Steven R Cummings, publicada por Will- Sz Wilkins, Baltimore, EE.UU.

rraducci6n

Dra. Ana Salvador Amela Dr. Guido Casmieda Macchiavello

D 1993 Edici6n espafiola. Ediciona Doyma, S.A. ravesera de Cracia, 17-21. 08021 Barcelona Espafia

2uedan rigurosamente prohibidas. sin la autolizaci6n scrita de 10s titulares del Copyright, bajo las sanciones ~tablecidas en las leyes, la reproducci6n parcial o total i e esta obra por cualquier medio o procedimiento, :omprendidos la reprografia y el tratamiento informhtico y la diitribuci6n de ejemplares de ella mediante alquiler 2 prtstamo paiblico.

ISBN edicion original: 0-683-04249-1

[SBN edici6n espafiola: 8 4 - 7 5 9 2 - 5 L) - 9 Depbito legal: 513.062-93 Impreso en Espaiia por Limpergraf C/ Del Rio, 17. Nave 3. Ripollet (Barcelona)

Colaboradores

Dennis Black, PhD Assistant Professor of Biostatistics Univer.sity of California, San Francisco

Warren Browner, MD, MPH Assistant PI-ofessor of Epidemiology and Medicine University of California. San Fr-ancisco

Steven Cummings, MD Associate Professor of Medicine and Epidenliology University of California, San Fr-ancisco

Virginia Ernster, PhD Associate Professor of Epidemiology University of California, San Francisco

David Feigal, MD, MPH As>istant Professor of Medicine and Epidemiology University of California, San Fralicisco

Cary Fox, MA Senior Programmer, Clinical Epidemiology PI-ugrarn University of California. San Francisco

Sandra Cove, MD, MPH Assistant P n ~ f e i > o r of Epiderniology and

International Health Urliversity ol California, San Frarlcisco

Norman Hearst, MU, MPII Assistant Pr-ofessor of Family kledicir~e and

Epiderniology Ilniversity of California, San Francisco

Stephen Hulley, MD. M P t l PI-ofessor of Epidemiology. Mcdic~ne.

and Health Policy Vice-Chairman. Departn~ent

of Epidemiology and Ir~trr-national Hiulth University of California. S a r ~ Frar~cisco

Christine Ireland, MA Administrator. Clinical Epidemiology Prugram University of Califc~rnia. San Francisco

Bernard Lo, MD Associate Profissor of Medicine

and Medical Ethics University of California, San Francisco

Michael Martin, MD, MPH, MBA Clinical Assistant Professor of Epidem~ology

and Medicine University of California, San Francisco

Michael Nevitt, PhD Assistant Professor of Social Epidemiology University of California. San Francisco

Thomas Newman, MD, MPH A. aslstant .. Professor of Pediatrics and Epidemiology University of California, San Francisco

William Strull, MD Attending Physician Kaisel- Pel-rnanente Medical Center, San FI-nnci5co Univel-sity of Cal~fornia. San Francisco

A. Eugene Washington, MD, MPH Adjunct Associate Profes>or of Pt-ever~tive

Medicine and Epidemiuiogy University of California. San Francisco

Agradecimiento

Deseamos mostrar nuestro mas sincero agra- dores por divertirse con las repeticiones inaca- decimiento a nuestras familias por 10s afios de bables y la preparation de las figuras y el tex- paciencia y apoyo, a Hal Holman. MD, y a Phi- to, y a la Beca de Formation en Epidemiologia lip Lee, MD, por poner en marcha este proyec- C!inica de la Andrew P. Mellon Foundation, que to, a nuestros estudiantes por ayudarnos a de- hizo posible que nos rruniesernos para inver- finir el enfoque de la obra, a 10s microordena- tir nuestro tiempo en estas ideas.

Prologo a la edicion espafiola

En cierta ocasibn un escritor afincado en Nueva York dijo que una de las pocas aporta- ciones de California a la hurnanidad habia sido el .giro a la derecha., esa peculiar tegla de t r l - fico que autoriza a1 conductor a virar en dicho serltido aunque el semaforo de un cruce este en rojo -tras comprobar que ningun vehiculo viene por la izquierda. Por si Fuese necesario, el presente libro desrniente con creces esa pa- tratia y nos invita a un viaje en el que la pro- fundidad se combina con la frescura, la ad- vertencia sobre 10s posibles errores no impide indicar rutas alternativas y el detalle de las explicaciones se acornpafia de una vision arnplia sobre el paisaje. Sin duda, ese estilo no es pa- trimonio exclusive de California (estado en el que trabajaban todos 10s autores del libro cuando se redacto), pero se equivocaria quien cre- yrse que un libro cientifico es inrnune al am- biente profesional y cultural del que ernana. Sea corno fuere, esta obra representa una apor- tacion extraordinaria. En comparacion con otros libros de epiderniologia clinica -y enten- demos que este es, entre otras cosas, un libro de epiderniologia clinica- cuyo enfasis reside en las aplicaciones de la epiderniologia a la asistencia clinica y en proporcionar criterios para una lectura mas critica y eculnirne de la literatura biomedica, esta obra pretende expli- citamente ensefiar a investigar. A lo largo del itinerario el lector gozard de una riquisirna va- riedad de ejernplos, la gran mayoria de ellos reales y, lo que es mas, reflexionara mediante casos, estudios y peripecias vividos por 10s p r e pios autores, pues no en vano dccia Rarnon y Cajnl que solo pueden ensetiar rnetodologia de la investigacion quienes realrnente hacen inves- tigaci6n. Personalrnente, hernos leido, estudiado y recurrido a esta obra en multiples ocasiones, tanto en nuestras investigaciones como en la docencia, y no hay duda: Hulley, Curnrninys et a1 han vertido en el s u experiencia, sin es- conder sus errores ni sus aciertos; algo que tampoco es especificarncnte californiano, pero que constituye uno de 10s rasgos mas caracte- risticos y fructiferos del quehacer acadkrnico

nortean~ericano. Quizb porque la experiencia investigadora da serenidad y modestia, el tono del libro es llano, vivaz. Y acaso por ello, algun lector acostumbrado a la altivez de otros tex- tos pueda creer que no hay en este casi nada sustancial, o que su enfoque (el enfoqur epidemiologic~, como reza el subtitulo) poco aporta a sus alforjas. Mal andariarnos si asi fuese. Pues uno de 10s consejos que nos ha parecido recibir de estos avezados caminantes es que al investigar nada puede darse por sentado, que las apariencias en verdad engatian y que el sentido comun -tan necesario- no basta.

El libro viene a reflejar una creencia que cornpartirnos: 10s principios metodologicos esenciales para la investigacion clinica son pocos y s~rnples. Sobre todo en comparacion con la complejidad de 10s conocirnientos que -para poner a prueba hipotesis innovadoras y relevantes- hay que tener sobre la enfermedad y la salud, sobre las personas y sobre las co- munidades en las que las enfermedades surgen y adquieren sentido. Principios rnetodologicos simples, en Fin, en relacion con la tenacidad que es menester para Ilevar a buen puerto las grandes ideas y disetios. Por ende, si el capitulo dedicado a la forrnulacion de las hipbtesis y de los objetivos es una insolita joya, y si la Ilarna- da a la crcativiciad cientifica late siempre en el voiurnen que usted ahora tiene en sus rnanos, ello no es obice para que el rnisrno ofrezca nu- rnerosas -y novedosas- directrices y consejos prdcticos, no solo sobre la arquitectura de 10s estudios, sino tarnbien sobre ctrno realizar- 10s y cbrno enfocar SLI analisis. Todo un trata- do de anatornia y Fisiologia de la investigacitn -con rnbs de un apunte sobre cirugia ambula- toria ...

En efecto, en este texto se encuentra contenido practicarnente todo lo que en esencia debe conocer un profesional de In snlud para introducirse y avanzar en el rnundo de la investigacion clinica. A nuestro entender, logra descifrar y explicar un amplio cuerpo de conocirnientos rnetodol6gicos que hasta la fecha no podian encontrarse mas que en obras de nivel avanzado:

lante Ilevar~dolo a la prictica. Nosotros reco- rnendanios esta postura activa, i n c l ~ ~ s o para los que estudien el terna solaniente para compren- dcr los rnctodos propios de la investigacion, rnis que las t2cnicas precisas para Ilevarla a cobo. Un estudio pcquetio puede r.ealizarsc en Lln verono si el investigador encuentra un director apropiado en quien apoyarse y un pro- granla ya en marcha al que acoplarse. Una expericncia prictica en el rnundo de la investi- gaci6n es rnucho mas ir~structiva que contern- plar las cosas desde el sillon.

Por otra parte, rnuchos descubren que les g~cs- ta investigar. Para 10s que poseen una mente in- quisitiva, la busqueda de la verdad puede convertirse en una ocupacion fascinante para el resto de sus vidas. b s perfeccionistas y 10s arnantes de las creaciones artesanas encontra- ran nuevos desafios al esforzarse por idear el estudio mas elegante. Y para los que ambicio- nan proporcionar una contribucion irnperece- dera a la sociedad, siernpre existe la esperan- za de que la pericia, la tenacidad y la buena suerte puedan desernbocar en avances importantes.

Vision global del proceso de la investigacion y area en la que se enmarca este text0

La obra cornienza con la piedra angular filo- sbfica de la investigacion: el proceso de hacer

inferencias sobre la verdad en el ~ ~ u n i ~ e r s o ~ (la situacitjn real) a partir de los hcchos observados en la nluestra qile se ha estudiado (capitulo I). Finaliza con algunos consejos pricticos sohre cbrno escribir una rnemoria a fin de obtener una financiacitjn economics para la in- vcstigncion (capitulo 17). Entre una cosa y otra esta el dificil entramado de disefiar y llevar a cabo un proyecto de investigacion, quc puede dividirse en seis etapas (fig. I ) .

La prirnera etapa versa sobrc la eleccibn de la pregunta a investigar, la pregunta sobre un problerna de salud en el rnundo real que el investigador quiere contcstar realizando el estudio. Con frecuencia, la eleccidn de una buena pregunta a investigar es el mayor desafio al que debe enfrentarse un nuevo investigador. El capitulo 2 expone algunas ideas sobre corno ern- prcnder dicho trabajo, la rnis irnportante de las cuales es elegir un director con experiencia y buen criterio.

El segundo paso, que es el terna de que se ocupa la mayor parte de la obra, consiste en desarrollar el protocolo del estudio. El objetivo es disetiar un estudio barato y factible en cuan- to a su realization, que proporcione una respuesta correcta a la pregunta que se investiga. Para la consecucion de este objetivo es necesario decidir como reclutar a 10s individuos que forrnaran parte del estudio (capitulo 3), elegir la forrna de realizar las rnediciones (capitulos 4 y 5) y el diserio del estudio (capitulos 7 al I I ) , estirnar el tarnatio d e la rnuestra (capitulos 12

'Alajo', anal~s~s de datos secundanos

prevla y revlslon dei prolocolo

4 Real~zac~on del estud~o

6. Enracc~on y dilusion

de las conclus~ones

Figura 1 . S'ecrttvl~,io y ciclo de la investigacitjrz.

y, por otro lado, responden a cuestiones mas Variables corlcretas.

Kesulta util caracterizar el disefio mediante una unicn Erase que cornience con su nombre, como se ilustra en la figura 1.1. No obstante, algunos estudios no se adecuan facilmente a estos rnoldes, y el intento de clasificarlos puede convertirse en un ejercicio muy dificil. De todas formas, vale la pena hacer el esfuerzo, pues- to que una descripcivn precisa del tip0 de estudio ayuda al invcstigador a clarificar sus ideas y, al misrno tiempo, orienta a sus colegas y a sus consultores. (Esta frase inicial es and- loga a la que da comienzo a1 informe de un re- sidente sobre una nueva admisibn en el hospital: ~ V a r o n de raza blanca de 62 arios, de pro- Eesion policia, que se encontraba bicn hasta 2 horas antes de su ingreso, momerlto en el que presentv un dolor toricico opresivo con irra- diacion hacia el hombro izquierdon.) Si el estudio consta de dos fases principales, debe mencionarse el disetio de cada una de ellas.

Diserio del estlrdio. Se tn t a de un estudio trans- versal sobre la prevalencia de 10s anticuerpos Frente al virus del SIDA entre los pacientes que acuden al dispensario de metadona, seguido de un estudio prospectivo de cohortes sobre 10s factores de riesgo de seroconversion en 10s pacientes inicialmente libres de anticuerpos.

Sujetos Al elegir 10s individuos que participaran en

el estudio se plantean dos decisiones funda- mentales (capitulo 3). La especificacion de 10s criterios de seleccion es el proceso por el que se define la poblacion estudiada, es decir, quO pacientes resultan mas adecuados para obtener una respuesta al problema que se investiga y d6ride se reclutaran. Al efectuar el muestreo se aisla un subgrupo de dicha poblaci6n. cornpucsto por 10s individuos que tomarin parte material en el estudio. En un estudio sobre

Otro aspecto en el que se deben tomar decisiones importantes al disefiar c~ralquier estudio es la eleccivn de las variables (caractcristicas dc 10s individuos estudiados) que sc medirin (capitulo 4). En un estudio descriptivo, el investigador considera cada una de las variables por separado. Por ejemplo, al estudiar la prevalencia de la infeccion por el virus del SIDA nos centrariamos en la distribucibn de una sola variable: la presencia o la ausencia de anticuerpos frente al virus del SIDA en la rnuestra estudiada.

En 10s estudios analiticos, por el contrario, el investigador analiza las relaciones existentes entre dos o mas variables, con el Fin de predecir resultados y realizar inferencias sobre causas y efectos. Al considerar la asociacion entre dos variables, la que precede a la otra (o la que biologicamente se Cree que es antecedente de la otra) se denomin? variable predictora, mientras aue la seeunda recibe el nombre de variable d; efecto i d e desenlace*. La mayoria de 10s estudios observacionales incluyen distintas variables predictoras (p. ej., habitos de compartir agujas, nivel socioeconomico, edad, raza) y de desenlace (anticuerpos del SIDA, sintomas del SIDA).

Los experimentos tienen un tip0 especial de variable predictora, denominada intervencion, que el investigador rnanipula (p. ej., un progra- ma de educacion sanitaria sobre el habito de compartir agujas). Este disefio permite observar 10s efectos que se producen sobre la variable de desenlace (seroconversion) mientras se controlan las influencias de las variables de confusion (otros predictores, como el nivel so- ciecon6mic0, que podrian distorsionar la in- terpretacion de 10s resultados finales) (capitulo 10).

Cuestiones estadisticas el SIDA podria especificarse como criterio de selecci6n que los pertenecicsen al El investigador dcbe planificar el mod0 de

programs de metadona del Hospital General manejar y analizar 10s datos obtenidos a lo lar-

de San Francisco, tomando como rnuestra los go del estudio. En 10s estudios analiticos y en

100 siguientes que entrasen consecutivamente los experimentos, ello incl~rye siempre un corn-

en diiho programs. Las decisiones que se toman a1 perfilar el disefio representan compro- - misos. Por ejcmplo, se conseguiria una mayor ' Las variables predictoras se dcsignan e n rnuchos caws gerleralizabilidad s i los consumidores (Ie dro. ccindependientes~ y las de eFecto o de desenlace, (,depen.

gas parenterales de l a muestra se obtuviesen d i e n u n , pcro nosotros creemr~s que esta terrninologia da lugar a conFusibn, principalmente porque uindependien-

directamente a partir de la calle, per0 el pro- t ~ , , significa aIgo muy distinto en el contento de los anali- ceso seria mas dificil y caro. sis mulrivariados

PUESTA E N MA_KCFIA: ANATUMIA Y FISIOLOGfA D E LA INVESTICACION 5 -.

Val~dez Valldez exlerna inlerna

Figura 1.2. Lus dos in/erencius que purricipun err el proceso de exiriler cov~clrtsiunes a partlr de 10s resrrlio- dos del estrldio y ul aplicar estas a1 rrniverso exterior ul eslrrdio.

ponente del contraste de hipotesis: especifi- izquierda en la fig. 1.2). Una se reficre a la vali- car por adelantado corno minimo una hipote- dez interna del estudio: el grado con que las sis principal. Una hipotesis es una version de conclusiones del investigador describen correc- la pregunta que se investiga, cuyo objetivo es tamente lo queen realidad sucedio en el estu- proporcionar la base para comprobar la signi- dio. La otra se relaciona con la validez externa ficacibn estadistica de los resultados. (tambien denominada generalizabilidad): el

Hipdiesis. Los consurnidores de drogas por via intravenosa que limpiaron las agujas con lejia durante el atio previo tienen menos posibilidades de presentar anticuerpos frente al virus del SIDA que 10s que no las limpiaron.

Los estudios descriptivos no requieren hipotesis porque su objetivo es describir el modo en que se distribuyen las variables (p. ej., prevalencia de 10s anticuerpos frente al virus del SIDA) y no las asociaciones existentes entre ellas.

En todo estudio tambikn se debe efectuar una estimacion del tarnafio de la muestra (capitulos 12 y 13). Para Los que incluyen hipotesis previas, esto significa estimar el numero de individuos necesarios para observar de forma constante la diferencia de resultados que sees- pera encontrar entre los grupos estudiados. Para 10s estudios descriptivos existe un planteamiento analogo, que consiste en determinar el numero de individuos necesario para obtener unos parametros descriptivos (medias, proporciones, etc.) con una precision adecuada.

Fisiologia de la investigacion: funcionamiento

Una forma de imaginarse el funcionarniento del mundo de la investigacion es considerar el resultado final de un proyecto de investigaci6n: el proceso de extraer y aplicar las conclusiones del estudio. Esta fase se cornpone de dos grupos de inferencias (ilustradas de derecha a

grado con que las conclusiones resultan apropiadas cuando se aplican al universo exterior al estudio.

Cuando un investigador planifica y lleva a cabo un estudio debe tener siempre en cuenta estas dos inferencias. El principal objetivo eb conseguir la maxima validez en ambas al final del estudio. No obstante, en el proceso de pla- nificacibn, el orden logico se invierte, yendo ahora de izquierda a derecha (parte inferior de la Fig. 1.3). El primer paso consiste en definir el problema de salud que interesa dentro del universo (la pregunta a investigrir). Seguida- mente, el investigador disetia un plan capaz de proporcionar inferencias que tengan una validez satisfactoria, y ejecuta el estudio de forma que se facilite la realizacibn de dichas inferencias.

En este apartado nos ocuparemos en primer lugar de 10s aspectos del disefia de la figura 1.3, a continuation centraremos la atencibn en la realizacibn del estudio y, por ultimo, conside- raremos 10s errores que atentan contra la vali- d e ~ de las inferencias.

Disefio del estudio La pregunta a investigar, como ya se ha indi-

cado, es el problema al que el investigador dcsea realmente encontrar una respuesta ( ~ Q L I O proporcibn de consumidores por via intravenosa de drogas han sido infectados en San Fran- cisco por el virus del SIDA?). Esta pregunta no puede contestarse de forma explicita porque seria imposible estudiar a todos 10s consumidores por via intravenosa de drogas de San Fran-

Validez Validez enerna ~nterna

Deduction de concluslones

Disefio y

Figura 1.3. E l proceso de diseriar y l levar a cnbo u n esrrldro cunstitrryr la base prrru el procrso d r c r t rucr conclusiunes a purr i r de el.

cisco y porque las pruebas disponibles para anticuerpos frente a1 virus del SIDA?). En la fi- detectar la infecci6n son irnperfectas. En con- gura 1.4 se ilustra esta transforrnacibn dt: la secuencia, el investigador debe plantear una pregunta a investigar a1 plan del estudio. pregunta que este relacionada y p~ieda contes- Uno de 10s principales componentes de esta tarse por el estudio (iQue proporcion de pa- transformacion es lu eleccidn de Ltna muestra cientes que acuden a dispensario de metadona de individuos que represente a la poblucion ob- del Hospital General de San Francisco tienen jetivo o diana. El grupo de individuos especifi-

I VERDAD EN

EL UNIVERSO I PREGUNTA A INVESTIGAR

lnlerenc~a - Real~zac~on

f \

VERDAD EN EL ESNDIO

DELEKJDIO \ 1

/ \

VERDAD EN EL UNlVERSO

PREGUNTA A INVESTIGAR

\ /

diane

Todos 10s consumldores de drogas por via

lntravenosa de San Franc~sco

/ \

H A L W G O S EN EL ESTUDlO

ESTUDIO REAL

\ 1

lnlerenc~a - Dlseio

Proporc~on lntectada

por el vlrus del SIDA

lnferencia - 1

Errores

+

Valldez extema

VERDAD EN EL ESTUDlO

I PLAN DEL ESNDIO I

pretende obtener

Genera de San Franc~sco

en lulio de 1988

Proporcton con antlcuerpos frente al vtrus

del SIDA

Figura 1.4. Errores de disefio: si la mrlestra y las variables elrgidas no represenla!? a la poblncion qrte se desea estudiar ni 10s fenomenos de inreres, 10s errores derivados afectaran la val idr: de las inferewcias sohre lo que ocurre en el urriverso.

ble de resultado con objeto de obtener inferencias causales se plantea un tip0 especial de problema de validez: si el estudio halla una aso- ciaci6n entre el hecho de limpiar las agujas con lejia y el resultado de la prueba ELISA, jsigni- fica esto que existe una relacion de causa-efecto o puede haber alguna otra explicaci6n2 Uno de 10s mayores desafios para el que dise5ii un estudio observational es reducir Ins probabilidades de hallar asociaciones espurias y de que existan explicaciones alternativas (capitulo 10).

f \ / 7

Errores de la investigacion No existe estudio que no contenga errores, y

las inferencias que hemos descrito nunca son perfectamente validas. Se trata, simplemente, de lograr la maxima validez interna y externa, de forma que las inferencias sobre lo que sucedio en la muestra estudiada puedan aplicarse a la poblacion. Las inferencias erroneas pueden controlarse, ya sea en la fase de analisis de la investigacion o en las fases de disefio y realization (fig. 1.6). Este texto se ocupa principalmente de las estrategias utilizadns en es-

HALWGOS EN EL ESTUDIO

ESNDIO REAL

VERDAD EN lnlerencla EL ESTUDIO

tas dos ultimas Fases, evitando que se produzcan errores de partida. (en la medida en que ello sea practico y economicamente razonable).

L o s dos tipos principales de error que inter- fieren en las inferencias de las investigacio~es son el error aleatorio y el error sisternatico. La distincion entre ambos es importante, ya que las estrategias para reducirlos son muy distintas.

El error aleatorio es un resultado equivocado debido al azar (fuentes de variation desconocidas con iguales posibilidades de distorsionar la muestra en cualquier direccion). Si la verdadera prevalencia de los anticuerpos Fren- te al virus del SIDA en la poblaci6n es del30 %, es posible que una muestra bien disenada de 100 pacientes obtenida a partir de dicha. poblacion contenga 30 pacientes con anticuerpos, pero lo mas probable es que el numero de individuos se aproxime a esta cantidad, por ejemplo 28,29,31 o 32. En ocasiones, el azar puedc determinar una cifra sustancinlmente distinta, como 19 o 42. Entre las diferentes tkcnicas para reducir la influencia. del error debido a1 azar (capitulo 12), la mas simple y mejor conocida

Muestra que ae lndivlduos prelende obtener estudiadoa

en realldad Los 203 paclentes del d~spensano del Los 100 paclenles

Hosp~tal General estud~ados de San Franclsco.

lull0 de 1988

Var~ables que se pretenden medlr Mediciones

Proporc~on Proporc~on de pac~entes con ant~cuerpos con respuesta osltlva frente al v~rus a la prueba LISA

\ J \ J Val~dez lnterna

Figura 1.5. Errore5 de elecucton sr 105 rndlvrd~los que en realrdad bun parttcrpado en el estudto y la5 medr- ctones realtzadab no representan a la muesrra y las vartables dlsenadas ongrnalmenre 10s errore5 derlva- do5 afecraran la valrdez de /as tnferenctas sobre lo qcte en realrdad scrtedro en el esrrtdro

PLAN DEL ESNDIO t F Real~zaclon

Figura 1.6. Ifis rrrores de investigaciurr p ~ t e d r n c o n f e n e r s lementvs sisterndticos y nleaforios, co11zo se incli- ca err estu version ampliuda de 10s recuadrvs de error d e las figl~ras 1.3 y 1.5. El cuadro es Ltn resrcmerr tic lus esfruregias purn r e d ~ t c i r 10s efectos d e dichos errores, aplicablss eiz las fases de diserio y andlisis tie la investigc~cidn.

FUESTA EN MARCHA: ANKI'OMIA Y FISIOLOCIA D E LA INVESI'I(;ACION 9

lnlereric~a

4

consiste en aumentar el tamatio de la muestra. Con el empleo de una muestra de mayores dimensiones disminuyen las probabilidades de que aparezca un resultado errbneo, puesto que se eleva la precision de la estimacion (el grado con que la prevalencia observada se aproxima al 30 % cada vez que se elige una muestra).

El error sistematico es un resultado equivocado debido a un sesgo (Fuentes de variacion que distorsionan 10s resultados del estudio en una direccibn). Un ejemplo es la decision ilus- trada en la figura 1.4 de utilizar pacientes procedentes del dispensario de metadona para representar a todos 10s consumidores de drogas por via intravenosa. El aumento del tamatio de la muestra no ejerce efecto alguno sobre el error sistematico. La unica forma de mejorar la exactitud de la estimacion (el grado de aproximacion al valor real) es diseRar el estudio de forma que se reduzca la magnitud de 10s distintos sesgos o bien que se obtenga information acerca de ellos. Un ejemplo seria reunir una segunda muestra de consumidores de drogas por via intravenosa a partir de voluntarios obtenidos mediante anuncios en las calles y compa- rar a continuacibn la prevalencia observada en ambas muestras.

Los ejemplos de error aleatorio y sistematico citados forman parte de los errores de muestreo, que afectan las inferencias desde los individuos estudiados a la poblacion. Los errores aleatorio y sistematico tambien pueden ser componentes de 10s errores de medicion, que inciden sobre las inferencias de las mediciones realizadas en el estudio a 10s fenbrnenos que nos interesa medir. Un ejemplo de error aleatorio de medicion es la variacion del titulo de anticuerpos frente al virus del SIDA observado al analizar repetidamente una misma muestra de sangre. Como ejerr~plo de error sistemri- tic0 de medicion puede considerarse el hecho de que las pruebas para detectar anticuerpos siempre infravaloran la prevalencia de la infeccion, puesto que 10s pacientes que la hayan ad- quirido hace menos de 3 meses todavia no habran desarrollado anticuerpos.

Los conceptos introducidos en estos ultimos apartados se resumen en la figura 1.7. Cabc atiadir aqui una afirmacion final muy importante: la obtencibn de la respuesta verdadera a la pregunta investigada se basa en disetiar y ejecutar el estudio de forma que 10s errores asociados a las inferencias se mantengan en url nivel aceptable.

Error sistemltico

Tener buen criter~o (leer un texto de epidemlologia

clin~ca)

Melorar el diseio (capitulos 3-11 y 16)

,'

T

L

Estrategias en la fase de analisis

Estrategias en la fase de diseho

y realizaci6n

Error aleatorio

Calcular la signilicacion esladistica o 10s infe~alos

de confianza

Aumentar el tamano de la muestra

o incremenlar la precision (capitul0S 4 . 12 y 13)

\

10 DISENO DE 1.A INVESTICACION C L ~ N I C A -- lnlerencia Inlerenc~a

Disetio del estudio

/ 7 f \ / \

Desarrollo del protocolo del estudio

EL UNIVERSO

PREQUNTA

El primer paso en el diseiio de un estudio es definir la pregunta que se va a investigar. Esta tarea se analiza en toda su amplitud en el capitulo 2. Una vez planteada la pregunta, puede cornenzar el proceso de desarrollo del plan del estudio.

Dentro de la planificacion de un estudio pueden distinguirse cuatro versiones del plan que se generan de forma secuencial, de manera que cada una de ellas es mas extensa y detallada que la precedente.

La primera version es la pregunta del estu- did, analog0 de la pregunta a investigar, corn- puesto por una sola frase donde se especifica lo que el estudio va a resolver si tiene exito.

La segunda version es un esquema de 10s elernentos del estudio, de 1 o 2 paginas de exten- sion. Recornendamos emplear la secuencia que aparece en la tabla 1.1. Esta actua de la misma forrna que la lista de aparatos en un irnpreso de exploracibn fisica: sirve como lista estandarizada, p a n recordar al investigador que incluya todos 10s cornponentes. Otro detalle no rnenos importante es que la secuencia tiene un orden IBgico que ayuda a clarificar las ideas del investigador en torno al tema.

La tercera version es el protocolo del estudio, que se genera a partir del desarrollo del esquema de I o 2 paginas y puede oscilar entre cinco y varios cientos de paginas. El protocolo cornpleto es el documento principal utili-

zado para planificar el estudio y para sulicitar ayudas econornicas. A lo largo del texto comen- tarernos sus distintas partes, que se presenta- ran en conjunto en el capitulo 17.

La cuarta version es el manual de instruccie nes, que reline las instrucciones especificas de 10s distintos procedirnientos, 10s cuestionarios y otros materiales diseiiados para asegurar que el estudio se llevara a cab0 de una forrna uniforrne y estandarizada, con un buen control de calidad (capitulos 4 y 16).

La pregunta del estudio y el esquerna deben expresarse por escrito de buen principio. El hecho de plasrnar 10s pensarnientos sobre el papel facilita que las ideas vagas se transformen en planes especificos, proporcionando una base concreta para solicitar consejos de colegas y consultores. Se trata de un ejercicio dificil (es mas facil hablar sobre las ideas que escribir- las), pero las recornpensas son una puesta en rnarcha mas rapida del estudio y un rnejor proyecto.

En el apendice 1 se presenta un ejernplo del esquerna de 1 o 2 paginas correspondiente al estudio sobre el SIDA que se ha corncntado en este capitulo. Corno de costumbre, el plan de este estudio tiene mas que ver con la anatomia de la investigacion (fig. 1.1) que con su fisiologia (fig. 1.7); por ello, el investigador debe acor- darse de tener presentes 10s conceptos de vaiidez interna y externa. Estos elernentos surgiran cuando llegue el rnornento de efectuar inferencias sobre lo que ocurrio en la muestra estudiada y se formulen las conclusiones para la poblacion. Las virtudes y 10s problernas de

A PLAN A ESTUDIO REAL

A IWESTIGAR DEL ESTUDIO

en reaildad Fenomenos Realtzac~on Medlclones de lnteres pretenden rnedlr

L 1 \ 1 \ / Val~dez Val~dez exlerna exlerna

HALWGOS EN EL ESTUDIO

VERDAD EN EL ESTUDIO

4

Concepcion de la pregunta a investigar Steverl H. Czirrzmings, Wclrren S. Browner y Stepherl B. Hzillcy

I N T R O D U C C I ~ N

ORIGENES DE LA PREGUNTA A INVESTIGAR Construccion sobre lo experirncia Atencion a las nuevas ideas Drjar rodar la irnaginacidn

CARACTERISTICAS DE U N A BUENA PREGUNTA A INVESTIGAR Factible Interesante Novedosa Erica Relevante

DESARROLLO DE LA PREGUNTA A INVESTIGAR Y DEL PLAN DEL ESTUDIO Problemas y soluciones Preguntas principales y secundarias

RESUMEN

BIBLIOCRAFIA

LECTURAS RECOMENDADAS

APENDICE 2. Genesis de la pregunta a investigar: cjcrnplo hipotetico

Introduccion

La pregunta a investigar es la incertidumbre acerca de algo relativo a una poblacion, que el investigador q~l iere resolver efectuando mediciones en los individuos de su estudio (fig. 2.1). En el universo existen multitud de preguntas, y aunque logrernos contestar satisfactoriamen- te algunas de ellas, siempre quedarin otras sin solucionar. Por ejemplo, ensayos clinicos recientes han establecido que 10s bloqueadores beta reducen la mortalidad como minimo durante los 2 atios siguientes a un infarto de miocardio'. Sin embargo, ahora se plantenn nuevas preguntas: iExisten bloqueadores beta que sean m5s efectivos que 10s otros? iE l tratamiento proporciona el mismo beneficio para todos los pacientes?? iDurante cuinto tiempo

deheria prolongnrse el tratnrnirnto tras el i r l -

farto? El principal obsticulo para encontrar. una

pregunta en la que basar una invcstigacibn no es que haya pocas cuestiones sin resolver en el universo, sino la dificultod de hallar una que sea suficientemente imporrunre y pueda trans- formarse en un plan de estudio fucrihle v valido.

Origenes de la pregunta a investigar

Construccion sobre la experiencia Para un investigador experimentado, las me-

jores preguntas surgen habitualmente a partir de 10s hallazgos y 10s problemas observados en sus anteriores estudios, asi como en 10s cie otros investigadores que trabajan en su mismo campo. Un investigador novel todavia tiene que desarrollar esta base de experiencia. La falta de experiencia suele ser un gran impedimen- to, mas que una ventaja, a pesar de que algunas veces los nuevos puntos de vista puedan resultar utiles, al permitir que una persona crea- tiva conciba enfoques nuevos para abordar problemas antiguos.

Una buena forma de empezar es dorninar la literotura publicada en torno a un area dc trabajo determinada. El estrdio es un ingredien- te necesario para un bucn investigador, pero por mAs que se haya leido, no existe nada q ~ ~ r pueda sustituir la experiencia de primera mano que se adquiere a1 tomar las decisiones propias de un proyecto de investigacion clinica. Por lo tanto, una estrategia esencial para un investigador novel es convertirse en colaborador de un cientifico con experiencia que tenga el tiempo y el interks suficientes para trabajar con 61 de forma regular. Una rclacibn de este tipo tambikn le proporcionara 10s recursos materinles que necesita (espacio para trabajar, equipos de informitica, reactivos y pruebas de laborato- rio, etc.). La eleccidn de LLIZ meizror es, sin duda,

14 ~ 1 s r i R o Dt: LA INVEST[(;ACION CLfNICA -- -- . - - --

VERDAD EN 4 VERDAD EN 4 HALLAZGOS EN EL UNIVERSO EL ESTUDIO EL E S N D I O

PREGUNTA PLAN A INVESTIGAR

D~serio DEL ESTUDIO Real~zac~on

I I

Fenarnenos

Validez externa

pretende obtener

Variables que se

Figura 2.1. Eleccion de la pregunta a lnvestigar y del diselio del plan del estudio

la decision mas irnportante que debe tornar un investigadores pudieron deterrninar quc solo el investigador inexperto. 15 % de ellos presentaba algun tip0 de dolor

de origen biliar a lo largo de 15 afios de segui-

Atencion a las nuevas ideas Adernas de la literatura medica y de lus se-

siones bibliograficas como fuente de ideas para 10s ternas a investigar, siempre resulta de gran ayuda la asistencia a congresos en los que se presenten trabajos recientes. Los cornentarios sobre ellos durante la reunion pueden suple- mentarse con conversaciones informales con otros cientificos durante las pausas entre las cornunicaciones. Para un investigador novel, el hecho de lograr superar la tirnidez y rnantener una conversation con alguno de 10s ponentes durante la hora del cafe siempre es una experiencia muy enriquecedora.

El rnantenirniento de una actitud esceptica respecto de las creencias de aceptacion general tarnbiin puedc estimular el surgimiento de buenas preguntas para investigar. Por ejemplo, antes se recomendaba el tratarnier~to quinirgico para 10s pacientes con calculos biliares asin- tornaticos, ya que 10s estudios realizados habian concluido que hasta el 50 % de ellos de- sarrollaban sintornas o complicaciones. Sin embargo, un grupo de invcstigaciBn efectuB una revision critica de dichos estudios y compro- bo que algunos de ellos habian incluido pacientes con cdculos sintornaticos, mientras que en otros se habian incluido sintornas que proba- blernente no eran debidos a 10s crilculos. Utili- zando unos criterios mejores para definir los sintomas relacionados con 10s calculos biliares en una cohorte de pacientes bien definida, 10s

miento'. La aplicacion de nuevas tecnologias contri-

buye a menudo a generar nuevas preguntas rr- lacionadas con problemas clinicos habituales, susceptibles de ser estudiados. Por ejemplo, al desarrollarse pruebas especificas capaces de medir concentraciones muy pequefias de coti- nina (un metabolite de la nicotina) en orina, han aparecido nuevas lineas de investigacion y estudios acerca de 10s efectos de la exposicion pa- siva al humo del tabaco (ap6ndice 2). De forrna similar, pueden generarse nuevos avances y posturas innovadoras al cxtraer un concepto o una tkcnica de un carnpo determinado y apli- carlo a un problema en un area distinta. Un estudio reciente aplico el concepto de eapoyo social*, desarrollado inicialmente en el arnbito de la investigacion en ciencias sociales, al estudio de la supervivencia tras el infarto de miocar- tlio. De esta forma se observ6 que 10s pacientes que recibian menos apoyo social presentaban tasas de mortalidad mas elevadas durante los 3 afios siguientes al infarto4.

La observacion cuidadosa de 10s pacientes ha sido historicarnente una de las fuentes principales de estudios descriptivos y aun hoy sigue originando muchas preguntas que posteriormente generaran investigaciones. La docencia es asirnismo una excelente fuente de inspira- cion, ya que muchas veces las ideas de las que parten 10s nuevos estudios aparecen mientras se esta preparando una leccion o al comentar determinados temas con alurnnos acuriosos,,.

Normalmcnte no se tiene el tiempo suficiente TABLA 2.1. Criterios de una buena pregunta a inyestigar para desarrollar dichas ideas en el acto, por lo - que es iitil anotarlas de forma que puedan con. Factible sultarse en un futut-0. Nurnero adecuado de individuos

Experiencia tkcnica adecunda Abordable en cuanto a tiemPo dirlcro

Dejar rodar la imaginacion Manejable en cuanto aI alcancc

En el proceso de concepci6n de una pregunta sobre la cual investigar, la creatividad de- sempetia un papel principal; asi, uno trata de imaginar nuevas respuestas a cuestiones anti- guas, disfrutando con el desarrollo de nuevas ideas. Tambien se requiere tenacidad, para plantearse repetidas veces el mismo problema que preocupa, hasta encontrar una solucion satisfactoria. Algunas ideas creativas aparecen en conversaciones informales con 10s colegas durante la hora de la comida, mientras que otras surgen en momentos de especial inspiration. Muchas ideas geniales son fruto de momentos de aislamiento, durante la preparation de una leccibn, en la ducha o simplemente mientras se esta sentado pensando. El truco es definir claramente un problema sin resolver, centrarse en el y apretar mentalmente el interruptor que deja que el pensamiento corra libremente hacia el.

Caracteristicas de una buena pregunta a investigar

En la tabla 2.1 s r rrsumrn las caracteristicas quc debc tener una buena pregunta sobre la cual se va a investigar. Sus iniciales forman la palabra FINER.

Factible Es mejor conocer desde el inicio los limites

prActicos y los problemas que surgiran a1 estudiar un problema determinado, antes de invertir mucho tiempo y esfuerzo en llneas en las que luego no se podr i trabajar.

Numero de individuos. Muchos estudios no logran 10s objetivos que se habian trazado debido a la incapacidad para reclutar un numero suficiente dc individuos. El primer paso es efectuar una estimacion preliminar del tamatio de la muestra teniendo en cuenta las caracteristicas del estudio (capitulo 13). A continua- ci6n se realiza una estimacion del numero de individuos con 10s que se puede contar, tambien del numero de ellos que quedara exclui-

lrlteresante para el investigador Novedosa

Confirrna o refuta hallargos pruvios Arnplia hnllazgos previos Proporciona nuevos resultados

Etica Relevante

Para el conocirniento cientifico Para la politica clinica y sanitaria Para lineas de investiyacion futuras

do o que se negara a participar y 10s que se per- deran durante la fase de seguimiento. Incluso las planificaciones mas cuidadosas suelen generar estimaciones demasiado optimistas, pero el investigador debe estar muy seguro de que habra suficientes individuos que accederan a participar. A veces es necesario llevar a cab0 un estudio piloto para asegurarse. Si parece que el n~imero sera insuficiente, existen varias estrategias que se pueden considerar: ampliar 10s criterios de inclusion, eliminar criterios de exclusion innecesarios, alargar el marco temporal durante el que 10s individuos se incorpo- raran al estudio, captar fuentes adicionales de individuos, desarrollar mt-todos de medicion mas precisos (capitulo 4) y utilizar iln disetio distinto.

Experiencia tecnica. Los investigadores deben poseer la tkcnica, 10s materiales y la experiencia necesarios para rcclutar a los individuos, medir las variables y tratar y analizar los datos. La mejor estrategia es utilizar plantea- mientos conocidos y ya establecidos, puesto que el proceso de dcsarrollar nuevos mCtodos y tkcnicas es incierto y rcquiere mucho tiempo. En caso de que sea necesario crear un nuevo elemento especialmente para el estudio, por ejemplo un cuestionario, debe disponersc dc una persona con experiencia en la realizacivn de la innovacivn. Los consultores pueden ayuda r a apoyar 10s aspectos tkcnicos que los investigadores desconozcan, pero para las areas principales del estudio es mejor contar con un colega expcrimentado como coinvestigador. Por ejemplo, es un buen procedimiento incluir desde el inicio del proceso de planificacion a un

16 DlSEsO DE LA INVESTI(JACION CLINICA - - -. .-

estndistico corno rniernbro regular a tiempo parcial del eq~lipo de investigacicin.

Coste en tiempo y en dinero. Es impor.tnntr estimar los costes de cada componcnte dcl proyecto, teniendo en cuentn que en general el tierr~po y el dinero necesarios excederan las cantidades proyectadas inicialnlente. Si los costes son prohibitivos, las unicas opciones consisten en considerar Lln disetio mas econbmi- co o procurarse fuentes adicionales de recursos. En caso de que el rstudio sea tlemasiado caro o laborioso, es mcjor sabcrlo desde un principio, cuando todavia pucden rnodificarse las preguntas en que se basard o abandonarlo arites de haber dedicado grancles esfuerzos.

Alcance. Habitualmente surgen problemas cunndo un investigador intenta abarcar denla- siado y se efectilan muchas rnediciones en un grupo numrroso de individuos con el fin de contestar a demasiadas preguntas a la vez. La solucion es reducir el alcance del estudio y concentrarse solo en los objetivos m i s importantes. A m~lchos cientificos les resulta dificil abandonar la oportunidad de encontrar la respuesta a cuestiones secundarias intercsar~tes, pero se debe tener presente que la recompen- sa serd una nlejor contestaci6n a la pregunta que m8s nos interesa.

Interesante Las motivaciones que llevan a un investiga-

dor a perseguir una pregunta en particular pueden ser muy variadas: porque le reportara un beneficio ecorlcinlico, porque es un paso importante o logic0 en su carrera o porque parece interesante conocer la verdad sobre el tema. A nosotros nos gusta esta ultima. Dicha nlotivacion aurnerlta a n~edida que se ejercita y proporciona la intensidad de esfuerzo necesaria para SLI-

perar 10s multiples obstaculos y frustraciones propios del proceso de la investigaci6n.

Novedosa La investigacion clirlica de calidad es nove-

dosa, pues aporta nueva informaci6n. No vale la pena invertir esfuerzo y dinero en un estudio aue se limita a reiterar lo que ya se conoce.

distinto de individuos o si al mejorar las tPcni- cas de medicicin puede clarificarse la relacitjn entrc cirrtos factores de riesgo ya conocidos y una enfermedad dada. Los e s t ~ ~ d i o s que confir- man r.csi~ltados previos son particularmente utiles si logran cludir los puntos dkbiles de las investigaciones anteriores.

Etica Una buena pregunta a investigar debe scr Cti-

ca. Si el es t~ldio supone riesgos f'isicos inacep- tables o invasi6n de la intimidad (capitulo 14), el investigador debera buscar otras formas de contestar a la pregunta. Si sc duda acerca de la ctica del estudio, puede resultar i ~ t i l comentar este punto con el comitk de etica o de investigacion de la instituciOn, que sera el que en ultirna instancia aprobara los planes del estudio.

Relevante Entre las caracteristicas de una buena pre-

gunta sobre la cual investigar, ninguna es tan importante como su relevancia. Una forma de decidir sobre este punto es irnaginar los distintos resultados que se pueden obtener y considerar la forma en que cada posibilidad puede constituir un avance para la ciencia, influir en la politica sanitaria y la prdctica clinica o ser el origen dc posteriores investigaciones.

Desarrollo de la pregunta a investigar y del plan del estudio

Es importante redactar por escrito la pregunta y el esquerna de 1 o 2 paginas del plan del est~ldio desde sus primeras fases. Esto requiere cierta autodisciplina, pero es una forma de forzar al investigador a clarificar SLIS propias ideas acerca de sus planes y de descubrir problernas especificos que requieren atencicin. El rcsunlen dc I o 2 paginas tambikn sirve para que 10s colegas p~ledan aportar sugerencias especificas.

. . No obsta~lte, tanlpoco es necesario que una problemas soluciones idea sea totalmente original para que resulte interesante investigarla-el estudio puede esta- En la tabla 2.2 se resumen 10s problcmas po- blecer si una observacicin previa es repro- tenciales que pueden aparecer al elegir la pre- ducible, si los hallazgos observados en Llna po- gunta a investigar y al desarrollar el plan del blacion pueden tambien aplicarse a un grupo estudio, acompafiados dc sus soluciones. Exis-

' ~ A B L A 2.2. Pregunta a investigar y plan del estudio: problemas y soluciones

Prohlrn7o potrnciul - - - - - Solr~ciorrrs - -- .- I . Difusa o inopropiada Escribir la pcrgunta en Ins prirneras fases

Srr esprcifico en el resumer1 del plan del estutlio lie 1 o 2 piginns en cuanto a: - la selection de 10s individuos - 1;i rnrdici6ri de Ins vnr-iablrs Pcnsar la forrna en qur: - los i~~divid~ios Sean rn6s rrprcscntativos dc In poblaciOn - las rncdiciones Sean ni3s reprrsrntativas dr los t'cnh~l~cnos

dr intrres

2 No es factible

Dernasiado arnplia

Numrro dr individuos insuficiente

Kcducir el nurnero de variables Acotar la pregunta

Anlpliar los criterios de inclusion Elirr~inar critrrios de exclusion Afindir otras fuentes dr individuos Prolongar el marco temporal para el reclutarniento de 10s individuos Utilizar variables o disetios n~Ps eficirntes

Mktodos inadecundos o que Consultar a exprrtos y revisar la literatura en busca suprran la exprrirncia de rnetodos alternatives del investigador Aprrnder las habilidades

Colabornr con colegas qur tengan dichas habilidadrs

Dernasiado caro Considerar disetios y rnktodos clr rnedici6n mas baratos Buscar fuentes de ingresos adicionales

3. No es relevante o novedosa Modificar la pregunta

4. Etica dudosa Consultar con el comite de investigacicin dr la institucibn Modificar la pregunta para evitar elernentos potencialrr~erlte no Cticos

ten dos tipos de solucion que rnerecen una especial atencion. La prirnera es la importancia de conseguir un buen consejo. En este sentido rccornendarnos que el equipo de investigacibn incluya representantes de cada uno de los aspectos rnhs importantes de! estudio y, corno rr~inirno, un cientifico con arnplia expericncia. Asirnisrno, es conveniente consultar con espc- cialistas que puedan ay~ lda r a localizar Ins investigaciones realizadas previarnente sobre el terna y a elegir el disetio de las tkcnicas de rnedicion. Algunas veces es suficiente con un experto del propio centro, pero suelc ser pro- vcchoso contactar con personas de otras instituciones que hayan publicado trabajos en el area de interis. La idea de escribir o telefonear a alguicr~ al que solo se conoce por aparecer corno autor en el New England Jorlrnul of Me- dicine puede resultar ernbarazosa para un nuevo investigador, pero la rnayoria de los cien-

tificos responden favorablernente a este tipo de peticioncs de as i -sora~~~iento .

El segundo aspecto a destacar es cl mod0 gradual en quc el plan del estudio dehe surgir, corno un proceso iterativo de disetio, pruebns preliminares y revisiones (capitulo 16). Unn vez escrito el plan del estudio dc 1 o 2 piginas dc extensibn, los consejos de los colegas determi- naran habitualrnente cnrnbios irnportantcs. A rnedida que el protocolo tonia forrna, p ~ ~ e d e efectuarse un pequeio estudio piloto que Ile- vara a definir el nurnero de individuos poten- ciales para el estudio, asi corno su voluntad de prtrticipaci6n en 61, perfilando una nucva poblacion accesible. Es posible quc se descubra que el anilisis de sangre escogido tiene un coste prohibitivo y que se dcbe buscar otro rnis barato corno alternativa, etc. Este proceso iterativo, que requiere tenacidad y atencibn a los detalles, se ilustra en el apendice 2.

Preguntas principales y secundarias Muchos estudios responden a mas de una

pregunta. Con frecucncia, 10s cxperimentos mi- den el efecto de la intervencion considerando varios desenlaces posibles. Por eJemplo, el Es- tudio de Irltervencion sobre Multiples Factores dt. Riesgo ( M ~ ~ l r i p l e Risk Facror Inrervenrion Trial, MRFI'T) tenia como finalidad establecer si la reduceion dc 10s Factores de riesgo evita- ria los infartos cnrdiacos y si ello disminuiria la nlortalidad total'. Asirnismo, por lo comi~n se observan 10s resultados por separado en varios subgrupos de individuos estudiados (10s investigadores dcl MRFIT decidieron por adelantado examinar los efectos del tratamiento en el subgrupo con mayor nivel de salud: 10s pacientes que presentaban ECC normales a1 inicio del estudio6). Muchos proyectos de investigacion incluyen tambien estudios secundarios (el MRFI'T incluia un estudio sobre la relacibn entre 10s factores psicologicos y la e~ fe rmedad cardiaca).

La ventaja de disetiar un estudio con varias preguntas es su eficiencia, ya que pueden de- ducirse varias respuestas a partir de un solo proyecto. Los inconvenientes son la mayor complejidad del disetio y las dificultades de su puesta en prictica, asi como las complicaciones derivadas de hacer inferencias estadisticas a ~ a r t i r de un estudio con hiootesis mul t i~ l e s (capitulo 12). Una estrategia sensata es establecer una sola pregunta principal, alrededor de la cual se desarrollari el plan del estudio. Pos- teriormente, se la podr-5 suplementar con preguntas secundarias que podran llevar tambien a conclusiones valiosas.

Resumen

I . Todos los estudios deben comenzar con una pregrintu a invesrigar que ponga de ma- nifiesto aquello que el investigador pretende descubrir. Se trata en ultima instancia de encontrar una pregunta imporranre que pueda transforrnarse en un plan de estudio jncrible y valido.

2. Dos de 10s ingredientes mas importantes para desarrollar la pregunta son el esrudio y la experiencia. La decision mas importante para un investigador que aun no tiene suficiente Formation es la eleccidn de u n cienrifico con

partir de articulos medicos y congresos, al exa- n ~ i n a r con scntico critic0 la prrictica y los problemas clinicos, con la aplicacion dc nucvos coriceptos o mt.todos a temas antiguos y con la obscrvaci6n atenta dc los pacicntes y al dar clases.

4. Antes de invertir mucho tiempo y esfuerzo en escribir unn propuesta o llevar 3 cabo un estudio, el investigador debe considerar si la pregunta planteada y el plarl dcl estudio responden al criterio <<FINER.: \aciible, inreresarr- re, novrdoso, Prico y relevanre.

5. Durante las fases iniciales, la pregunta a investigar debe desarrollarse en forma de un plan de esrudio de I o 2 paginas de extensihn. Dicho plan describira especificamente como se seleccionaran 10s individuos y como se reali- zaran ias mediciones.

6. El desarrollo de la pregunta a investigar y del plan del estudio es un proceso irerativo que requiere consultar con asesores y amigos, estar familiarizado cada vez mas con la literatura y efectilar estudios piloto para comprobar las estrategias de reclutamiento y medicion. Las cualidades necesarias en un investigador son buen j~licio, renncidnd y crearividad.

7. Muchos estudios contienen mas de una pregunta, pero a1 diseiiar y poner en practica el estudio es mas utii concentrarse en una ~ i n i - ca pregunta principal.

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LECTURAS RECOMENDADAS , ~~

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Eleccion de 10s individuos que participaran en el estudio: especificacion y muestreo

Sthephen B. Hulley, Sandra Gove, Wurrerz S. Browner y Steven R. Cummings

INTRODUCCION 21

TERMINOS Y CONCEPI'OS BASICOS 21 Poblaci6n diana y poblacion accesible Cencralizaci6n de los hallazgos del estudio Pasos para disetiar el protocolo

de reclutarniento de los individuos que participaran en el estudio

ESPECIFICACIONES 24 Establecirniento de los criterios de inclusion Establecimiento de 10s criterios de exclusihn Eleccion de la poblacion accesible

MUESTREO 27 Muestreo probabilistico Muestreo no probabilistico Resurnen de 10s factores que rigen

la eleccion de un disetio de muestreo

RECLUTAMIENTO 30 Objetivos del rcclutarniento Mejora de la tasa de respuesta Estrategias generales de reclutarniento

KECAPITULACION DE LOS ERRORES EN LA ELECCION DE L.OS INDlVIDllOS DEL ESTUDIO 3 1 Errores de disetio Errores de ejecucihn

RESUMEN 32

BIBLIOCRAFIA 33

LECTURAS RECOMENDADAS 31

APENDICE 3. Seleccihn de una niucstrn aleatoria mcdiantc una tabla de n~irneros aleatorios 216

El hecho dc elegir acertadarnente a los individuos que participaran en el estudio tiene un proposito fundamental: asegurar que los hallazgos observados en dicho estudio representan con exactitud lo que sucede en la poblacion

(fig. 3.1). En el protocoio hay qLle cspccificar la rnuestra de individuos que puede cstudiarse cori unos costes aceptnbles en cuanto a tieinpo y dinero, dcbiendo ser suficienternentc aniplia para poder controlar los errores debidos a1 azar al generalizar los resultados del est~ltlio a la poblacion y suficientemente representativa para controlar 10s errores sistenidticos al efectuar dichas inferencias.

Son objetivos conflictivos que dcsafian la La- pacidad de juicio del investigador En el cupi- tulo 13 se abordara el terna de la eleccibr~ de un numero apropiado de individuos. El prescn- te capitulo se centrara eri el proceso de especificar y obtener una rnuestra de los tipos de sujetos que scan representatives de la poblacion y factibles de estudiar.

Terminos y conceptos basicos

Poblacion diana y poblacion accesible Una poblacion es un conjunto de individuos

con una serie de caracteristicns especificas, y una rnuestm es un subconjunto de la poblacibn. En la vida coticliana, las caracteristicas que dcfinen a la pohlacibn son geogr6ficas: sc tiahla, por ejernplo, de la pohlacibn de Canad3. En el rnundo de In investigacibn las pobl;~ciur~cs se dcfinen tarnhien por caracteristicas clinicas. dernograficas y ternporales, deterniinando clus tipos de poblacion:

1. 1,as caracteristicas clinicas y dernograficas definen la poblacion diana, que es el gl-an conjunto de pacientes en todo el rnundo al que se generalizarin los resultados: por ejernplo, todos los adolescentes con asrna.

2. Las caracteristicas geogrdficas y ternporales definen la poblacion accesible, q ~ i e es el subconjunto de la poblacion diana q ~ ~ c se encuentra disponible para el estuclio: en el ejcm-

Validez enerna

f \ lnlerenc~a lnferenc~a

f \ f \

Mueslra que se prelende oblener

Vanables que se prelenden medir

HALLAZGOS EN EL €STUDIO

ESTUDIO REAL

VERDAD EN 4 VERDAD EN 4 A

EL UNIVERSO EL ESTUDIO

Validez lnterna

PREOUNTA A INVESTIGAR

lndivlduos esludiados en realidad

b PLAN D~seAo DEL ESTUDIO Real~zac~on

Figura 3.1. Ele~.cidtl de 10s itltlivitlrios qire rrpresen~uran a la poblucidn.

plo anterior, 10s adolescentes con asrna que re- estudio de Frarningharn son dernasiado peque- sidian en la ciudad del investigador en 1989. fios para invalidar las conclusiones.

La primera inferencia relacionada con la va-

Generalization de 10s hallazgos del estudio La subclasificacion en dos subtipos de pobla-

ciones (pob!acion diana y poblacion accesible) determina que la parte izquierda del rnodelo basico de la investigacion clinica (fig. 3.1) se desdoble en dos. Este hecho se ilustra en la figura 3.2 rnediante uno de 10s hallazgos del estudio de Framingharn: la asociacion entre hipertension y enferrnedad coronaria.

Al valorar si este hallazgo detectado en la rnuestra de habitantes de Frarningharn representa una asociaci6n en la poblacion general, la inferencia desde 10s individuos que se estu- diaron en rcalidad hacia la rnuestra que se di- sefib originalrnente esta relacionada con el concepto de validez interna. Larnentablernente, un tercio de 10s habitantes de Frarningharn seleccionados para el estudio se negaron a participar en Ci, yen su lugar 10s investigadores utili- zaron a otras personas de la localidad que, a1 enterarse de la realizacihn del estudio, se pre- sentaron voluntariarnente'. Puesto que las personas que no responden son a rnenudo rnenos sanas que la media, y las voluntarias, rnis sanas, cs probable que la rnuestra obtenida en realidad sea en parte no representativa de la que se diseiio en un inicio. Todas las rnuestras contienen errores, pero lo que realrnente irnpor- t 3 es si estos son lo bastante grandes para generar una respuesta equivocada a la pregunta que se investiga. La rnayoria de 10s expertos coincidiran en que 10s errores de rnuestreo del

lidezexterna de la figura 3.2 es la generalizacion de 10s resultados de la rnuestra disetiada a la poblacibn accesible. El disefio del rnuestreo del estudio de Frarningharn incluia confeccionar una lista con todos 10s habitantes de la localidad y, a continuacion, preguntar a uno de cada dos (de forrna alternativa) si deseaban participar. Este disetio corresponde a un rnuestreo sisternatico y proporciona una base cientifica para afirrnar que la rnuestra disefiada representa a la poblacion accesible.

La segunda inferencia relacionada con la validez externa de la figura 3.2 es la gencraliza- cirjn de los resultados de la poblacion accesible a las poblaciones diana que se encuentran alejadas geografica o ternporalrnente. Esta inferencia es rnAs subjetiva. La localidad de Fra- rningharn se seleccion6 entre un universo for- rnado por todas las localidades dcl rnunclo, y no rnediante un diseiio cientifico de rnuestreo, porque parecia que se trataba de una cornu- rlidad de clase media bastante tipica y esta- ba al alcance de 10s investigadores. La validez de generalizar 10s resultados a todos 10s habitantes de zonas suburbanas de EE.UU. se basa en el conocimiento general de que los pa- trones de Ins enferrnedades tienden a ser sirnilares en las poblaciones dernograficarnente pa- recidas. Lo que ya no resulta tan claro es si las gene-

ralizaciones pueden aplicarse a poblaciones diana mas alejadas. EIio dependera en gran parte de la naturaleza de la pregunta investi-

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A INVESTIGAR (Verdad en el

universo) I pREGuNTA I PAS0 2: Poblaci6n accesible

I Espec~l~car las caracleristlcas

temporales y geograf~cas

CRITERIOS 1

Figura 3.3. Lus Ires fuses del diserio de rrrf protocolo para elegir a 10s indiv id~los de rln estudio.

gada. En general, 10s estudios analiticos que evarninan relaciones biologicas pueden gene- ralizarse mas que 10s estudios descriptivos, en los que se describen las distribuciones de factores de salud (p. ej., la f ~ t e r z u de la hipertension como factor de riesgo de la enfermedad coronaria tiende a ser mas constante entre poblaciones distintas que la prevczlencin de la hipertension). Esta escasa seguridad al efectuar inferencias hacia otras poblaciones diana ilustra que, en el carnpo de la investigation clinica, la generalizaci6n rara vez es una cuestion de si o no, sino que por lo general requiere una valoraci6n cualitativa acerca de la validez de dichas inferencias.

investigador planifica un estudio, invierte In secuencia (fig. 3.3). Al inicio especifica las caracteristicas clinicas y dernogrificas de las poblaciones diana a las que tarnbien se podr i aplicar la pregunta que se investigara. A cor~ti- nuacion utiliza criterios geograficos y ternporales para especificar la eleccion de una pobla- ci6n accesible que sea a la vez represcntativa y practica. Estos dos pasos, tornados conjun- tarnente, constituyen el tema del siguiente apartado de estc capitulo. Mris tarde nos rete- riremos al tercer paso: los planteamicntos cirn- tificos y eficientes para conseguir una muestra a partir de la poblacivn accesible.

Pasos para disefiar el protocolo Especificaciones -

de reclutamiento de 10s individuos que participaran en el estudio Supongase que un investigador quiere estu-

diar la eficacia de 10s suplementos de calcio en Las inferencias contenidas en la figura 3.2 se la prevenci6n de la osteoporosis. Cornienza con-

presentan de derecha a izquierda, segun la se- feccionando dos listas de criterios de selccciGn cuencia utilizada para interpretar 10s resulta- (criterios dc inclusion y exclusion) que defini- dos una vez finalizado un estudio. Cuando un ran las poblaciones a estudiar.

[:L.EccI~N D E 1.0s [NDIVIDL'OS QUE PAK'SICIPARAN E N E l . ESTIJDIO ESPEC[FICACIOS Y MUESTKEO 25 -- . -- .- - -- .-

Establecimiento de 10s criterios de inclusion

TABL.A 3.1. Disefio de 10s criterius de inclusicin y exclusicin -- Consiti~.rucir~,zrs

. Eje1rrp1u.s --

Cri:crio.s tie ir~clrisidt~ Espccilicacion dc las caractrt.isticas Enun e s t ~ ~ d i ( ~ dc. 5 afios dc duracibn (~icben ser especil'icos) q ~ l e defirirn poblacionrs qLre sou sobre 10s suplrmentos de crilcio

relevantes para la prcguntn quc s r para prevenir la osteoporosis irlvestiga y eficicritcs para purdcrl establrcerse las siguirntc.; el rs t~ldio especificacivnrs en c~lanto

a los individuos:

nracteristicas demogrtificns M~ljeres de raza blarica de 45-50 anos

PoblnciOr~ dinria ! Carnctrristicas C' clinicas Con un nivcl de salud ger~cral buelio: Sir1 enferrnrdades conocidas que

signifiquen peligro para la vida Sir1 paraplejia ni tratarnientos con

corticoides a largo plazo"

Los criterios de inclusion definen las cnracteristicas pr incipales d e la poblacion d iana y la poblacion accesible ( tabla 3.1). La t a rea d e cspccificar las caracteristicas clinicas implica tomar dccisiones dificiles e n cuan to a qui. factores son impor tan tes pa ra la pregunta q u e s e investiga y corno definirlos. i C o m o llevar a la priictica el cr i ter io d e q u e 10s individuos tengan u n aes tado d e sa lud general bueno,,? El investigador puede dec id i r incluir a pacientes con enferrnedades n o relacionadas es t recha-

Poblaci<jn accrsiblr

mente con la osteoporosis y q u e no rcpreseri- ten u n a arnenaza inmedia ta pa ra la vida (p. ej., hipertension), pero de ja r fuera del e s t ~ ~ d i o a los q u e presenten e n f e r n ~ e d a d e s q u e puedan cau- s a r osteoporosis (p. ej. , paraplej ia) o iriterferir eu el seguimiento (p. ej., c a n c e r d e pulmon). El t rabajo d e especificar las caracteristicas demo- graficas (edad, sevo y raza) e s a u n m a s duro y requiere a veces sacrif icar pa r te d c la gencra- lizabilidad e n a r a s d e la eficiencia2. Por ejcmplo, s i s e incluyesen muje res y varones d e raza negra e n el estudio d e la osteoporosis, sr incrr- menta r ia la generalization a costa d e aumcn- t a r e l tamaiio o la duracion del e s tud io (puesto

Cnracteristicas geogrbticas Pacientes que acudrn a consultas (ad~ninistrativas) externas drl hospital donde trabaja

rl investigador Caractrristicas trrnporales Entre el 1 de enero y el 31 de

diciernbre de 1989

('rirerios de excl~rsidn EspccificaciOn dc 10s subconjuntos El estudio sobre suplrrnentos (deben ser escasos) de la poblacion qur no se de calcio podria excluir a los

estudiaran debido a: siguientes individuos:

Probabilidad elevada d r pkrdida Alcoholicos o prrsorlas que s r durantc el seguirnicnto trnsladarin :I vivir a otra localidad

Incapacidad de proporcionnr datos Individuos con desorientacion o con adrcuados barreras de lenguajeb

Barreras eticas Pacientcs con tendencia a presentar calculos renales (cuntraindicacion para el tratarniento con calcio oral]

Rechazo a participar por parte Pacientes quc no rstan dispuestos del individuo a aceptar la posibilidnd de scr

incluidos en el grupo de placebo

Una opcion para arnplial- las poblaciones diana cons~rtirin en inciuir a 10s pacienrer con formas espec~ales d ~ . os- troporr~sis, teniendo luego cn curnra los distintos crirerios de entrada pol- rnedio dr pl;~~itcamientos annllticos rspe- cialt:s (vtanse los apnrtndos sobrr estratificaci611 y ajustc en el capitulo 10). " I.ns illternatlvas a la exclusihn (en caso de que dichos subgrupos fuesen irlipol-tantrs para la pregunta a invertigal-) rerian recoger dates no verbales o utilizar per.;onill y cucstionarios hi!ingiics.

que en dichas poblaciones la osteoporosis sc desarrolla m3s Irntarner~te).

Para este tipo de cuestiones no existe una forma de actuaci6n que sea clararnente correcta o incorrecta, sino que lo in~portante cs tomar decisior~es con srntido cornur~, dr forrna que puednn aplicarse con coherencia a lo largo del estudio y proporcionar urla base para aplicar las conclusiones que se publiquen a otras poblaciones. Este objetivo se consigue n ~ i s facil- rnente si se piensa en estos aspectos duranteel proceso de diseiio (en lugar de tener que enfrentarse a ellos una vez cornenzado el estudio) y se resuelven con critrrios explicitos consigns- dos en el protocolo.

Los criterios de inclusidn que se refieren a las caracteristicas geograficas (adrninistrati- vas) y temporales de la poblacion accesible tambikn requieren efectuar cornprornisos entre los objetivos cientificos y 10s practices. Es posible que el investigador crea que la forrna rnPs barnta y cornoda de obtener individuos es utilizar a 10s pacientes ingresados en su propio hospital. La decision de si las peculiarida- des de la poblacion o del entorno local pueden interferir en la generalizacion de 10s resultados a todos 10s pacientes que presenten la enferrnedad dependera de la naturaleza de la pregunta que se investigue. Por ejernplo, en un estudio sobre alcoholismo llegariarnos a la conclusion de que las caracteristicas de 10s pacientes visi- tados en un hospital de la Veieruns Ariminisira- tiorr son nluy distintas a las de 10s enferrnos de un hospital cornunitario, rnientras que un estudio sobre la psoriasis dependeria rnenos de la localizacion del centro.

Establecimiento de 10s criterios de exclusion

Los criterios de exclusion indican subconjuntos de individuos que cumplen con los criterios de seleccion pero que es probable que interfie- ran en la calidad de 10s datos o en La interpre- taci6n de 10s hallazgos (tabla 3.1). Los criterios de exclusion pueden rnejorar la factibilidad de un estudio al precio de la generalizabilidad; por ello, el investigador debe utilizarlos con mucho tiento. La inclusion de pacientes alcoholicos en el estudio de la osteoporosis, por ejernplo, am- pliaria la generalizacion, permitiendo a 10s investigadores estudiar el exceso de consumo de alcohol corno causa de desrnineralizacion. Es- tas ventajas, no obstante, tendrian corno con- t r a ~ a r t i d a rnayores dificultades en el segui-

niirnto, con lo cual el investigador puedr drcidir excluir a los alcoholicos si cree que es m i s importante cvitar las pitrdidas en el seguimien- to. (En estr caso, se enfrentaria al dificil problema dc drsarrollar criterios especificos para clasificar a un detcrminado individuo corno al- coholic~.)

Algunas exclusiones se producen por considcraciones Cticas o porquc el pacirnte rehusa participar. Aqui es tarea del investigador considerar si 10s individuos excluidos debido a estas razones afectarzin la val ide~ externa. Si el numero o el tipo de estas exclusiones es exce- sivo (y la excesividad dependc en gran parte de la pregunta a investigar), puede llegar a corn- prometerse la generallzacibn del rstudio.

Eleccion de la poblacion accesible La eleccion de la poblacion accesible presen-

ta dos opciones principales para el investigador. Las muestras de pacientes procedentes de centros sanitarios son bnratas y ficiles de reunir, pero los factores de seleccion que deterrni- nan quien llega a1 hospital o a1 dispensario pueden tener efectos irnportantes. Una version cornun de este problerna es el caso de un servicio de una especialidad dada en un hospital de tercer nivel, en el que tienden a acurnularse pacientes con forrnas graves o complicadas de las enferrnedadcs, lo que deterrnina una irnpresi6n distorsionada de sus caracteristicas y pronos- tico en condiciones norrnales'. Por ejernplo, 10s estudios sobre la incidencia cie convulsiones en niiios que han presentado convulsiones febriles han deterrninado unas incidrncias es- tirnadas que varian entre el 1.5 % en la pobla- ci6n general y el 58 % en 10s servicios hospi- talarios especializados ( j loln diterencia de 40 veces.q4.

No obstante, existen rnuchas preguntas para las q ~ l e las nluestras de procedencia hospita- laria reprcsentan una eleccibn excelente. Un ejernplo de ello seria un estudio sobrc la historia natural de una enferrnedad bien delirnita- day d r una gravedad uniforrne, conlo el craneo- faringiorna. Dado que casi todos los pacientes con este diagnostic0 seran enviados tardr o ternprano al correspondiente servicio especia- lizado de un hospital, los individuos estudiados en dicho entorno serun represeniativos de la poblacion diana de interes.

La otra opcion al escoger la poblacion accesible es seleccionar a 10s individuos en sus do- rnicilios, definiendo una rnuestra r'epresentati-

ELECCION D E LOS INDIVIDUOS Q U E PAKTICIPAKAN E . N tcL ESTUDIO: ESPECIFICACION Y MlIF.STKEO 27

va de una regibn especifica. Este tipo de umues- tras poblacionales,, son particularmcnte utiles a efectos de guiar la salud publica y la practica clinica en toda la comunidad. Uno de los mejores ejemplos, y tambien uno de los de mayor tamatio, es el Health und N~itritiorr Examit la- tiun S ~ t r v e y (HANES; Informe sobre salud y nu- tricion), en el que se utilizh una rnuestra probabilistica dc todos los habitantes de EE.UU.=. Las principales desventajas de elegir una muestra basada directamente en la poblacibn son las dificultades y los costes que representa, en particular cuando se trata de enfermedades poco comurles.

Si los datos pueden recogerse por correo o por telkfono, noes necesario que las poblaciones accesibles esten geograficamente prbximas (aunque ello puede alterar la validez de las res- p ~ e s t a s ) ~ . Para aumentar el tamatio y la diver- sidad de una poblacibn accesible puede pedir- se la colaboraci6n de colegas que trabajen en otros hospitales o ciudades. Los datos ya existentes, como los del estudio HANES, contienen poblaciones accesibles electronicamente que pueden ser mas representativas que otras posibilidades, ademas de permitir un ahorro de tiempo (capitulo 6).

Mues treo

En investigacion clinica, a veces es posible evitar 10s procesos de muestreo y sus corres- pondientes sesgos estudiando a todu la poblacibn accesible (p. ej., todos 10s casos de enfermedad del legionario en la epidemia de Fila- delfia de 1976). Gste es el niejor planteamiento, en caso de ser factible.

Sin ernbargo, lo mas normal es que la poblacivn accesible sea excesivamente grande o estk demasiado disemir~ada a lo largo del tiempo, lo que obliga a seleccionar un grupo de individuos mas restringido para el estudio. El tema del muestrco puede analizarse dcsdc un enfoque muy tCcnico7, pero nosotros preferimos abordarlo desdc un punto de vista mas simple. Existen dos clases principales de disefio de muestreo: probabilistico y no probabilistico. Para la mayoria de proyectos de investigacion. todo lo que un investigador necesita es ser consciente de las distintas opciones que se in- tegran dentro de estas dos categorias, poseer el criterio suficiente para elegir una de ellas que resulte practica y cientificamente adecuada y llcvarla a cabo correctamente.

Muestreo probabilistico

Urn rnuestra probabilistica utiliza un pr.oce. so aleator.io para garantizar que cada unidad de la poblacibn tiene una probabilidad espcci- fica de ser seleccionada. Sc trata de un planteamiento cicntifico que proporciona una base rigurosa para estiniar la ficlelidad con que 10s fenomenos observados cn la rnuestra son repre- sentativos de los que ocurren en la poblacibn, asi como para calcular significaciones estadisticas e intervalos de confianza (capitulo 15). Dentro del muestreo probabilistico existen varias versiones.

El muestreo aleatorio simple es el proceso de cnumerar cada unidad de la poblacion accesible y, a continuacion, seleccionar la muestra al azar. Por ejemplo, para obtener una muestra aleatoria simple de todos los pacientes a los que se han realizado intervenciones sobre la vesicula biliar en un hospital, el investigador podria confeccionar una lista de todos 10s individuos que figurasen en 10s registros de operaciones programadas durante el period0 de estudio y, a continuacion, utilizar una tabla de ntimeros aleatorios para seleccionar un subconjunto de ellos que posteriormente se estu- diarian. Este ultimo paso es facil (apkndice 3), pero el investigador puede encontrarse con algunas dificultades al tratar de obtener una lista exacta de la poblacibn y, mas tarde, a1 bus- c a r e incluir en el estudio a 10s individuos elegidos.

El muestreo sistematico consiste en una se- Icccion segun un proceso peribdico, como se efectub por ejemplo en el estudio de Framing- ham, tomando a los individuos alternativamcn- te a partir de una lista de habitantes cle la localidad. Tecnicamente esta modalidad es una forma de muestreo probabilistico si el punto de partida se elige al azar, y se puede disefiar de manera que se obtengan estirnacioncs ligc- ramente miis precisas que con una rnuestra aleatoria simple7. No obstante, el muestreo sistematico es susceptible dc errores ocasic~na- dos por posibles pcriodicidades naturalcs presentes en la poblacion, permitiendo que el invcstigador puede predecir y quizi tnanipular [as que posteriormente apareceran en la muestra. Este mitodo no ofrece ventajas logisticas sobre el muestreo aleatorio simple, rcpresen- tando raras veces una rriejor eleccibn cn inves- tigaci6n clinica.

El muestreo estratificado consiste en dividir la poblacibn en subgrupos de acuerdo con cier-

28 DLSENO Dt: LA INVES'TIGACION CLiNlCA

tas caracteristicas, como el sexo o la raza, y h e - go extracr una rnuestra al azar a partir de cada Llno de dichos ~estratosn. [.as submuestras de una muestrn estratificada pueden ponderarse de mod0 que se obtengan mas individuos de 10s que corresponden a partir de subgrupos que estt.n presentes eri la poblacibn con una menor frccucncia, pero que tengan un interes especial para el investigador. Por ejemplo, al estudiar la incidencia de In toxemia durante el enibara- 20, una posibilidad seria estratificar la pobla- ci6n de acuerdo con el grupo racial, seleccio- nando luego Lln numero identico de pacientes de cada raza. Asi podrian obtenerse estimaciones de la incidencia para las razas blanca y nc- gra de una precision comparable.

El muestreo por conglomerados (cluster sum- pling) es el proceso de extraer una muestra a1 azar a partir de agrupaciones naturales de individuos (coriglomerados) dentro de la poblacion. Este tipo de muestreo es muy util cuando la poblacion esta muy dispersa y resulta poco practico o rnuy costoso confeccionar una lista de todos sus elementos. Consideremos, por ejemplo, el problema de revisar las historias clinicas dr 10s pacientes con cancer de pulmon seleccionados a1 azar a partir de una lista de diagnosticos de alta de todo un estado. Podria estudiarse un mayor numero de pacientes con un coste economico menor si se eligiese una muestra a1 azar de todos 10s hospitales, tomando luego todos los casos dentro de cada uno. Las encuestas dentro de la cornunidad utilizan con frecuencia una muestra por conglomera. dos en dos etapas: primer0 se obtiene una muestra a1 azar de 10s bloques de viviendas de la ciudad, numerados en un nlapa; luego, un equipo de personas visita !os edificios escogi- dos y confecciona una lista de todas las direc- ciones de los habitantes dc cada uno; a conti- nuaci6n se selecciona una submuestra para el estudio utilizando un segundo proceso al azar.

Las ventajas del muestreo por conglomerados se encuentran bien ilustradas en el estudio nacional HANES anteriormente rnencionado5, pero su precio es atiadir complejidad al siste- ma de analisis de 10s datos" Otro inconvenicn- tees que los grupos que se forman de un modo natural son a menudo relativamente homog&- neos respecto a las variables de interes. En cads bloque de viviendas, por ejemplo, tiende a haber personas cIe un nivel socieconomico unisorme. Los objetivos de esta forma de mues- tree, Por 10 tanto, son encontrar grupos de individuos que Sean heterogeneos respecto a Ias

variables de inter& y obtener muestras a partir de un numero relativamente grande de grupos, con el fin de reducir la influencia que alguno de ellos pudiera tener sobre el resto.

Muestreo no probabilistico Los disetios no probabilisticos son mas pric-

ticos que 10s probabilisticos para muchos proyectos de investigacion clinica. Como las pruebas de significacion estadistica se basan en el supuesto de que se ha utilizado una muestra probabilistica, el objetivo del muestreo que nos ocupa sera producir una muestra lo mas pare- cida posible a una muestra probabilistica para la pregunta que se esta investigando. Este objetivo es el rnismo que debe tenerse en cuenta cuando se elige una poblacion accesible que queremos que sea representativa de las poblaciones diana, es decir, pretendemos obtener un equivalente de una muestra probabilistica de dichas poblaciones. Existen tres disetios principales de muestras no probabilisticas:

El muestreo de casos consecutivos consiste en elegir a cada paciente que cumpla con 10s criterios de selection dentro de un interval0 de tiempo especifico o hasta alcanzar un numero definido de pacientes. El muestreo por casos consecutivos es la rnejor de las tecnicas no probabilisticas y resulta factible en muchas ocasiones. Su proposito es reclutar a toda la poblacion accesible a lo largo de! tiempo de duracibn del estudio. Su unico problema se plantea cuando la duracion es dernasiado corta para representar adecuadamente todos los factores estacionales u otros carnbios que puedan producirse con el tiempo (~tendencias se- cularesn) que sean importantes p a n la pregunta que se investiga. A modo de ejemplo, un estudio sobre las enfermedades de las vias res- piratorias altas efectuado con pacientes reclu- tados durante un periodo de 2 meses que co- menzase en agosto no seria representative de 10s sindromes viricos que apareciesen a lo largo dc todo el atio.

El muestreo de conveniencia es el proceso de seleccionar a los rniembros de la poblacion accesible de 10s que se pueda disponer con faci- lidad. Este planteamiento se utiliza ampliamente en el campo de la investigacion clinica por sus obvias ventajas en cuanto a coste y logisti- ca. Constituye una elecciori aceptable para algunas preguntas determinadas: un estudio fi- siologico sobre 10s efectos del bloqueo de 10s receptores beta sobre la frecuencia cardiaca,

E , L E C C I ~ N D E 1 . 0 s I N D I V I I ~ U O S Q U E PART[CIPAR&N E N EL ESTUDIO: E S P E C ~ F ~ C A C I Q N Y MUESTRF.0 29 --

r \ Muestra de

CBSOS consecutivos

A menudo es la mejor opc16n

(Para reduclr el numero de lndivlduos de la muestra, si una

muessa de casos consecutlvos

Muestra segun criteria

(Para abtener una muestra IlCilmente

Muestra aleatoria estratilicada

(Para aumentat el Iamano de subgrupos especificos

en la muestra)

(Para abtener una muestra barata p r o reprisentativa a pant de

una poblaclon de grandes dimens~ones que se encuentra dispersa o es

dlficil de enumerar)

Figura 3.4. Eleccion del diseiio de muestreo para seleccionar 10s ind i~~ idnos a estudiar a partir de la pohla. cion accesible.

por e,jernplo, probablemente produciria los mis- rnos resultados en cualquier muestra de adul- tos sanos. Sin embargo, para otros tipos de preguntas, las ventajas del rnuestreo de conveniencia quedan superadas por el peligro de que 10s voluntarios no representen adecuadamente a la poblacion. Por ejernplo, en el Estudio de Intervencion sobre Multiples Factores de Riesgo (Mulriple Risk Factor Intervention Trial, MRFIT) se obtuvo una rnuestra de varones de alto riesgo a partir de anuncios colocados en dispensaries. Posteriorrnente se cornprobb que la rnuestra de volunrarios resultante era mas sana que la poblacion general, con lo que al final del estudio no se habian producido suficientes defunciones para que una prueba estadistica adecuada determinase si la intervencion re- ducia las tasas de mortalidad9.

El m u e s t r e o a criterio(jrrdgmentu1 sampl ing ) consiste en escoger <<a dedon entre la poblacion accesible a 10s individuos que se suponen mas apropiados para participar en el estudio. Este mitodo se aserneja al muestreo de conveniencia y presenta unos defectos sirnilares. En un estudio sobre la efectividad de un folleto sobre

dietas de control de la ingesta de grasas, por ejernplo, el investigador podria elegir entre sus propios pacientrs a 10s que considerasr con mas posibilidades de curnplir con la dieta. Aun- que 10s hallazgos en esta rnuestra de pacientes bien motivados sugiriesen que la intervencion es efectiva, resultaria arriesgado aplicar las conclusiones a otras poblaciones d r pacientes.

Resumen de 10s factores que rigen la eleccion de un diseiio de muestreo

Cuando resulta factible reclutar a todos 10s individuos disponibles a lo largo de un periodo de incl~tsion suficientrmente largo para evitar periodicidades no deseadas y tendencias seculares, por lo general, la rnejor eleccion consiste en tornar una rnuestra de casos consecutivos (fig. 3.4). En caso de que el unico problrrna de utilizar este tipo de rnuestra sea su rx- cesivo tarnafio, una buena estrategia es extraer una subrnuestra al azar a partir de la serie con- secutiva. Si dentro de la poblacion existen uno o mas subgrupos de especial interes, el investigador p ~ ~ e d e considerar la selection de rnues-

30 D l S E N O D E LA 1NVESTIC;ACION CLiNlCA

tras estratificadas, obtenicndo individuos dc una forma dcsproporcionada a partir de 10s distintos estratos. Si debido al tamatio y a la diseminaci6n de una poblacion rcsulta dificil considerar todos sus elcmentos, puede considerarse el muestreo por conglomerados.

b s disetios de mucstreo de convcniencia y a criterio suelen scr mas baratos y practicos. La decision de si son satisfactorios debe basar- seen si la muestra propuesta podria equivaler a una mucstra aleatoria de la poblacion accesible. Es decir, para la pregunta que se plantea, jse conseguirian resultados sirnilares con una muestra aleatoria?

Reclutamiento

Objetivos del reclutamiento Un factor importante a considerar al elegir

la poblacion accesible y la tecnica de muestreo es la factibilidad de incluir a 10s individuos en el estudioiO, ' I . Dos son 10s objetivos principales: a) reclutar un numero suficiente de individuos, de forma que se cumplan 10s requeri- mientos del tamafio de la muestra para el estudio, y b) reclutar una muestra no sesgada.

Uno de 10s problemas mas comunes en la investigacion clinica es quedarse corto en el numero de individuos. A1 planificar un estudio. es mas seguro considerar que entre los individuos que cumplan 10s criterios de inclusion habra algunos que no deseen participar en el estudio, y que el numero de pacientes finalmen- te incluidos sera menor que cl proyectado inicialmente. Las soluciones para este problema consisten en realizar una estimaci6n empirica de la magnitud del problema de reclutamiento mediante un estudio piloto, planificar el estudio con una poblacibn accesible mayor que la que se crea necesaria y prever las posibles even- tualidades en caso de que se requiera un numero superior de individuos. Cuando el estudio ya esta en marcha es importante tabular los objetivos de reclutamiento a medida que estos se van alcanzando. Mediante el examen de las proporciones de individuos perdidos a lo largo del estudio se pueden confeccionar estrategias que reduzcan el numero de perdidas.

La solucion para el problema de las muestras sesgadas es elegir dc un modo inteligente las poblaciones y 10s metodos de mucstreo (utilizando las estrategias mencionadas en este capitulo) y reducir a1 maximo 10s sesgos debidos

a errores tkcnicos o a la faltn dc respuesta. La proporcitjn de individuos quc aceptan participar en el estudio entre los que se seleccionar~ inicialmente (tasa de respuesta) ticnc una gran influencia sohr-e la validez de la inlcrencia acerca de si la nluestra represents a la poblacion estudiada. Las personas dificilcs de contactar o las que se niegan a participar una vei! que se ha contactado con ellas tienden a ser distintas a los individuos que responden.

Mejora de la tasa de respuesta El nivel de falta de respuesta que puedc com-

prometer seriamente la generalizacion del estudio depende de la pregunta y de las razoncs para no participar en el. Una tasa de falta de respuesta del 25 %, aun siendo un buen por- centaje en algunas situaciones, puede acarrear distorsiones importantes de la prevalencia observada de una enfermedad en caso de que la propia enfermedad sea una causa de falta de respuesta. En muchos casos resulta dificil eva- luar el grado de influencia que este sesgo tendra en las conclusiones del estudio, aunque a veces es posible estimarlo mientras se realiza la investigacion, aplicando un esfuerzo inten- sivo para recoger informaci6n adicional sobre una muestra de individuos que no han respon- dido. A pesar de ello, la mejor forma de abordar el sesgo debido a la falta de respuesta es tratar de reducirlo desde un principio.

El problema de no lograr contactar con 10s individuos elegidos para formar parte de la muestra puede disrninuirse disefiando una serie sistematica de intentos de contacto rcpcti- dos o bien empleando mktodos alternatives (corr-eo, telkfono, visita domiciliaria). Una vez que se ha corrrac!ado con ellos, puede reducirse el numero de 10s que se niegan a participar me- jorando la eficiencia y el atractivo del contacto inicial, utilizando para ello folletos y comcnta- rios individuales que eliminen la posible ansie- dad e incomodidad de la persona contactada. Tambien pueden introducirse incentives, como el reembolso de 10s costes de transporte o ma- nifestar que se proporcionaran los resultados de las pruebas realizadas. Las barrcras de len- guaje pueden eludirse mediante personal bilin- giie y utilizando cuestionarios traducidos.

Estrategias generales de reclutamiento Algunas veces el proceso de reclutamiento

implica seleccionar pacientcs ya conocidos por

ELECCION DE LOS INDIVIDUOS OUE PARTlCIPARAN E N EL ESTUDIO: ESPEClFICACION Y MlJESTREO 31 - - el equipo de investigaci6n, por ejemplo en un zo. Su dcsventajr~ es que introduce una Euente estudio sobre un nuevo tratamiento en pacien- de errores, puesto que p~lede llevar a conclu- tes que acuden a1 dispensario en el que traba- siones equivocadas acerca de la poblncibn. Tan- jn el investigador. En este caso, la principal to en la fase de disefio coma en su realizacion preocupacibn estriba en presentnr la oportu- pueden prod~lcirse errores ~ L I C afecten la vali- nidad de participaci6ri en el estudio a1 paciente dez de aplicar las conclusiones del estudio a las de una fornia honesta, planteandole claramente poblaciones diana. SLIS ventaias v desventaias. (Al considerar dicha " . - . participacibn el investigndor debe tener presentes 10s dilemas eticos especiales que pueden aparecer en el momento en que s ~ i consejo como medico de esa persona entre en conflic- to con sus preferencias conio investigador, capitulo 14.)

Con frecuencia el proceso del reclutamien- to implica contactar con poblaciones que son desconocidas para el equipo de investigacion. Existen varia; e s t r a t eg ;a~ .~a ra contaciar con 10s individuos que habran de pariicipar en el estudio: buscar en ambientes laborales o en zonas publicas, como calles con actividad comer- cial, emplear envios postales y llamadas tele- fbnicas, obtener permisos para examinar en ambulatories y hospitales a los individuos po- tenciales del estudio, solicitar derivaciones de pacientes de otros medicos y efectuar revisiones retrospectivas de historias clinicas.

A veces es necesario preparar por adelantado la estrategia de reclutamiento para obtener la ayuda de organizaciones importantes. Por ejemplo, puede ser indispensable reunirse con 10s adniinistradores del hospital para discu- tir 10s terminos en 10s que se reclutara una mucstra procedente de un deterrninado servicio o con 10s directores de las sociedades me- dicas y del departamento dc sanidad local para planificar una operacibn de cribaje dcntro de la comunidad. Las aprobaciones pertinentes se deben obtener por escrito e incluirlas luego como apendice en cualquier solicitud de obtencion de fondos que se trarnite. Para los estudios de grandes dimensiones, puede ser de utilidad crear un clima favorable en la comunidnd mediante charlas publicas o anuncios en la radio, la television o la prensa, edicion de folletos o realizacion de envios postales masivos.

Recapitulacion de 10s errores en la elecci6n de 10s individuos del estudio

Errores de diseiio Considirese un estudio sobre 10s factores que

causan el inicio del habit0 de fumar. El investigador decide toniar una n~uest ra de voluntarios procedentes de 10s cursos superiores de la escuela secundaria de su barrio. En esta situacion pueden aparecer errores en cualquiera de 10s niveles ya comentados.

1. La poblacion diana (todos 10s a l ~ ~ r n n o s de cursos superiores o, mas ampliamente, todos los estudiantes de la escuela secundaria) puede no ser apropiada para la pregunta que se investiga. Si el inicio del h a b i t ~ de fumar ocurre a una edad mas temprana, quiza seria rnejor estudiar a 10s alumnos de 10s cursos inferiores.

2. La poblacion accesible (10s estudiantes de esta escuela secundaria en particular) pueden no representar a la poblaci6n diana, ya que las causas que inducen a fumar difieren en los distintos entornos culturales. Una mejor poblacion accesible podria conseguirse eligiendo a1 azar varias escuelas secundarias de la region.

3. Es problabe que el diseiio del muestreo (peticion de voluntaries) atraiga a estudiantes que no Sean representatives de la poblacion accesible en cuanto al habito de fumar.

Las estrategias para evitar 10s errores que pueden aparecer en 10s dos primeros niveles son subjetivas (tabla 3.2). El investigador debc considerar el tipo de individuo que resultara mas adecuado para contestar a la pregunta que investiga. Para valorar cual es la mejor opciun entre las que dispone debera obtener el consejo de sus colegas y utilizar datos procedentes de pruebas piloto o de la literatura. La estrategia para impedir que se presenten errores de muestreo (tercer nivel) puede ser mas objetiva: consiste en elegir un disetio de muestreo lo mis cientifico posible que, al mismo tiempo, resulte apropiado y factible.

La ventaja de la tkcnica del muestreo es su eficacia: permite que el investigador realice in-

Errores de ejecucion

ferencias sobre una gran poblacibn con un cos- Supongase que el investigador ha decidido te relativamente pequeno de tiempo y esfuer- evitar el sesgo asociado al reclutamiento de vo-

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~lanificacion de las mediciones: precision y exactitud Stephen B. H~l1lt.y y Steven R. C ~ l r n r r l r r 1 ~ ~

ESCALAS DE MEDlClON Variables continuus Vari;lhlrs categoricas Eleccicin de la escala cle medicion

PRECISION Deterrninacihn de la precisi0r1 Estrategias para aurnentar I la precision

EXACTITUD Detcl-minaciun de la exactitud Estl-ategias para aunientar

13 exacritud Utilizacion del cegamiento para

elirnirlar los sesgos diferenciales Validez clc lab variables abstractas

I OTRAS CARACTERISTICAS DESEABLES DE LAS ESTRATEGIAS DE MEDICION 1 Mccliciones irldiriduales

; Mediciones en el ag1-egado I

RESUMEN

BIBLIOGRAFiA

) LECTURAS RECOMENDADAS

APENDICE 4. Manual de instr-ucciones: un ejemplo

COSJ observada es una bucn;l cstimacicin de la concentracihn real? o i l a respuestcc que sc dk a la pregunta sobr-e cl insonlnio represents I-eal- mentc el patron de sueno del indivicluu?

El gratlo global con qlle las medrciones de una muestra representan 3 10s fen6mcnos de in- terCs d e la poblacidr~ esta en funcihn de dos Fuentes de err-or: el e r ror de muestreo y el errol- d e rnedicion, cad^ 11110 de 10s cuales posee corn- punentes alea;.lrios y sis temit icos. En el capi- tulu precedente se han indicado las estrategias par-;\ I-educir aI n ~ i x i l n o 10s el-rores de muestreo a1 elegir. a los indivitluos que se estudia- r i n . Este se centr-ari en las tkcnicas eniplea- das para que el e r ror de medicion sea lo m i s pequefio posible: como disenar las mediciones d e forrrla que aumente la validez al realizar- in- ferencias a part ir del estudio. Para ello las mediciones deben ser precisas (sin errores alea- tol-ios) y exactas (sin errores sistemiticos). An- tes d e en t ra r de Ileno en este tema, s e revisa- r i n 12s escalas de medici6n.

Escalas de medicion

En la tabla 1 I se presenta una clasilicacitjn simplificada de Ias escalas de mt.dici611 v de 13

Int

informacion que proporcionan. La clabifiiacion se basn en cl rip0 d e variable que resulta d e la

roduccibn medicion, lo cuaI e s importante por-que alguno!, tipc~s son aclecuados para calcular estadi-

Las mecliciones son un tipo de obser-vacioncs gr-afos m i s inforrnativos y poterltes que otr-os. uue describen 10s fencirnenos d e modo a u e Cs- tos puedan analiza1-se estaclisticamente (fig. 4.1). La validez externa d e un estudio depende en parte d e lo bien que las variahles disefiadas para el representan los fen6menos de interes. Por ejemplo, ihas ta qut. punto la conccnLracion de glucosa en sangre en ayunas refleja el gr3- do de control d e la diabetes? o jen qut: medida una pregunta acerca del i r~somnio en un i u e s - tionario es representativa de la dcpresicin? 1.a validez interna depende de lo bien que las mediciones que se realizan representan en realidad dichas variahles. <La concentraci6n de glu-

Variables continuas

Las variables continuas poseen intervalos cuant i f ic~~dos sob1.e una escalu a[-itmi-tica c infinita de valores. El n i~mero de valores posibles dcl peso corporal, por- ejemplo, solo est3 limitado por la ser~sibilidad clc la ntaquina que se uti- lice para medirlo. Las variables continuas son ricas en cuanto a informacibn y pueden ser ana- Iizatlas r r~ed~ante pruebas estadisticas potentes.

Las escalas que poseen un numero finito d r intervalos cuantilicados (como el numero de ci-

, , lnlerencia , lnfereflc~a - I A PREGUMA INVESTIGAR I -1 DEL PLAN ESTUDIO I -1 Real~zac~on

ESTUDlO REAL I

Figura 4.1. Disetio de 1a.s nzediciones qrie representun ( I 10s ferrjrnerrus de irrteres.

Poblaclan diana

garrillos furnados a1 dia) se denorninan discre- rias Resulta util caracterizar las variables ca- tas. Las variables discretas que poseen un nu- tegoricas en funcion dc si tienen solo dos valo- rnero considerable de valores posibles se pare- res posibles (p. cj., sexo femenino o masculine) cen a Ins continuas en cuanto a los analisis es- o mas de dos (tipos de cancer). A las que solo tadisticos y son equivalentes a ellas cuando se pueden adoptar dos valores se las denornina di- trata de disetiar rnediciones en investigacion. cotomicas.

Tambien tiene inter& caracterizar Ins varia-

Variables categoricas bles categoricas de acuerdo con el tip0 de in- formncion que contienen. Las variables nomi-

Con frecuencia, 10s fenornenos no cuantifica- nales son clasificaciones que no irnplican una bles pueden rnedirse clasificandolos en catego- ordenacibn de las categorias (p. ej., la sangre

Fenamenos Vanables que se Mediciones de interes prelenden medir reales

1 J J

Validez Validez exierna lnterna

Mueslra que se pretende obtener

TABLA 4.1. Escalas de rnedician

lndividuos estudiados en realidad

Tipo de Coracferisticas medicicin de vtiriuble Ejernpio Estarli.stica A~tenciu

apropiada y contenido tle lu irlfornlacion

Categtr-ica* Categol-iaa r ~ o Scxo, g r u p o Recuentos, tasas. Ba ja Nomina l o rdena t las snnguineo, proporciones, r iesgo

e s t a d o vital relative, x 2 , Mantel- Haentzel , regresiOn

Ordinal Categorias G r a d o d c do lor Adernds d e In tc rmedia o r d e n a d a s c o n lo an te r ior : rnediana, intervalos n o cor re lac ibn ord ina l cuant i f icab les

Cont inua o Espcc t ro or-denado Pcso, nurner-o d r AJemds d e Elevada d isc re ta** con i r~ te rva los cigarri l losidia lo anterior-: media ,

cuantif icables desviaci6n e s t i n d a r , p rueba d e la t , a n i l i s i s J e var ianza , regresibn m6s poten te

Las mediciones categhricns que conticnen sblo dos clnses (por ej.. sexo) se denominan dicotumicas. Lns variables continuas tienen un numero infinito de valores (p, ej., peso), en tanto que las variables discretas

tienen una escala linita (p. ej., numero de cigarrillos a1 dia). L.as variables discretns ordenadas (es dscir, distl.ihuidas en una secuencia de pocas a muchas) y que tienen un gran numero de valores posibles se pal-ecen a Ins var~ahles continuas a efecros pricticus dc medic~dn y anblisis.

-- PLANIPICACION DF. [.AS MEL)ICIONES: PKEClSlON Y EXACTITlJD 3?

de tipo 0 no se situa por encirna ni por debajo de la de tipo B). Las variables norninales sue- ]en tener un caracter cualitativo y absol~lto que las hace relativarnente fricilcs de mcdir, pero las opciones de andlisis estadistico asociadas a ellas son lirnitadas.

Las variables ordinales son ciasificaciones que presentan valores ordenados, corno en el caso del dolor intenso, rnoderado o leve. Su diferencia respecto a las variables discretas es que poseen valores que no se asocian a cantidades nurnkricas que espccifican el grado de diferencia entre un nivel y el siguiente. Las variables ordinales tienden a contener mas infor- nlacion que las nominales, pero tarnbikn es mas I5cil que requieran un criterio humano, pudien- do ser susceptibles a sesgos.

Eleccion de la escala de medicion Una buena regla general es preferir las me-

diciones que produzcan valores numericos con- tinuos, ya que la inforrnacion adicional que contienen aurnenta la eficiencia. Por ejemplo, en un estudio cornparativo sobre 10s efectos an- tihipertensivos de varios tratamientos, la estrategia de rnedir la presion arterial en rnrnHg permitira a1 investigador observar la rnagnitud de la variation en cada individuo, rnientras que si se mide como variable dicotornica solo sera posible valorar si cada individuo ha pasado de la categoria de hipertenso a la de no hipertenso. Evidenternente, las variables continuas contienen rnucha mas inforrnacion, y el resultado, como se vera en el capitulo 13, es un estudio con mas poder ylo una muestra de rnenor tarnatio.

Esta regla presenta algunas excepciones. En el estudio sobre la asociacibn entre furnadoras pasivas y 10s rcciCn nacidos de bajo peso, que se expone en el apkndice 2, pueden revestir rim- yor inter& 10s recikn nacidos con un peso su- ficienternente bajo para cornprometer su salud que Ins diferencias observadas en todo el espectro de pesos en el mornento del nacimiento. En este caso seria mejor que el investigador eligic- ra una rnuestra de un tarnatio tal que le permi- tiese analizar 10s resultados emp!eando un efecto o dcsenlace dicotbrnico, como la proporcion de recikn nacidos con un peso int'erior a 2.500 g. No obstante, aunque 10s datos categb- ricos tengan un mayor significado, siernpre es rnejor recoger 10s datos en forma de variable continua. De esta forma se mantienen abiertas las opciones para el anrilisis: se puede variar

el valor ~ ~ m b r a l que definc In categoria cle ((bajo peso)) (es posible clue m5s ndelnnte se llegue a In conclusibn de que 2.350 g es un v.llor rnejor para d iscr i~l~innr a los recikn nacidos que tengan mas riesgo de anorrnalidades de desarrollo) y tambikn queda abierta la posibilidad de corlsiderar el analisis de 10s factores predictores contando con todo el espectro de pesos (lo que irnplica Lln rnayor poder estadis- t ico).

De forma similar, cuando existe la opcibn de disefiar el nutnero de categorias de respuesta segun una escala ordinal, por ejernplo a1 plantear una pregunta sobre las preferencias en la cornida, a menudo es util irlcluir media doce- na de opciones que abarquerl desde ((no me gusta en absolute. hasta ((me gusta rnuchisirno~, pasando por una categoria arlcutra)). Mas ade- - lante, si ello se estima apropiado, 10s resultados podrin condensarse en una escala dicoto- mica (p. ej., ~ r n e gustan y ((no me gustas), pero el investigador conserva la posibilidacl de utilizar unos estadigrafos mas potentes para analizar todo el cspectro de respuestas si asi lo desea. Los datos siernpre pueden condensarse en un nurnero inferior de categoria durante la fase de analisis, pero dicho nilmero nunca puede ex- pandirse.

Muchas caracteristicas son dificiles de describir mediante categorias o nurneros y, al intentar hacerlo, se distorsiona la realidad. El dolor, por ejernplo, solo puede puntuarse de acuerdo con una escala arbitraria y aproxi~nada, y varias caractcristicas propias del estilo dc vida resultan dificiles de categorizar. A pesar de ello, e incluso para este tip0 de fenornenos, una parte esencial de la aproxirnacion cientifica a 10s procesos de description y analisis estriba en intentar efectuar rnediciones. U n ejernplo es la entrevista estructurada que se ha desnrrollado para clasificar el patron de comportarniento de las personas como tipo A (vida agitada) y tipo B (vida tranquila). El resultado cs a todas luces una sirnplificacion excesiva (la rnayoria de Ins personas presentan una rnezcl:~ cie dichas caracteristicas), pero el plantearnien- to presenta la ventaja de proporcionar un modo sisternatico de examinar si el patron de corn- portarniento se asocia al riesgo de desarrollar infartos'.

Los procesos de clasificacion y medicihn, si se realizan en forma corrects, pueden incrernentar In objetividad de los conocirnientos, reducir los sesgos y proporcionar un medio de cornunicacibn.

38 v l s ~ g c l DE 1.A Ih'C'ESTI(;AClo) CLINICA

Precision --

Una rnecIici<)rl es rnuy precisn c~iarldo presen- t 3 practicanlente el rnisnlo valor cada vrz que se midr. Una b a l a n ~ a dz ustil ~ u e d e deterrr~i- nar peso con gran precisibn, rnientras que una entrzvista disetiada para rncdir la calidad clc vida tiene mas posibilidadcs cle generar va- \ores distintos en dos ocasiones consecutivas. La precision tiene una influencia rnuy irnportante sobre el poder o potencia de un estudio. Cuanto mas precisa es una rncdicibn, dado un deterrninado tarnario dz muestra, mayor es el poder estadistico para estirnar los valores rne- dios y contrastar las hipotesis (capitulo 13).

La precision, al igual que 10s conceptos de fiabilidad y coherencia, relacionados con ella, es afectada por el error aleatorio: cuanto rnayor es el error, rnenos precisa es la rnedicion. Al efectuar rnediciones existen tres fuentes principales dc error (tabla 4.2). La variabilldad debida a1 observador se refiere a la variabilidad asociada a la persona que realiza la rnedicion, e incluye factores corno la eleccion de las palabras al realizar una entrevista o la coordi- naciBn entre la rnano y 10s ojos al utilizar un instrurnento rnecanico. La variabilidad debida al individuo hace referencia a la variabilidad biologics intrinseca de 10s sujetos que se estudian, debida a fenornenos corno las fluctuaciones del humor, 10s ritrnos circadianos y el tiernpo transcurrido desde la ultirna torna de rnedicacion. La variabilidad debida a1 instrumento se refiere a la variabilidad en la rnedicion que tiene corno origen las fluctuaciones de 10s factores arnbientales, corno la ternpera- tura o el ruido de fondo.

Determination de la precision La precisibn de una variable deterrninada se

describe a rnenudo en estadistica rnediante la desviacion estandar de una serie de rnediciones repetidas. Un estadigrafo util para corn- parar la precision de distintas variables es el coeficiente de variacion, que es la desviacion estandar dividida por la media. Los rnetodos de rnedicihn irnprecisos tienen coeficientes de variacion rnuy grandes.

La precisibn tarnbien puede valorarse exarni- nando la coherencia entre 10s resultados de rnediciones rrnparejadas. El grado de concordancia puede expresarse en forrna de un sirn- ple coeficiente de correlacion. Otras forrnas de valoracion relacionadas con este concepto,

aunque rnis cornplejas, son el ernpleo del es- tad~grafo kappa, que expresa el grado de concordancia no debida al azar' y el alfa de Cron- bach, que es una expresion de la concordancia interna entre tres o miis variables4. Las rnedi- ciorles ernparejadas para estas tres pruebas de precision se obtienen de tres rnaneras:

Coherencia examen-reexamen. Es el grado de concordancia entre rnediciones repetidas en una rnuestra de individuos. Debe seleccionar- se rnuy cuidadosarnente el interval0 de tiernpo, ya que si es dernasiado largo, la falta de coincidencia entre 10s resultados puede deber- se a variaciones que tengan un significado propio (no debidas al azar), rnientras que si es dernasiado corto es posible que no haya ticrnpo suficiente para que aparezcan las fluctuaciones debidas al azar.

Coherencia interna. Es el grado de concordancia entre dos variables que rniden la rnisma caracteristica general. Si, por ejernplo, un cuestionario que rnide el estado funcional incluye varias preguntas sobre la capacidad del individuo para carninar (en una superficie pla- na, cuesta abajo), las respuestas deben rnostrar un alto nivel de correlacion entre ellas.

Coherencia interobservador e intraobserva- dor. La coherencia interobservador es la correlacion entre 10s valores obtenidos por dos observadores o mas en una rnisrna rnuestra de individuos, rnientras que la coherencia intraob- servador es la correlacion entre valores reprti- dos obtenidos por un rnisrno observador.

Estrategias para aumentar la precision Existen cinco rr~aniobras para reducir la va-

rianza y rnejorar la precision dc las rncdiciones (tabla 4.2):

I . Esrartdurizacirjrl de 10s mt;rodor de medi- ciJn. Todos 10s protocolos de estudio deben incluir definiciones operativas (instrucciones especificas para efectuar las rnediciones). Es necesario consignar por escrito de forrna precisa las instruccioncs sobre corno prcparar el entorno y el irldividuo, corno llevar a caho y anotar 10s resultados de una entrevista, c6rno calibrar el instrurnento, etc. Este conjunto de rnaterialcs, denorninado manual de instrucciones, es esencial para 10s estudios grandes y cornplejos, siendo rnuy recornendable tarnbien para 10s pequerios (apkndice 4). Incluso cuando sBlo hay un observador, el hecho de escribir Ins pautas especificas para realizar cada

PLANIFICACl6h' I)F. L.AS MF,DICIONPS: PRECISION Y EXACI'II'LrL) 39 -

TABLA 4.2. Estratrgias para la reduccibn de error aleatorio a fin de incrernentar la precision, con ejernplos de un rstudio de tratarniento antihipertensivo (2)

~slrc~regicl prlra redricir Orijier~ tiel e r n ~ r E , ~ , ~ ~ , , , de u ~ e ~ i r o r i l , E l m ~ l u lie e s i r u r c ~ i c r Pctr[' L - I error aleuloriv -- aleu~orio prevencicin del error

I . Estandarizar los rnetodos de rnedicihn en el manual de operaciones

2. Adiestramiento y acreditaci6n del observador

3. Refinarniento del instrumento

4. Autornatizaci6n del instrumento

5. Repeticion de la rnedici6n

Obscrvador

Individuo

Observador

Instrumento u observador

Observador

Individuo

Observador individuo e instrurnento

Variacioncs tle las Especificar quc el r~~anguito rnediciories de In pr.rsiOn se desinfle :I raz6n sanguinea (PS) drbidns a de 2 mrntlglseg In variaci6n en In velocidad de deshinchado del rnang~lito (a veces rnis ripida de 2 mmHg'scg y a veces mas lenta)

Variacion de la PS a causa Especificar que el individuo del intervnlo val.iable de pcrrnanaca sentado en prrmar~rr~cia en posicirjn urla habitaci6n tmnquiln sentada en anlbiente durante 5 rninutos antes tranquilo de la rnedicion dr la PS

Varincion en la PS por Enseriar al observador la thcnica variable tkcnicss estandarizadas del observador

Variacion en la PS debida tiso de cero para ocultar a preferencia digital la lectura de PS hasta (por ej., la tendencia a despues de que se haya redondear 10s nurneros registrado en rnultiplos de 5)

Variaci6n de la PS dcbida Uso de dispositivo a tecnica variable autornatico de rnedicihn del observador de la PS

Variacion de la PS debida Uso de dispositivo a reaccion variable frente automatico de rnedicit>r~ al observadur por partc dc la PS drl intlividuo

Todas las rncdiciones y las Uso de la media de dos o fuentes de variaci6n mis rnediciones de PS

medicion ayuda a ser uniforrne a lo largo del cstudio, y puede luego servir corno base para clcscribir los rnetodos al p~~b l i ca r 10s resultados.

2. Entrerlurniento y ac,retlitucion de 10.5 o h s ~ r - vudores. El entrenarniento rnejora la coherencia de las tkcnicas de rnedicibn, en particular c u m d o estan involucrados varios observadores. Con frecuencia es irnportantc cornprobat' el dominiu de las tCcnicas especificadas en el manual de instrucciones y certificar que 10s observadores han alcanzado el nivel de rendi- rniento requerido (capitulo 16).

3. Refinarniento de 10s instrumentos. Los instrurnentos electronicos y rnecanicos pucden construirse de forrna quc se reduzca la variabilidad. De forrna similar, los cuestionarios y las

entrevistas puetien escribirse de forrna que aurnente su clnridad y sc evitcn posibles arn- higiiedades (capitulo 5).

3. Alitomatizaciorl de 10s instr~lmrntos. La variation inhcrentc al modo en que 10s observadores cfectuan las mcdiciones puede elimi- narse utilizando dispositivos rnechnicos y cuestionarios de autorrespucsta. Esta cstrategia s6lo rncjorara la precision si el propio dispositivo autornitico es relativamente preciso, de rnodo que sus rnediciones presenten rncnos variabilidad que las realizadas por observadores hurnanos.

5. Repeticion. El impact0 dcl error aleatorio, sea cual fuerc su origen, se reduce si se repite la nicdicion y se ~ ~ t i l i z a la media de dos o rnhs

Buena p l e ~ l S l 0 ~ Poca preclsidn Buena precislon Poca precision Poca exactitud Buena exact~tud Buena exaclilud Poca exaclitud

Figura 4.2. L)tferencius entre la precision y la exuctitud.

deterrninaciones. Con esta estrategia puede incrernentarse sustancialrnente la precisiAn, siendo la principal lirnitacion los costes adicionales y las dificultades practicas asociadas a la repeticion de las rnediciones.

Las decisiones sobre el rigor con que se ha de conseguir cada estrategia para cada una de las rnediciones propuestas en el estudio deberan basarse en la factibilidad y en el coste de la estrategia, en la irnportancia de la variable y en la rnagnitud del problerna potencial asociado a la precision. En general, las dos prirneras tecnicas deben ernplearse siempre, mientras que la quinta representa una opcion que garantiza una mayor precision en 10s casos en que es factible y pueden asurnirse sus gastos.

Exactitud

La exactitud de una variable es el grado con que realmente representa lo que intenta representar (fig. 4.2). Tiene uria gran influencia sobre la validez interna y externa del estudio (el grado con que los hallazgos observados llevan a efectuar inferencias correctas sobre los fer16- menos que ocurren en la muestra estudiada y en el universo).

La exactitud es distinta a la precisi6n. corno se rnuestra en la tabla 4.3, y no es t ln necesa- riarnente relacionadas entre si. Por ejernplo, si se rnidiese repetidas veces la concentracion de colesterol en suero utilizando unos estlndares con una dilucion del doble de lo normal, el resultado seria inexacto pero podria seguir siendo precis0 (coherenternente equivocado segun un factor de dos). Este concept0 se ilustra con mas detalle en la figura 4.2. A pesar de ello, la exactitud y la precision, de hecho, suelen ir jun- tas, de rnodo que rnuchas de las estrategias para aurnentar la precision tarnbien rnejoran la exactitud.

La exactitud es una funcion de 10s errores sis- tematicos o sesgos: cuanto mayor es el error, menos exacta es la variable. Las tres clases principales de error de rnedicion que se han indicado antes en el apartado sobre la precision tienen sus hom6logos en esta secci6n.

El sesgo debido a1 observador es una distor- si6n constante, consciente o inconsciente, en la percepcion o !a notificacion de la medici6n por parte del observador. Puede ser debido a diferencias siste~naticas en la forrna de manipular un instrurnento, corno la tendencia a infravalorar la cifra de la presion arterial en 10s pacientes que se sabe que estan bajo tratarniento. Tarnbien puede ser la consecuencia de realizar rnediciones mas intensivas en ciertos individuos (una busqueda mas exhaustiva de antece- dentes de tabaquisrno en la historia clinica de un paciente que se sabe que padece un cancer de pulrnon).

El sesgo debido a1 individuo es una distor- sion constante de la rnedicion ocasionada por el iildividuo que se esta estudiando. Ello puede irnplicar una verdadera alteracion de 10s fenbrnenos estudiados, corno en el caso del *efec- to Hawthorne)), que es un sesgo causado por el propio proceso de saberse estudiado. Este tipo de sesgo debe su nombre a la Hawthorne Western Electric Plant (planta de la ernpresa Western Electric en la poblacihn de Hawthor- ne), donde las rnanipulaciones ambientales para incrernentar la productividad provocaron una rnejoria transitoria de esta, que desapare- cio al disiparse la novedad de participar en un experirnento. El sesgo debido al individuo tarnbikn puede aparecer solo en forma de un cambio en la percepci6n de 10s fenornenos, corno puede suceder a1 recordar o comunicar selec- tivarnente un dato perteneciente al pasado (sesgo de respuesta). Por ejenlplo, las pacientes con cancer de mama que creen que los anticoncep- tivos orales son una causa de cancer pueden te-

PLANIFlCAClON DE LAS ME1)IClOh;ES: P K E C I S I ~ N Y EXACTITUD 41 -- - - - - -- -

TABLA 4.3. Precisibn y exactitud de la rnedicibn -- -- - -

Prrcisicin Exactitr~rl

DeflniciBn Crado en que una variable ticne cnsi el mismo valor cuando se niide varias veces

Mejor mCtodo Compancion entrr n~rdiciorles de valoracion rrprtidas

Valor para Incrcrnrnta la potencia de detcccibn el estudio de errores

Amenazado por Error alcatorio (varianza) al que contribuye:

el observador el individuo el instrurnento

ner mas posibilidades de recordar o de irnaginar que han consurnido estos rnedicarnentos que las que no presentan dicha patologia.

El sesgo debido a1 instrumento puede tener corno origen un Funcionarniento deficiente de un instrurnento mecanico @. ej., un contador de leucocitos que no se haya calibrado recien- ternente puede tender a infravalorar las cifras y dar recuentos bajos en Forrna persistente). El sesgo asociado al instrurnento tarnbien puede ser consecuencia del empleo de tecnicas inapropiadas p a n el objetivo de la rnedicion, corno las preguntas iniciales de un cuestionario.

Deterrninacion de la exactitud Habitualrnente puede cornprobarse la exac-

titud de las rnediciones objetivas cornparando- las con tecnicas de referencia que se sabe que son exactas (gold standards, nestandares de oron). La exactitud de una rnedicion del peso corporal, por ejernplo, puede cornprobarse ca- lihrando la balanza con una serie de pesos es- tindares y luego expresando estadisticarnente el resultado corno la diferencia media entre el valor estdndar y el valor observado, dividido por el valor estandar.

Estrategias para aurnentar la exactitud

Las principales tkcnicas para aurncntar la exactitud incluyen las cuatro prirneras estrategias dcl apartado dc precision, mas las tres tkcnicas adicionales siguientes (tabla 4.4):

5. Realizur mediciunes icocnltas)). A veces cs posible disenar rnediciones de forrna que 10s individuos no adviertan que estan siendo estu-

Crado en que una variable represents realmente lo que se supone quc reprrsenta

Compnracion con un patron dr referrncin

lncrcmrnta la validez de las conclusioncs

Error sistematico (sesgo) al que contrihuye:

el observador el irldividuo el instrumento

diados, elirninar~do asi la posibilidad de que sesguen conscienternente la variable5. Por ejernplo, en un estudio sobre norrnas de alirnenta- ci6n sana dirigido a escolares, podria rnedirse la Frecucncia con que se descubren envoltorios de golosinas entre la basura al abandonar 10s nifios la escuela.

6 . Ceganziento o enmascaramiento (blinding). Esta estrategia, ya clasica, no irnpide que aparezca un sesgo global en las rnediciones, pero puede elirninar 10s sesgos diferenciales que afectan a un grupo del estudio mas que a otro (vease mas adelante). En un experiment0 doble cieeo clasico, ni el observador ni el individuo estidiado saben si el tratarniento asignado con- ticne el rnedicarnento activo o un placebo con un aspect0 idkntico. De esta forrna se asegura qEe, en caso de existir sesgos, estos afectaran por igual a las rnediciones realizadas en el grupo que recibe tratarniento activo y a las del grupo placebo.

7. Calibracidn del instrumento. En rnuchos instrurncntos (en particular 10s rnecanicos o elkctricos) puede incrernentarse la exactitud realizando calibraciones peribdicas con un Nes- tandar de oron.

Corno ya se indico en el apartado de preci- sib,, el rigor con que debe seguirse cada una de estas siete cstrategias para cada rnedicibn qu,c se efectuc es una decision que depcnde del cnterio dcl investigador. Los factores a con- sidcrar son la factibilidad y el coste de la estrategia, la irnportancia dc la variablc y la rnagnitud del irnpacto potencial que el grado de inexactitud tendra en el estudio. Sin embargo las dos prirneras estrategias deben aplicarse siernpre, rnientras que la ultirna es necesaria

TABLA 4.4. Estrategias para la reduction d e error sistemfitico a fin d e incrementar la sensibilidad, con ejemplos precedentes de un estudio d e tratarniento antihipertensivo -- -- .- --

Estrategiris rie rer1rlccidr.l F~lrrrte de error Ejr,,lpio dl. sislrnlcilicu Eielrrplo tie es l rul t2~;~l 'lrl error sistemrilico .sistrrntiticr~ dr prever1ciiJtr dr l error - -

1. Estandarizaci6n Observador Lccturas persistentemente Especilicctr la definici(:)u de 10s rnktodos elcvadas de PS diasthlica operational dc PS de rnedici6n por utilirar el purlto en diastblica conio el punto en el rnanu~il q ~ l c se amortiguan en q ~ r e cesan de oirsc dc opecaciones los ruidos los ruidos

Indivicluo L.ccturas persistenternente Espccil'icar que el ir~dividuo elevaclas debido a la pernlanczca sentado ell rncdicior. de la PS una sala tranquila durante innlediatamente clespues 5 minutos antes tle la de que el paciente suba rnedicihn Ias escaleras hasta la cunsulta

2. Adiestramiento y Ohservador Lecturas persistenternente El adiestrador uontrola la acreclitacion del elevadas de la PS por no sensibilidad de la medicihn observador scguir los procedirnientos con un estctoscopio

especificador en el de doble cabeza manual de operaciones

3. Refinamiento Instrumento Lecturas persistenternente Uso dc nianguito ancho del instrumento elevadas de la PS dl en pacientes

utilizar un manguito obesos estandar en individuos con brazos muy gruesos

4. Autornatizacion Observador Tendencia consciente o Uso de dispositivo d r del instrumento inconsciente del medici6n autombtica

observador en leer la PS de la PS inferior en el grupo de tratarniento

Individuo

5 , Rr 1' . . .' ' '1 I L L ~ L I O ~ Individuo de rnediciones rocultasn

6. Ocultarniento Ohservador

Increnlerlto de la PS debldo Uso de dispositivo dt. a la proximidad de una niedicion autom8tica observadora atractiva de la PS

Tendencia del individuo Medicihn del nivel en orina a sobreestimar el del frirmaco a cstudio sir1 cumplimiento con que lo sepa el pacientc el farmaco a estudio

Tentlencia conscicntc Uso d r placebo rnediante o ~ncoriscierite del duble ciego para observador en leer PS ocultar cl grupo interiores en el grupo dc estudio de tratamiento

Indivicluo Tcrlcicncia dcl ~ndividuo Uso de placebo por dohle a c ~ n i u n i c a r en exceso ciego para oculral efectos secundal.ios si grupo de estudio conoce que se trata de un farrnaco activo

7. Calibracion Instrurncnto Lecturas persistentenlente Calibrar la escala del instrumento elevadas de la PS dehidas cada sernana

a una escala desajustada

para todo instrunlento que pueda variar con el tiernpo.

Utilization del cegamiento para eliminar 10s sesgos diferenciales

Ida tkcnica del cegarniento rnerece un comen- tario adicional debido a su gran valor para controlar los sesgos tiiferenciales en 10s estudios explicativos. Un estudio por doble ciego tecni- carnente efectivo elirnina por cornpleto 10s erro- 1.c~ de medicion que afectan mas a un grupo del estudio que al otro. Un estudio por simple ciego, en el que el observador conoce el tratarnien- to asignado pero el individuo cstudiado no, siernpre es rnejor que no utilizar ningun tipo de cegarniento, pero sigue dejando abierta la posibilidad de que 10s sesgos debidos al observador afecten a un grupo mas que a1 otro. Los experirnentos sobre intervenciones corno el ejercicio pueden plantearse por simple ciego, pero a la inversa (el observador es quien no sabe el tratamiento asignado). De esta forrna se pueden controlar sesgos diferenciales, pero tarnbien pueden darse intervenciones que, sin ser intencionadas, afecten mas a un grupo que al otro (capitulo 11).

Existen muchos disefios que no perrniten cegarniento alguno. En un estudio de casos y controles que tratase de establecer si 10s anti- conceptivos orales son la causa de cancer de mama, por ejemplo, seria dificil ocultarle al observador (e irnposible ocsltarle a la persona es- tudiacla) si la rnujer que se esta entrevistando es una paciente con cancer o un control. Cuan- do no se pueden enrnascarar los valores de las variables, puede resultar util (si es etico) tratar de que ni 10s observadores ni 10s individuos estudiados conozcan 10s objetivos dcl estudio. Otra estrategia consiste en incluir otras rnediciones que actuen corno ctsefiuelo)) para dis- traer la atencicin, p ~ ~ d i e n d o adernas ernplearse para estimar el sesgo de atribucion. En el ejernplo de estudio del cancer de mama, cstudiar la exposicibn a diversos medicarnentos, Factores dieteticos y productos de limpieza domksticos proporcionaria una indicaci6n de la tendencia a atribuir el cancer a factores que se recuer- d a r ~ con preferencia o sirnplernente a factores inventados.

Validez de las variables abstractas

de vida, resulta mds dificil valorar si una variable represcnta lo que en realidad se prrten- de que rnida7. Erl estos casos, el concepto a considerar cs la validez externa (lo bien que estn medici6n represents al Icn6rneno de inte- r&). La validcz es un tema escurridizo y dificil que consta dc tres aspectos principales:

La validez predictiva es el grado en que unn medicihn predice satisfactoriarnente un desenlace de interes. La validez asociada a clasilicar a 10s varones dentro de un patron de conipor- tarniento tip0 A o tip0 B depende del grado en que este hecho predice la posterior aparicion de cardiopatia coronaria'.

La validez de criterio (validez de convergeri- cia) de una rnedici6r1 es el g n d o de concordancia que presenta con otras tecnicas para rnedir la rnisrna caracteristica. iconcuerda la respuesta de un individuo a la pregunta sobre el estres con las respuestas que dan sus farniliares, con 10s diagnosticos psiquiatricos y con las concentraciones urinarias de catecoiarninas?

La validez aparente (validez de contenido) es un criterio subjetivo que indica si una rnedicion tiene sentido de forrna intuitiva, es decir, si parece un plantearniento razonable. La calidad de vida es un desenlace rnuy importante para muchos experirnentos, aunque la eleccion del rnodo de valorarla (que esta en relacion con la perception del grado de satisfacci6n general ante la vida y con medidas de la actividad social, Fisica, ernocional e intelectualb) se basa en gran parte en lo que el investigador y sus consultores consideran rnejor.

Para validar una variable abstracta, la forrna de actuacibn general consiste en ernpezar bus- cando en la literatura y consultando con expertos, e r ~ un esfuerzo por encontrar un instrumen- to adecuado que ya haya sido validado. En caso de hallar alguno, es posible que ya no sea necesario seguir estudiando la validez de la estrategia de rnedicion. Esta estrategia tarnbiCn tiene la ventaja de hacer que los resultados del nuevo estudio Sean cornparables con los de 10s trabajos realizados anteriorrnente en este campo. No obstante, tiene el inconveniente de que un instrumento que habia quedado arrincona- do puede resultar obsoleto o no ser apropiado para la pregunta que se intenta investigar.

Si los instrurnentos ya existentes no son adecuados para las necesidades del estudio, el investigador tendra que desarrollar una nueva forrna de rnedicion v validarla el rnisrno. Esto ~ ~ - - -

Cuando se intentan rnedir fenomer~os subje- puede representar un desafio rnuy interesante tivos o abstractos, corno el dolor o la calidad para la creatividad y generar nuevas formas va-

liosas de obtener inforrnacion; no obstante. para ser sinceros, hemos de adrnitir que el proceso a menudo es menos cientifico y rnerlos concluyer~te que lo que la palabra avalidacion. sugiere. La validez predictiva, que corlstituye la estrategia mas sustancial y convincente, con frecuencia noes factible de deterrninar. La va- l i d ~ de criterio probablemente es la siguiente rnejor opcibn pem, en ausencia de un buen Nes- tandar de om., el investigador tiene a menudo que recurrir a la validez aparente. Pese a ser un concept0 eminentemente subjetivo, esta aproximacion puede resultar razonablemente satisfactoria si se cuenta con un buen sentido comun.

Otras caracteristicas deseables de las estrategias de medicion

Al diseriar la forma de realizar las mediciones individuales y el modo de combinarlas para crear un instrumento de medicion, deben tenerse en cuenta diversos factores.

Mediciones individuales Las mediciones deben ser suficientemente

sensibles para detectar diferencias en una caracteristica que puedan resultar importantes para el investigador. El grado de sensibilidad necesario depende de la pregunta que se investiga. Por ejemplo, en un estudio que busca establecer si el chicle Nicorette hace abandonar el habito de fumar como medida del resultado final puede emplearse un desenlace relativamente insensible respecto a1 numero precis0 de cigarrillos fumados al dia. Por el contrario, si lo que se estudia es el efecto de reducir el contenido en nicotina de 10s cigarrillos sobre el numero de cigarrillos consumidos, el metodo deberia ser sensible a diferencias en los habitos diarios de unos pocos cigarrillos.

Una medicivn ideal es especifica, represen- tando solo la caracteristica de interks. La concentracion de monoxido de carbono en el aire espirado es una medida bastante especifica del habito de fumar, pero puede ser afectada por la exposicion a 10s gases de combustion de los automoviles. En este caso, puede aumentarse la especificidad global de la evaluation del grado de tabaquismo suplementando 10s datos sobre el montxido de carbono con otras mediciones (como las declaraciones del propio individuo o 10s valores de tiocianato serico) que no

-- I 1

son afectadas por los goscs dc combustibn de j 10s autom6vilesR. i

Las mediciones deben ser apropiadas para 10s objetivos del estudio. Si In pregunta es vaga o arnbigua, en particular cuando el term que :

se ir~vestiga es abstracto, puede no quedar claro qui. caracteristicas deben medirse y corno. Esto dificulta la cleccion de un metodo de me- diciBn valido o la valoracion de la validcz. En un estudio sobre el estres como antecedente de la tirotoxicosis, por ejernplo, seria necesario considerar que tip0 de cstrks (psicologico o fi- sico, agudo o crBnico) nos interesa antes de establecer cuidadosanlente las definiciones operativas destinadas a medirlo.

Las mediciones deben tambien proporcionar una distribucion de respuestas adecuada dentro de la poblacion que se estudia. Una medicion del estado Euncional es mas util si genera unos valores que oscilan entre niveles muy al- tos para algunos individuos y rnuy bajos para otros. Una de las funciones principales de los estudios piloto es asegurar que las respuestas que se obtienen en realidad no se concentran alrededor de uno de 10s extremos del posible interval0 de respuestas (capitulo 16).

Por ultimo debe considerarse la objetividad. Esta se consigue reduciendo el grado en que el observador esta vinculado a la rnedicion y me- jorando la estructura del instrumento, con el fin de que este valore 10s detalles especificos en lugar de efectuar una generalizacibn vaga (tabla 4.5). El peligro de estas estrategias, no obstante, reside en un enfoque demasiado dirigido hacia un punto concreto, que limita el alcance de las observaciones y la capacidad de descubrir fenomenos inesperados. El rnejor diserio suele consistir en una solucion interme- dia que incluya oportunidades de adquirir datos subjetivos y cualitativos y que, a la vez, po- sea un conjunto de mediciones mas objetivas y cuantitativas. En el estudio SHEP para el tratarniento de la hipertensibn, por ejernplo, se preguntv a 10s participantes si hobian tenido algun problema al tomar la medicacion. A esta pregunta, abierta y subjetiva, seguian otras es- pccificas sobre las dosis que no se habian to- mado, el recuento de 10s comprimidos que el individuo devolvia y un analisis de orina para deterrninar la presencia del diuretico2.

Mediciones en el agregado Cada medici6n individual debe cor~siderar-

se en el context0 de las restantes mediciones

P L A N [ F I C A C I ~ N D E L.AS MEDICIONES: PRECISION Y EXACTITUD 45 - TABLA 4.5. Ejemplos de las dimensiones objetivaslsubjetivas y c u a l i t a t i v a s ~ ~ ~ ~ ~ t i t ~ t i ~ ~ ~ de 10s metodos de medicldn

[,,lplicucidn rlrl Esttrrct~tra del Ve n tu jas observurlor irlslrunlento (u veces)

Extensa Minima Mis abierto a nuevas Entrevista no estructurada cosas, Fenbmenos Valoracion del humor cualitativos por inspection

Mmima Extcrlsa Mis sensible, preciso y Cuestionarios de autorrespuesta cornpleto Manometro autornitico

Extensa Extensa Una mezcla Entrevista estructurada Examen neurol6aico estindnr

del estudio. Una tactica i~ t i l al diseiiar las tecnicas de rnedicion es la suplernentaci6n: rnedir varias variables distintas de forrna queen conjunto representen la caracteristica de interes. Un indice que combine varias rnediciones puede rnejorar la precision con la que se valora la caracteristica de interes. Por ejernplo, en el estudio MRFIT, el dingnostico de insuficiencia cardiaca congestiva se bas6 en la presencia de dos de entre cuatro criterios principales (disnea nocturna, estertores, existencia de un tercer ruido cardiac0 y presion venosa yugular elevada) y dos de entre cuatro criterios rneno- res (disnea en ejercicio, edemas rnaleolares, he- patornegalia y Frecuencia cardiaca > 1201rnin)v. En particular, en el caso de 10s fenornenos abstractos, la estmtegia de valorar una caracteristica de distintas forrnas (de rnodo que la wro- deen))) tiende a aurnentnr la validez.

No debe olvidnrse, sin embargo, la cuestion de la eficiencia. Un conjunto de rnediciones debe recoger datos utiles con un coste razonable de tiempo y dinero. La eficiencia puede rne- jorarse incrernentando la calidad de cada rnedicion y reduciendo el numero de caracteristicas rnedidas. Un error muy habitual consiste en recoger nias datos de los que son necesarios. Ello puede resultar pesado para 10s individuos que se estudian, sobrepasar los recursos hurnanos del e q u i p ~ investigador y pro- vocar confusii~n en la gestibn y el analisis de 10s datos. El resultado puede ser un estudio mis caro que lleve a conclusiones rnenos vili- das. Una buena regla para disefiar rncdiciones es: .En caso de duda. elirninarlo~~.

Resumen

I. Las variables pueden ser c o t ~ t i n ~ l a s (cuan- tifieadas en una escala aritrnetica infinita), dis-

cretcls (cuantificadas en una escala numkrica finita) o categdricas (clasificadas en categorias). Las variables cntegoricas se clasifican a su vez en n o m i n a l e s (no ordenadas) y ordinales (ordenadas), denorninandose d ico tdmicas cuando solo poseen dos categorias.

2. Al diseiiar una escnla de rnedicion, el investigador debe, por lo general, preferir las vu- riables c o t l t i n ~ i a s (puesto que producen mayor inforrnacion y poder estadistico), luego decan- tarse por Ins variables discretas y las categoricas ordenadas y, finalrnente, optar por las variables dicotornicas.

3. La precision de una rnedicion (la concordancia de varias deterrninaciones repetidas) es otro de 10s principales deterrninantes del poder y del tarnaiio de la rnuestra. La precision se reduce por el error aleatorio (azar), origina- do a partir de tres fuentes de variabilidad: el observador, el individuo y el instrurnento.

4. Todo estudio debe contener dos estrcitegius especiJ icas para rnejorar la precision: la estandarizacion y definicion oper-ativa de los rnetodos en un manual de instrucciones y el entrenarniento y acreditacion de 10s obsrrvadores. Otrns estrategias que frecuenternente tambikn son utiles son refinar los instrurnentos, auto- rnatizarlos y utilizar la rnedia de varias rnediciones repetidas.

5. La exac!it~lrl de una rnedicion (el grado con que realrnente rnide la caracteristica que se supone que debe rnedir) es uno de 10s principales deterrninantes de la validez de las conclusiones. Los errores s is terr~dt icos (sesgos), provenientes de las tres misrnas Fuentes anteriorrnente rnencionadas (el observador, el individuo estudiado y el instrurnento) y r e d ~ l c e n la exactitud.

6. Las estrategias para rnejorar la e x u c t i t ~ f d cornprenden las que intervienen en la precision, excepto la repeticibn. Adenifis, la exacti-

tud se mejora calibrando el instrurnerlto, realizando mediciones aocultasb* y aplicando la tecnica del cegamiento (en ]as con~paraciones entre grupos).

7. Las mediciones individuales deben ser s e n s i b l e s , e spec i f i cas , u p r o p i a d u s y o b j e t i v a s , y capaces de detectar diferencias entre un determinado i n t e r v a l 0 de v a l o r e s . El conjunto de mediciones deben ser rigurosas, pero escasas, y servir para responder a la pregunta que se investiga con un coste moderado de tiernpo y dinero.

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Planificacion de las mediciones: cuestionarios S t e v e n R. C u m m i n g s , Willicrm S t r ~ t l l , Michael C. Nev i t t

y S t e p h e n B. Hul ley

I N T R O D U C C I ~ N 47 Entrevlstas versus cuestionarios Metodos de administracion

DISENO DE LAS PKEGUNTAS Y LOS INSTRUMENTOS 48 Considcraciones generales Preguntas abiertas y crrradas Forrnato del instrumento Redaccibn Codigos, puntuaciones y cscalas

PASOS AL DISENAR CUESTIONARIOS Y ENTREVISTAS 5 3 Drcidir cua! utilizar Confeccionar una l~sta de variables Extraer information de otros instrumentos Escribir el borrador Revisar Efectuar ensayos piloto Rrducir y volver a revisar Precodificar

ADMINISTRACION DEL INSTRUMENT0 5 5

Obtencion de datos completes y exactos Como aurnentar la fiabiiidad

de !as entrevistas

RESUMEN 56

LECTURAS RECOMENDADAS 5 7

APENDICE 5 Ejernplo dc un cuestior~ario tobre el hiblto de furnar 218

Gran parte de los datos que se utilizan en in- vcstigaci6n clinica se recogen rnediante cuestionarios o entrevistas. En rnuchos estudios, la validez de 10s resultados depende de la calidad

I )

de dichos irlstrurnentos. En este capitulo se exa- 8 rninaran los cornponentes de 10s cuestio-

narios y las entrevistas, destacando los procedirnientos para desarrollarlos.

Entrevistas versus cuestionarios

Para rcunir datos sobre las attitudes, el comportamiento, 10s conocimientos y la historia personal de 10s individuos existen dos plantea- mientos bhsicos: 10s cuestionarios, en 10s que la persona que responde se formula las preguntas a si misrna, y las entrevistas, ejecutadas oralrnente por un investigador. Estos dos abor- dajes tienen diferentes ventajas e inconvenientes (tabla 5.1). En general, 10s cuestionarios son mas eficaces y uniformes, pero las entrevistas permiten que el entrevistador clarifique preguntas y solicite respuestas completas y 1ogi- cas. Las entrevistas tienen la desventaja de ser mas costosas y requerir mas tiernpo, adernas de estar influidas por la relacion establecida entre el entrevistador y la persona entrevistada'. Arrlbos tipos dc instrumentos pueden estandarizarse, pero es inevitable que las entrevistas se efectuen de un modo, como rnini- rrlo, ligerarnerlte distinto cada vez. Estos dos rnitodos de recoger inlormaci6n son suscrpti- bles de errores ocasionados por la Falta de rnemoria, el poder de observation limitado y por el deseo de la persona entrevistada de dar respuestas socialmente accptablcs.

Por ejernplo, la personalidad de tip0 A (un estilo dc vida caracterizado por la agresion y las prisas) puede medirse tanto con la entrevista estructurada desarrollada por el Estudio del Grupo Colahorativo del Oeste o rnediante el cuestionario de la Encuesta de Activitlad de Jenkins2. A1 parecer, la entrevista es rncjor para identificar a 10s individos que se encuentran en riesgo cle desarrollar una arteriopatia coronaria, pcro el cuestionario puede aplicarse de un modo mas unilorrne y con un coste m i s reducido.

48 DISEQO DE LA INVESTIGACION C I . I N I C A . -. -.

TABLA 5.1. Comparacion entre 10s cuestionarios y las entrevistas

. Economia. Al scr autoadrninistrados, se ahorra Claridad. El entrevistador puede clarificar las pre- tiernpo al equipo investigador guntas y evitar el problema del analfabetiarno

Estandarizacion. Las instrucciones escritas re- Riqueza. El entrevistador puede recoger conks- ducen 10s sesgos dcbidos a dil'erencias en la admi- taciones y obsel-vaciolles mas cornplcjas sobre nistraci6n o a las intencciones con el entrevistador la opinitin y el comportamierito de la persona

entrevistada

Anonimato. La intimidad favorece la ernisi6n de Perfeccion. El entrevistador reduce al rninirno el respucstris honestas a preguntas cornprometidas numero de respuestas incompletas o inapropiadas

Control. El entrevistador puede controlar el orden de las preguntas

Metodos de adrninistracion Existen distintos metodos para llevar a cab0

cuestionarios y entrevistas, cada uno de 10s c ~ ~ a l e s presenta ventajas e inconvenientes'. Los cuestionarios pueden enviarse por correo o entregarse personalmente. El hecho de dis- tribuir 10s cuestionarios personalmente permite a1 investigador clarificar las preguntas y revisar las respuestas, asegurandose asi de que se han completado antes de que el individuo se marche. Los cuestionarios enviados por correo, por su parte, suelen ser mas economicos y no requieren una inversion de tiempo tan grande por parte del equipo investigador. En general, un investigador puede llegar a una poblacion dc mayores dimensiones si utiliza un cuestionario enviado por correo. Esta f6rmula permite que el individuo que respondc disponga de mas tiempo para pensar las respuestas y consultar 10s datos pertinentes.

Las entrevistas pueden llevarse a cabo per- sonalniente o bien mediante llamada telefoni- ca. Algunos estudios han demostrado que el metcrdo telcfonico puedc reducir 10s costes asociados a las entrevistas, conservando al mismo tiempo la mayoria de las ventajas que se indican en la tabla 5.1. No obstante, las entrevistas personales son riecesarias si el estudio requiere observar directamente a 10s participantes, realizar examenes o utilizar elementos visua- les, como tarjetas de respuesta o escalas de puntuaci6n (viase mas adelante). Es mas facil llegar a las personas ancianas, a 10s enfermos o a 10s grupos con bajo nivel economico a tra- vCs de entrevistas personales efectuadas en su domicilio o en instituciones.

Diserio de las preguntas y 10s instrumentos

Consideraciones generales A no ser que el estudio se haya explicado

previamente, el instrumento debe empezar con una descripcion breve de su proposito y de las razones que han motivado la inclusion del individuo que va a contestar a las preguntas. Para asegurarse de que las respuestas seran precisas y estandarizadas, todos 10s instrumentos deben contener instrucciones que especifiquen como han de contestarse. Esto se refiere no solo a 10s cuestionarios autoadministrados, sino tambikn a 10s formularies en !os que 10s entrevistadores anotan las respuestas.

Para aumentar la fluidez del instrumento se a g r ~ ~ p a r a n las preguntas por areas temdticas principales, introducikndolas con titulos o des- cripciones cortas. Es mejor que !as preguntas simples como la edad, el sexo o la fecha de nacimiento se coloquen al principio, de modo que actuen como ~calentarnienton para que la persona que vaya a contestar el instrumento se fa- miliarice con el proceso. I.as instrucciones deben indicar claramente ccimo responder a cada pregunta, en particular si su formato es dife- rente al del resto. Puede rcsultar de ayuda comenzar con un ejemplo para demostrar como contestar a cada tipo de pregunta.

Preguntas abiertas y cerradas Con frecuencia las entrevistas y 10s cuestio-

narios formulan preguntas abiertas y cerradas, con el propbsito de aprovechar las ventajas ex-

clusivas tle cada una de las modalidades. Las preguntas abiertas solicitan contestaciones ex- presadas con las propias palabrris de la persona entrevistada:

1, iQuC hbbitos Cree usred que aulnentan Ins posi- bilitlades de que unn persona tcnga un ataque dr cor-az6n?

Las preguntas abiertas dan libertad al individuo para responder como desee, con pocos limites impuestos por el investigador. La prin- clpal tlesventaja de este tipo dc pregurltas reside en que con frecuencia es dificil codificar y analizar las respuestas.

Las preguntas cerradas requieren que la persona elija una o mas opciones entre un conjun- to de supuestos preseleccionados:

2. Er~tre las siguientes opciones, jcrtul cree usted que es la que ttlcis aurnenta las posibilidades de que una persona tenga un ataque de cora- zon? (Sefiale una.) ( ) Furnar ( ) El exceso de peso ( ) El rstres

Como las preguntas cerradas proporcionan una lista de posibles alternativas entre las que el individuo que responde puede elegir, son mas rapidas y faciles de contestar, siendo mas sencillo tabular y analizar las respuestas. Por otro lado, la lista de respuestas posibles suele servir de ayuda para clarificar el significado de la pregunta.

Sin embargo, las preguntas cermdas tienen varias desventajas. La primera es que condu- cen a la persona que responde en una direcci6n determinada y no dejan que esta manifieste su propia respuesta, potencialmente unica. Ade- mas es posible que las contestaciones presen- tadas por el investigador no incluyan la mPs apropiada para un individuoen particular. Este prohlema puede reducirse en gran medida si se lleva a cabo una prueba previa utilizando urla version abierta de las preguntas, con el fin de recoger las posibles respuestas, que luego se emplearan para confeccionar la lista de supuestos para cada pregunta. Siempre que existan posibilidades de que la lista de respuestas no sea exhaustiva (no incluya todas las respuestas posibles), es importante incluir una opci6n del tipo: eOtras (especifique cuales : )~ o ~ N i n - guna de las anterioresn. Si la pregunta requiere que la persona escoja la ~ m e j o r r contesta-

ACION D E I AS M E D I C I O N E S C U E S r I O N A R I O S 49

cihn, las posibles respuestas incluitlas en la lista drberAn ser mutuamente excluyentes, es decir, las categorias no deberan solaparse entre si (vCase el ejemplo de la pregunta 4, mas adelante).

Cuando la pregunta permite en~i t i r mlis d r Lina contestncihn, lo ideal es no indicar ~Sef ia- le Ins que procedan., ya que de esta forma no se fuerza al individuo a que considere catla una de las posibles opciones. El resultado r s que un supuesto que no se haya sefialado tnnto pur- de representar una respuesta no adec~inda como una posibilidad que no se haya tenido en cuenta. Por consiguiente, es mejor indicar a1 individuo que efectua el cuestionario que marque cada una de las respuestas con Lln .Si. o un ((No.:

3. iCudl de las siguientcs caracteristicas aumenta las posibilidades de padecer un atnque de co- razon?

Si N o No lo si Fumar 0 ( 1 0 El exceso de peso ( ) ( ) ( ) El estrCs 0 0 0

Formato del instrumento El diseiio visual de 10s instrurnentos debe fa-

cilitar que la persona complete todas las preguntas y en la secuencia correcta de la forma mas sencilla posible. Si el formato es demasiado complejo, tanto 10s individuos que responden como 10s entrevistadores pueden saltarse algunas preguntas, proporcionar datos inco- rrectos o incluso negarse a completar el instrumento.

Un formato bien cuidado que contcnga abun- dantes espacios r e s ~ ~ l t a mas atractivo y mas facil de utilizar que otro muy lleno de texto o desordenado. Las personas con problemas vi- suales, entre ellas las de edad avanzada, agra- deccran que las letras Sean de gran tarnaiio. Las posiblcs respuestas a las preguntas cerradas deben ordenarse verticalmente y, en lugar de dejar espacios en blanco, estarin precedidas por recuadros o parkntesis que se puedan mar- car o bien por numeros que se rodearan con un circulo:

4, i.Cudntos medicarnentos distintos torna usted al dia? (Marque una respuesta.) ( ) Ninguno ( ) 1.2 ( ) 3-4 ( 5-6 ( ) 7 o rnbs

5, ~ ~ ~ i c e con un circulo el n~irnero que corres. zan 10s individ~~os entrevistados, es miis ambi- ponds a la enferrnedad a la que usted mlis ternc: guo preguntar wiCudnto ejercicio realiza nor- 1, Ernbolia cerebral n ia i r r~ente?~~ que <<(Cuintos tramos cie escalc- 2. Ataque de corazh r.as suhe usted eri un din normal?),. 3. Cancer 4. Neunionia 5 . Otra (especificnr cub]):

Algunas veces el investigador dcsea que a cicrtas respuestas les sigan algunas preguntas mas detalladas. Esto es mas Facil de llevar a la practica si se utilizan preguntas con ramas. La respuesta del ind~viduo a la pregunta inicial, que suele denominarse ((exploradora., determina si debe seguir contestando una serie de preguntas adicionales o si debe pasar directamente a otras de mas adelante. Por ejemplo: - .

6. jLe han dicho alguna vrz que tiene la tension alta?

( ) Si - En caso afirrnativo, japronirnadamente que edad tenia usted cuando le diieron por primera vrz que tenia la tensi6n alta?

( Pase a In pregunta n." 7 1 Las preguntas con ramas ahorran tiempo y

permiten que la persona que esta respondien- do se salte preguntas irrelevantes o duplicadas. Para dirigir a1 individuo a la proxirna pregunta apropiada pueden disponerse las siguientes en un margen vertical distinto, o bien emplear Flechas para sedalar que pregunta se dcbe con. testar a continuation o incluir instrucciones del tipo ((Pase a la pregurita n." 7 ~ .

Redaccion Cada palabra contenida en una pregunta pue-

de influir en la validez y la Eiabilidad de las respuestas. El objetivo debe ser plantear preguntas simples, sin ambigiiedades y que faciliten la emision de respuestas exactas y honestas sin oFender ni poner en una situacion embarazosa al que responde.

Claridad. El objetivo de presentar las preguntas por escrito es ser lo mas claro y especifico posible. En general, las palabras abstractas son mas ambiguas que las concretas. Por ejemplo, para medir la cantidad dc ejercicio que reali-

Simplicidad. En las preguntas deben apare- ces I;IS palabras mas cornuncs capaces de expresar urla idea dada, evitando incluir tCrrni- nos tkcnicos o jerga. Para la rnayoria de la gen- te, pot. cjemplo, resulta m3s claro preguntar sobre las .medicinas que se pueden cornprnr sir1 receta,) que 10s ~ n ~ e d i c a n ~ e n t o s de compm sin prescripci6n~. Las Frases deben s s r asimismo simples, ~ ~ s a n d o la minima cantidad de palabras y la estructura gramatical rnis sencilla que pueda representar el significado que se irl- tenta expresar.

Neutralidad. Dehen evitarse las palabras (Icon carga. y 10s estereotipos que sugieran que una de las respuestas es mas deseable que las demis. La pregunta (<Durante el ultimo mes, jcon cuanta Frecuencia bebio usted una cantidad excesiva de alcohol?^ seguramente irnpe- dira que el individuo admita que bebe denla- siado. En cambio, la pregunta ~Durante el ultimo mes, icon cuanta Frecuencia bebi6 usted miis de 5 bebidas alcoh6licas en un mismo dia?,, es mas objetiva (y menos ambigua) y menos valo- rativa.

En ocasiones es util emplear un tono quc per- mita que el individuo admita comportamientos o actitudes que podrian considerarse poco deseables. Por ejemplo, al preguntar sobre el cumplimiento de la medicacion que se le pres- cribio a un paciente, el entrevistador o el propio cuestionario pueden comentar conio intro- duccibn: (<A veces las personas olvidan tomar los medicamentos que el mkdico les prescribe. iSe olvidn usted en ocasiones de tomar sus medicinas?,, El empleo de este tipo de introduc- ciones es una cuestiOn un tanto cornplicada: es importante permitir que el individuo quc responde admita ciertos comportamientos, pero sin animarlo a exagerar.

Reviste especial dificultad recoger informacion sobre temas potencialmente dclicados, como la conducta sexual o el sueldo. Algunas personas se sienten m8s comodas contestando a estos tipos de preguntas mediante cuestionarios autoadministrados que con una entrevista, pero a veces un entrevistador muy hiibil puc- de tambitin lograr que el individuo de respuestas honestas y Erancas. En general, es mejor incluir las preguntas sobre temas comprometi- dos hacia el tinal de un instrumento, cuando se supone que la persona se sentira rnds como-

IACION D E LAS M E D I C I O N E S : CIJESTIONAKIOS 51 -

da con el entrevistador o el cuestionario. Tam- biin puede ser util presentar las preguntas po- tencialrnente emharazosas en una tarjcta, de manera que el que responde pueda contestar- /as simplemer~te setialando una dc las opcioncs.

preguntas dobles. Las preguntas que utilizan [as particulas ((0. o ayn algunas veccs condu- ten a respuestas insatisfactorias. Considere- mos la siguiente pregunta, disetiada para eva- l ~ ~ a r la ingesta de cafcina: uiCuAntas tazas de cafk o de te bebe ustetl durante el dia?. El cafk contirne mucha mas cafeina que el tt:, con lo que urn contestaci6r1 que combine amhas he- bidas no sera tan precisa como seria deseable. Cuando una pregunta pretende valorar dos aspectos a1 mismo tiernpo, es mejor partirla en dos preguntas separadas: .I) ~ C u a n t a s tazas de cafC bebe usted durante el dia?. y .2) iCuan- tas tazas de te bebe usted durante el dia?v

Definicion del marco temporal. Muchas preguntas estin disetiadas para medir la cantidad o la frecuencia de ciertos comportamientos habituales o que se repiten, corno la ingesta de alcohol o de medicamentos. Para determinar el comportarniento es esencial que la persona que responde Los describa haciendo referencia a alguna unidad de tiempo, conlo por ejemplo el numero de latas de cerveza consumidas durante un dia. Si la conducta es normalmente la rnisma dia tras dia, por ejemplo a1 tomar una pastilla de diuretic0 cada manana, la pregunta formulada podra ser muy simple: uiCantas pastillas toma usted a1 dia?,)

Larnentablemente, rnuchos comportamientos cambian de un dia a otro, se modifican con las estaciones o varian con el paso de 10s aiios. Para medir estos cornportamientos, el investigador debe decidir en primer lugar q ~ ~ i : aspect0 del comportamiento es mas importante para el estudio: el termino medio o 10s extremos. Por ejemplo, un estudio acerca del efecto dc la ingesta cronica de alcohol sobre el riesgo de ic- tus puede requerir una determinacibn del consumo promedio durante un periodo de tiempo dado. Por el contrario, en un estudio sobre el papel del alcohol en relaci0n con las caidas es posible que se necesite saber con que frecuencia el individuo bebe una cantidad suficiente de alcohol como para ernborracharse.

Las preguntas sobrc 10s comportamientos promedio pueden plantearse de dos formas: contando lus episodios que realmente ocurrie- ron durante un periodo de tiempo determinado o bien preguntando acerca del comporta- n~iento ~hahi tual* o ~(tipico.. Por ejemplo, para

detelminar la ingcsta prornedio dc cerveza, L1n entrevistador podria interitar cuaritificar el consumo rcal de la siguiente forma:

7cr. Duraute 10s ulti[nos 7 dias, icuantos dins he- bib ustrcl cervera?

7h. EII cadn urlo de 10s dins que bch16 cervcro, jcudntas h a s cottsur11i6?

El entrcvistador puede utili7ar Lln calenda- riu para interrogar al cntrevistado sohre cadn uno de los dias durante un pcriodo deterrninado y calcular asi el prornedio de ingesta diaria dc ccrveza. U L I ~ Z ~ sea Lln planteamiento m i s exacto que prcguntal- sobre los comportamientos N habituales.. NO obstantc, ello requiere asu- niir que 10s ultinios 7 dias constituyeron una semana tipica. Por otro lado, esta tkcnica pur- de imsumir gran cantidad de tiempo.

Como alternativa, el investigador puede determinar la ingesta pron~cdio de cerveza indi- cando a la persorla entrevistada quc estimr la cantidad que bebe habitualrnente:

8. jAproximadamenre cuanras latas de cervcza bcbe usted durante un dia normal?

- latas a1 dia Este formnto es simple y breve. No obstante,

presuporle que la persona es capaz de estimar su comportamiento pronledio correctamente, expresandolo como una sola cifra. Corno 10s habitos relacionados con la ingesta alcoholics s ~ ~ e l e n cambiar considerablemente en cortos intervalos de tiempo, el individuo que responde puede tenrr dificultades para decidir qui. es Lln .dia normal.. Al enfrentarse a preguntas sobre conlportamientos tipicos o tiahituales, las personas manifiestan a menudo su actuacion corriente, igr~orando lob extremos4. Por ejcmplo, tienden n infravalorar la ingesta alcohbli- ca olvidando 10s dias en quc bebieron cantidades inusualmentr elevadas.

En general, para los hibitos que pueden cambiar con el tiernpo es mcjor preguntar en rcla- cion con ~ ~ r i periodo especifico que dejar el marco temporal sin especificar. Por ejemplo, quiza seria rncjor' plantcar la pregunta n." 8 SO-

bre la ingesta habitual de cerveza de la siguiente manera:

9. Durante el pasado mes, jcuintns latas de ccr- vcza bcb~o usted n lo largo dc un d ~ a normal'

- latas a1 d ~ a

La elecci6r1 del periodo d r tiempo irnplica con~promisos. El hecho de exarniriar un periodo reciente y breve, por ejemplo la ultima semana, pucdc mcjorar In capacidad de recuer-

Hulley Diseno de La Investigacion Clinica 2

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