Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas Servicio de Pediatría Dra María Cecilia Quintana...

Hospital Nacional Profesor Alejandro

PosadasServicio de Pediatría

Dra María Cecilia QuintanaReumatología Infantil

DEFINICION

Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica con manifestaciones clínicas, curso y pronóstico variable.

Se caracteriza por la alternancia de períodos de recaídas y remisión.

Lupus Eritematoso Sistémico Juvenil: inicio antes de los 16 años

EPIDEMIOLOGIA • La incidencia y prevalencia en los niños no está bien

determinada.

• En EEUU la incidencia se estima que es de 0,6 casos por 100.000 habitantes en el grupo de menores de 15 años.

• Puede presentarse en cualquier edad

• > frecuencia 10 y 14 años de edad.

• Las niñas son 4,5 veces más afectadas que los varones.

• Se presenta en todas las razas, siendo más frecuente y severo en la raza negra.

ETIOPATOGENIA

Excepto el lupus inducido por drogas, la etiología del LES es desconocida.

Enfermedad multifactorial en la que actúan factores ambientales como la luz ultravioleta, stress emocional y agentes infecciosos que al afectar a un huésped genética y hormonalmente predispuesto alteran el sistema inmune.

ETIOPATOGENIA

Desordenes en el sistema inmune celular con actividad excesiva y escasamente controlada de los linfocitos T.

Producción de citoquinas que estimulan la activación policlonal de los linfocitos B.

Formación de complejos inmunes y la tendencia al depósito tisular de los mismos siendo responsables de las manifestaciones clínicas.

DROGAS INDUCTORAS DE LES EN NIÑOS

FRECUENTES Anticonvulsivantes Hidralacina Isoniacida Clorpromazina Anticonceptivos

orales Sulfonamidas Penicilina

RARAS D-Penicilamina Acido para-

aminosalicílico -Metildopa Propiltiouracilo

Manifestaciones Clínicas

• El inicio de la enfermedad puede ser agudo o insidioso.

• Compromiso multisistémico, mono u oligosistémico.

• Las manifestaciones clínicas son de presentación y severidad variable y dependen del órgano blanco afectado.

• En LES juvenil las manifestaciones mas frecuentes son compromiso articular, mucocutáneo y renal.


Síntomas Síntomas generalesgenerales

Síndrome febril Perdida de peso Malestar Fatiga Linfoadenopatías Hepatoesplenomeg

alia

MusculoesqueléticMusculoesqueléticasas

Artralgias Artritis Mialgias Necrosis ósea

avascular


MucocutáneasMucocutáneas

Rash malar Lesiones

purpúricas/vasculitis

Lesiones maculo-papulosas

Eritema palmar/periungueal

Fotosensibilidad

Fenomeno de raynaud

Ulceras cutaneas Alopecia Eritema

nodoso/polimorfo Ulceras orales y

nasales Livedo reticularis

Manifestaciones Clínicas: mucocutaneas

•Rash malar

•Fotosensible

•Compromete mejillas y puente nasal

•Respeta surcos

•Ulceras orales.


•Eritema palmar/vasculitis.•Lesiones maculopapular/

Escamosas•Lupus ampollar• Fenomeno Raynaud•Alopecia difusa


•Paniculitis lupica (profundo)

•Lupus discoide

•Lupus verrugoso

•Livedo reticularis

•Lupus cutaneo subagudo


CardiacasCardiacas HTA Pericarditis Miocarditis Endocarditis Enfermedad

coronaria Taponamiento

cardiaco


RenalesRenales Hematuria/ Hematuria/

proteinuriaproteinuria Sindrome Sindrome

nefrotico/nefriticonefrotico/nefritico Cilindros hematicosCilindros hematicos HTAHTA IRAIRA

GastrointestinalesGastrointestinales Alteración función

hepática Hepatomegalia Peritonitis aséptica Vasculitis con

perforación o hemorragia

Enteropatía perdedoras de proteínas

Pancreatitis


Eventos Eventos TromboembólicosTromboembólicos ACV Ulceras cutaneas Gangrena isquemica Tromboembolismo

pulmonar Trombosis

venosa/arterialAsociado a anticuerpos

antifosfolipidicos

Hematológicas

Anemia trastornos crónicos/hemolitica

Leucopenia Linfopenia Trombocitopenia


NeurologicasNeurologicas Cefaleas Meningitis aséptica Psicosis Convulsiones Corea Ataxia Mielitis transversa ACV Neuropatias Parálisis

periféricas/craneales (NO)

PulmonaresPulmonares Neumonitis aguda o

crónica Pleuritis Neumopatia

intersticial Hemorragia pulmonar Tromboembolismo

pulmonar Hipertensión

pulmonar

Diagnostico

LES se basa en los signos clínicos y de laboratorio consistentes con la enfermedad en ausencia de otra enfermedad autoinmune que pudiera explicar los hallazgos.

Los criterios de clasificación fueron diseñados con fines de investigación para permitir la comparación de grupos de pacientes en estudios clínicos.

Criterios Clasificación

Criterios de clasificación de LES mas ampliamente

utilizados son los desarrollados por el American

College of Rheumatology (ACR) revisados 1997 .

Sensibilidad 83% y especificidad 96%.

En el año 2012 el grupo internacional dedicado a la

investigación clínica SLICC The Systemic Lupus

Internacional Collaboration Clinic desarrollo nuevos

Criterios de clasificación. Sensibilidad 97% y

Especificidad 84%.

Criterios Clasificación LES ACR 1997

1. Eritema malar

2. Eritema discoide

3. Fotosensibilidad

4. Ulceras orales

5. Artritis

6. Serositis

7. Compromiso renal

8. Compromiso neurológico

9. Alteraciones hematológicas

10. Alteraciones inmunológicas

11. Anticuerpos antinucleares

Hochberg MC. Arthritis Rheum 1997; 40(9): 1725-1734.

Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012

Criterios Clasificación LESCriterios Clasificación LESSLICC 2012SLICC 2012

CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS INMUNOLOGICOS

1. Lupus cutáneo agudo/subagudo

2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no cicatrizante5. Artralgias/artritis6. Serositis7. Renal8. Neurológico9. Anemia hemolítica10. Leucopenia/ linfopenia11. Trombocitopenia

1. FAN

2. Anti DNA

3. Anti Sm

4. Anticuerpos antifosfolipidos

5. Hipocomplementemia

6. Prueba de Coombs directo positivo (en ausencia de anemia hemolitica)

Michelle petri et al. Arthritis Rheum 2012; 64(8): 2677-86.


CRITERIOS CLINICOS

1. Lupus cutaneo agudo/subagudo

2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no

cicatrizante5. Artritis/artralgias6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.Trombocitopenia

- Eritema malar - Lupus ampolloso- Necrolisis epidermica tóxica como variante de LES- Eritema lupico maculopapular- Eritema malar lupico fotosensible- Lupus cutáneo subagudo(lesiones policiclicas anulares y/o psoriasiformes no induradas que resuelven sin cicatriz, aunque ocasionalmente dejan despigmentación postinflamatoria o telangiectasias)


CRITERIOS CLINICOS

1. Lupus cutaneo agudo/suagudo


cicatrizante5. Artrtitis/artralgias6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia

Lupus discoide clásico -Localizado (por encima del cuello) -Generalizado (por encima y debajo del cuello)Lupus hipertrofico (verrugoso)Paniculitis lupica (lupus profundus)Lupus mucosoLupus eritematoso tumidusLupus sabañón (lupus chillblain)Sobreposición lupus discoide/liquen plano


CRITERIOS CLINICOS



cicatrizante5. Artralgias/artritis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia

Paladar, Bucales, Lengua o Nasales(en ausencia de otras causas tales como vasculitis, Behcet, infecciosas como herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva o comidas ácidas)


CRITERIOS CLINICOS


2. Lupus cutáneo crónico

3. Ulceras orales4. Alopecia no

cicatrizante5. Artritis/artralgias6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia

Adelgazamiento difuso o fragilidad capilar con cabello visiblemente roto(en ausencia de otras causas como alopecia a reata, fármacos, deficiencia de hierro o alopecia androgenica)


CRITERIOS CLINICOS

1.1. Lupus cutaneo agudoLupus cutaneo agudo2.2. Lupus cutaneo Lupus cutaneo

cronicocronico3.3. Ulceras oralesUlceras orales4.4. Alopecia no Alopecia no

cicatrizantecicatrizante5.5. Artritis/artralgiasArtritis/artralgias6.6. SerositisSerositis7.7. RenalRenal8.8. NeurologicoNeurologico9.9. Anemia hemoliticaAnemia hemolitica10.10.Leucopenia linfopeniaLeucopenia linfopenia11.11.trombocitopeniatrombocitopenia

Sinovitis en dos o mas articulacionesCaracterizada por derrame o edema ó dolor en 2 ó mas articulaciones y rigidez matutina de >30 minutos


CRITERIOS CLINICOS



cicatrizante5. Artralgias/artritis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia

Pleuresía típica > 1 díaó derrame pleuraló frote pleuralDolor pericardico típico (dolor al recostarse que mejora al inclinares hacia adelante) > 1 díaó derrame pericardicoó frote pericardicoó pericarditis por ECG

En ausencia de otras causas como infección, uremia y Sindrome de Dressler


CRITERIOS CLINICOS




Proteina/creatinina en orina oOrina de 24 horas representando > 500 mg de proteína/24 horasó Cilindros hemáticos


CRITERIOS CLINICOS

1. Lupus cutaneo agudo2. Lupus cutaneo

cronico3. Ulceras orales4. Alopecia no

cicatrizante5. Sinovitis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia

ConvulsionesPsicosisMononeuritis múltiple (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria)MielitisNeuropatía craneal o periferica ( en ausencia de otras causas como vascultiis primaria, infección y diabetes mellitus)Estado confusional agudo (en ausencia de otras causa como uremia, farmacos y toxico-metabolicas)


CRITERIOS CLINICOS

1. Lupus cutáneo agudo/suagudo




CRITERIOS CLINICOS


2. Lupus cutaneo cronico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no

cicatrizante5. Sinovitis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia

Leucopenia <4000/mm3 al menos una vezen ausencia de otras causas como sindrome Felty, fármacos e hipertensión portal

Linfopenia <1000 en alguna ocasión en ausencia de otras causas como esteroides, fármacos e infección


CRITERIOS CLINICOS


2. Lupus cutaneo cronico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no

cicatrizante5. Sinovitis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.Trombocitopenia

menor 100,000 en alguna ocasión en ausencia de otras causas como drogas hipertension portal o PTT


CRITERIOS INMUNOLOGICOS

1. FAN

2. Anti DNA

3. Anti Sm


5. Complemento bajo

6. Coombs directo positivo

Por encima del rango de referencia del laboratorio

•Titulado•patron



1. FAN

2. Anti DNA

3. Anti Sm


5. Complemento bajo


Por encima del rango de referencia del laboratorio



1. FAN

2. Anti DNA

3. Anti Sm


5. Complemento bajo




1. FAN

2. Anti DNA

3. Anti Sm


5. Complemento bajo


Anticoagulante lúpicoVDRL falso positivoAnticardiolipinas (IGM, IGG O IGA) titulo medio o altoAntib2 glicoproteina (IGA, IGM O IGG)



1. FAN

2. Anti DNA

3. Anti Sm


5. Hipocomplementemia


C3C4



1. FAN

2. Anti DNA

3. Anti Sm


5. Complemento bajo


Criterios Clasificación LES SLICC Criterios Clasificación LES SLICC 20122012

4 criterios de los 17 propuestos 4 criterios de los 17 propuestos

que incluya al menos un criterio clínico y que incluya al menos un criterio clínico y 1 criterio inmunológico 1 criterio inmunológico

óó

Nefritis confirmada por biopsia Nefritis confirmada por biopsia compatible con LES y presencia de compatible con LES y presencia de FAN + o anti DNA FAN + o anti DNA

Evaluación de pacienteAnamnesis: • Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes

y personales.

• Historia de psoriasis, infecciones, medicación o vacunaciones previas.

• Inicio de los síntomas, cronología y duración de los mismos.

• Antecedentes fiebre, pérdida de peso, fotosensibilidad, caída de cabello, cambio de coloración en

extremidades, ulceras orales, artralgias, artritis, dolor torácico, disnea, disfagia, cefaleas, convulsiones

Evaluación de paciente

Examen físico:

• Dado el compromiso sistémico de la enfermedad es imprescindible realizar un examen físico completo que incluya: peso, talla, presión arterial, control de diuresis, edemas, presencia de derrames.

• Estado nutricional, lesiones en piel, mucosas y faneras.

• Examen neurológico, linfoganglionar, cardiovascular, respiratorio, abdominal (búsqueda de visceromegalias), articular y fuerza muscular.

Examenes complementarios

Hemograma con plaquetas Reticulocitos

PCD ERS, PCR Glucemia Uremia, Creatininemia Hepatograma,

proteinograma electroforético

Coagulograma, anticoagulante lúpico

Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL,

Calcio, fosforo, magnesio Orina completa. VDRL, serologías para

hepatitis B, C y HIV. TSH, T4 libre, ATPO, ATG. FR, C3, C4, FAN, anti DNA,

anti Sm, Anti RNP, Ro, La.

Evaluación de paciente Teleradiografía de Tórax. PPD 2 UT. Evaluación cardiológica: electrocardiograma y

ecocardiograma. Función renal: orina: ph, densidad, sedimento,

microalbuminuria, proteinuria de 24hs, clearence de creatinina. Ecografía Renal. Evaluar biopsia renal.

Evaluación oftalmológica con fondo de ojo, agudeza visual, control de la presión intraocular, lámpara de hendidura y campimetría.

Compromiso neurológico: TAC cerebral sin contraste, RMI, Angiografia. AngioRMI.

Ante la sospecha de Síndrome antifosfolipídico: Ig A; Ig M e Ig G para Anticardiolipinas y B2 glicoproteínas.

Sospecha de trombosis periférica realizar ecodoppler de vasos profundos.

Diagnostico Diferencial

Artritis Idiopática Juvenil Miopatía Trastornos hematológicos ( Síndrome de

Evans) Enfermedades infecciosas Patología oncohematologica (Leucemia) Lesiones dérmicas de tipo vasculítico o

fotosensibilidad Afección neurológica de etiología no aclarada.

Criterios de Internación

Paciente con sospecha de LES de reciente inicio para evaluación y tratamiento, de acuerdo a evaluación del especialista.

Todo paciente con rebrote de su enfermedad que requiera tratamiento endovenoso.

Paciente que por su condición de su inmunosupresión presente fiebre y deba descartarse proceso infeccioso concomitante.

CONCLUSION

Los nuevos criterios proveen una herramienta actualizada a los clínicos e investigadores del LES.

Mayor sensibilidad en la identificación de pacientes sin que se pierda precisión.

Van a permitir un mejor y mas amplio reclutamiento de pacientes de cara a la formación de nuevas cohortes de seguimiento

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