Caso Clínico yRevisión Bibliográfica

17 de octubre de 2012

Servicio de PsiquiatríaInstituto de Neurociencias

Pablo Barrio – Marta García – Diego Hidalgo

Residentes  de 3er. año

Hospital Clínic ‐ Barcelona

Motivo de Consulta 

• Mujer de 35 años que consulta en urgencias de  nuestro hospital por disfagia

Datos Personales

• Procedencia y residencia: Sant Joan Despí, Cataluña• Lugar de nacimiento:  Jaén, Andalucía• Ocupación:  Sin actividad académica‐laboral actual. 

Antecedentes• Familiares: − Padre fallecido en 2001 (neoplasia orofaríngea)

− Madre con Miocardiopatía Dilatada que recibió trasplante cardiaco en 2005.

− Hermano menor con esquizofrenia paranoide.

− Tía materna con historia de trastorno afectivo depresivo.

Antecedentes• Médico‐quirúrgicos:

1. Palpitaciones y disnea progresiva desde los 26 años, que han sido estudiadas en múltiples oportunidades realizándose Ergometría, Ecodoppler , que descartaron cualquier alteración cardíaca. Múltiples episodios de dolores torácicos que han requerido atención en urgencias de medicina descartándose cardiopatía isquémica.

Antecedentes• Médico‐quirúrgicos:

2. Disminución de la fuerza muscular, dolores artromiálgicos y fatigabilidad ante pequeños esfuerzos, desde los 25 años aproximadamente que desde los 27 años empeoran significativamente, impidiéndole realizar una vida sociolaboral normal.

A los 31 años, diagnosticada de Fibromialgia y Síndrome de fatiga crónica, ambos de grado III. Tratamiento sintomático con AINEs + Paracetamol según necesidad y fisioterapia con escasa respuesta. 

• Médico‐quirúrgicos:3. Síntomas urinarios desde los 25 años en forma de disuria y febrícula, no objetivándose en sedimentos o cultivos infección. Fue tratada en múltiples oportunidades con antibioticoterapia empírica con mejoría parcial de la sintomatología.

4. Cefalea de repetición que fue diagnosticada tipo migraña sin aurea, en tratamiento con AINEs, tras haberse intentado tratamiento con triptanes. 

Antecedentes

• Médico‐quirúrgicos:5. Inestabilidad de la marcha, estudiado por neurólogo y atribuida a impotencia funcional.

6. Síntomas de dispepsia y  ardor gástrico desde los 24 años, realizándose EDA un año después que no demostró lesiones gástricas significativas. Aún así diagnosticada de Gastritis  en tratamiento con omeprazol 20mg/día. 

Antecedentes

• Médico‐quirúrgicos:7. Períodos de estreñimiento y diarrea diagnosticándose a los 26 años Colon irritable, por criterios de ROMA a partir de entonces, en tratamiento con plántago, respuesta parcial.

8. Dismenorrea y oligomenorrea , planteándose el diagnóstico de SOP que no llegó a confirmarse,  realizándose tratamiento con ACOs con mejoría.

Antecedentes

• Médico‐quirúrgicos:9. Sensibilidad dérmica a múltiples lociones y alimentos que no ha sido demostrada por pruebas objetivas. 

10. Mucosas secas referidas: Sin cumplir criterios clínicos de Síndrome de Sjogren.

Antecedentes

Síntomas referidos Aparato/Sistema

Diagnóstico médico confirmado Criterios/Pruebas

1. Palpitaciones, Disnea y dolor torácico CV ×2. Disminución fuerza muscular, Artromialgias SN/Artromuscular

✓?

3. Síntomas urinarios Urinario ×4. Cefalea SN

✓?

5. Inestabilidad de la marcha SN ×6. Dispepsia y ardor gástrico GI ×7. Diarrea y estreñimiento GI

✓8. Dismenorrea y oligomenorrea GIN ×9. Sensibilidad dérmica DERM ×10. Mucosas secas GI ×

• Psiquiátricos1. Trastorno adaptativo mixto ansioso depresivo a 

los 26 años (a raíz de muerte del padre) que recibió tratamiento con fluoxetina  por parte  de MAP con mala tolerancia por lo que la tiene que abandonar. 

2. Trastorno de la conducta alimentaria a los 27 años por pérdida de peso y conductas restrictivas que fue diagnosticada de anorexia nerviosa por psiquiatra de primaria con resolución parcial. 

3. Distimia, diagnosticada a los 31 años por Unidad de Fibromialgia recibiendo tratamiento psicológico. 

Antecedentes

• PsicobiográficosAntecedentes

o Mayor de tres hermanos.o Historia referida de maltratos físicos/psicológicos por parte del 

padre desde la infancia. o Aislamiento social desde la infancia.o Completa educación básica y secundaria. o Se muda a Barcelona a los 21 años, estudió secretaría 

administrativa con buen rendimiento. o Trabajó en despacho administrativo durante 5 años, con buen 

desempeño, hasta la edad de 31, cuando las limitaciones físicas le impiden cualquier tipo de actividad. 

o Requiere de ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (aseo, alimentación), se encuentra permanentemente en cama y se moviliza exclusivamente en silla de ruedas.

Enfermedad actual• Refiere cuadro de 9 días de evolución de dolor epigástrico que asciende a región traqueal de inicio súbito, con dificultad posterior  para la deglución de sólidos y de  líquidos, así como sensación de sofocos. 

• 3 días antes presenta además deposiciones líquidas, sin productos patológicos.  No llega a tolerar la ingesta de sólidos o líquidos en las últimas 48 horas. No fiebre, no vómitos.

• Tras valoración en urgencias es ingresada en Unidad de medicina interna para estudio y tratamiento de soporte parenteral.

Pruebas diagnósticas• Analítica sanguínea: Anemia normocítica hipocrómica, Ferritina disminuida. GOT/GPT elevadas. 

• Frotis de heces: Sin productos patológicos. Tinción de Gram +, propia de flora gastrointestinal.

• ECG: Ritmo regular sinusal a una frecuencia de 78 lpm, eje +32, sin alteraciones de ondas o intervalos. QTc 0,39 seg.

• Rx. de tórax: Sin alteraciones relevantes

Exploración psicopatológica• Vigil, consciente y orientada en todos los conceptos.• Euproséxica, sin alteraciones mnésicas relevantes.• Actitud demandante, querulante, parcialmente colaboradora.• Discurso fluído y coherente que traduce un pensamiento sin 

alteraciones del curso cuyo contenido se centra en quejas somáticas.

• No alteraciones sensoperceptivas.• Irritable, tendencia a la hipotimia persistente.• Sueño conservado.• No alteraciones psicomotoras, impotencia funcional referida.• Anorexia por disfagia referida sin pérdida de peso objetivable.• No ideación auto o heterolesiva.• Insight ausente.

Enfermedad actual• Se valora junto a servicio de Gastroenterología y se decide FGS 

con anestesia tras negarse a estudio de tránsito contrastado por intolerancia a contrastes referida. 

• La FGS no muestra dificultad de paso ni obstrucciones que expliquen sintomatología.

• La paciente presenta conductas incongruentes con la sintomatología (ingiere algunos líquidos y triturados selectivamente) por lo que debe  suplementarse con sueroterapia y sulfato ferroso v.o. 

• Tras consultar con psiquiatría de enlace se traslada a sala de agudos de psiquiatría. 

Evolución en sala• Inicialmente

– Quejumbrosa por normativas de la sala

– Demandante de pruebas orgánicas

– Irritable por cambio de sala de hospitalización

– Escasa movilización de la cama, sólo con silla de ruedas

• Soporte nutricional• Exploración de la personalidad• Plan de tratamiento:

– Inicio escitalopram hasta 20 mg/d

– Retirada progresiva de analgesia

– TCC

– Psicoeducación con paciente y familiares

Evolución en sala• Estudio de la personalidad que incluyó:‐ Entrevista clínica‐ Pruebas psicométricas (MMPI): Concluye perfil válido sugestivo de sintomatología de larga evolución. Puntuaciones T superiores a 70, en las escalas de Hipocondriasis (Hs) (91), Depresión (D) (79), Histeria(Hi) (89), e Introversión social (Si) (75).  

Evolución en salaIndicativas de tendencia a la somatización, preocupaciones en torno a la salud, astenia-anergia, tendencia a la hipotimia.

Introversión.

Dificultades en las relaciones interpersonales, dificultades para expresar emociones.

Vinculaciones inseguras así como necesidad de afecto. 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hs D Hy Pd Mf_f Pa Pt Sc Ma Si

MMPI

• Intervenciones conductuales:– Cumplimiento de la normativa de la sala– Restricción de visita de familiares– Terapia ocupacional– Técnicas de relajación– Reintroducción progresiva vía oral y retirada de 

soporte parenteral– Actividad física

Evolución en sala

• Cumplimiento gradual de pautas:– Mejoría paulatina con episodios de retroceso 

coincidiendo con estresores: – inicio menstruación: dismenorrea y marcada astenia

– Interacción con otros pacientes

• Mayor conciencia de enfermedad, aceptación de seguimiento psiquiátrico.

• Independencia para ABVD• Normalización de los parámetros hematimétricos y hepáticos

Evolución en sala

Evolución en sala

• Tras 2 semanas y dada la notable mejoría clínica, se procede al alta

– Se recomienda HdD, rechazo por motivos logísticos

– Vinculación a psiquiatría y psicología

• TRATAMIENTO AL ALTA– Escitalopram 20 mg/d

– Omeprazol 20 mg/d

– Sulfato ferroso 80 mg/d

– Propuesta de rutina diaria

• ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA– Eje I. Trastorno de somatización (300.81)

– Eje II. Rasgos desadaptativos de personalidad del cluster B 

– Eje III. Gastritis, colon irritable, fibromialgia, fatiga crónica

– Eje IV. Problemas relativos al grupo primario de apoyo y al ambiente social

– Eje V. EEAG ingreso: 31‐40; EEAG alta: 51‐60

• La paciente no acude a visitas de vinculación

• Abandono de seguimiento en Unidad de Fibromialgia y Fatiga Crónica

Evolución post‐alta

Revisión Bibliográfica "Somatización"

• La somatización es un síndrome compuesto de síntomas físicos inespecíficos que no pueden ser explicados completamente por una condición médica conocida después de una investigación apropiada. Además, los síntomas pueden ser causados o exacerbados por ansiedad, depresión y conflictos interpersonales.

• Este síndrome también se ha llamado "síntomas sin explicación médica", "síntomas físicos sin explicación médica", "síntomas somáticos funcionales" y "trastornos de síntomas somáticos."

DSM-V!!!

somatización → espectro de expresióndesde la exageración de los síntomas comunes al síntoma incapacitante

PREVALENCIA

• Una revisión sistemática de 21 estudios europeos encontró una tasa de prevalencia del 6% para todos los trastornos somatomorfos en la población general

Size and burden of mental disorders in Europe‐‐a critical review and appraisal of 27 studies.Wittchen HU, Jacobi FEur Neuropsychopharmacol. 2005;15(4):357.

• Menos del 1% de los pacientes que se presentan con síntomas somáticos sin explicación cumplen con los criterios del DSM-IV-TR para el trastorno de somatización

Three forms of somatization in primary care: prevalence, co‐occurrence, and sociodemographic characteristics.Kirmayer LJ, Robbins JMJ Nerv Ment Dis. 1991;179(11):647.

• Se trata de un importante problema de salud pública que aumenta el uso de los servicios médicos independientemente de cualquier trastorno comórbido psiquiátrico o no y que lleva a la frustración, tanto en el paciente como en el clínico

Etiología•La base genética de la somatización no está clara. Algunos, aunque no todos los estudios, indican un patrón familiar de somatización. La agregación familiar puede deberse a factores genéticos o ambientales, o ambos. Además, una influencia genética puede representar una predisposición hereditaria al estrés general, y no específicamente a la somatización

ALEXITIMIA

• Los síntomas físicos pueden ofrecer un medio para expresar la angustia cuando los pacientes no expresan fácilmente sus emociones en palabras

A reconsideration of psychological specificity in psychosomatic disorders.Nemiah JCPsychother Psychosom. 1982;38(1):39.

• Los pacientes también pueden acudir al médico con quejas físicas cuando los síntomas psiquiátricos tienen un gran estigma. •El modelo interpersonal de somatización plantea la hipótesis de que los síntomas somáticos representan conductas de búsqueda de atención en pacientes con apego inseguro.

A reconceptualization of the somatoform disorders.Noyes R Jr, Stuart SP, Watson DBPsychosomatics. 2008;49(1):14.

ASPECTOS COGNITIVOS• La somatización puede implicar:

un concepto excesivamente inclusivo o poco realista de la buena salud,una mayor atención a los procesos corporales para detectar posibles signos de enfermedad,interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales,falta de estimulación externa,expectativas, condicionamiento operante, dificultad con el procesamiento de información.

Explaining medically unexplained symptoms‐models and mechanisms.Rief W, Broadbent EClin Psychol Rev. 2007;27(7):821.

MANTENIMIENTO

• Una vez que se ha establecido la somatización, las conductas alrededor de los síntomas y el rol de enfermo añaden otra dimensión psicológica.

• Los síntomas ofrecen beneficios tales como:el apoyo social la huída de las obligaciones pensión por incapacidad

Symptoms and signs: physical disease or illness behaviour?Waddell G, Bircher M, Finlayson D, Main CJBr Med J (Clin Res Ed). 1984;289(6447):739.

COMORBILIDAD• Trastornos psiquiátricos coexistentes

‐ la somatización está fuertemente asociada a trastornos ansiosos y depresivos

Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment.Löwe B, Spitzer RL, Williams JB, Mussell M, Schellberg D, Kroenke KGen Hosp PsychiaA systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis.Creed F, Barsky AJ Psychosom Res. 2004;56(4):391.

• Solapamiento significativo con la ansiedad y la depresión, que son mayores en los síndromes somatomorfos que en enfermedades orgánicas comparables (por ejemplo, síndrome de intestino irritable, enf. Inflamatoria intestinal, fibromialgia, artritis reumatoide)

• Sin embargo, muchos casos de síndrome somatomorfo también ocurren sin ansiedad o depresión. Esta asociación, por lo tanto, no puede ser vista como una reacción inespecífica psicológica a la presencia de quejas corporales, como una depresión enmascarada o con síntomas somáticos ni como ansiedad sola

• Asociación con trastornos de la personalidad: Un estudio de 94 pacientes con somatización, a través de entrevistas estructuradas, halló que el 61% tenía al menos un trastorno de personalidad. • Los cuatro más frecuentes fueron:

• evitación 26,7%, • paranoide 21,3%,• obsesivo-compulsivo, 17,1%.

• Curiosamente el trastorno histriónico de la personalidad se identificó en sólo el 12,8% de la muestra y el trastorno de personalidad antisocial en el 7,4%.

The comorbidity of DSM‐III‐R personality disorders in somatization disorder.Rost KM, Akins RN, Brown FW, Smith GRGen Hosp Psychiatry. 1992;14(5):322.

Diagnóstico Diferencial

• Depresión• Trastorno de pánico• Trastorno por uso de sustancias• Trastornos psicóticos• Síndromes de etiología incierta• Condición médica no psiquiátrica

NOMBRAR LA ENFERMEDAD-evitar el debate de si los síntomas se deben a una enfermedad psiquiátrica o no.

-no desafiar directamente la creencia del paciente de que los síntomas son causados por una condición médica, puede poner en peligro la relación con el paciente

-explicar que no hay evidencia de una enfermedad que amenace la vida, sino que más bien, el paciente tiene una condición bien descrita, aunque no bien entendida, que resulta en el conjunto de síntomas presentes.

•Los médicos deben reconocer el sufrimiento físico y emocional del paciente, enfatizando en que consideran los síntomas como reales (por ejemplo, no están "en la cabeza"), y deben asegurar al paciente que la presencia de un trastorno psiquiátrico o enfermedad no niega la realidad de su sufrimiento.

•Este enfoque puede facilitar la aceptación del paciente de una intervención psiquiátrica formal.