HOMBRO DOLOROSO

ÍNDICE

PARA HACERNOS UNA IDEA…

RECORDATORIO ANATÓMICO

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

MOTIVOS DE DERIVACIÓN

BIBLIOGRAFÍA

PARA HACERNOS UNA IDEA…

Prevalencia en AP entre 17,2-20%. Salvo en el grupo de edad de 10-29 años, la prevalencia global es mayor en mujeres.

7% de las consultas AP

Cuarto motivo de consulta entre la patología músculo-esquelética.

Lo más frecuente ante este dolor son causas relacionadas propiamente con la articulación del hombro.

HUESOS

Cintura escapular

1) Clavícula

2) Omóplato

3) Parte proximal del húmero

LIGAMENTOS

ARTICULACIONES DEL HOMBRO

1) Escapulohumeral o glenohumeral

2) Subacromial o subtiroideas

3) Acromioclavicular

4) Espaculotorácica

5) Esternoclavicular

MÚSCULOS PROFUNDOS

ARTIC. ESCÁPULO – HUMERAL

Manguito de los rotadores

1) Supraespinoso (adbuctor)

2) Infraespinoso (rotador externo)

3) Subescapular (rotador interno)

4) Redondo menor (rotador externo)

Músculo deltoideo (abducción)

Porción larga del bíceps braquial (flexión)

NO ROTADOR

NO INTERVIENE EN ARTIC.

GLENOHUMERAL:

Redondo mayor (rotación)

CAUSAS ÍNTRINSECAS

•PERIARTICULARES

•PATOLOGÍA TENDINOSA

•DE LAS BOLSAS SUBACROMIALES

•PATOLOGÍA ÓSEA

•ARTICULARES (GLENOHUMERAL)

•CAPSULITIS ADHESIVA

•ARTRITIS

•ARTROSIS

•HEMARTROS

•INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

•ARTROPATÍA AMILOIDE

CAUSAS EXTRÍNSECAS

•NEUROLÓGICAS

•ABDOMINALES

•CARDIOVASCULARES

•TORÁCICAS

OTRAS CAUSAS

•PATOLOGÍA ÓSEA

•METABÓLICAS

•OSTEODISTROFIA RENAL

•SÍNDROME HOMBRO-MANO

•FIBROMIALGIA

69 años AP HIPOACUSIA MIXTA BILATERAL OSTEOPOROSIS FIBROMIALGIA Ca. IN SITU DE CERVIX IQ HT, AMIGDALECTOMÍA TTO DOMICILIARIO TRYPTIZOL, RHINOCORT, NATECAL D FLAS, COLPOTROFIN, DOLOCATIL, SERETIDE, SINGULAIR. 22/01/2015…DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO IZQ.

HISTORIA CLÍNICA

Traumatismos previos

Ejercicio físico o maniobras repetitivas Actividad laboral Definir características del dolor : desencadenantes o cómo mejora, etc. Antecedentes personales

69 años 22/01/2015…DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH. HISTORIA CLÍNICA AP HIPOACUSIA MIXTA BILATERAL OSTEOPOROSIS FIBROMIALGIA Ca. IN SITU DE CERVIX ENTREVISTA… NO TRAUMAS GIMNASIA 3/SEM AMA DE CASA DOLOR PEOR POR LA NOCHE

INSPECCIÓN : eritema, tumefacción, atrofias,…

PALPACIÓN/ PRESIÓN

EXPLORACIÓN FÍSICA

MOVIMIENTOS ACTIVOS

ABDUCIÓN O SEPARACIÓN: 180º

ANTEPULSIÓN O FLEX.ANT: 180º

RETROPULSIÓN O EXT. POST: 45º

ADUCCIÓN O APROXIMACIÓN: 45º

ROTACIÓN EXT. : 80-90º

ROTACIÓN INT. : 90-95º

MANIOBRA SPURLING Presión axial sobre la cabeza con el cuello extendido y rotado hacia el hombro doloroso

Patología cervical (compresión radicular)

MANIOBRA DE APPLEY Con la mano del lado afecto tocar la escápula contralateral, primero por encima de la cabeza y después por la espalda.

Articulación del hombro

MOVIMIENTOS PASIVOS O CONTRA RESISTENCIA

ARCO DOLOROSO M. HAWKINS-KENNEDY NEER YOCUM MANIOBRA JOBE MANIOBRA SIGNO DEL BRAZO

CAÍDO ROTACIÓN EXTERNA CONTRA

RESISTENCIA SIGNO DE NAPOLEÓN MANIOBRA DE GERBER MANIOBRA DE SPEED MANIOBRA DE YERGASON SIGNO DE POPEYE TEST DE O´BRIEN

MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA

ARCO DOLOROSO Abd. activa del brazo (dolor 60-90º y desaparece después de 120º)

ESPACIO SUBACROMIAL

PINZAMIENTO MANGUITO DE LOS ROTADORES A NIVEL SUBACROMIAL

HAWKINS-KENNEDY Brazo y codo en flexión 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro.

ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL

NEER Movimiento pasivo del hombro en abd.+ flex.+ rotación interna.

YOCUM Elevación activa contra resistencia

PATOLOGÍA ESPACIO SUBACROMIAL O DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA

JOBE Mantener abd.de 90º + 30º de flexión anterior + rotación interna (pulgar hacia abajo). • Si dolor : tendinopatía? •Imposibilidad : rotura ?

TENDÓN SUPRAESPINOSO

TENDINOPATÍA O ROTURA DEL TENDÓN

SIGNO DEL BRAZO CAÍDO Abd. de 120º en extensión y mantener, posteriormente bajarlo lentamente.

DESGARRO DEL TENDÓN O MANGUITO DEL ROTADOR

ROTACIÓN EXTERNA CONTRARRESISTENCIA (SIGNO DE PATTE) Rotación ext. contra resistencia (brazo pegado al cuerpo, codo flexionado a 90º +antebrazo en rotación neutra).

TENDÓN INFRAESPINOSO

TENDINITIS / ROTURA DEL INFRAESPINOSO

MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA

SIGNO DE NAPOLEÓN Codo en un plano anterior a escápula. Se evalúa capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Comparar con el otro brazo.

TENDÓN DEL SUBESCAPULAR

ROTURA O DEBILIDAD DEL SUBESCAPULAR

GERBER (LIFT OFF TEST) Rotación int. del hombro y palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si subescapular afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar.

PATOLOGÍA DEL SUBESCAPULAR

MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOC IADA

SPEED (PALM UP TEST) Hombro en rotación externa + codo en ext. completa + palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsión.

TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BICEPS

TENDINOPATÍA

YERGASON Codo pegado al tronco en flexión de 80º - 90º y realiza una supinación contra resistencia.

TENDINITIS-TENOSINOVITIS

SIGNO DE POPEYE (DE LA BOLA CAÍDA) flexión del codo contra resistencia

ROTURA

MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA

TEST DE O´ BRIEN Flexión del hombro + add. horizontal + rotación interna.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

LESIONES DEL LABRUM O DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR COMPRESIÓN ACTIVA DE

LA CIRCULACIÓN

MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA

RETROPULSIÓN CONTRA RESISTENCIA

MÚSCULO DELTOIDES / REDONDO MAYOR

DELTOIDES/ REDONDO MAYOR

69 años

22/01/2015…DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH.

EXPLORACIÓN FÍSICA

DOLOR A LA PRESIÓN EN:

TRAPECIO + SUPRAESPINOSO + BICIPITAL + EPICÓNDILO

MANIOBRA DE APLEY +

NO PUEDE MANTENER LA ABDUCCIÓN ACTIVA MAS ALLÁ

DE 30º (SIGNO DE JOBE +)

ROTACIÓN EXTERNA CONTRA RESISTENCIA + (SIGNO DE PATTE)

SIGNO DE NAPOLEÓN +

PLAN

ANALGESIA ( NAPROXENO 500 C/8H. + OMEPRAZOL 20)

LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS, REPOSO

SEGUIMIENTO

ANALGESIA

PARACETAMOL/ AINES

REPOSO Y LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS

EJERCICIO Y FISIOTERAPIA

OTROS

GLUCOCORTI -COIDES

CRIOTERAPIA

¿CÓMO TRATAR?

GLUCOCORTICOIDES TRIAMCINOLONA/METILPREDNISONA/LIDOCAÍNA

NO >3/AÑO SEPARADAS AL MENOS 2-4 SEM.

TTO DE 2ª ELECCIÓN

NO EN… EFECTO A CORTO PLAZO

EFECTO A LARGO PLAZO

EFECTOS 2ª

TENDINITIS DEL MANGUITO SIND.DE ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL CAPSULITIS ADHESIVA ARTRITIS DE LA ARTIC. ACROMIOCLAVI- CULAR

SOSPECHA ROTURA MANGUITO DE LOS ROTADORES

+ EFICAZ QUE ACTITUD EXPECTANTE O FISIO

DUDOSO DOLOR ATROFIA DESPIGMENTACIÓN INF.ZONA ROTURA DEL TENDÓN DEL MANGUITO

PRECAUCIÓN EN

DIABÉTICOS

NO DIFERENCIAS SEGÚN FORMA DE

ADMINISTRACIÓN (FUNCIONA POR

CAMBIOS SISTÉMICOS??)

PATOLOGÍA A TRATAR TÉCNICA

CAPSULITIS ADHESIVA LASERTERAPIA

TENDINITIS CALCIFICANTE MAGNETOTERAPIA / ULTRA SONIDOS

RADIOFRECUENCIA DEL N. SUPRAESCAPULAR

Aporta fibras sensitivas a aprox. el 70% de la artic. del hombro y ramas motoras a los músculos infraespinoso y supraespinoso.

Convencional (Tº altas, neuroablativa)

Pulsada ( Tº bajas, bloqueo neuronal)

CIRUGÍA + TTO. REHABILITADOR POST.

Sí fallo de tto. conservador y persistencia del dolor.

Desbridamiento

Artroplastia

Reparación rotura

ÁC. HIALURÓNICO

NO EVIDENCIAS

ACUPUNTURA

LASERTERAPIA

TENDINITIS SUPRAESPINOSO

ULTRASONIDOS SÓLOS

HOMBRO DOLOROSO EN GENERAL

CAPSULITIS ADHESIVA

TENDINITIS DEL MAGUITO DE LOS

ROTADORES

69 años

22/01/2015…DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO IZQUIERDO.

TRAS 2 SEM CON NAPROXENO 500 MG C/8 H. + OMEPRAZOL 20

REPOSO + LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

TRAS MEJORÍA PREVIA…14/08/2015…

HA MEJORADO EL DOLOR PERO IMPOSIBILIDAD

DE LA ABDUCCIÓN ACTIVA MAS ALLA DE 30º

MOVIMIENTOS PASIVOS COMPLETOS PERO DOLOROSOS

MANIOBRAS DE MANGUITO +

PLAN ???

¿CUÁNDO HACER PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

RX. SIMPLE Gran rendimiento Datos indirectos de patología del manguito de los rotadores, pero con poca

fiabilidad diagnóstica, siendo necesario su confirmación con otras pruebas de imagen.

Útil en: - Antecedente traumático previo - Sospecha osteoartritis o calcificaciones

ECO Imágenes dinámicas y fisiológicas Realizar tratamientos Útil en:

- Sospecha rotura total del manguito de los rotadores - Patología muscular, - Patología de la bursa articular - Derrame - Sinovitis - Fx.ocultas

RNM

Sensibilidad y especificidad superior al TAC Interpretar con cautela Útil en:

- Pequeñas fx. - Cambios erosivos - Atrofia de músculos - Necrosis avascular - Procesos inflamatorios - Tumores - Síndromes subacromiales - Patología del manguito de los rotadores cuando la ecografía sea dudosa

TAC

Útil en:

- Pre-Qx

- Estudio de fracturas

- Luxo-fracturas

- Hombros protésicos

ARTROGRAFÍA

Útil en:

- Capsulitis adhesiva (puede resultar terapéutico).

GAMMAGRAFÍA

Útil en:

- Evaluar infecciones tras artroplastia

- Sospecha de metástasis

ANTE INESTABILIDAD DEL HOMBRO EN ALTA SOSPECHA DE ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

ECO

RNM

SÍ CONTRAINDICACIÓN: TC

SÍ RNM NO CONCLUYENTE:

RNM + ARTROGRAFÍA

69 años

22/01/2015…DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO IZQUIERDO.

TRAS 2 SEM CON NAPROXENO 500 MG C/8 H. + OMEPRAZOL 20

TRAS MEJORÍA PREVIA…14/08/2015…

HA MEJORADO EL DOLOR PERO IMPOSIBILIDAD

DE LA ABDUCCIÓN ACTIVA MAS ALLA DE 30º….

PLAN

RX AP + AXIAL HOMBRO IZQUIERDO

ECOGRAFÍA HOMBRO IZQUIERDO

ENVIO A REHABILITACIÓN

ROTURA SUPRAESPINOSO

ROTURA INFRAESPINOSO

ROTURA SUBESCAPULAR

69 años

22/01/2015…DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH.

09/02/2016…SERVICIO DE REHABILITACIÓN

Refiere que iba mejor, pero ayer tuvo un accidente

en el autobús y se cayó. Pendiente de ser valorada

por la mutua de accidentes.

69 años 22/01/2015…DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH. 31/05/2016…SERVICIO DE REHABILITACIÓN MUTUA: DESCARTAN FX. FISIOTERAPIA (técnica algésica de raquis) RESPECTO AL HOMBRO… Sin cambios, molestia mecánica puntual que alivia con Paracetamol. EXPLORACIÓN: No doloroso a la palpación. Movimientos pasivos completos Movimientos activos: flex. 80º, abd. 80º, rot. ext. a nuca con codo en

add.media, rot. int a lumbar media.

69 años 22/01/2015…DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH. 31/05/2016…SERVICIO DE REHABILITACIÓN RECHAZA TTO. QUIRÚRGICO PLAN Paracetamol c/8h sí dolor Pautas de ejercicio domiciliario Evitar carga de pesos y movimientos repetitivos Remitir a fisioterapia de A.Primaria según protocolo Control por su MAP. ALTA

¿CUÁNDO DERIVAR? Dolor 36 meses de tratamiento conservador. Inestabilidad o traumatismo. Sospecha de rotura del manguito de los rotadores. Diagnóstico dudoso. Signos de alarma que hagan sospechar afectación extrínseca del hombro:

AP de neoplasia, presencia de tumoración o deformidad sin justificación aparente. Sospecha de infección. Traumatismo reciente que hagan sospechar la presencia de luxación de hombro. Sospecha de rotura reciente del manguito de los rotadores. Compromiso neurológico

Deborah L. Greenberg , Et, al. Evaluation and treatment of shoulder pain. Med Clin North Am. 2014 May;98(3):487-504. PubMed PMID 24758957

Whittle S, Buchbinder R. In the clinic. Et, al. Rotator cuff disease. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):ITC1-15. PubMed PMID 255600729 Karen Ellegaard , Et, al. Exercise therapy after ultrasound-guided corticosteroid injections in patients with suacromial pain syndrome: a randomized controlled trial . Arthritis Res Ther. 2016; 18: 129. PMC4893247

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José Luis Andreu ; Jesús Sanz

Método práctico de exploración del aparato locomotor.

AMGEN- GSK. 2012

ISBN: 978-84-940447-0-0

Carmen Castiñeira Pérez, Et, al. Guía clínica Hombro Doloroso. Fisterra 2016 Jun 7