PLANILLA DE RESPUESTA PREGUNTAS A RESPONDER POR PROFESOR (A) ENCUESTA 1 BSICO 2014

I. ANTECEDENTES DE LA ESCUELA

Regin: Comuna: RBD: -

Nombre Establecimiento: Curso:

Email: @ Telfono:

II. ANTECEDENTES DE SALUD DE LOS Y LAS ESTUDIANTES

N APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRES RUN PESO Kgs.

ESTATURA Cms.

FECHA MEDICIN PROBLEMA

VISIN PROBLEMA AUDICIN

PROBLEMA COLUMNA

CARIES (Ver instructivo)

dd mm aaaa Si No Si No Si No 1 2 3 4

1 ,

2 ,

3 ,

4 ,

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7 ,

8 ,

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11 ,

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14 ,

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16 ,

17 ,

18 ,

N APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRES RUN PESO Kgs.

ESTATURA Cms.

FECHA MEDICIN PROBLEMA

VISIN PROBLEMA AUDICIN

PROBLEMA COLUMNA

CARIES SEGN CDIGO

dd mm aa Si No Si No Si No 1 2 3 4

19 ,

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