Único Gemelar1 2 Tres ó más3

DO

MIC

ILIO

DA

TOS

DE

LOS

PRO

DU

CTO

S

AFECCIONES TRATADAS (DIAGNÓSTICOS FINALES AL EGRESO)AFECCIÓN PRINCIPAL:

COMO

RBIL

IDAD

ES

____________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________RESELECCIÓN AF. P.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CÓDIGO CIE

DE INGRESO:___________________________________________________________________________________

SEGUNDO:_____________________________________________________________________________________

TERCERO:_____________________________________________________________________________________

DE EGRESO:___________________________________________________________________________________

INGRESO:Día Mes Año

EGRESO:

TIPO DE SERVICIO:

HOSPITALIZACIÓN(NORMAL)

CORTA ESTANCIA

PROCEDENCIA:Consulta externa Urgencias Cunero patológicoReferido________________________________________________

Especificar CLUES Especifique

Especifique

Unidad Médica

Especificar CLUES

Otro:__________________________________

MOTIVO DEL EGRESO:

ATEN

CIÓ

NO

BST

ÉTR

ICA

H

OSP

ITA

LES

PSIQ

UIÁ

TRIC

OS

NOMBRE:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido

C.U.R.P.: CÉDULA PROFESIONAL: FIRMA:___________________________________

PROFESIONAL DE LA SALUD RESPONSABLE:

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido

C.U.R.P.:

EXPEDIENTE:_______________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: Día Mes

TALLA cmPESO:kg gr

AñoHoras (en menores de 24 hrs) (en menores de 30 días) (en menores de 1 año) (1 año y más)

ENTIDAD DE NACIMIENTO:__________________________________

EDAD CUMPLIDA:

SEXO:

NÚM. AFILIACIÓN:

ESTADO CONYUGAL: _________________________________¿NACIÓ EN EL HOSPITAL?: (Menores de 3 meses)

¿SE CONSIDERA INDÍGENA? ¿CUÁL? __________________________________________________________________¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA?

GRATUIDAD:

HOJA DE HOSPITALIZACIÓN P

AC

IEN

TEES

TAN

CIA

Masculino1

Sí1

1

No2Sí1 No2

2

Sí1 No2

Sí1 No2 Femenino2

Días Meses Años

Los menores de 5 años que sean hijos de alguna persona que se asuma indígena o hable alguna lengua indígena serán considerados como tales.

1

Curación

Fuga

1 Mejoría2

Primera vez1 Subsecuente

Código adicional

2

Voluntario3 Traslado a otra Unidad Médica:__________________________________________________________________________________4

Otro motivo:____________________________________________________76

2 3 4 5

Embarazo1 Puerperio (de 0 a 42 días después del parto)2 No estaba embarazada ni en el puerperio3MUJER EN EDAD FÉRTIL:

HISTORIA GINECOBSTÉTRICA: Gestas PartosAbortos PF:Hormonal oral Inyectable mensual Inyectable bimestral

Sí1 No2

CesáreasEDAD GESTACIONAL: Sí1 No2¿EXTRACCIÓN O EXPULSIÓN?:

VIOLENCIA Y/O LESIÓN:

FOLIO DE LA HOJA DE LESIONES:

PRODUCTO DE UN EMBARAZO:TIPO DE ATENCIÓN: Aborto Parto1 2

TIPO DE PARTO: Eutócico Distócico vaginal1 2 Cesárea3

1Ninguno0

Preservativo femenino6 Preservativo masculino7 DIU medicado8

Parche dérmico9 OTB10 Otros _________________________________11

2 3 Implante subdérmico4

Dispositivo intrauterino5

TIPO DE LA VIALIDAD: __________________________________________ NOMBRE DE LA VIALIDAD: ___________________________________________ NÚM. EXT.: ___________NÚM. INT.: ___________

NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:___________________________________________________________

CÓDIGO POSTAL:

TELÉFONO:

LOCALIDAD: _______________________________________________ MUNICIPIO O DELEG:._____________________________________

ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS: _____________________________________________________________________________________________

TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: ______________________________________________

SINBA-SEUL-14-P DGISFOLIO:

Edo. Institución Consecutivo VerCLUES:

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

Sí1 No2

MUERTEFETAL

NACIDOVIVO

PARA TODO NACIDO VIVOCONDICIÓN DEL NACIDO VIVO AL EGRESARLA MADRE

MUERTOALTA CONLA MADRE

HOSPITALIZADO CeNVIVO

1

1

2

2

3

3

APGAR ALOS 5 MIN.

CONDICIÓN ALNACIMIENTO

2

2

1

1

REANIMACIÓNNEONATAL AVANZADA

INDICAR FOLIOS DE CERTIFICADOS (NACIMIENTO,DEFUNCIÓN O MUERTE FETAL, SEGÚN SEA EL CASO) ALOJAMIENTO

CONJUNTOLACTANCIAEXCLUSIVA

1 2 321

Paidopsiquiatría

Servicios:

Psiquiatría Psicogeriatría Unidad de desintoxicación Villa psiquiátrica Otros No especificado

TIPO DE UNIDAD:

HOSPITAL CONTINUO: 11 2 3 4 5 6 9

Día Noche Fin de semana OtrosHOSPITAL PARCIAL:

UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES:

12

3

2 3 4 No especificado9

AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD: IMSS1 ISSSTE2 PEMEX3 SEDENA4 SEMAR5 Gob. Estatal6Seguroprivado

7Seguropopular

8 Se ignora9 10

Ninguna

PROSPERAOtro P

0

INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPEÚTICOS Y QUIRÚRGICOS:

TIPO DE ANESTESIA: General Regional Sedación Local Combinada No usó

ANESTESIA

HH:MM

2

2

2

2

2

2

2

2

QUIRÓFANO

1

1

1

1

1

1

1

1

:

:

:

:

:

:

:

:

CÓDIGO CIE-9 MCTIPO

CURP ó CED. MÉDICORESP. DEL

PROCEDIMIENTO

Sí1 No2

En este apartado se deberán incluir ADEMÁS los procedimientos obstétricos materno-neonatal (parto en posición vertical, apego inmediato madre y neonato, acompañamiento psicoemocional, y manejo activo de tercer periodo del trabajo de parto).

Para

uso

exc

lusivo

del

pers

onal

codif

icado

rPa

ra u

so e

xclus

ivo d

el pe

rson

al co

difica

dor

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

8.

DENTRO FUERA

CAUSA EXTERNA (Especifique los acontecimientos, circunstancias y condiciones que causan la lesión):Sólo para tumores

Defunción5 FOLIO DEL CERTIFICADO: MINISTERIO PÚBLICO: Sí1 No2

Día Mes Año