DRA.CILIA NAZARY L. NAVARRETE

Es un documento médico-legal que surge del

contacto entre el profesional de la salud

(médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo,

odontólogo) y el paciente donde se recoge la

información necesaria para la correcta

atención de los pacientes.

La historia clínica es un documento válido

desde el punto de vista clínico y legal, que

recoge información de tipo asistencial,

preventivo y social

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.

3) Enfermedad actual

4) Antecedentes Personales (patologicos y no

patologicos)

5) Antecedentes familiares

6) Revisión por sistemas.

7) Examen fisico

8) Examenes de laboratorio y gabinete

9) Impresión diagnostica

10) Plan a segjuir

Esta es la parte más importante de la historia

clínica. En esta sección se precisa qué le ha

pasado al paciente.

Se mencionan en forma ordenada los distintos

síntomas que la persona ha presentado.

El relato es como un cuento en el que se van

narrando lo que a la persona le ha ocurrido.

La información se ordena en forma

cronológica. Es importante que el relato esté

bien hilvanado y sea fácil de entender.

En esta sección se precisan enfermedades

que presenten o hayan presentado familiares

cercanos por la posibilidad que sean

heredables.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que

se supone que los principales problemas ya

fueron identificados