Historial Clínico

Fecha: 10/04 2013 hora: 8:00 am

I. datos de identificación

Nombre del paciente: Nina Sayers edad: 23 sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 17/ 02/ 1990 estado civil: soltera religión: católica

Domicilio: zanzibar, valle del nogalar 426, san Nicolás de los garza nuevo león teléfono: 83 38 50 23

Escolaridad: preparatoria ocupación actual: bailarina

II. motivo de consulta

Dificultades actuales que motivan la demanda de atención:

Intento de suicidio, agresiones graves en la cara a una ex-compañera del ballet, también conductas de riesgo (anorexia, cleptomanía, drogadicción)

III antecedentes

a) descripción de la historia de la interacción entre paciente y su circunstancia: antes durante el inicio y evolución del padecimiento:

días antes de la audición en la que ella lleva 4 años tratando de ser la protagónica (la reina cisne) en el lago de los cisnes, ella se somete a demasiada presión aunada a la presión de su propia madre para conseguir tal papel en la obra la llevan a empezar a tener. Antes, durante y después de los meses de la audición y presentación de la obra ella ha presentado conductas que su madre dice que son extrañas en ella, la paciente relata que ha tenido fantasías casi reales, dice que hace cosas pero después realmente no las hizo, ella no recuerda haberse hecho autolesiones (en la espalda y un acuchillamiento en el estomago). Durante todo este tiempo ha estado en constante estrés de parte de ella misma, de su madre y Tomas el director de la Obra. Durante este tiempo ha tenido alucionaciones visuales, kinestesicas y auditivas muy reales. En los momentos de las alucionaciones lo vive como real, pero lo que realmente hizo no lo recuerda. Existió un quiebre o se perdió el control de la fantasia y la realidad después de drogarse con extasis que una amiga le proporciono.

b) intentos de solución (médicos, terapeutas, religiosos, alterativos):

Ninguno

IV historia familiar

a) estructura y dinámica familiar, eventos y antecedentes significativos:

A su padre nunca lo conoció ya que no se hizo cargo de Ericka (la mama de Nina) cuando estaba embarazada de ella, por lo tanto la tuvo que criar como madre soltera. La madre no pudo continuar por su trabajo de bailarina y se dedico durante toda la vida de Nina inculcarle que ella podría ser bailaría viviendo en su hija su sueño truncado.

V. exploración física y neuropsicológica

Desarrollo Psicobiológico, antecedentes y /o tratamiento médico especifico, así como alguna posible alteración detectada durante el desarrollo:

Sin tratamientos previos anteriores. No ha tenido ningún problema de este tipo.

VI historia interpersonal

Actitud ante los padres, la familia, la pareja, la sociedad. Descripción de sucesos significativos respecto a la edad y la sexualidad:

Antes de todo este episodio de delirios, conductas de riesgo, impulsividad y agresividad ella se mostraba sumisa y obediente a su madre la cual es muy dominante, sobre protectora y casi omnipresente con su hija, la paciente misma dice que su mama la trata como una niña de 12 años y esta arta de esto.la vida de Nina siempre ha rondado la vivencia de su madre y el ballet, estos dos factores se puede decir que es lo único en su vida. Nina tenia cortos y esporádicos episodios de alucinaciones los cuales consistían mayormente en verse a ella misma vestida de negro, arreglada de una manera muy sensual al inicio solo la veía de lejos, después caminaba hacia ella, pero en las ultimas ocasiones era atacada (pero también seducida) por ese “otro yo” fuera de ella, la cual por los relatos de Nina tiene una personalidad y carácter totalmente contrario a ella misma. En tema de sexualidad se muestra muy conservadora, Tomas el director y un prospecto de pareja le dice con cierta frecuencia que es frígida y ciertas cosas alrededor de esta misma característica.

VIII. historia académica

Tendencias y expectativas familiares e individuales hacia el estudio. Descripción del proceso del conocimiento y contexto escolar en que desarrolla. Sus expectativas significativas:

Nina solo menciona que salió de la preparatoria y se enlisto en una academia de ballet para cumplir el sueño de su madre y el propio.

IX historia ocupacional

Descripción del contexto socio-económico-cultural. Actitudes, experiencias significativas, expectativas, individuales y familiares del proceso ocupacional:

Tiene casi nulas interacciones sociales, estatus económico medio. Nina es exesivamente dedicada a la danza, practica en su casa constantemente, en el auditorio donde practican lo hace hasta muy tarde.

X. expectativas del paciente

Del motivo de consulta: aun no tiene pleno conocimiento de lo que le esta pasando sale fuera de lo normal, tiene ciertas creencias irracionales y obsesivas que no la hacen darse cuenta de lo que realmente pasa fuera de ella.

De la atención psicológica: se presenta en terapia por ordenes de su madre, por cargos penales por haber agredido a la ex. Compañera y por el intento de suicidio. Ella tiene poca motivación, pero se muestra participativa.

XI sugerencia terapéutica

Especificar:

Terapia: se recomienta una terapia con corte psicoanalista y ser conjuntamente llevada con medicación para que este en contacto con la realidad y no se vuelva a lastimar (o a otras personas).

Estudios complementarios psicológicos, neurológicos:

Ninguna

Canalización

Ninguna

XII pronostico

De acuerdo a los factores y recursos de la paciente edad, diagnostico, trastornos asociados, elementos psicogenéticos, colaboración recursos psicosocial, redes de apoyo:

Se espera que con la terapia y la medicación pueda ser funcional, se espera un mejoramiento en sus ideas obsesivas, sus delirios y alucinaciones.

XIII observaciones terapéuticas

Podemos ver que la propia madre y ella misma le han implantado ideas obsesivas, en la entrevista se pudo notar que tiene varios síntomas de Neurosis Obsesiva, así como también un probable Trastorno de personalidad Limite por sus conductas de riesgo, con ambos diagnósticos y la gravedad del caso se pueden explicar las alucinaciones que ha tenido durante este tiempo.