HISTORIA PSICOLGICA CONDUCTUAL COGNITIVA PARA ADICCIONES

NH.Ps.

I. I. DATOS DE FILIACIN

-Nombres y Apellidos:

-Edad:

-Lugar y fecha de nacimiento:

-Estado civil:

-Grado de instruccin:

-Ocupacin:

-Derivado por:

-Direccin:

-Telfono:

-Persona responsable:

-Parentesco:

-Direccin:

-Telfono:

-Droga consumo actual:

-Fecha ultimo consumo:

-Fecha ultimo consumo:

-Fecha de entrevista:

-Lugar de entrevista:

-Psicoterapeuta:

OBSERVACIONES:

ESTRUCTURA FAMILIAR

OBSERVACIONES:

INTERACCIN FAMILIAR

Miembros de la familia con quien vive: Internamientos anteriores: Tiempo mximo de abstinencia (motivo):

II. PROBLEMA ACTUAL

Se describe los problemas que presenta (ltimos 60 das) Opinin del paciente sobre su problema actual.

III. HISTORIA PERSONAL

3.1. Desarrollo inicial (embarazo, parto, enuresis, hiperactividad, otros)3.2. Estudios:3.3. rea laboral (trabajos anteriores: tiempo, motivo de abandono, trabajo actual, desocupado por adiccin)3.4. Aspectos resaltantes en su historia de vida : (infancia, adolescencia, juventud, adultez)

3.5. Comportamiento adictivo: Causas del consumo de droga (segn el paciente, segn la familia) Periodo ciego de la familia. Accidentes relacionados a la adiccin (uso de emergencias por adiccin ) Problemas policiales y/o legales: Motivacin: (0 al 10) por qu? Conciencia de enfermedad: (0 al 10) por qu? Actitud de la familia frente al tratamiento. Facilitadores.

3.6. Trastornos de personalidad y otros antecedentes psiquitricos3.7. Hbitos e intereses3.8. Con quien reside 3.9. Factores de riesgo para la recada:3.10. Factores que llevarian al abandono del tratamiento.

IV. HISTORIA FAMILIAR

4.1. Relacin entre los miembros de su familia.4.2. Antecedentes familiares (en consumo de alcohol, drogas, problemas psiquitricos)

V. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

VI. OBSERVACIONES Y RECONMENDACIONES

Incluye sugerencias de programas de tratamiento a desarrollarse para cada conducta.

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