PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

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LA MUSICOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PARA LA CONSERVACION DE LA MEMORIA, EL ESQUEMA CORPORAL Y LAS NOCIONES ESPACIO- TEMPORALES EN PACIENTES CON DEMENCIA TIPO ALZHEIMER MARTHA JOHANNA VILLAMIZAR QUINTERO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE ARTES MAESTRlA EN MUSICOTERAPIA BOGOTA. 2007

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LA MÚSICO TERAPIA COMO TRATAMIENTO PARA LA CONSERVACIÓNDE LA MEMORIA, EL ESQUEMA CORPORAL Y LAS NOCIONES ESPACIO-TEMPORALES EN PACIENTES CON DEMENCIA TIPO ALZHEIMER.

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LA MUSICOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PARA LA CONSERVACIONDE LA MEMORIA, EL ESQUEMA CORPORAL Y LAS NOCIONES ESPACIO-

TEMPORALES EN PACIENTES CON DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

MARTHA JOHANNA VILLAMIZAR QUINTERO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIAFACULTAD DE ARTES

MAESTRlA EN MUSICOTERAPIABOGOTA.

2007

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TEMPORALES EN PACIENTES CON DEMENCIA TlPO ALZHEIMER

MARTHA JOHANNA VILLAMIZAR QUINTEROCODIGO 388036

TESIS DE GRADO PARA OPT AR EL TiTULO DE MAESTRIA ENMUSICOTERAPIA

DIRECTOR ALVARO RAMIREZ PSICOLOGO Y MUSICOTERAPEUTACO-DIRECTOR ROLF ABDERHALDEN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIAFACULTAD DE ARTES. ESCUELA INTERDISCIPLINARIA DE POSGRADOS.

MAESTRIA EN MUSICOTERAPIABOGOTA

2007

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CONTENIDO

INTRODUCCION................ 6

1. MARCO TEORICO .

1.1. Envejecimiento .

1.2. Demencia .

1.3. Enfermedad de Alzheimer .

1.4. Diaqnostico .

1.5. Memoria .

1.6. Procesamiento Temporal y Espacia!. .

1.7. Alternativas de Tratamientos .

1.8. Musicoterapia .

2. PROBLEMA .

2.1. Problemas Subordinados .

2.2. Objetivo General.. .

2.3. Objetivos Especificos .

3. METODOLOGiA .

3.1. Disefio .

3.2. Sujetos .

3.3. Instrumentos .

3.4. Procedimiento e lntervencion .

4. RESULTADOS................................................................................. 68

Paq,

8

8

12

16

20

28

31

36 <41~ ~.UQ<w

55 fZ 1-

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56 u.I •>-Z58

58

58

62

64

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5. ANAuSIS Y DISCUSION. 78

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 84

7. BIBUOGRAFiA............. 87

8. ANEXOS.... 96

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"(. ..) No puede haber una tnosotte, ni siquiera puede haber una ciencia decente, sin humanidad.

Espero que ef sentido de esta afirmaci6n se manifieste en este libra. Para tnl, ef entendimiento de

fa naturafeza tiene como meta fa comprensi6n de fa naturafeza humana, y de fa condici6n humana

de fa naturafeza (. ..)"

J. Bronowski.

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INTRODUCCION

La Enfermedad de Alzheimer (EA), lIamada la enfermedad del siglo XXI, es la

causa de demencia mas frecuente en la poblaci6n anciana en Colombia, con un

aumento exponencial que se encuentra en concordancia con el envejecimiento

continuo de la poblaci6n, unido al crecimiento en la expectativa de vida. En la

actualidad no existe Medicamento alguno que cure la enfermedad, sin embargo

existe la posibilidad de tratar algunos sintomas cognitivos y conductuales, en un

afan por modificar el curso de la enfermedad.

Sequn un estudio pilato realizado por la Secretarfa de Salud de la ciudad de

Bogota en el ano 2000 la demencia tipo Alzheimer (EA), en pocos arios se ha

constituido como una de las mas importantes del planetay adernas de aumentar la

poblaci6n en riesgo de padecerla, corresponde a la tercera causa de mortalidad

despues de las enfermedades cardiovasculares y el cancer. (Selmes citado por

Martinez 1994, citado en Jacquier 2000)

Tal realidad revela la importancia creciente en la toma de medidas en relaci6n a la

elaboraci6n de programas, estrategias, politicas, lineamientos 0 proyectos, que

favorezcan el bienestar biopsicosocial de las personas con demencia tipo

Alzheimer, planteando alternativas que favorezcan una mejor calidad de vida. De

tal forma, la utilizaci6n de tecnicas con rnusica 0 Musicoterapia, constituye una

herramienta terapeutica de vital importancia, para que los ancianos enfrenten el

futuro con mas tranquilidad 0 aceptaci6n.

EI paciente de Alzheimer requiere un gran dispositivo interdisciplinario que Ie

provea de estimulos adecuados, que garanticen un verdadero cuidado integral en

la preservaci6n del deterioro cognitivo. Precisamente el caracter interdisciplinario

de la Musicoterapia supone la integraci6n con otras disciplinas, con miras a una

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atenci6n efectiva para tratar los deficits de esta enfermedady proporcionar a los

pacientes la posibilidad de conservar por un espacio mayor de tiempo sus

capacidades en algunas areas cognoscitivas, trastornos del comportamiento, e

incluso, demorando el curso de la enfermedad mediante intervenciones cognitivas

y conductuales sisternaticas, cuando la enfermedad se encuentra en una fase de

deterioro cognitivo leve a moderado.

Como resultado de una practlca experimental realizada en la Clinica de la

Memoria en el primer. semestre del ana 2005 se encontr6 que pacientes con

demencia tipo Alzheimer presentan un gran deterioro en su actividad cognitiva,

conductual y psicol6gica. Raz6n por la cual los pacientes van perdiendo la facultad

de realizar tareas basicas de la rutina diaria, asi como su forma de vivir de una

manera independiente. EI deterioro de sus capacidades se ve reflejado en olvido,

perdida de concentraci6n, desorientaci6n espacial y temporal, trastornos de

suerio, problemas motrices, entre otros. La persona se sume en un estado de

confusi6n que Ie debilita paulatinamente, qenerandcle sentimiento de desasosiego

y frustraci6n. De ahi la idea de proponer mediante intervenciones

rnusicoterapeuticas sistematicas yestructuradas, una posibilidad para que estos

pacientes puedan conservar algo de su autonomia, en un intento por retrasar el

deterioro mental y fisico producto de la enfermedad, derivando en calidad de

vida para el paciente y su grupo familiar.

Este estudio presenta al lector informaci6n sobre una intervenci6n

rnusicoterapeutica implementada en dos sujetos con demencia senil tipo

Alzheimer, con el fin de determinar el efecto de Este tipo de intervenci6n sobre el

proceso degenerativo producto de la enfermedad. Para tal efecto se

seleccionaron tecnicas rnusicoterapeuticas y se disenaron estrategias de

intervenci6n, enfocadas al estimulo y potenciaci6n de las capacidades residuales

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del paciente en 10referente a memoria, esquema corporal y nociones temporo -

espaciales.

1. MARCO TEORICO

1.1. Envejecimiento

U( •• .) En cada eooce hay un punta decisiva, una nueva forma de ver y asegurar la coherencia del mundo ( .. .)"

J. Bronowski.

EI envejecimiento es un proceso irreversible de desgaste, que por ser universal

acontece a todos los arganismos vivos dentro de los vertebrados. Par

envejecimiento de la poblaci6n se concibe el aumento de la proporci6n de

personas mayores de 65 arios con relaci6n al total de los individuos, sin embargo,

cabe anotar que Este proceso no se da de forma hornoqenea en todos los

individuos de la misma edad. (Martinez y Khachaturian 2001)

Sequn el desarrollo de la dinarnica del proceso de envejecimiento, en condiciones

normales, cuando el desgaste de vitalidad es minimo, deriva en un estado de

salud 6ptimo del individuo, par 10 tanto, se puede hablar de envejecimiento

normal. Por el contrario, cuando el desgaste vital es alto y precipitado par la

enfermedad, se acelera el proceso de envejecimiento dando como resultado el

envejecimiento patol6gico. (Martinez y Hachinskl, 2001)

En el envejecimiento todas las esferas del ser se encuentran involucradas:

funciones biol6gicas, fisiol6gicas y psicol6gicas, como tambien aspectos sociales y

culturales. Con relaci6n a los aspectos antes mencionados, Krassoievictch (2005)

en su libro "Psicoterapia Geriatrica", menciona una serie de teorias que plantean

diferentes visiones sobre la problernatica del envejecimiento y la ancianidad en la

actualidad y destaca los postulados de Cumming y Henrry (1961) sobre

desvinculaci6n, de Madox (1968) sobre actividad, de Neugarten (1979) sabre el

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tiempo socialy la de Margarte Mead (1978) sobre la brecha generacional, entre

otras.

Sequn Comfort (1977), citado en Krassoievictch 2005, el 75% de los cambios

relacionados con la edad pueden ser atribuidos al envejecimiento social, siendo

producto de nuestras creencias, prejuicios y conceptos err6neos sobre la vejez,

esto, se supone en caso del envejecimiento normal donde el declive cognitivo

relacionado con la edad, es decir, la disminuci6n leve de la funci6n cognitiva que

puede producirse por esta, es de caracter no progresivo y no produce un

deterioro funcional (APA, 2001). En el caso del envejecimiento patol6gico donde

son comunes enfermedades que involucran perdida de las funciones superiores,

deterioro de la memoria y deficit cognitivos multiples que conllevan deterioro

funcional a la vida del paciente, esta marcado por el cambio de roles familiares y

sociales, la percepci6n de la enfermedad que tenga el paciente y el grupo familiar

y social, la perdida de suenos y aspiraciones en la vida, perdida de opciones,

aislamiento social y cambios en la relaci6n laboral. (Krassoievitch, 2005)

EI envejecimiento es sobre todo un proceso biol6gico, ligado a la perdida de

plasticidad, en gran parte determinada por la vitalidad de un organismo, medida en

un determinado momenta por parametres hormonales, metab61icos y de

capacidad funcional (Martinez y Khachaturian 2001). En 6rganos y tejidos el

envejecimiento se expresa por el cambio estructural, vinculado con el contenido

celular del 6rgano, por medio de procedimientos contradictorios, que conducen

unos, a la disminuci6n celulary otros a la proliferaci6n. Adernas de 6rganos y

tejidos se produce un deterioro cuantitativo en la capacidad intelectual del

individuo, asl como enfermedades neurodegenerativas. Como consecuencia del

proceso de envejecimiento patol6gico los cambios a nivel cerebral varian sequn el

sind rome 0 la enfermedad, mientras que en el proceso de envejecimiento normal

los cambios se pueden traducir en la disminuci6n del peso y volumen del

cerebro, aumento de tarnano en los ventriculos cerebrales, reducci6n

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considerable de la materia cerebral, sin disminuci6n de neuronas, aunque se

encuentra que hay con la edad una importante atrofia en sus ramificaciones.

(Martinez y Hachinskl, 2001)

De la misma manera estudios indican que en el cerebro de personas muy mayores

la disminuci6n en mielina es caracteristica comun, siendo su resultante una menor

capacidad de los axones para transmitir informaci6n. (Kampber 1994, citado en

Martinez y Hachinskl, 2001). Tanto en el envejecimiento normal como patol6gico

especificamente en la (EA) aparecen placas neurlticas, ovillos neurofibrilares,

dep6sitos de lipofucsina y una disminuci6n de la acetilcolina con caida de la

actividad rnonoarninerqica. (Seva, Sala y Lazaro, 1991; Tomlinson, Irving y

Blessed, 1981 citado en el documento del Ministerio del Trabajo y Asuntos

Sociales del Peru, 2002. Pag. 15). Cabe anotar que al respecto, Martinez y

Khachaturian 2001, agregan que en esta enfermedad todas las manifestaciones

aparecen asociadas, pero en mayor cantidad y densidad de placas neuriticas y

anillos neurofibrilares correlacionados al deterioro cognitivo.

La fisiologia presenta carnbios en los funcionamientos normales de los

componentes celulares, que dan origen a radicales libres, peroxidaci6n, acci6n

sobre los Iipidos y oxidaci6n de proteinas. En Este proceso degenerative se ha

encontrado que la proteina APP tiene gran implicaci6n puesto que modifica el

metabolismo, la homeostasis del calcio y la aparici6n de un estres-oxidativo. La

funci6n de la proteina APP en un individuo normal parece facilitar la supervivencia

neuronaly su alteraci6n conlleva a un proceso destructivo. (Martinez y Hachinskl,

2001)

En definitiva, acorde con los autores anteriormente citados, la neurodegeneraci6n

se debe a una expresi6n an6mala de las proteinas APP, secretasa y quinasa. Sin

embargo, respecto a la neurodegeneraci6n existen varias hip6tesis; una de elias,

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afirma que se debe a una decadencia del citoesqueleto neuronal y en

consecuencia, la neurona se destruye.

Bien sea normal 0 patol6gico el envejecimiento constituye un proceso de perdida

paulatina de funciones que culminan con la muerte de la persona. (Martinez y

Khachaturian 2001). Este continuo de perdidas en diferentes aspectos del ser,

logran generar sentimientos de rabia, dolor, frustraci6n, angustia, depresi6n,

deterioro de la autoimagen y de la percepci6n, entre otras manifestaciones. EI

envejecimiento se traduce en el efecto del paso del tiempo sobre la forma en que

percibimos y entendemos la realidad, sobre la forma en que sentimos y valoramos

la relaci6n con los dernas y con el entomo (Montanez, P. 2001). La elaboraci6n de

dichos cambios que se suceden en el entomo y en la propia persona, la

participaci6n activa en el medio y el hecho de permanecer cognoscitivamente en

sintonia con el ambiente, contribuyen en gran medida a sobrellevar el proceso de

senectud.

Acorde con 10 anterior, el espectro en 10 psicol6gico muestra adernas de los

sentimientos arriba mencionados, manifestaciones sobresalientes por el deficit

en la memoria, alteraciones en el proceso de conceptualizaci6n, perdida de la

flexibilidady en especial, una manera lenta general en la forma de realizaci6n de

las actividades, 10que se complementa con deficit perceptivos y de las habilidades

psicomotoras. Estos son cambios acentuados en el envejecimiento patol6gico en

el caso de enfermedades neurodegenerativas, en especial, en procesos

cognitivos donde se involucran funciones superiores como memoria, lenguaje,

atenci6n, funcionalidad, almacenamiento y procesamiento de informaci6n.

Caracteristicas que determinan una manera tipica de conducta, distinta a la que

las personas manifestaban durante la etapa de madurez. (Costa-Molinari, Perra-

Casanova y Ros, 1991, citados en el documento del Ministerio del Trabajo y

Asuntos Sociales del Peru, 2002)

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Establecer una clara diferencia entre 10 que se postula inicialmente como un

envejecimiento normal y uno patol6gico debido a 10cornun que resulta en ambos

casos el declive de las funciones en algunos 6rganos resulta complicado, sin

embargo, comparada con la etapa de madurez la conducta del anciano ofrece un

aspecto deteriorado en distintas gradaciones que en dado caso 0 casos extremos,

pueden incluirse en 10que clinicamente se conoce como demencia.

1.2. Demencia

Esta patabra, derivada del latin de (ausencia de) mens (mente) ia (estado de)

mentia, hace alusi6n a la falta de raz6n, de privaci6n 0 falta de mente de uno

mismo. A 10 largo de la historia se ha empleado en referencia a la decrepitud

mental de la vejez, para designar alteraciones mentales de diferentes tiposy como

reseria a trastornos psic6ticos entre otras acepciones, hasta que el psiquiatra de

origen frances esquirol, la describiera en 1914 como una afecci6n cr6nica que

involucra trastornos cognitivos, afectivos y conductuales, con afecci6n de la

rnemoria reciente, atenci6n, racionamiento y capacidad de abstracci6n. (Weiner y

Lipton, 2005)

Hacia el fin de los anos cuarenta se plantea la dernencia como enfermedad,

distinquiendose primordialmente cuatro tipos: la Arterioscler6tica, la

Parenquimatosa, la Presenil de Pick y la Paralisis Presenil Progresiva. Hacia fines

de la decada de los sesenta el estudio de las demencias se centra en las

demencias vasculares, las parenquimatosas donde se reconoce la existencia del

envejecimiento en muchos cuadros con lesiones tipo Alzheirnery, finalmente la

Hidrocefalia Norrnotensiva. (Barcia S. Demeterio 2001)

A partir de los aries setenta las investigaciones sobre demencias aumentan

considerablemente, cambiando de forma significativa el paradigma para

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Page 13: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

estudiarlas. La noci6n de enfermedad es desplazada par la de sind rome, definido

como un conjunto de sintomas que caracterizan a una enfermedad (Ibid., p.63-64).

A traves del tiempo, diferentes investigaciones han permitido lIegar a la definici6n

actual del terrnino demencia, que la Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS)

plantea como: "( ... ) sind rome debido a una enfermedad del cerebra, generalmente

de naturaleza cr6nica a progresiva, en la que hay deficits de multiples funciones

corticales superiores que repercuten en la actividad cotidiana del cerebra (... )".

(Mercadal-Brotons y Marti, 2005)

Planteada la demencia como una consecuencia de las lesiones orqanicas del

cerebro, se puede inferir la existencia de diferentes tipos de demencia de acuerdo

a la regi6n cerebral afectada. Siendo caracteristica esencial cornun a cualquier

tipo de Este sind rome los deficit cognitivos multiples, manifiestos en el deterioro de

las funciones corticales superiores, y sequn el Manual Diagn6stico y Estadistico

de los Trastornos Mentales (DSM-IV), al menos una de las siguientes

manifestaciones: afasia, apraxia, agnosia y alteraci6n de la funci6n ejecutoria.

La agnosia se define como la incapacidad para identificar el estimulo cuando los

sistemas sensoriales apropiados funcionan adecuadamente. Com unmente ocurre

en forma visual, el paciente puede ver un objeto pero no puede reconocerlo a

identificarlo visualmente; en la tactil, la persona a menudo tiene trastornos de

imagen corporal, pudiendo afectar a la propiocepci6n, al confundir la derecha y la

izquierda asi como partes de su cuerpo y su situaci6n en el espacio; en la auditiva,

can frecuencia la persona presenta trastorno can relaci6n a sonidos especificos,

bien sea en lenguaje hablado, sonidos familiares a rnusica. (Gilman, S. y Winans,

S.,2004)

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La apraxia consiste en la perdida de la capacidad de lIevar a cabo ciertos

movimientos de manera correcta en respuesta a estimulos que normalmente

desencadenan estos movimientos. Este deficit ocurre sin que exista perdida

sensorial 0 trastorno de comprensi6n del lenguaje. Se distinguen tres clases:

apraxia ideomotora donde existe comprensi6n de la tarea a realizar pero hay una

incapacidad para realizarla; en ella, los pacientes pueden realizar aetos complejos

de manera autornatica perc no los pueden realizar despues de una orden; de

ideaci6n, en esta los pacientes pueden realizar movimientos independientes pero

no pueden hacer secuencia de actos; y en la apraxia cinetica existe incapacidad

para ejecutar movimientos fines adquiridos. (Gilman, S. y Winans, S., 2004)

La afasia es un trastorno del lenguaje causado por un deficit en la producci6n 0

en la comprensi6n de vocabulario 0 sintaxis. Generalmente esta acompanada de

alexia ylo agrafia, que consiste respectivamente en una distorsi6n en la capacidad

de leer y escribir, en personas que han dominado previamente la leetura y

escritura. La alexia se caracteriza por trastornos de la verbalizaci6n en voz alta asi

como de la comprensi6n en la lectura, mientras que la agrafia 10 hace por la

distorsi6n del grafismo, por trastorno motor -0 de naturaleza apraxica- 0por una

alteraci6n de la selecci6n y encadenamiento de las palabras 0 de los elementos

qraficos (Ietras y grafemas) que constituyen las mismas. (Peria-Casanova. 1995,

citado en Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2002; Gilman, S. y Winans, S.,

2004)

Guim6n J. (2000), plantea que Ajuriaguerra y Col., pusieron en evidencia el hecho

de que en el curso de la desintegraci6n senil las funciones simb61icas 0

instrumentales (praxias, gn6sias, memoria y lenguaje), se van desestrueturando,

en sentido opuesto al ordenamiento de su adquisici6n que describi6 la Escuela de

Piaget. La somatognosia, que consiste en una desintegraci6n del esquema

corporal, propio de las demencias degenerativas, sufre el mismo proceso de

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Page 15: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

desintegraci6n de las funciones anteriores, inicialmente dificultando el

reconocimiento de los dedos de la mana y progresivamente el cuerpo. Se puede

observar clinicamente por la copia de un monigote.

Las manifestaciones asociadas comunes a diferentes tipos de demencia se

encuentran representadas en una amplia gama de comportamientos, entre los

cuales se refieren alteraciones de sueiio, ansiedad, depresi6n, conducta suicida,

delirios, alucinaciones, alteraciones motoras, marcha, habla y diferentes

movimientos anormales, desinhibici6n, descuidos en higiene corporal. Estas

manifestaciones varian sequn el tipo y estado de evoluci6n de la demencia. (APA,

2001)

Thomas, P., Pesce, A. y Cassuto J. (1990), proponen que una forma razonable de

clasificar las demencias es: demencias curables 0 estabilizables de etiologias

t6xicas por alcoholismo cr6nico, carencia de vitaminas 0 trastornos metab61icos 0

endocrinos. Demencias arteriopaticas 0 vasculares a causa de infartos multiples,

secuelas de hemorragia cerebral, accidentes lacunares y cardiopatia emboligena,

entre otras. Demencias mixtas, sirnultanearnente vasculares y degenerativas.

Afecciones con demencia de causas diversas. Finalmente, demencias

degenerativas secundarias como la Enfermedad de Parkinson 0 Corea de

Huntington y primitivas, donde se ubican la Enfermedad de Pick y la Enfermedad

de Alzheimer (EA).

Las demencias degenerativas secundarias com parten con las primarias trastornos

de concentraci6n y atenci6n, lentitud en procesos de ideaci6n, pobreza de las

capacidades de abstracci6n y categorizaci6n, incapacidad de utilizar los

conocimientos adquiridos y modificaciones de la personalidad y del humor; sin

embargo, los trastornos mnesicos son mas discretos y las lesiones histol6gicas

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Page 16: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

pese a no ser especificas son de predominio subcortical, sequn 10 indican los

autores mencionados en el parrafo anterior.

En demencias primitivas las lesiones son relativamente especificas en las capas

corticales particularmente en areas asociativas, adquiridas en el ultimo lugar de la

evoluci6n humana.

1.3. Enfermedad de Alzheimer

A diferencia de la Enfermedad de Pick antes mencionada, la Enfermedad de

Alzheimer (EA), es la enferniedad neurodegenerativa mas habitual en personas

mayores de 60 a 65 alios, siendo el principal causante de las lIamadas demencias

seniles y preseniles. Conlleva una perdida neuronal significativa al igual que una

reducci6n de neurotransmisores en regiones fundamentales para la memoria,

conocimiento y procesos de razonamiento, en regiones primitivas de la base del

cerebro. (Wurtman, 1985)

Cientificamente se define como una demencia proqresrva y degenerativa del

cerebro, irreversible e incurable que produce perdida de la memona,

desorientaci6n y, en algunas ocasiones, alteraciones de la personalidad.

Generalmente se presenta en una fase avanzada de la vida, evolucionando en

forma gradual, con periodos de estabilizaci6n temporales, que se reanudan al

cabo de algunos alios. (Martinez y Hachinskl, 2001)

La literatura al respecto concuerda con que el inicio de la (EA) es insidiosoy su

progresi6n lenta, al punta que seria dificil establecer una fecha concreta de su

aparici6n en la persona, sus sintomas son tan leves que pueden pasar

desapercibidos por medicos y familiares, constituyendo un periodo preclinico de

duraci6n imprecisa y variable sequn el caso. (APA, 2001; Gonzalez, M. R. 2000)

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Page 17: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

EI patr6n clinico caracteristico de las fases tempranas de la (EA) inicia con

trastornos de memoria, diferentes de los que se dan en el envejecirniento normal,

seguidos de cambios afaso-apraxo-aqnosicosy alteraci6n de la funci6n ejecutoria,

deterioro progresivo de funciones cognitivas, alteraciones de caracter

ernocionales y de comportamiento, afectaci6n de los procesos de aprendizaje y

memoria, desorientaci6n espacial y temporal; en especial, en ambientes no

familiares; deficit de atenci6n, dificultad para encontrar la palabra adecuada,

comprender informaci6n compleja, disminuci6n de la fluidez verbal, aumento del

uso de ambigOedades, disminuci6n de flexibilidad mental, dificultad para

solucionar problemas, falta de iniciativa, perseveraci6n, depresi6n, ansiedad;

siendo la depresi6n mas frecuente en la fase inicial, mientras los delirios y

alucinaciones se dan mas facil en la fase moderada media y avanzada,

desinhibici6n, trastornos de suerio, deambulaci6n erratica: sintomas que se

agravan con el desarrollo de la enfermedad, afectando significativamente

actividades cotidianas sociales y laborales. (Pergola, F. 1998; OMS-IV)

Ya desde la antigOedad el rol intermediario del cerebro en la elaboraci6n de

sensaciones, afecciones y percepciones era reconocido. Sin embargo, como

saber, aparece como doctrina psicoclinica a partir de experiencias en animales y

humanos sobre afasia y excitabilidad motriz. (Ajuriaguerra 1949). Oesde entonces

la teorizaci6n sobre la localizaci6n de las funciones cerebrales ha permitido

establecer con mayor precisi6n las areas cognitivas mas frecuentemente

afectadas por la (EA), asi como el area cerebral presumiblemente implicada.

Sequn un esquema presentado por Junque y Jurado (1994), citados en el

documento del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2002), se plantea que: al

Parietal Oerecho corresponde la desorientaci6n espacial, apraxia del vestirse,

apraxia constructiva, deficit de razonamiento visoespacial; al Parietal Izquierdo la

desorientaci6n derecha-izquierda, apraxia ideomotriz e ideatoria, acalculia y

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Page 18: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

deficit de razonamiento abstracto; al Temporal Derecho la desintegraci6n

perceptiva a la anomia; al Temporal Izquierdo las dificultades de comprensi6n,

acalculia, dispragmatismo; al Frontal la baja f1uencia, dificultades en el calculo

mental, cambios en el comportamiento social y adinamia; al Sistema Limbico, las

alteraciones de la memoria reciente, cam bios emocionales y del humor.

Una mirada a los hallazgos patol6gicos y sintomas que podrian explicar la perdida

neuronal en la (EA), sequn Wurtman (1985) presenta seis model os sobre los que

se ha basado la investigaci6n de la enfermedad.

EI modelo qenetico, que tiene sus cimientos por una parte en la posibilidad de

transmisi6n de un gen an6malo que incapacita a las celulas en la producci6n de

una proteina, por otra, en la anormalidad cromos6mica.

EI modele de proteina anormal, se sustenta en la acumulaci6n de proteinas en el

cerebro, como 10 indican los signos patol6gicos principales de la (EA) como son

los ovillos 0 proteinas neurofibrilares, ubicadas en los cuerpos de las neuronas del

hipocampo y del c6rtex cerebral; la abundante acumulaci6n de proteina amilode

en el interior de los vasos sanguineos, que provoca la lIegada de otras proteinas

de la sangre al tejido cerebral, resultando t6xicas para las neuronas; a la vez, que

activan una enzima que transforma los neurofilamentos causando mas lesiones a

las neuronas y las placas neuriticas que corresponden a neuronas deterioradas,

englobadas con sus anillos neurofibrilares, dichas placas se presentan en

abundancia en el c6rtex cerebral, hipocampo y amigadla. (Martinez y Hachinskl,

2001)

EI modelo del agente infeccioso, posiblemente un virus transmitido por animales

como en el caso de la Enfermedad Prurito Lumbar cornun en cabras y ovejas, la

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob y Kuru, enfermedad neurol6gica transmisible

18

Page 19: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

que afecta algunas tribus de Nueva Guinea. Las tres enfermedades presentan

estructuras filamentosas postulados como el agente infeccioso; sin embargo, estas

estructuras no estan presentes en la (EA). (Gajduzek, Carleton D. citado en

Wurtman, 1985)

EI modele t6xico se sostiene en la acumulaci6n de aluminio en las neuronas

humanas portadoras de ovillos neurofibrilares, en tal caso, el aluminio actuaria

como inhibidor de enzimas cerebrales impidiendo el trasporte de algunas

proteinas; 10 contradice la hip6tesis de que el aluminio y los ovillos despues de

formados presenten afinidad. Durante mucho tiempo se atribuy6 a la "mala

circulaci6n y endurecimiento de las arterias" cambios en la memoria, dando lugar

al modele de flujo sanguineo, el neuroloqo Ficher Millar en 1951 observ6 la falta

de relaci6n entre la arterosclerosis cerebral y la demencia senil. (Montanez,

Patricia, 2005)

En el modele de acetilcolina basado en una anomalia bioquimica asociada a la

(EA), estos pacientes presentan una reducci6n considerable en los niveles de la

enzirna Colinoacetil Transferasa (CAT), la perdida de su actividad refleja la

perdida de terminales nervi6sos colinerqicos que liberan acetilcolina Estos

terminales localizados en el c6rtex cerebraly en especial, en el hipocampo son de

gran importancia, debido a que el hipocampo es el sustrato de procesos de

aprendizaje y memoriay por tanto, relevantes para entender el deterioro

cognoscitivo que aparecen durante el envejecimiento para la formaci6n de la

memoria. (Gonzalez, M. R. 2000)

La (EA) presenta diferentes estadios en que suele valorarse sequn el grade de

deterioro funcional. De esta forma, en un estadio leve puede presentar dificultad

en lIevar calculos, preparar alimentos, cambios de personalidad 0 aumento de la

irritabilidad; en el estadio moderado revelan dificultad en el aseo de la casa,

19

Page 20: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

pueden necesitar que se les recuerden aspectos del autocuidado, presenta

desorientaci6n espacial, con frecuentes sintomas psic6ticos; en el estadio

profundo la persona pueden desconectarse en gran parte de su entorno,

presentar incontinencia y alteraciones motoras severas que les hagan depender

de otros. Y en el estadio terminal, los pacientes estan sometidos a la cama,

tienen perdida total de autonomiay son mas susceptibles a enfermedades

infecciosas y a sufrir accidentes. Lo anterior, sequn 10estipulado en la Escala de

Oeterioro Global de Reisberg GOS, que se explica con mayor detalle en el

siguiente item. (http://www.mailxmail.com/curso/vida/alzheimer/capituI016.htm)

La APA (2001), sugiere que un diagn6stico debe hacerse unicarnente cuando se

han descartado otras etiologias de la demencia mediante una historia c1inica

cuidadosa, exploraciones fisicas, neurol6gicas y pruebas de laboratorio. Un

diagn6stico definitivo requeriria un examen microsc6pico del cerebro (biopsia), que

ponga en evidencia la presencia de placas seniles y ovillos neurofibrales

distribuidos ampliamente por la corteza cerebral.

1.4. Diagn6stico

~( . .) Todos tenemas miedo: por nuestra seguridad, por el futuro, por el mundo.

Tal es la netureteze de te imaginaci6n humana.

Y, empero, todo hombre, tada civilizacion,

ha seguido adelante a/ sentir que tienen la obligaci6n de hacer 10 que es preciso hacer.

EI compromiso personal del hombre con su aesueze.el compromiso infefectua/ y el compromiso emocional amalgamados en uno s6/0,

han reafizado el ascenso del hombre (. . .}."

J. Bronowski.

Existe un compendio de pruebas psicornetricas organizadas para valorar la

posibilidad de padecer la (EA), el grado de deterioro, el estado de evoluci6n y las

enfermedades asociadas que puedan contribuir a la demencia. Este tipo de test

20

Page 21: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

esta enfocado a valorar capacidades especificas alteradas como la orientaci6n, el

lenguaje, la atenci6n, la memoria, las destrezas visoespaciales y visoconductivas,

el estado funcional y las actividades basicas de la vida diaria, entre otras.

Entre las pruebas de valoraci6n del funcionamiento intelectual mas utilizadas

sequn Stuart-Hamilton (2002), se encuentran la prueba britanica denominada

(BOS) 0 Esca/a de Demencia de Blessed, cuyos equivalentes en Estados Unidos

son el Mental Status Questionnaire (MSQ)y el Mini-Mental State Examination

(MMSE), que en Espariol se traduce como Mini-Mental Cognitivo 0 Cognoscitivo

(MEC).

EI (MMSE) es un test para medir las demencias, que permite a su vez el

seguimiento evolutivo de las mismas. Tiene un total de 30 premisas que evaluan 6

capacidades cognitivas como son: la orientaci6n, la memoria inmediata, la

atenci6n y el calculo, el recuerdo diferido, el lenguaje y la construcci6n. EI punta

de corte para demencia se establece habitualmente en 24 puntos. Es una prueba

rapida, de la cual existen diferentes versiones validadas en diversos idiomasy

otras, que son traducciones de la prueba original en inqles. (Weiner y Lipton,

2005)

Para comprender la evoluci6n de la enfermedad y procurar una descripci6n del

nivel de funcionamiento del paciente se sueIe utilizar una evaluaci6n simple

mediante la Clinical Dementia Ratinar (CDR), que permite c1asificaral paciente en

categoria de demencia dudosa, leve, moderada 0 grave; 0 la Escala de Deterioro

Global de Reisberg (80S), que proporciona un nivel de deterioro funcional mas

detallado. Esta propuesta del psiquiatra qeriatrico Barry Reisberg permite a los

profesionales de la saIud y a los cuidadores estar alerta ante problemas

potenciales de los pacientes de la (EA) para poder planificar los cuidados de

21

Page 22: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

acuerdo con las

(http://www.hipocampo.org/reisberg.asp).

necesidades manifestadas.

La Escala de Reisberg 0 (GDS), esta compuesta par siete fases que van desde la

ausencia de alteraci6n cognitiva en la primera fase, donde el paciente trabaja y se

relaciona sin problema hasta la disminuci6n cognitiva muy leve en la segunda,

que sue Ie confundirse con el envejecimiento normal, es cornun en esta fase los

olvidos de nombres y lugares, d6nde se guardan objetos y compromisos.

En el deterioro cognitivo leve que constituye la tercera fase, aumentan los olvidos

y se pierde la arientaci6n, el rendimiento laboral se empobrece, se detectan

defectos en la evocaci6n de palabras y nombres, se hace evidente la poca

retenci6n de material al leer, la baja capacidad en el recuerdo de las personas

nuevas que el paciente ha conocido e incluso puede hacerse evidente un defecto

de concentraci6n.

En el deterioro cognitivo moderado 0 cuarta fase, la persona tiene un

conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes, cierto deficit

en el recuerdo de su propia historia personal, capacidad disminuida para viajes y

finanzas, y gran deficit de concentraci6n, puesto de manifiesto en la sustracci6n

seriada realizada en grupos de sietes. Se hace referencia a que con frecuencia

no hay defectos en las areas de orientaci6n en tiempo y persona, en el

reconocimiento de personas y caras familiares 0 en la capacidad de desplazarse a

lugares familiares. Se dice tarnbien que la enfermedad se transforma en moderada

cuando la persona no puede elegir la ropa sequn el c1ima 0 el momento del dia ni

manejar el autom6vil.

Cuando el deterioro cognitivo pasa a su quinta fase moderado-grave, la falta de

independencia para las tareas cotidianas es tipica y confirma el diagn6stico. La

severidad del deterioro cognitivo aumenta en las dos ultirnas fases, en la sexta 0

22

Page 23: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

deterioro cognitivo-grave, la persona pierde la capacidad de vestirse, bariarse y

asearse al salir, tarnbien presenta incontinencia. Finalmente, la septirna fase 0 de

deterioro cognitivo muy grave, es la fase terminal, donde el paciente pierde el

lenguaje (habla con monosilabos hasta producir solo sonidos), la locornocion (al

ana no puede mantenerse sentada) y la conciencia. Tampoco sonrie ni reconoce a

familiares u objetos personales. Similar a 10 que ocurre con un recien nacido, no

puede mantener la cabeza erguida. (Stuart-Hamilton 2002)

La demencia se diagnostica clinicamente mediante un examen multidisciplinaria,

reforzadoy basado en estudios neuropatoloqicos. Para tal efecto, se han

desarrolJado criterios c1inicos diaqnosticos, que permiten obtener mayor precision

en el dictamen de la (EA).

Actualmente, entre los criterios c1inicos mas utilizados se pueden citar los de la

(NINCDS)/(ADRDA) (Nacional Institute of Neurological and Communicative

Disorders and Stroke/Alzheimer's Disease and Related Disorders Association oi

America), que proporciona una prueba diaqnostica diseriada especificamente

para la (EA), donde se distinguen tres niveles de certidumbre posibles sobre la

enfermedad (Tabla 1.2)y el (DSM-IV), Manual de Diaqnostico elaborado por la

Asociacion Americana de Psiquiatria, que se ha convertido en el mas

recomendado mundialmente por la Orqanizacion Mundial de la Salud. (Mercadal-

Brotons y Marti, 2005)

Tabla 1.1 Criterios Oiagnosticos de Oemencia segun la 105M-IV)

(Flores, Tomas, y Aline, 2002)

A) La presencia de deficit cognitivos multiples se caracteriza por:

1. Deterioro de memoria (incapacidad de aprender nueva informacion 0 de

recordar la previamente aprendida).

23

Page 24: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

2. Uno 0 mas de los siguientes trastornos cognitivos:

a) Afasia. (perturbaci6n dellenguaje).

b) Apraxia. (Incapacidad de lIevar a cabo acciones motoras, a pesar de tener

la funci6n motora intacta).

c) Agnosia. (Fracaso en la capacidad de reconocer objetos, pese a tener la

funci6n sensorial intacta).

d) Alteraci6n de la ejecuci6n (Planificaci6n, abstracci6n, organizaci6n y

secuenciaci6n) .

B) Las deficiencias cognitivas citadas en (A 1) Y (A2), causan deterioro siqnificativo

en la relaci6n social y/o laboral y representan un cambio importante respecto del

nivel funcional previ6.

C) EI curso se caracteriza por un inicio gradual y un declinar cognitivo continuo.

D) Los deficits cognitivos en (A 1) Y (A2) no se deben a las siguientes causas:

1. Otras enfermedades del Sistema Nervi6so Central que causan deficiencias

progresivas en la memoria y cognici6n, (ej. Enfermedad Cardiovascular, de

Parkinson, de Huntington, Hematoma Subdural, Hidrocefalia de Presi6n

Normal, tumor cerebral).

2. Enfermedades sisternicas conocidas como causa de demencia (ej.

Hipotiroidisrno, deficiencia de Vitamina B2 0 de Acido F6lico, deficiencia de

Niacina, Hipercalcemia, Neurosifilis, infecci6n por VIH).

3. Enfermedades reducidas por sustancias.

E). EI deterioro no se explica exclusivamente por un cuadro confusional.

F). Ninqun otro trastorno axial pod ria explicar mejor las caracteristicas del enfermo.

Tabla 1.2. Criterios Diagn6stieos de Demeneia segun la (NINCDSI/(ADRDAI

(Me. Khann, 1994., citado en el documento del Ministerio del Trabajo y Asuntos

Sociales del Peru, 2002)

A) Enfermedad de Alzheimer probable:

24

Page 25: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

1. Presencia de demencia establecida por un cuestionario estandar de estado

mental y confirmado con marcadores neuropslcoloqicos.

2. Hay deficit en dos 0 mas areas.

3. Hay un deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognoscitivas.

4. No hay trastorno de conciencia (delirium).

5. EI inicio de la enfenmedad ocurre entre los 40 y 90 arios de edad.

6. No hay una enfermedad sisternica 0 cerebral que justifique el deterioro

progresivo del estado mental.

7. EI diaqnostico de enfermedad de Alzheimer se apoya en los siguientes

parametres:

a) Deterioro progresivo del lenguaje (afasia), habilidad motora (apraxia) y

reconocimiento perceptivo (agnosia).

b) Alteracion de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas

cotidianas.

c) Historia familiar de trastornos similares, sobre todo Sl hay confirrnacion

neuropatoloqica de la (EA).

d) Pruebas de laboratorio:

I. Puncion lumbar (LCR) normal.

II. Enlentecimiento inespecifico del (EEG) 0 patron dentro

de Iimites normales.

III. Atrofia cerebral progresiva seriada e hipometabolismo

cerebral destacables con tecnicas de neuroimagen.

8. EI diaqnostico de la Enfermedad de Alzheimer se hace improbable con los

siguientes parametres:

a) Comienzo subito.

b) Hallazgos focales motores precoces (crisis, paresias, trastornos de la

marcha).

B) Enfermedad de Alzheimer posible:

25

Page 26: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

1. Hay variaciones en el inicio, presentaci6n y curso c1inico de una enfermedad

demenciante, que es inusual en la Enfermedad de Alzheimer, pero para la cual no

hay explicaci6n alternativa (Diagn6stico de exclusi6n).

2. Hay un trastorno sisternico secundario 0 una enfermedad cerebral capaz de

producir un sind rome de demencia que no es considerado como causa primaria de

demencia en el caso del enfermo.

3. Existe un deficit gradual progresivo de las funciones cognoscitivas.

C) Enfermedad de Alzheimer definitiva:

1. EI paciente reune los criterios c1inicos de Enfermedad de Alzheimer probable.

2. Hay evidencias histopatol6gicas (biopsia/autopsia) compatibles con la

Enfermedad de Alzheimer.

Pese a la c1aridad de los criterios diagn6sticos c1inicos, O.L.L6pez 2001, anota que

estos se apoyan en probabilidadesy si bien proporcionan sensibilidad y

especificidad no son perfectos, por 10 cual se ha indagado en biomarcadores que

puedan identificar la enfermedad en elliquido cefalarraquideo, sangre u orinay con

el tiempo puedan incluirse sus criterios para el diagn6stico. Gonzalez M. R. (2000),

plantea que el diagn6stico debe hacerse mediante un estudio histopatol6gico del

tejido celular de la corteza cerebral.

Los pacientes que se reciben en la Clinica de la Memoria, lIegan al lugar por

referencia, es decir personas que vienen recomendadas par profesionales

docentes, 0 estudiantes en el area de la salud, de la Universidad Nacional u otras

universidades, que de una u otra forma conocen 0 estan relacionados con el

programa. La c1inica realiza un proceso de diagn6stico completo, donde interviene

un equipo multidisciplinarlo especialista en demencias. Las evaluaciones a los

pacientes se realizan con base en los criterios anteriormente expuestos.

26

Page 27: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

Las pruebas incluyen una historia clara y precisa de la evoluci6n de la

sintomatologia, un hemograma completo, resonancia rnaqnetica, pruebas

geneticas, valoraci6n fisica, neuropsicol6gica, cognitiva, y finalmente se plantea

el cierre, que consists en una sesi6n donde el grupo de especialistas que han

tratado al paciente (psicoloqo y neuroloqo entre otros) , dan a conocer los

resultados de las pruebas realizadas al paciente y la persona que 10 acomparia,

que generalmente es alguien de su familiay se propone un plan de atenci6n a

futuro en Terapia Ocupacional 0 MiJsicoterapia.

La historia de la evoluci6n de la sintomatologia del paciente incluye la obtenci6n

de informaci6n mediante fuentes distintas al mismo paciente sobre: la recolecci6n

de informaci6n medica y psicol6gica; los Medicamentos que se usan 0 han

usado; los primeros sintomas conductuales 0 cognitivos motive de preocupaci6n;

la dominancia manual; el nivel de escolaridad; la profesi6n actual 0 previa yedad.

EI hemograma consiste en un recuento completo y diferencial de sangre con el fin

de establecer la funci6n tiroidea, las concentraciones de Glucosa, Ceratinina

Nitr6geno Ureico Plasrnatico (BUM), Folato y Vitaminas B12, Serologia l.uetica e

lonograma Serico,

La resonancia rnaqnetica permite visualizar la anatomia cerebral con un grado

elevado de contraste entre los diferentes tejidos cerebrales. Para el caso de los

pacientes de Alzheimer, es posible observar disminuci6n de la corteza cerebral y

los patrones de atrofia cortical regional, que se distinguen y pueden

correlacionarse con los hallazgos clinicos.

La valoraci6n fisica general es necesaria ya que la disfunci6n en algunos 6rganos

puede desembocar en trastornos de la funci6n cerebral 0 contribuir a la morbilidad

excesiva en la demencia.

27

Page 28: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

Finalmente, la evaluacion neuropsicoloqica y cognitiva se emplea con el fin de

evaluar la funcion cerebral del paciente y las capacidades cognitivas, la

informacion que se obtiene es de utilidad para realizar el diagnostico diferencial,

asi como para planificar el tratamiento del paciente y dar apoyo a sus familiares.

1.5. Memoria

~( . .) De fa concepcion al incremento,

Del incremento ef pensamiento,

Del pensamiento el recuerdo,

Del recuerdo la consciencia,

De la consciencia et deseo (. ..)"

Relata Cosmog6nico Maori

Es aqui donde recae el principal deterioro de la (EA), constituyendose como

criterio diaqnostico primario de la enfermedad, a la vez, que la diferencia de otras

demencias. Sequn 10expuesto por Llinas (2002) en su Iibro "EI cerebro y el mito

del yo", la memoria aparece como respuesta adaptativa del cerebro humano,

siendo prerrequisito de toda actividad cognitiva. La memoria es una de las

funciones principales de la coqnicion humana, basicas para el desarrollo de una

vida independiente.

La memoria es un sistema activo de codificacion, almacenamiento y recuperacion

de informacion, funciones que en pacientes con la (EA) se ven gravemente

afectados dependiendo de la fase de evolucion en que se encuentre la

enfermedad; su perdida se realiza de forma progresiva y variable sequn el casoy

puede ir desde el olvido de nombres de familiares, amigos, rostros, el significado

de palabras 0 ideas, el lugar donde se guardan las cosas, el recuerdo de sucesos

pasados, desorientacion espacial y temporal, disrninucion de capacidades

ejecutivas de la vida cotidiana (vestirse, bariarse, asearse), hasta la perdida del

lenguaje, locomocion y conciencia. (Gonzalez. M. R. 2000)

28

Page 29: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

Ya desde la antigOedad, filosofos como Platen identificaron la memoria con el

alma en tanto a que se recuerda. Santo Tomas, describio dos tipos de memoria,

una conservativa de las especies y una sensitiva; Descartes propuso en cambio

una memoria corporal capaz de dejar huella, una incorporal 0 intelectual y otra de

reminiscencia; Bergson planteo la memoria habito como un proceso psico-

flsioloqicoy la memoria representativa como esencia de la consciencia capaz de

representar la realidad y continuidad de la persona. (Martinez, E. L. Y Martinez, E.

H., 2000)

Con el fin de establecer la forma y los mecanismos cerebrales que intervienen en

la adquisicion, almacenamiento y procesamiento de la informacion recopilada por

el cerebro humano, diferentes disciplinas como la Psicologia, la Psiquiatria y la

Neurologia, entre olras, han estudiado la memoria y el aprendizaje, estableciendo

diferentes categorias para su analisis,

L. Squire y S. Zola-Morqan, citados en Alcaraz, R V. Y Gurna D. E. 2001, realizan

una clasificacion general y conceptual de la memoria, donde se refiere a una

memoria declarativa a la cual corresponden la episodica (Iistas de palabras) y la

semantica (representaciones sernanticas y lexicas), Sequn Montanez, P. 2005, la

memoria declarativa esta asociada a la memoria de hechos y acontecimientos

conscientes, intencionales 0 explicitos. Es aqui donde se almacenan

conocimientos vitales que pueden utilizarse en el momenta oportuno, como por

ejemplo los rostros de las personas, la leccion de Maternaticas del dia anterior, 0

las ultirnas vacaciones, entre otras. Esta ligada al recuerdo 0 evocacion y una

caracteristica propia es que los recuerdos que alii se forman son susceptibles de

ser olvidados con mayor rapidez por no tener tendencia a ser practicados durante

un tiempo prolongado (Bear M. F., Connors, B. y Paradiso, M. 1998). La anterior,

es la principal caracteristica de la memoria no declarativa 0 de procedimiento, de

habilidades y/o de conducta, donde el efecto de la repeticion, conlleva al

29

Page 30: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

aprendizaje de habilidades motoras preceptuales 0 cognitivas, 0 a la formaci6n de

habitos, donde los recuerdos tienen tendencia a precisar una repetici6n y una

practica para que se formen, siendo menos probable su olvido. Un ejemplo de esto

podria ser el tocar un instrumento 0 montar bicicleta, entre otras. Estos dos tipos

de memoria pueden darse en la vida cotidiana, independientes a asociadas, a con

predominio de una de elias. (Alcaraz, R. V. Y Gurna, D. E. 2001)

La memoria declarativa presenta a su vez subcategorias que ameritan ser tratadas

par ser relevantes en la (EA), memoria a carta plaza a inmediata, se dice que su

capacidad es limitada y requiere repetici6n continua, es sensible a la interrupci6n y

puede mantenerse por medio de la repetici6n; en pacientes con la (EA) su deficit

se encuentra relacionado con la gravedad de la demencia.

La memoria de trabajo facilita la posibilidad de conservar distintos tipos de

informacion cognitivo motora 0 sensorial en diferentes areas del cerebra, es una

especie de memoria a corto plazo 0 inmediata.

La memoria a largo plazo 0 remota la cual tiene mayor capacidad de

almacenamiento, informaci6n significativa se recopila aqui de forma permanente

o duradera, a diferencia de la memoria a corto plazo, su capacidad es ilimitada, la

informaci6n consolidada se encuentra aquiy en pacientes con la (EA) se ve

notablemente afectada sobretodo en la incorrecta capacidad en el aprendizaje de

test. (Gonzalez. M. R. 2000)

La memoria epis6dica hace referencia a sucesos privados 0 publicos, recientes 0

remotos, explorados por fotografias 0 noticias. En pacientes con la (EA) su

alteraci6n es precoz. La memoria autobioqrafica como su nombre 10 indica, esta

relacionada con sucesos de la vida propia ocurridos en tiempo pasado. La

memoria sernantica es de caracter cultural y permite acceder al significado de

30

Page 31: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

palabras cuando se oyen 0 se yen y permite hacer asociaciones necesarias para

la formaci6n de conceptos. (Alcaraz, R. V. Y Gurna, D. E. 2001)

Los estudios cientificos sobre la memona bien sea sobre sus categorias 0

mecanismos cerebrales implicados, se han realizado a partir de lesiones

cerebrales de pacientes relacionados con sindromes arnnesicos 0 en laboratorio

mediante ablaci6n en animales. Se destacan los estudios de Lashley en ratas, que

mediante el aprendizaje de la salida dellaberinto, concluy6 que no todas las areas

corticales contribuyen de la misma forma a la memoria. Donald Hebb su alumno

experiment6 con monos interviniendo las neuronas Inerotemporales en la

neocorteza, comprobando asi que el cerebro utiliza areas corticales para

almacenar recuerdos tanto como para procesar informacion. (Bears M. F.,

Connors, B. y Paradiso, M. 1998)

Otro sintoma cognitivo propio de la (EA) 10 constituye la desorientaci6n espacial y

temporal. La confusion de lugares y fechas es caracteristica de la demencia,

siendo motivo de sondeo en todos los sistemas de diagn6stico.

1.6. Procesamiento temporal y espacial

Generalmente al hablar de la adquisici6n de nociones temporales y espaciales, la

focalizaci6n de la atenci6n y la organizaci6n del comportamiento y actividad con

relaci6n al cuerpo como referencia y medio de comunicaci6n primarias del

individuo, contribuyen a que Este interiorice dichas nociones, que de otra forma

no tendria la capacidad de estructurar. De tal manera, mediante secuencias de

actos 0 movimientos, un nino que presente un desarrollo normal, loqrara apropiar

la capacidad de organizar su actividad en espacio y tiempo. (Garcia y Berruezo,

1994). Visto de esta forma, el cuerpo se convierte en un vehiculo de estructuraci6n

de la vida mental.

31

Page 32: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

Lo anterior plantea que por medio de la percepci6n de sensaciones y la

realizaci6n de movimientos, el cuerpo se presenta como un canal de comunicaci6n

y referencia que permite al hombre desde su mas tierna infancia distinguirse,

relacionarse e identificarse, a si mismo en el mundo y con relaci6n a Este.

Esa representaci6n mental 0 simb61ica de las partes del cuerpo, es 10que se ha

dado en lIamar "esquema corporal", como tarnbien el conocimiento de un

"conocirniento corporal" (una representaci6n lexica, el nombrey sernantica,

significado del nombre, de las partes del cuerpo).

Esta descripci6n estructural nos permite saber acerca de la posici6n de cada parte

del cuerpo y nos permite crear una presentaci6n del tiernpo (comenzar, realizar,

terminar un movirniento determinado) y del espacio (izquierda, derecha, arriba,

abajo, etc.) como tarnbien de las cambiantes posiciones de las partes del cuerpo

en el espacio circundante. (Garcia y Berruezo, 1994)

La importancia principal del esquema corporal radica en que su adquisici6n y

aprendizaje es basico para la calidad del desarrollo de la imagen corporal. La

imagen corporal, en sl, es la suma del esquema corporal, de las aferencias

emocionales (sentimientos propios, autoestima), de las aferencias del entorno

(sensaciones sobre la piel, ej. Presiones por masaje) y la imagen visual, conceptos

del espejo. La imagen corporal nos permitira una adecuada interacci6n con el

entorno y una buena praxis contractiva (Guim6n, J. 2000). La percepci6n de la

regularidad que permite la ubicaci6n en un tiempo y espacio, tiene su base en el

cuerpo y su relaci6n con el entorno.

Esta capacidad de organizaci6n a la que se dedica gran parte de la infancia del

nino, en el anciano con la (EA) suele ser una evidencia temprana de la

enfermedad, sirviendo de indicador precoz de deterioro y al parecer la perdida

32

Page 33: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

progresiva de estas nociones se desarrolla de manera paulatina sequn la etapa de

deterioro del paciente, acentuandose con la evoluci6n de la patologia.

Respecto a la orientaci6n temporal en pacientes con la (EA), se presenta en

primera instancia como incapacidad para recordar el diay paulatinamente, se

prolonqara al mes y ano, en una fase mas avanzada se traduce en perdida de

horarios manana, tarde, noche (DSM IV). En un principio los deficits pueden

camuflarse permitiendo al paciente una vida social y laboral relativamente normal,

pero cuando los sintomas se agudizan son suficientemente graves para intervenir

en la cotidianidad de la persona.

En terrninos generales, puede decirse que la memoria no consigue organizarse sin

el dominic del tiempo fisico y cronol6gico, que a su vez se encuentra en armenia

con la capacidad operacional, independientemente de la amnesia de registro y la

capacidad de re/atar eventos pasados. Hay un fallo en la capacidad de integrar el

pasado y el presente de cara a anticipar el futuro, una integraci6n que ayuda a

organizar temporalmente el pasado. Esto contribuye a la alteraci6n de memoria

(http://www.biopsicologia.neUfichas/page_5423.html).

En general, los ejercicios que pueden plantearse para intentar conservar la

orientaci6n temporal deben estar enfocados a seguir siempre una misma rutina,

con horarios fijos, utilizar relojes y calendarios, repetir asociaciones de informaci6n

para la orientaci6n temporal. Audici6n de noticias de actualidad, para mantener el

contacto con la realidad y mejorar la capacidad de atenci6n, observaci6n y la

orientaci6n espacio temporal (Ibid.).

En 10referente a la espacialidad y su exploraci6n, depende en gran parte del uso

de los sentidos tanto como de las capacidades de movilidad en un espacio

determinado. Se trazan entonces tres categorias para su estudio, las dos primeras

33

Page 34: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

utilizan el cuerpo como marco de referencia para la orientaci6n y la tercera utiliza

objetos externos para definir un marco de referencia. (Rains, G. 2003)

La primera de estas categorias corresponde al espacio corporal, en el cual los

estimulos pueden actuar y ser localizados sobre la superficie corporal, esta

fracci6n del espacio es susceptible de ser comprobada por la manipulaci6n del

objeto en contacto con el cuerpo. Se pueden percibir de la misma forma la

posici6n de las partes del cuerpo en relaci6n con las dernas en el espacio,

propriocepci6ny cambios en la posici6n corporal; todo el tiempo, conforme los

cuerpos se mueven en el espacio, cinEstecia (Ibid, 2003).

AI formar los propioceptores parte del mecanisme de control de la ejecuci6n del

movimiento, el ejercicio en Este aspecto puede contribuir en el ordenamiento 0

ajuste de los movimientos en el espacio y en el tiempo para lograr una ejecuci6n

eficaz ante una situaci6n estipulada; en el sentido del ritmo, en la capacidad de

variar y reproducir parametros de fuerza-velocidad y espacio-temporales de los

movimientos; en la capacidad de mantener el equilibrio, tanto en situaciones

estaticas como dinamicas; en la capacidad de orientarse en el espacio; se realiza,

fundamentalmente, sobre la base del sistema visual y al sistema propioceptivo; en

la capacidad de relajar los musculos; es importanteya que una tensi6n excesiva

de los rnusculos que no intervienen en una determinada acci6n puede disrninuir la

coordinaci6n del movimiento, Iimitar su amplitud, velocidad, fuerza

(http://www.efisioterapia.netlarticu los/leer92. php).

La segunda categoria corresponde al espacio eqocentrico, donde la ubicaci6n

espacial se encuentra fuera del cuerpo pero con relaci6n al mismo. Fracci6n del

espacio medible por el largo de los brazos y el moviendo de los hombros y tronco

sin movilizar el cuerpo de un punto fijo, 10 podemos observar con el alcance y

agarre de objetos lejanos al cuerpo. (Rains G. D. 2003)

34

Page 35: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

Finalmente, el espacio alocentrico, que hace relaci6n a las representaciones del

espacio en las cuales el lugar es definido par un sistema de coordenadas que es

independiente al observador, como en un plano (Ibid, 2003).

La praxis constructiva es la habilidad de realizar actividades constructivas 0 de

ensamblaje en las cuales es necesario el sujeto organice unidades individuates en

un todo de dos 0 tres pianos. Para lograr esto la persona requiere de una

integraci6n entre la extensi6n y direcci6n de sus movimientos, asi como, del

conocimiento de partes del cuerpo, del objeto y las partes del objeto. Un castillo

de cartas es un buen ejemplo.de la integraci6n del Hemisferio Derecho, partes en

el espacioy el Hemisferio Izquierdo, detalles; igualmente podemos especificar un

poco mas en la interacci6n de los 16bulos:L6bulo Parietal Derecho, informaci6n de

la posicion de la cabeza y del cuerpo; Temporal Derecho, representaci6n basada

en el entornoy la Corteza Prefrontal Izquierda, cambio de orientaci6n de los

movimientos, sequn la actividad que se realiza, planificaci6n y modificaci6n.

(Guim6n, J. 2000)

;(

~({01..<LLIZ l-

eC<Q-V> a:'"w·>1:::Z:a

EI L6bulo Parietal Derecho, realiza el almacenaje de informaci6n de los objetos

conocidos y relaciones espaciales enfocadas en el cuerpo, juzgando la proximidad,

la profundidad y la arientaci6n de los objetos respecto al cuerpo. EI L6bulo

Temporal Derecho, brinda un conocimiento de rutas que conectan las

caracteristicas de posicion y movimiento en un orden secuencial. La corteza

Prefrontal Izquierda, se enfoca en el entorno y la ejecuci6n de las posiciones y

movimientos combinados para un fin en "mapas cognitivos"

(http://www. efisioterapia. neUarticulos/leer92. php).

AI percibir los objetos en el espacio nuestro cerebro analiza el objeto, el ambiente

y a nuestra propia persona, a Este analisis 10 lIamaremos "componente espacial",

35

Page 36: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

Este componente espacial es basico en las actividades constructivas como por

ejemplo, el ensamblaje de un todo a partir de sus partes.

Para poder desarrollar un buen componente espacial es necesario un nivel normal

de representaci6n mental de las partes del cuerpo, por medio de la cual tenemos

la noci6n de nuestra posici6n, brazos, cuerpo, piernas, etc., relativa en el espacio;

estas nociones son integradas a los conocimientos adquiridos 0 que se desean

adquirir de los objetos del entorno y su interacci6n con nuestro cuerpo.

La exploraci6n espacial cornprende la exploraci6n del espacio circundante, esta

explaraci6n esta guiada par la visi6n, aunque en caso de existir una disfunci6n del

sentido de la visi6n los seres humanos tendemos a utilizar equipos de asistencia

y/o agudizar la funci6n de los sentidos que se encuentren integros.

La exploraci6n espacial es afectada en gran medida par: el campo visual, que

comprende un rango de visi6n existente, alcanzando 1750 grados de lado a lado

del espacio frente a la cara. EI movimiento ocular comprende los movimientos de

los ojos y el control sobre estos movimientos. EI seguimiento visual es el

movimiento ocular controlado por la persona con un objetivo; Este pueden ser de

dos tipos: de seguimiento (el movimiento de los ojos al leer 0 seguir un objeto

m6vil) y sacaditos (movimiento rapido de un lado a otro, buscando un objeto).

Este campo visual nos permite la exploraci6n del espacio circundante, el cual para

efectos practices se fracciona en tres partes basicarnente.

1.7. Alternativas y Tratamientos

Existen diferentes posibilidades para abordar el tratamiento en la (EA), cualquiera

de ellos centrados en los sfntomas especificos presentados por el paciente, asi

como en el estadio de la enfermedad. En primer lugar, se propone un tratamiento

psiquiatrico, primordial para personas con demencia. Posteriarmente, se propone

alguna intervenci6n psicol6gica de tipo psicosocial, y un tratamiento so matico que

36

Page 37: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

tienen por objetivo el control de alguna sintomatologia especifica de la patologia.

(APA et ai, 2001)

Los tratamientos sornaticos 0 farmacol6gicos, estan orientados a controlar los

sintomas asociados a la demencia tipo Alzheimer, pod ria decirse que se dividen

en cuatro grandes grupos: 1. Los que tratan el deficit cognitivo y funcional como

los inhibidores de la ColinEsterasa, Vitamina E, Selegilina, Mesilatos de Ergoloides,

enfocados a "restaurar" y evitar el declive de las capacidades cognitivas y mejorar

el estado funcional del paciente con demencia. 2. Los que tratan la psicosis y

agitaci6n como los antipsic6ticos, Benzodiacepinasy anticonvulsivos, que para

esta enfermedad pretenden reducir sintomas psic6ticos como paranoia, delirio y .

las alucinaciones, asi como gritos y acciones vi61entas asociadas a la agitaci6n. 3.

Los que tratan la depresi6n 0 antidepresivos, que en estos pacientes se utilizan

para mejorar los sintomas cognitivos, reducir la apatia, mejorar el estado de animo

y el estado funcional. 4. Los que tratan las alteraciones del suerio que para el caso

tienen como fin reducir la frecuencia y gravedad del insomnio, las interrupciones

de sueiioy la confusi6n nocturna. (Gonzalez, M. R. 2000; APA 2001)

AI implementar un tratamiento farmacol6gico para pacientes ancianos y con

demencia es importante poner en consideraci6n que estos pacientes pueden

presentar alteraciones en la absorci6n, distribuci6n, metabolismo, excreci6n y

sensibilidaddel receptor. (Buechler y Malloy, 1969 citado en Gonzalez, M. R.

2000). Par 10tanto, se plantea la posibilidad de empezar con una dosis baja que

vayan en aumento lenta y progresivamente. (APA 2001)

Dado que la intervenci6n de Este estudio se implement6 desde los tratamientos

psicoterapeuticos se expone en mayor detalle la informaci6n al respecto, sin dejar

de lado la importancia que merece el estudio detallado de los tratamientos con

Medicamentos.

37

Page 38: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

La idea general de los tratamientos con psicoterapia, en la poblaci6n que presenta

la (EA) es que los pacientes tiendan a diferir el aumento de los deficits existentes,

mejorar el estado de animo, los aspectos cognitivo y conductual, optimizando la

calidad de vida, en 10 posible aumentando las capacidades funcionales, de tal

forma, que su existencia logre un sentido mas completo y digno. Respecto a la

poblaci6n geronte, Krassoievitch, (2005) sugiere que en general los cambios

resultantes del proceso psicoterapeutico deben darse en cuanto a actos,

pensamientos y sentimientos.

Los tratamientos psicoterapeuticos para la (EA) obedecen a cuatro grandes

grupos, que pese a diferir en filosofia, enfoque y metodologia mantienen metas en

cornun, se plantean entonces intervenciones conductuales, emocionales,

cognitivasy estimuladoras. (Gonzalez, M. R. 2000)

Los de orientaci6n conductual, sequn se dice pueden ser eficaces para reducir 0

abolir la conducta problema (incontinencia, gritos, 0 mal genio). En Este tipo de

terapia se identifican antecedentes y consecuentes y se establecen cambios en el

entorno desencadenante de la conducta problema. Esta orientaci6n se encuentra

en su mayoria respaldada por estudios de caso y por una amplia utilizaci6n c1inica.

(Christie, M. E. 1995; Brotonsy Koger. 1997)

Los estudios orientados al manejo de las emociones, que incluyen terapia de

apoyo para abordar los problemas de perdida en las etapas iniciales, tal como la

terapia de reminiscencia, tendiente a estimular la memoria del paciente en el

contexto personal de su historia, se respalda en investigaciones respecto al estado

animico y a la conducta; y la terapia de validaci6n que pretende mediante la

ratificaci6n de los lazos emocionales con el pasado, restituir la autoestima y

38

Page 39: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

disminuir el estres (Smith, G. H. 1986; Palmer, M. D, 1977; Wylie, M. E. 1990 Y

Riegler, Jennifer 1980)

Los estudios de orientaci6n cognitiva, tales como orientaci6n a la realidad (OR), la

reeducaci6n cognitiva y el entrenamiento en habilidades los cuales se centran en

deficits cognitivos especificosy aportan un beneficio transitorio en cuanto a funci6n

cognitiva, conducta e interacci6n total. Sin embargo, el Manual APA (2001) anota

que se ha encontrado que tal beneficio no perdura mas alia de las sesiones del

tratamiento.

La (OR) es una tecnica diseriada para ser usada con pacientes que exteriorizan

una conducta alterada 0 desorientada (Letcher, Peterson, & Scarbrough, 1974,

citado en Riegler, Jennifer 1980). Su aplicaci6n en programas de Musicoterapia

muestra resultados positivos en el tratamiento de pacientes con Enfermedad de

Alzheimer. (Riegler, Jennifer 1980)

Los orientados a la estimulaci6n, conforman un grupo de terapias de actividades

recreativas 0 sensoriales, dedicadas a estimular los sentidos con objetos de

diferentes formas y dimensiones, visuales y tactiles, olores, sabores, sonidosy

tecnicas memoristicas como juegos de asociaci6n, analogias, adivinanzas,

refranes, descripci6n de objetos, asociaci6n de parejasy narraci6n de historias,

actividades todas placenteras para el paciente; Terapia Ocupacional, que se

encarga del fomento de actividades artisticas como danza, pintura, esculturas en

arcillayeso, manualidades, juegos de grupo, rompecabezas, dentro de Este grupo

se encuentra tarnbien la Musicoterapia; y por ultimo, la Terapia con Animales de

Cornparila. A pesar de tener poco respaldo clinico, hay estudios que demuestran

que durante el tratamiento se presenta reducci6n de los problemas conductuales ymejora en el estado animico, a la vez que estimula los potenciales cognitivos del

paciente. (Teri, 1994, citado en Gonzalez, M. R. 2000)

39

Page 40: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

En el apartado dedicado a las demencias se expuso c6mo los pacientes con esta

afecci6n presentaban una amplia gama de sintomas conductuales, alteraciones

en el estado de animo y deterioro cognitivo, por 10 tanto, se recomienda un plan de

tratamiento multidisciplinario, que sequn el caso puede trabajarse de forma

individual 0 colectiva. En cualquiera de los casos debe estar sujeto a una

evaluaci6n continua y progresiva del desarrollo de los sintomas psiquiatricos

cognitivos y no cognitivos de las respuestas a las intervenciones realizadas para

garantizar la seguridad del tratamiento y dar aviso en caso oportuno. (APA 2001).

Se recomienda que los tratarnientos para pacientes con demencias que presenten

sindromes psic6ticos, afectivos 0 sociales, deben efectuarse en un ambito seguro,

eficaz y 10 menos restrictivo posible, en centros especiales 0 clinicas de dia, 0 en

el hogar por su familia 0 cuidadores, en caso que puedan satisfacer los cuidados y

necesidades del paciente y hacer frente a la carga que Este les plantea. (APA,

2001)

EI estado clinico, la rapidez en los cambios del paciente y la fiabilidad y

experiencia de los cuidadores determinara el plan y frecuencia del tratamiento asi

como la hospitalizaci6n en caso de ser necesario.

Bien sea el tratamiento sornatico 0 psicosocial, es importante colaborar en la toma

de consciencia sobre la importancia del vinculo paciente-familiaya que la vivencia

cotidiana con el grupo familiar en oposici6n a la instituci6n contribuye a fortalecer

la capacidad emotiva, permitiendo a la vez una mejor ubicaci6n en la realidad.

(Martinez, Lage J. M. Y Hachinskl, V. 2000)

La terapia geriatrica tiene una gran repercusi6n en 10 social y familiar atendida

desde varias disciplinas. En Este sentido, existe gran interes entre la sociedad por

recuperar la actividad fisica de las personas cuando estas se ven disminuidas,

40

Page 41: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

pero no pasa 10 mismo a nivel mental; sin embargo, se requiere un equilibrio entre

las dos actividades, donde el paciente se yea obligado a estar en actividad

intelectual y fisica. (Gonzalez M. R., 2000)

En el aspecto corporal hay muchos ejercicios bien estructurados, pero segOn

Gonzalez M. R, en cuanto a la memoria, no se han planteado las rrusmas

opciones; por 10 tanto, es conveniente ejercitar la memoria con relatos,

transmisi6n de mensajes, asociaciones, declamaciones, evocaciones y musica

con el fin propiciar desde el lenguaje verbal el encuentro con vivencias actuales y

pasadas.

Cabe anotar en Este punto que 10 terapeutico de la rnusica reside en poder

afectar al ser humano en todos los niveles: biol6gico, fisiol6gico, psicol6gico,

intelectual, social yespiritual. La musics tiene la capacidad de despertar, provocar,

evocar, fortalecer y desarrollar emociones 0 sentimientos humanos; actua sobre el

sistema nervi6so central y periferico, puede generar alteraciones en las principales

funciones orqanicas como la circulaci6n, el ritmo cardiaco y la respiraci6n; puede

propiciar respuestas musculares y motrices, desarrolla sentido de orden y

analisis mediante el ritmo, contribuye a desarrollar la memoria y la capacidad de

atenci6n sostenida, la persistencia y la constante variedad del estimulo musical,

favorece la expresi6n propia, a traves de la historia ha sido considerada un

elemento importante en el culto (Poch, B. S., 1998).

1.8. Musicoterapia

"La musics no es i1usion,

sino mas bien, revetecion.

Su poder triunfal radica en el hecho de que nos revete bettezes que no eccomremos en ninguna atra parte,

yen que la percepci6n que tenemas de ella no es transitoria,

sino una perpetue reconcifiaci6n con la vida"

41

Page 42: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

Piotr llie Chaieovski

Como abordaje terapeutico, la Musicoterapia es un proceso sistematico de

intervenci6n, que se da en una relaci6n interpersonal, prestando atenci6n a

personas con necesidades socio-emocionales, cognitivas y fisicas, con el objetivo

de reestablecer, mejorar y mantener la salud en las areas antes mencionadas.

Esta planteada como una terapia alternativa, que permite abordar objetivos

terapeuticos en diferentes aspectos bio-psico-sociales de las personas con

diferentes patologfas.

En busca de una definici6n universal, que abarque el espectro de la

Musicoterapia, muchos autores han realizado diferentes propuestas sequn su

enfoque y enfasis en la disciplina, por 10 tanto, su definici6n se encuentra en

proceso de elaboraci6n permanente.

De acuerdo con 10anterior, la National Association for Music Therapy (NAMT),

propone definirla como:

"EI uso de la musica en la consecuci6n de objetivos terapeuticos: la

restauraci6n, el mantenimiento y el acercamiento de la salud tanto fisica como

mental. Es tarnbien la aplicaci6n cientifica de la rnusica, dirigida por el

terapeuta en un contexto terapeutico, para provocar cambios en el

comportamiento. Dichos cambios facilitan a la persona el tratamiento que debe

recibir a fin de que pueda comprenderse mejor a si misma y a su mundo para

que pueda ajustarse mejor y mas adecuadamente a la sociedad". (Poch, B. S.

1998)

Sin embargo es posible encontrar tantas definiciones de Musicoterapia como

abordajes existen, sequn Kenneth Bruscia (1999) es "un proceso constructivo en

el cual el terapeuta ayuda al paciente a mejorar, mantener 0 restaurar un estado

42

Page 43: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

de bienestar, utilizando como fuerza dinarnica de cambio experiencias musicales y

las relaciones que se desarrollan a traves de estas".

Rolando Benenzon, la define como: " Psicoterapia que utiliza el sonido, la rnusica

y los instrumentos c6rpore-sonoro-musicales para establecer una relaci6n entre

musicoterapeuta y paciente 0 grupos de pacientes", y continua diciendo que "es el

campo de la Medicina que estudia el complejo sonido-ser humano-sonido, con el

objetivo de abrir canales de comunicaci6n en el ser humano, producir canales

terapeuticos, psicoprofilacticos y de rehabilitaci6n en el mismo y en la sociedad".

(Benenzon, 2000)

Juliette Alvin, plantea en cambio que la Musicoterapia es el uso dosificado de la

rnusica en el tratamiento, la rehabilitaci6n, la educaci6n, reeducaci6n y el

adiestramiento de adultos y nines que padezcan trastornos fisicos, mentales y

emocionales. (Bruscia 1999)

Desde cualquier lado del espectro la Musicoterapia tiene la caracteristica

fundamental de que las actividades musicales (audici6n, ejecuciones vocales,

instrumentales, vocales-instrumentales 0 improvisaciones), deben formar parte de

un proceso terapeutico.

En general, los objetivos en el area rnusiterapeutica estan enfocados al

conocimiento emocional, fisico, intelectual y social propioy con relaci6n al entorno,

la facilitaci6n de la expresi6n, la comunicaci6n interpersonal y la integraci6n

personal, objetivos todos que giran en torno a la libertad personal e interpersonal.

(Bruscia, 1999)

La Musicoterapia se fundamenta y apoya en diferentes teorias y areas del saber.

En teorias psicoterapeuticas como las psicoanaliticas, psicodinarnicas y

43

Page 44: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

neopsicoanaliticas, desde cuyas concepciones la rnusica es usada para liberar

pulsiones sexuales y agresivas reprimidas. Entre estos autores se encuentran:

Sigmund Freud, Melanie Klein, Carl, G. Jung, Alfred Adlery Erich From, entre

otros. (Posch, B. 1998; Bruscia 1999).

De acuerdo con los auto res antes mencionados, las teorias humanistas y

existenciales sequn las cuales la rnusica ayuda al hombre a desarrollar la

capacidad de racionamiento y comunicaci6n, se basan en postulados de Abraham

Maslow y Carl Rogers, entre otros.

La Teoria Gestaltica asociada a personajes como Fritz Perls y Joseph Zinker. La

Teoria Interpersonal, donde la rnusica es aprovechada para desarrollar la

capacidad de relaci6n y comunicaci6n; la Teoria Transpersonal, en que la rnusica

se emplea para ayudar al hombre a alcanzar estados alterados de conciencia

(Fregtman 1989, citado en Barcillos 1982); y las teorias behavi6rista que

pretenden con la rnusica ayudar al individuo a sustituir "asociaciones inadecuadas"

por otra mas "ajustadas". (Hansel y Costa 1989 citado en Barcellos 1982)

En el segundo volumen del Compendio de Musicoterapia, Serafina Poch Blanco.

(1999), hace una retrospectiva hist6rica de esta disciplina, rernontandola a los

rituales religiosos y de curaciones realizadas por diferentes culturas a nivel

mundial, sequn 10 planteado por la Teoria de Schneider sobre la cosmologia del

hombre primitivo, as! como las influencia tonal de la rnusica en los habitantes de

las civilizaciones antiguas (India, Egipto, Grecia, Roma).

De acuerdo a 10 anterior, en un paralelo entre Medicina y Musicoterapia la autora

antes mencionada, esboza la idea de diferentes fases de desarrollo progresivo

(rnaqico, religioso, filos6fico y cientifico), compartido entre las dos disciplinas,

aunque en diferente epoca, de acuerdo con el desarrollo particular de cada una,

44

Page 45: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

en un intento de sustentar la idea de un perfeccionamiento de una y otra area

como resultado de siglos de investigaci6n, esbozado desde la antigOedad hasta

la epoca actual.

Puede decirse que el sustento cientifico te6rico de la Musicoterapia, se remonta a

finales del siglo XIX y principios del siglo XX donde comienzan a aparecer escritos

referentes al tema. Como disciplina clinica y acadernica sus comienzos se situan

hacia 1919, momento a partir del cual la Columbia University de Nueva York, ala

cabeza de Margaret Anderton, comienza a desarrollar programas acadernicos

para rnusicos con formaci6n terapeutica, con el fin de tratar pacientes

excombatientes de la Primera Guerra Mundial, que presentaban problemas

mentales y fisicos.

Dos decadas despues en 1944 en Washington se organiza la primera fundaci6n

para la investigaci6n de la Musicoterapia (Frances Pacerte) y seis alios mas tarde

en 1950 la National Association for Music Therapy (NAMT), generando un

creciente nurnero, de peri6dicos, revistas y publicaciones de Musicoterapia.

(http://www.acledima.arg/musicoterapia/brev_hist.htm)

EI interes par la Musicoterapia ha ido en aumento permitiendo la conformaci6n de

diferentes programas educativos y asociaciones a nivel mundial, encargadas de la

formaci6n y divulgaci6n de la Musicoterapia alrededor del mundo.

En lberoarnerica, Buenos Aires (Argentina) se postula como pionera de la

formaci6n rnusicoterapeutica, con la apertura en 1966 de la primera licenciatura

en el area, de la mana de Rolando Benenzon, medico, psiquiatra, con formaci6n

en psicoanalisis y en tecnicas psicodrarnaticas adernas de musico y compositor.

(http://www.centrobenenzon.arg.es/benenzon/index.htm )

45

Page 46: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

En Colombia los inicios de la Musicoterapia sequn Poch (1999), se remontan al

trabajo con nines sordos, nirios que presentaban retraso mental y autismo,

destacancose respectivamente los trabajos de Maria Isabel Reyes

(Psicoeducadora), Alberto Correa (Medico y Musicojy Bernardo Benjumea

(Psicoloqo y Pedagogo Musical). EI viaje a Colombia de Rolando Benenzon en

1971, abre una ventana a la Musicoterapia en el pais, donde se comienzan a

organizar diferentes serninarios de divulgaci6n sobre esta disciplina, que en enero

del 2005 concreta la primera propuesta acadernica formal a nivel universitario en

Bogota, de la Facultad de Artes de la Universidad Nacional de Colombia.

A diferencia de paises donde la aplicaci6n rnusicoterapeutica lIeva anos de

investigaci6n e implementaci6n de modelos y tecnicas, en Colombia comienza a

gestarse un movimiento al respecto, tomando como base modelos y principios

ampliamente trabajados en otros contextos, buscando hacer enfasis en los

campos clinico y comunitario.

Campos de aplicacion

Dependiendo del encuadre y la orientaci6n del musicoterapeuta, esta disciplina

abarca una amplia gama de practicas. En la parte clinica: por ejemplo, donde se

busca contribuir al crecimiento y el bienestar integral del individuo se pueden

implementar intervenciones en pacientes que presenten autismo, amnesia,

insensibilidad, pasividad, abandono, mutismo, perseverancia, Estereotipias,

ecolalia, psicosis, problemas emocionales, retraso mental, problemas neurol6gicos,

fisicos, sensoriomotrices, enfermedades terminales, cancer, falla renal cr6nica,

Alzheimer, epilepsia, paralisis cerebral, trastornos de comportamiento, de animo y

aun pacientes en Coma (Bruscia, 1999).

En el campo educativo 0 de aprendizaje la Musicoterapia puede contribuir a tratar

trastornos de comportamiento, comunicaci6n, habilidades sociales, trastornos de

deficit de atenci6n (TDH), y traslornos de animo, entre olros. En cualquiera de los

46

Page 47: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

casos es importante tener en cuenta que detras al ambito educativo los trastornos

que los nirios puedan presentar en sus diferentes aspectos deben ser evaluados

desde diferentes perspectivas y areas del saber. (Papalia, 1998). En el area

comunitaria la Musicoterapia se ha trabajado en el fortalecimiento de redes

sociales.

Modelos

Existen en Musicoterapia diferentes modelos de intervenci6n con caracteristicas

propias respecto a objetivos, orientaci6n te6rica, utilizaci6n clinica, procedimientos,

tecnicas de valoraci6n y tratamientos. A continuaci6n se hace una breve referencia,

a los modelos mas representativos y difundidos en el area par diferentes autores.

La Musicoterapia Creativa, propuesta del norteamericano Paul Nordoff

(Compositor y Pianista)y el inqles Clive Robbins (Profesar de Educaci6n Especial).

EI nombre del modelo responde a la implicaci6n del terapeuta en el trabajo de

creaci6n e improvisaci6n de la musica para las sesiones.

La utilizaci6n de esta rnusica en forma creativa, y en la creaci6n de una

continuidad de una progresi6n de experiencias terapeuticas de sesi6n en sesi6n.

EI rnetodo fue inicialmente enfocado al trabajo con nines que presentaran

problemas mentales, emocionales y fisicos; en las ultirnas decadas se ha abierto

al tratamiento de personas adultas. (Bruscia 1999)

La Musicoterapia Analitica, modelo planteado por Mary Priestly a principios de

1970, se origin6 en Inglaterra y los principios del rnetodo se remontan al

pensamiento psicoanalitico. En Este modele la improvisaci6n musical implica una

alternancia entre paciente y terapeuta, adernas del discurso verbal. Es de destacar

que la intenci6n de la intervenci6n del terapeuta es la exploraci6n de la vida

47

Page 48: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

interna del paciente para facilitar su desarrollo, lejos del perfeccionamiento 0

conocimiento musical que podria suponer la interaccion entre los sujetos.

La Terapia de Libre lrnprovisacion de la chelista inglesa Juliet Alvin, consiste en la

improvisacion musical, exenta de ternaticas determinados por el terapeuta 0 de

estructuras musicales, irnprovisacion que puede realizarse junto a actividades

como la audicion, la composicion, el movimiento y la ejecucion. EI trabajo musico

terapeutico de Alvin, permite un enfoque clinico como parte de un tratamiento

medico 0 psicoloqico de desordenes fisicos, mentales 0 emocionales; otro

enfoque educativo para el avance en el aprendizaje 0 desarrollo de destrezas y

un ultimo recreativo. (Bruscia 1999)

EI modele Benenzon, de origen argentino, esta basado en el descubrimiento de la

historia sonoro musical del paciente, sequn sus gustos musicales y la evolucion

filo y ontoqenetica de los mismos. Este concepto de identidad sonora 0 (ISO), se

define como "conjunto de energias sonoras acusticas, y de movimiento que

pertenecen a un individuo y 10 caracterizan". EI (ISO) es un concepto dinarnico por

estar en movimiento constante nutriendose de los procesos de cornunicacion del

individuo conformando una identidad corporo sonoro musical que caracteriza al

individuo. (Benenzon, R. 2000)

En el concepto de (ISO), se habla de una serie de estructuras enerqeticas que

conforman la identidad particular corporal, sonora y musical del individuo. De tal

forma, el (ISO) universal consiste en energias corporo sonoras musicales,

heredadas geneticamente de tiempo atras, aarcan todo el genero humano, Oriente

y Occidente. EI (ISO) questalticos de energias corporo sonoras musicales,

presentes en el inconsciente que se van desarrollando a partir de las vivencias

desde el momento mismo de la concepcion. EI (ISO) cultural, que recoge las

energias corporo sonoras musicales, que forman parte del preconsciente y se

48

Page 49: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

forman con los estimulos del medio desde que individuo esta en el Otero. Y el

(ISO) grupal que recoge las energias que surgen en interacci6n (Ibid.)

EI modelo Bonny, 0 de irnaqenes guiadas con rnusica (GIM), propuesto por la

norteamericana Helen Bonny, es un modele de psicoterapia con rnusica basado

en la exploraci6n del inconsciente en el campo terapeutico a traves de programas

de musica clasica elaborado por la autora. La intervenci6n consiste en someter a

la persona a un viaje a traves de la musica, con la intenci6n de entrar en contacto

con su estado animico en ese momento, en donde las irnaqenes guiadas que la

persona experimenta se convierten en sfmbolos poderosos para el

autoconocimiento y el crecimiento personal. (Bonny, H. y Savary, L. 1994)

Adernas de los modelos anteriores, existen otros que en el presente trabajo

aparecen simplemente reseriados, en ninqun caso por falta de meritos; sf, por ser

menos conocidos y por ende menos utilizados en nuestro medio. EI modele de

Barras Sonoras propuesto por Claus Bang (Dinamarca), que consiste en un

trabajo terapeutico y educativo con nines y adolescentes sordos 0 que presentan

deterioro auditive. EI modelo de Vibro Acustico planteado por Olav Skille

(Noruega), consiste en la posibilidad de encontrar una gama de frecuencias que

puedan unirse con rnusica rftmica relajante, con el fin de producir un efecto

directamente al cuerpo de las personas con diferentes tipos de discapacidades.

Para finalizar, se citan los rnetodos de Vibraciones del Brasilero Raul Jaime Bravo,

del frances LecourtNerdeau-Pailies y el rnetodo Plurimodal del argentino Diego

Schapira. (Barcellos, 1990)

Cabe anotar que los modelos sue len clasificarse en receptivos 0 pasivos y activos

o creativos, segOn la acci6n fisica que el paciente ejerza; de tal manera en el

primero de los casos, citados anteriormente, prima la audici6n musical, mientras

49

Page 50: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

que en el segundo el movimiento fisico en la ejecuci6n vocal, instrumental, 0

corp6rea (Poch, B. 1998).

Tecnicas

Cada modele rnusicoterapeutico tiene su propia serie de tecnicas y terrninos para

denominarlas. Sin embargo, se exponen a continuaci6n las utilizadas durante las

intervenciones realizadas para el presente trabajo. Dichas tecnicas estan

relacionadas con la fase particular del proceso del pacientey engloban acciones e

interacciones de diferentes modalidades que pueden ser musicales, no musicales,

verbales 0 no verbalesy tarnbien engloba medios diferentes. Pueden involucrar al

paciente, al terapeuta, al paciente 0 a una persona significativa, a un amigo 0 a

un grupo completo. (Bruscia, 1999)

Las tecnicas rnusicoterapeuticas varian sequn el modelo rnusicoterapeutico

utilizado, sin embargo de acuerdo a Bruscia que despues de revisar diferentes

modelos de terapia de improvisaci6n, identific6 sesenta y cuatro tecnicas c1inicas

en la practica de la Musicoterapia de improvisaci6n, agrupadas en nueve grandes

grupos conforman las tecnicas de empatia, de estructura, de intimidad, de

facilitaci6n, de redirecci6n, de procedimiento, de exploraci6n emocional, de

debatey referenciales. Cada uno de los grupos anteriores, comprende a su vez un

subgrupo de tecnicas. EI parrafo siguiente expone de manera sintetica la utilidad

de las tecnicas empleadas en la intervenci6n realizada para el presente trabajo.

Tecnicas de empatia, cuya utilidad se asienta en establecer la relaci6n terapeuta

paciente, y facilitar una respuesta interactiva de Este, consisten en reproducir 0

hacer en espejo 10 ejecutado por el paciente. Tecnicas de estructura, dirigidas a

proporcionar una base ritmica, tonal 0 a definir la duraci6n y forma de una idea

musical completa. Tecnicas de intimidad, enfocadas a tratar los temas de limite

50

Page 51: PSICOLÓGICA, INTRODUCCIÓN.

interpersonal, desarrollar cooperaci6n, establecer reciprocidad, acentuar el

reconocimiento del otro, solidificar sentimientos de confianza, transmitir reacciones

que el terapeuta tiene hacia el paciente. Tecnicas de facilitaci6n, encaminadas a

permitir la respuesta musical, establecer un c1ima0 estado de animo 0 emocional,

exhibir un rasgo particular de la personalidad, centrar la narraci6n en temas

especificos. Tecnicas de redirigir, orientadas a facilitar la expresi6n cuando el

paciente se encuentra atascado, establecer independencia entre los roles

terapeuta paciente, proporcionar practica en el control de conductas 0 impulsos,

proporcionar oportunidades de liberar tensi6n. Tecnicas de procedimiento,

dirigidas a facilitar el alcance de objetivos musicales 0 terapeuticos. Tecnicas

referenciales, dirigidas fomentar en el paciente la proyecci6n de sentimientos y

experiencias personales sobre la rnuslca.

Musicoterapia y la Enfermedad de Alzheimer

Los objetivos rnusicoterapeuticos para el tratamiento de la (EA), se orientan a

disminuir los niveles de ansiedad y depresi6n, facilitar la expresi6n cuando existen

problemas de comunicaci6n, potenciar las funciones fisicas y mentales deficientes

como concentraci6n, memoria y Psicomotricidad, entre otras. A orientar y

fortalecer las coordenadas espacio tiempo aun presentes; y en fin, a conservar las

facultades aun existentes en el paciente. Una gran ventaja de la Musicoterapia es

que adernas resulta compatible con otros tratamientos. (Palmer, 1977)

Investigaciones en el campo rnusicoterapeutico confirman la eficacia de

intervenciones en pacientes que presentan EA en diferentes areas. En el

funcionamiento fisico, mediante el aumento de tolerancia y ampliaci6n del rango

de movimiento, propiciando la extensi6n y flexi6n en las extremidades; en cuanto

al funcionamiento de la reserva mental la terapia de rnusica se propone como

herramienta fundamental en la orientaci6n a la realidad, afianzando nociones

basicas espacio-temporales asi como el movimiento; en el funcionamiento

51

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social/emotivo apunta a restaurar la dignidad del individuo proporcionando una

oportunidad para favorecer la interacci6nsocial. (Palmer, Marian., 1977)

En cuanto a la Orientaci6n a la Realidad, Jennifer Riegler (1980), propone un

programa comparativo para pacientes geriatricos con y sin rnusica, en donde

concluye que el tratamiento basado en musics mejora la orientaci6n respecto a

ubicaci6n en un contexto, con relaci6n al entorno, al aquf y ahora; y les permite

expresarse mas libremente, a la vez que les proporciona satisfacci6n tornandolos

menos defensivos y agresivos en actitudes hacia su circulo social.

Un estudio que examin6 la relaci6n entre la participaci6n de pacientes de

Alzheimer con dana moderado a severo en la conducta social de grupo, sugiere

que individualizar la actividad musical con Este tipo de poblaci6n puede facilitar la

interacci6n y animar el contacto social mas alia de la terapia siendo visible 10

anterior en la actitud gestual y postural de los pacientes, al igual que en la

recreaci6n verbal de estes al expresar el placer en la actividad. (Pollack y Namazi

1992)

En 10 referente a la efectividad de la reminiscencia enfocada al tratamiento de

Musicoterapia en los sfntomas depresivos en las personas mayores con

demencia, Sato Ashida (2000), encontr6 que es posible ayudar a reducir los

sintomas de manera significativa, durante y despues de la terapia e inclusive que

esta disminuci6n se perpetuarse en el tiempo despues de un perfodo considerable

de tratamiento.

Brotons y Marti (2003) propusieron medir sisternaticarnente el efecto de la Musico

terapia en personas con un diagn6stico probable de Enfermedad de Alzheimer y

des6rdenes relacionados, en las fases temprana a moderada de la enfermedad,

incluyendo en las sesiones al grupo de cuidadores y familiares. Las pruebas

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estadisticas en Sociologia mostraron que tanto familiares como cuidadores,

manifestaron haber percibido una mejora en las areas sociales, emocionales y en

el area psicomotor de los pacientes, como tarnbien un aumento en cuanto a

atenci6n, expresividad y memoria remota, evidenciado por la habilidad de

aprender y revocar los nombres de los otros miembros del grupo as! como las

experiencias de vida.

Un estudio realizado para establecer c6mo la rnusica contribuye al mejoramiento

de la memoria en pacientes con Alzheimer, demostr6 la eficacia de la Musico

terapia en la potenciaci6n del aprendizaje de informaci6n nueva, trabajando de

esta forma la memoria inmediata y reciente. (Carol A. Prickett y Randall S. Moore,

1991)

Una revisi6n de 30 estudios empiricos c1inicos realizada entre 1986 a 1996 sobre

"Musica y Demencias", (Melissa Brotonsy Susan M. Koger 1997), refuerza la

idea de profundizar la investigaci6n en Este campo, al concluir que las

intervenciones con Musicoterapia han mostrado ser una alternativa eficaz en el

tratamiento de la (EA). La rnusica puede reforzar las habilidades cognoscitivas

como memoria, retenci6n y evocaci6n de informaci6n, permitiendo a las personas

que padecen la enfermedad conectarse con toda seguridad con el mundo externo,

por periodos mas prolongados de tiempo, mientras les mantiene en actividad,

incluso en la fase avanzada de la enfermedad.

Gregory (2002), plante6 la posibilidad de establecer la importancia de la audici6n

musical en la conservaci6n de la atenci6n en los ancianos con deterioros

cognoscitivos, concluyendo la importancia, viabilidad y practicidad de las

aplicaciones terapeuticas de audiciones musicales, justificado con el loqro de los

ancianos, al responder con mayor precisi6n sobre las citas musicales propuestas

durante las sesiones.

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Una revision biblioqrafica de 64 estudios sobre Musicoterapia y Enfermedad de

Alzheimer y otras demencias, arrojan resultados positivos para los pacientes en

diferentes areas: en el area cognitiva en cuanto a lenguaje, memoria, atencion,

razonamiento espacio-temporaly orientacion: en el area emocional y psicosocial,

en cuanto a interaccion y socializacion, cornunicacion y estado animico; en el

area motora y en el area funcional. (Melissa Mercadal-Brotons y Marti 2005)

Sequn Joan Deus (2006), mediante la exposicion a canciones propias de la epoca

de la edad del paciente, la potenciacion de actividades rltmicas, auditivas y de

coordlnacion, se contribuye ala coqnicion en aspectos motrices como en gnosia

auditiva, memoria retroqrada, autobiografica, lenguaje expresivo, tanto como en la

disminuci6n de alteraciones conductuales, el incremento de la capacidad de

lenguaje expresivo, la fluencia verbal y la disrninucion de los sintomas de

alteracion afectiva.

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