EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA NUTRICIONAL

DATOS DEL PACIENTENombre del paciente :Edad: Peso: Talla: Sexo:Diagnostico (s):Diagnostico Nutrimental:Mdico Tratante:

A: HISTORIA1.-Cambio de peso ____ ultimos 6 meses: ____cantidad____kg; % peso saludable________Cambios en las ultimas 2 semanas:_____ incremento _____ sin cambio _____ perdida

2.- Cambios en la alimentacin (en relacion con la habitualidad)____ sin cambio____ Cambios: ____ duracion de semanas ______

Tipo de cambio:_____dieta slida subptima _____ dieta lquida _____ lquidos hipoenergticos _____ ayuno

3.- sntomas gastrointestinalesNinguno:_____Nausea:_____Vmito:_____ Diarrea:_____ Anorexia:_____

4.- Capacidad funcional____ Sin funcion_____Disfuncin: _____duracin _____semana

5.- Patologa y su relacin con los requerimientos de nutrimentos Diagnostico primario___________Demanda metalica (estrs)______1.- sin estrs ____2.- estrs leve____3.- estrs moderado____4.- estrs severo ____

B. FISICA (para cada uno especificar: 0 = normal, 1= leve, 2=moderado, 3= severo)____ perdida de tejido adiposo subcutaneo (triceps y pecho)____ perdida de masa muscular (cuadriceps, deltoides)____ edema en tobillo____ edema en sacro

____ ascitis

Evalucion final: _____ A= bien nutrido, _____ B = En riesgo de desnutricion,____ C= francamente desnutrido

EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA NUTRICIONAL

Fecha de nacimiento:IMC

____ ultimos 6 meses: ____cantidad____kg; % peso saludable________Cambios en las ultimas 2 semanas:_____ incremento _____ sin cambio _____ perdida

2.- Cambios en la alimentacin (en relacion con la habitualidad)

_____dieta slida subptima _____ dieta lquida _____ lquidos hipoenergticos

Anorexia:_____

5.- Patologa y su relacin con los requerimientos de nutrimentos

B. FISICA (para cada uno especificar: 0 = normal, 1= leve, 2=moderado, 3= severo)

Evalucion final: _____ A= bien nutrido, _____ B = En riesgo de desnutricion,

HISTORIA NUTRICIA

DATOS DEL PACIENTENombre del paciente :Edad: Peso: Talla:Diagnostico (s):Diagnostico Nutrimental:Mdico Tratante:

ANTECEDENTES FAMILIARES ( _ )Sobrepeso ( _ )Diabetes NID( _ )Diabetes insulinodependiente ( _ )Hipertensin arterial( _ )Hipertrigliceridemia ( _ )Hipercolesterolemia( _ )Hiperuricemia (gota) ( _ )Calculos biliares( _ )Cirrosis ( _ )Problemas cardiacos

Antecedentes personales patolgicos

Cirugas

Hospitalizaciones previas

Medicamentos actuales

Suplementos y complementos

Padecimiento actual( _ ) Obesidad ( _ )Colitis( _ ) Diabetes insulinodependiente ( _ )Hipertensin arterial

( _ )Hipertrigliceridemia ( _ )Hipercolesterolemia( _ )Hiperuricemia ( _ )Calculos biliares( _ )Hernia hiatal ( _ ) Ulcera( _ )Alcoholismo ( _ )Gastritis( _ )Alergias ( _ )Reflujo

Sintomas que presenta actualmente( _ ) problemas masticacin ( _ )acidez( _ )diarrea ( _ )nausea y vomito( _ )Estreimiento ( _ )flatulencia

Lactantes Alimentacion del lactante Lactancia No_____ Si_____

S Lactancia: Cuanto tiempo total _____Lactancia exclusiva _________ Lactancia mixta (otra leche, cul)________Lactancua predominante (lactancia y ablactacin, sin otra leche)_______

A que edad del nio inici los siguientes alimentos: (mes) ejemplos.( ) frutas ____________________ ( ) jugos:____________________( )verduras:__________________( )cereal de arroz ( ) cereales en general:__________________( )leche entera ( )lcteos______________( ) carnes________________________________( )huevo________( )leguminosas___________________________

Mujeres A que edad tuvo su primera menstruacin?_______________________________Fecha de la ultima menstruacin_________________________________________Duracin del ciclo ________________ Cuntos dias de sangrado?_____________Mtodo anticonceptivo_________________________________________________Cuntos embarazos ha tenido?__________________________________________Estas embarazada actualmente?_________________________________________Esta lactando? S ______ No _______Ya present la menopausia? S_____ No_____

Su actividad diaria es :( _ )muy ligera (trabajo de escritorio, chofer)( _ )ligera (trabajo de poco esfuerzo)( _ )moderada (zapateros, carpinteros, trabajo artesanal, enfermero, maestro, mensajero, cartero, etc.)( _ )pesada (mecanicos, obreros de industria, albailes, etc.)( _ )exhaustiva (peones, campesinos manuales, etc.)

1.- Practica algun deporte? Si___ No____

2.-Cal?__________________________________________________________________________3.-Frecuencia (veces/semana/tiempo)_________________________________________________

Fecha de nacimiento:Sexo: IMC

( _ )Diabetes NID ( _ )Insuficiencia renal( _ )Hipertensin arterial ( _ )Enf. Respiratorias( _ )Hipercolesterolemia ( _ )Cancer( _ )Calculos biliares ( _ )Alcoholismo( _ )Problemas cardiacos ( _ )Enfermedad renal

( _ )Diabetes( _ )Hipertensin arterial ( _ )Insuficiencia Renal

( _ )Hipercolesterolemia ( _ ) Anorexia nerviosa( _ )Calculos biliares ( _ )Bulimia nerviosa

( _ )Sindrome comer voraz( _ )Migraas( _ )Intestino corto

( _ )problemas de deglucin( _ )nausea y vomito ( _ )mareos( _ )flatulencia ( _ )alteraciones del apetito

Contina _____

Lactancia exclusiva _________ Lactancia mixta (otra leche, cul)________Lactancua predominante (lactancia y ablactacin, sin otra leche)_______

A que edad del nio inici los siguientes alimentos: (mes) ejemplos.( ) frutas ____________________ ( ) jugos:____________________

( )cereal de arroz ( ) cereales en general:__________________( )leche entera ( )lcteos______________( ) carnes________________________________( )huevo________( )leguminosas___________________________

A que edad tuvo su primera menstruacin?_______________________________Fecha de la ultima menstruacin_________________________________________Duracin del ciclo ________________ Cuntos dias de sangrado?_____________Mtodo anticonceptivo_________________________________________________Cuntos embarazos ha tenido?__________________________________________Estas embarazada actualmente?_________________________________________

Fecha:___________________

( _ )moderada (zapateros, carpinteros, trabajo artesanal, enfermero, maestro, mensajero, cartero, etc.)( _ )pesada (mecanicos, obreros de industria, albailes, etc.)

2.-Cal?__________________________________________________________________________3.-Frecuencia (veces/semana/tiempo)_________________________________________________

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