Historia Clinica1
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HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
1. FILIACIN
NOMBRE Y APELLIDOSEDADFECHA DE NACIMIENTOSEXORAZARELIGIONIDIOMAESTADO CIVILNACIONALIDADOCUPACION ACTUAL Y ANTERIORES
GRADO DE INSTRUCCINLUGAR DE NACIMIENTOLUGAR DE PROCEDENCIADOMICILIODNIFECHA DE INGRESOHORA DE INGRESONUMERO DE CAMASERVICIOTIPO DE ANAMNESISINFORMANTEFECHA DE ELABORACIONHORA DE ELABORACIONREALIZDO POR
2. ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO
SED
SUEO
HABITO DEFECATORIO
HABITO MICCIONAL
RELACIONES SEXUALES
3. ANTECEDENTES
PERSONALES FISIOLOGICOS
NACIMIENTO: PARTO EUTOCICO: ( ) PARTO DISTOCICO: ( )LACTANCIA MATERNA:INMUNIZACIONES:
REGIMEN ALIMENTARIO:
DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
GINECOOBSTETRICOS
MENARQUIA: MENOPAUSIA:FECHA DE LA LTIMA REGLA NORMAL (FURN)FORMULA OBSTETRICA: E P A Hv HmUSO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS:
PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES CONGENITAS:ENFERMEDADES ERUPTIVAS EN LA INFANCIA:ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA Y ADULTEZ:HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:INTERVENCIONES QUIRURGICAS ANTERIORES:TRANSFUSIONES SANGUINEAS:ALERGIA A MEDICAMENTOS:HABITOS NOCIOS: ALCOHOL ( ) TABACO ( ) COCA ( ) DROGA ( ) OTROS ( )
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE VIVO ( ) FALLECIDO ( )MADRE VIVO ( ) FALLECIDO ( )HERMANOSHIJOS
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
VIVIENDA: TIPO DE CONSTRUCCION:SERVICIOS BASICOS:
NUMERO DE HABITACIONES DE LA VIVIENDA:NUMERO DE PERSONAS POR DORMITORIO:
HORAS DE TRABAJO:
DEPENDE ECONOMICAMENTE DE:
4. EXAMEN CLINICO
EXAMEN CLINICO GENERAL
ESTADO GENERAL:ESTADO DE CONCIENCIA: GLASGOW:ESTADO DE NUTRICION:ESTADO DE HIDRATACION:POSICION:ACTITUD:MARCHA:FASCIE:
SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA: FRECUENCIA RESPIRATORIA:PRESION ARTERIAL: TEMPERATURA:
SOMATOMETRIA
PESO: TALLA: IMC:
COLABORA CON EL EXAMEN: SI ( ) NO ( )
EXAMEN FISICO REGIONAL
PIEL:CABEZA:CRANEO:CARA:FRENTE:OJOS Y ANEXOS:NARIZ:BOCA:CUELLO:MAMAS:AXILASAPARATO RESPIRATORIO:INSPECCION:PALPACION:PERCUSION:AUSCULTACION:APARATO CARDIOVASCULAR:INSPECCION:PALPACION:PERCUSION:AUSCULTACION:APARATO DIGESTIVO:INSPECCION:AUSCULTACION:PALPACION:PERCUSION:APARATO GENITALAPARATO LOCOMOTOR:NEUROLOGICO:5. IMPRESIN DIAGNOSTICO