Historia clínica psiquiátrica

Martín Arévalo Flores

Filiación

• N° HC • Fecha de evaluación:

– Cuando la HC sea presentada como caso deben colocarse todas las fechas de evaluación, el tiempo de duración y las personas a quienes se entrevistó.

• Nombre → En caso clínico solo se deben colocar siglas. • Edad:• Fecha de Nacimiento:• Lugar de Nacimiento:• Estado Civil:

• Grado de Instrucción:• Ocupación:• Religión:• Lugar de Procedencia:

Filiación

• Anamnesis– Consignar las fuentes de información que han servido para realizar la historia.

• Confiabilidad– Describir lo más detallado posible la consistencia de los datos brindados por

cada informante.

Enfermedad actual

• Motivo (en especial I/C incluir detalles)– Colocar el motivo por el que el paciente acude a evaluación. Si la evaluación fue

solicitada por otro servicio consignar el motivo de la interconsulta.

• Síntomas y signos principales– No necesariamente es igual al motivo de I/C

• Relato– Usar un punto de referencia: tiempo antes de la evaluación (horas, dias, meses o años). – Accesoriamente se puede colocar la edad del paciente en cada evento o el año entre

paréntesis, pero el punto de referencia no se debe perder.– Respetar la cronología

• Tiempo de enfermedad• Inicio

• Episodio actual• Curso

Enfermedad actual• Relato

– No dividir la historia en “psiquiátrica” y “no psiquiátrica”. Hay que recordar la íntima correlación entre síntomas físicos y psíquicos.

– Ante cada evento preguntar cómo reaccionó el paciente.– Evitar preguntas cerradas, éstas solo deben usarse cuando después de varios

intentos el paciente no brinda la información. – No calificar las acciones del paciente, tratar de averiguar la sintomatología con

volumen de voz bajo y con cierta ingenuidad para que el paciente no se sienta juzgado.

• Apetito:• Sueño:• Deposiciones:

Funciones biológicas• Sudor:• Orina:• Peso:

Antecedentes personales

A. Fisiológicos y de desarrollo•Prenatales → CPN, ¿embarazo deseado y/o planificado?, infecciones durante la gestación, traumatismos, etc. •Nacimiento → eutócico/distócico, institucional/domiciliario, ¿llanto al nacer?, ¿alguna evidencia de sufrimiento fetal?, ¿hospitalización?•Desarrollo psicomotor → tener en cuenta la mayoría de hitos del desarrollo y preguntar para saber si hubo retraso. •Vacunaciones

Antecedentes personales

B. Generales•Vivienda → material, servicios básicos, crianza de animales.•Personas que viven con el paciente• Sustento económico

C. Ginecológicos y Obstétricos

• Menarquia:• RC:• 1ra RS:• URS:• Dismenorrea:

• Dispareunia:• MAC:• G: PARA:• F.U.P:

Antecedentes personales

D. Patológicos•Enfermedades anteriores:•Cirugías anteriores:•Accidentes y secuelas:•Hospitalizaciones previas:•Hábitos nocivos → OH, Tabaco, otras sustancias psicoactivas.•Tratamientos previos → si el paciente recibió tratamiento psicofarmacológicos previo especificar el fármaco, dosis, efectos adversos, efecto terapéutico y tiempo por el que recibió el fármaco. E. Familiares

EsferasA. Personalidad previa•Señalar el patrón de experiencias y conductas del individuo en diversos ámbitos de su vida: cognición (percepción e interpretación de uno mismo, de los demás y de los acontecimientos), afectividad (gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional), actividad interpersonal, control de los impulsos, etc. B. Académica•Edad de ingreso al colegio, rendimiento académico, conducta, relaciones con los pares y con los profesores. •Si hubo cambios en algún año, preguntar por alguna razón que haya podido interferir con su rendimiento. •Nivel académico alcanzado máximo.

EsferasC. Laboral•Edad de inicio del primer trabajo, tipo de trabajos, relación con los compañeros y los jefes, tiempo de duración en los empleos, razones por las que salía de los empleos. D. Sexualidad•Inicio de relaciones sentimentales, número de parejas sentimentales, edad de inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales (c/s protección). •Descripción de las relaciones sentimentales, razones de rupturas. E. Religión•Descripción la percepción que tiene el individuo con respecto a la religión, la importancia en su vida diaria, cambios recientes de creencias.

EsferasF. Problemas legales

G. Dinámica familiar•Descripción de la relación del paciente con cada miembro de la familia. •En caso de personas importantes en la vida del paciente, pero que ya no vivan con él/ella describir cómo era la relación.

Examen físico

• Aspecto general:• Piel:• Cabeza:• Tórax y Pulmones:• Cardiovascular:• Abdomen:• SNC:

• PA:• FC: • FR: • T°:

• Peso • Talla: • IMC: Kg/m2

Examen mental• Aspecto general y conducta • Lenguaje y curso del pensamiento• Sentimiento: ánimo y afecto • Tendencias instintivas • Pensamiento • Percepción • Estado de conciencia y Conciencia del yo• Atención • Concentración• Memoria • Insight –conciencia del enfermedad