HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INTEGRALINTEGRAL

HISTORIA CLINICA INTEGRALHISTORIA CLINICA INTEGRALNro. H.C: Nro. H.C:

Fecha de Ingreso:Fecha de Ingreso:

Responsable de la H.C: Responsable de la H.C:

IV.IV. ANAMNESIS:ANAMNESIS:

Filiacion:Filiacion:

Apellidos y Nombres: Edad:Apellidos y Nombres: Edad:

Sexo: M Raza: Mestizo Est. Civil: Casado Religion:Catolico Sexo: M Raza: Mestizo Est. Civil: Casado Religion:Catolico

Domicilio: Telf:Domicilio: Telf:

Lugar y fecha de nacimiento: / / Lugar y fecha de nacimiento: / /

DNI:DNI:

Procedencia: Grado de instrucción:Procedencia: Grado de instrucción:

Ocupacion: Telf:Ocupacion: Telf:

Medico actual: Telf:Medico actual: Telf:

Persona responsable: Telf:Persona responsable: Telf:

Observaciones:Observaciones:

Motivo de consulta:Motivo de consulta:

Historia de la enfermedad (motivo de consulta):Historia de la enfermedad (motivo de consulta):

Antecedentes del Estado de Salud General:Antecedentes del Estado de Salud General:

a. Le han indicado que tiene:a. Le han indicado que tiene:

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Insuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco Angina d pechoInsuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco Angina d pecho

HTAHTA Fiebre reumatica Cirugia Fiebre reumatica Cirugia

IctusIctus Aneurisma Aneurisma

RESPIRATORIORESPIRATORIO

NeumoniaNeumonia SinusitisSinusitis AlergiasAlergias

Asma Enfisema TBC Asma Enfisema TBC

HEMATOLOGIA:HEMATOLOGIA:

Anemia Hemofilia LeusemiaAnemia Hemofilia Leusemia

NERVIOSO:NERVIOSO:

Glaucoma Epilepsia Glaucoma Epilepsia

DIGESTIVA:DIGESTIVA:

Gastritis Hepatitis CirrosisGastritis Hepatitis Cirrosis

ENDOCRINO:ENDOCRINO:

Diabetes Hipertiroidismo Diabetes Hipertiroidismo HipotiroidismoHipotiroidismo

GENITURINARIO:GENITURINARIO:

Insuficiencia renal VIH SifilisInsuficiencia renal VIH Sifilis

HerpesHerpes

OTROS:OTROS:

b. Ha sufrido o sufre de:b. Ha sufrido o sufre de:

Dolor cabeza ( ) Mareos, desmayos ( )Dolor cabeza ( ) Mareos, desmayos ( )Tos con sangre ( )Tos con sangre ( ) Dolor de oido ( ) Dolor de oido ( )Perdida d peso ( )Perdida d peso ( ) Sudor nocturno ( ) Sudor nocturno ( )Hemorragia ( ) Dolor articulacion Hemorragia ( ) Dolor articulacion

( )( )Dolor de pecho ( )Dolor de pecho ( ) Fiebre frecuente ( ) Fiebre frecuente ( )Presion alta ( ) Dolor de estomago Presion alta ( ) Dolor de estomago

( )( )Presion baja ( ) Cansancio, fatiga Presion baja ( ) Cansancio, fatiga

( )( )Falta de aire ( ) Falta de aire ( ) Perdida del gusto Perdida del gusto

( ) ( )Perdida del apetito ( )Perdida del apetito ( ) Boca seca ( ) Boca seca ( )Hematuria ( )Hematuria ( ) Dism. De la vision ( ) Dism. De la vision ( )Otros:Otros:

c. c. Alguna vez estuvo hospitalizado? No ( ) Si ( )Alguna vez estuvo hospitalizado? No ( ) Si ( )

Porque:Porque:

d. Esta bajo tratamiento medico? No ( ) Si ( )d. Esta bajo tratamiento medico? No ( ) Si ( )

Porque:Porque:

e. Le han realizado transfusiones sanguineas? No ( ) Si ( )e. Le han realizado transfusiones sanguineas? No ( ) Si ( )

f. Esta recibiendo medicacion: Cual :f. Esta recibiendo medicacion: Cual :

Porque:Porque:

g. Para mujeres:g. Para mujeres:

Usa algun metodo anticonceptivo:Usa algun metodo anticonceptivo:

Esta gestando: Mes: Esta lactando:Esta gestando: Mes: Esta lactando:

Nro.de hijos : Complicaciones d parto:Nro.de hijos : Complicaciones d parto:

h. Historia familiar:h. Historia familiar:

Antecedentes del estado de salud estomatologico :Antecedentes del estado de salud estomatologico :

Tratamiento odontologico anteriores:Tratamiento odontologico anteriores:

Habitos: Fuma ( ) Morder objetos ( )Habitos: Fuma ( ) Morder objetos ( )

Nocivos: Te, café ( ) Onicofagia ( )Nocivos: Te, café ( ) Onicofagia ( )

Chupa su dedo ( ) Respirador bucal ( )Chupa su dedo ( ) Respirador bucal ( )

Bruxismo ( ) Apretar los dientes ( )Bruxismo ( ) Apretar los dientes ( )

Queilofagia ( ) Bebida alcoholica( )Queilofagia ( ) Bebida alcoholica( )

Habitos de higiene:Habitos de higiene:

Nro.d cepillado al dia : Nro.d cepillado al dia :

Usa seda dental: Frecuencia:Usa seda dental: Frecuencia:

Usa enjuague bucal: Frecuencia:Usa enjuague bucal: Frecuencia:

Usa cepillo interproximal: Frecuencia:Usa cepillo interproximal: Frecuencia:

II. EXAMEN CLINICOII. EXAMEN CLINICO

Examen fisico general :Examen fisico general :

Estado general :Estado general : Bueno( ) Regular( ) Malo ( )Bueno( ) Regular( ) Malo ( )

Actitud: Activa ( ) Pasiva ( ) Obligada( )Actitud: Activa ( ) Pasiva ( ) Obligada( )

Fascies: Compuesta( ) Ansiosa ( ) Acromegalica( )Fascies: Compuesta( ) Ansiosa ( ) Acromegalica( )

Otras :Otras :

Piel y anexos :Piel y anexos :

Grupo sanguineo: Peso : Talla:Grupo sanguineo: Peso : Talla:

Funciones vitales: P.A: Resp.: Funciones vitales: P.A: Resp.:

Temp: Pulso:Temp: Pulso:

Psiquico elemental: Percepcion:Psiquico elemental: Percepcion: Orientacion:Orientacion:

Conducta: Lenguaje:Conducta: Lenguaje:

Examen fisico local o regional: Sistema estomatognaticoExamen fisico local o regional: Sistema estomatognaticoII.II. Extra bucal:Extra bucal:

a. Craneo: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( )a. Craneo: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( ) b. Cara: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( )b. Cara: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( ) c. Cuello:c. Cuello: d. Simetria de fascies: Simetrico ( ) Asimetrico ( )d. Simetria de fascies: Simetrico ( ) Asimetrico ( ) e. ATM:e. ATM: f. Musculatura:f. Musculatura: g. Perfil : Concavo( ) Recto ( ) Convexo( )g. Perfil : Concavo( ) Recto ( ) Convexo( ) h. Fonacion: Normal ( ) Alterada ( )h. Fonacion: Normal ( ) Alterada ( ) i. Deglucion : Normal ( ) Atipica ( )i. Deglucion : Normal ( ) Atipica ( ) j. Respiracion: Nasal ( ) Buconasal ( ) Bucal ( )j. Respiracion: Nasal ( ) Buconasal ( ) Bucal ( ) k. Habitos: Presentes( ) k. Habitos: Presentes( ) Ausentes( )Ausentes( )

3. Intrabucal:3. Intrabucal:

Labios:Labios: Carrillos:Carrillos: Vestibulo:Vestibulo: Frenillo:Frenillo: Paladar:Paladar:

Duro:Duro:Blando:Blando:

Orofaringe:Orofaringe: Lengua:Lengua: Piso de boca:Piso de boca: Gingiva:Gingiva: Saliva:Saliva:

Oclusion:Oclusion:

LM: OB: OJ:LM: OB: OJ:

RM: RM: RC:RC:

Der:Der: Der:Der:

Izq :Izq : Izq:Izq:

Dientes:Dientes:

Tipo de denticion:Tipo de denticion:

Forma del diente:Forma del diente:

Forma de la arcada:Forma de la arcada: Superior:Superior:

Inferior:Inferior:

Color :Color :

Patologia generalizada:Patologia generalizada:

III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO:III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO:

IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Examen De Laboratorio :Examen De Laboratorio : hemograma:hemograma:

Tiempo de coagulacion : Tiempo de coagulacion : leucocitos :leucocitos :

Tiempo de sangria :Tiempo de sangria : segmentados:segmentados:

Glicemia:Glicemia: eosinofilos:eosinofilos:

Recuento de plaquetas:Recuento de plaquetas: basofilos:basofilos:

Hematocrito:Hematocrito: linfocitos:linfocitos:

Examen Radiografico:Examen Radiografico:

Panoramico ( ) Panoramico ( ) Periapical ( )Periapical ( )

Bite Wing ( )Bite Wing ( ) Oclusal ( )Oclusal ( )

Modelos de Estudio: Modelos de Estudio:

Resultado:Resultado:

Inter Consulta: Inter Consulta: Especialidad:Especialidad:

Resultado:Resultado:

V.- DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO:V.- DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO:

VI. PLAN DE TRATAMIENTO:VI. PLAN DE TRATAMIENTO:

1.1.2.2.3.3.4.4.

VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO:VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO:

1.1.2233