HISTORIA CLÍNICA. DATOS FILIATORIOS Nombre y Apellido: Jessica Dahiana Báez Martínez Edad: 14...
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HISTORIA CLÍNICA
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DATOS FILIATORIOS
Nombre y Apellido: Jessica Dahiana Báez Martínez
Edad: 14 años.
Sexo: Femenino.
Profesión: Estudiante
Procedencia: Chaco’i. (Caaguazu)
Fecha de nacimiento: 16-05-2000
Fecha d ingreso: 04-04-2015
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DATOS FILIATORIOS CONT.
Estado civil: Soltera
Nacionalidad: Paraguaya
Residencia: Presidente Franco
Lugar de nacimiento: Caaguazu
Fecha de egreso:----
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MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en epigastrio.
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LOS DATOS SON REFERIDOS POR
Paciente por lo cual la Historia merece Fe.
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ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL(AEA)
Paciente de sexo femenino de 14 años de edad acude al servicio de urgencias, refiriendo dolor en
epigastrio. Dolor de 48 hs de evolución de aparición brusca, de intensidad leve, localizado en
epigastrio. 24 horas antes de su ingreso acude a servicios facultativos donde es medicada con
analgésicos de los cuales desconoce el nombre. El dolor cede parcialmente para luego hacerse mas
intenso irradiando a región peri umbilical con dolor moderado, que 1 hs antes de su ingreso irradia
a fosa iliaca derecha, refiere dolor continuo, punzante de intensidad grave que no cede con ningún
medicamentos motivo por el cual acude a nuestros servicios.
Paciente refiere que 24 Hs antes de su ingreso, haber tenido en cinco ocasiones: Nauseas y
vómitos, de abundante contenido gástrico, color amarillo y ausencia de estrías de sangre.
Niega haber tenido fiebre y Diarrea.
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ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL(A .R .E .A )
Paciente niega haber tenido un cuadro similar.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES(A .P.P )
Paciente niega Diabetes, HTA y otras patologías.
Madre: aparentemente sana
Padre: aparentemente sano.
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(A.P.R)
No Refiere
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HÁBITOS FISIOLÓGICOS
Urinarios: Conservado
Defecatorios: Conservado
Alimentarios: Balanceado
Vicios: Niega todo tipo de vicios.
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ECTOSCOPÍA
Paciente cuya edad cronológica coincide con la biológica, fascie
compuesta, normosomico, eutrófico. Lucido, ubicado en tiempo y
espacio, adopta la posición de decúbito dorsal activo indiferente.