HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Lourdes Mamani YucraSexo: FemeninoEdad: 37 añosFecha de Nacimiento: 28 – 06 – 1976Raza: MestizaLugar de Nacimiento: Castilla - ArequipaLugar de Procedencia: ArequipaEstado Civil: SolteraGrado de Instrucción: SuperiorOcupación: Ama de CasaReligión: CatólicaDomicilio: Urb. La Castro B-8 JLByRFecha y Hora de Elaboración: 03 – 10 – 2013 / 11:00amFecha de Ingreso: 30 – 09 - 2013Número de Cama: 701BInformante: La PacienteElaborado por: Hernán A. Chalco Luna

ENFERMEDAD ACTUAL

Inicio de la Enfermedad y Relato Cronológico:

Paciente con antecedentes de pancreatitis aguda en el año 2011 con manejo médico en clínica San Juan de Dios, se le realizó colecistectomía laparoscópica, luego de evolución aparentemente favorable, desarrolla pseudoquiste pancreático del cual en la paciente es sometida a un drenaje cistogástrico. Paciente acude nuevamente por consultorio externo por pseudoquíste pancreático, se encuentra asintomática, sin dolor, ni fiebre. Ingresa a hospitalización por consultorio externo para un nuevo drenaje por endoscopía.

Funciones Biológicas

- Apetito: Normal, dieta blanda- Sed: Normal 2lts/día- Orina: de características normales- Heces: de características normales

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Fisiológicos:

Paciente refiere ser nacida de parto eutócico, de atención domiciliaria, lactancia hasta el año y medio, desarrollo psicomotriz aparentemente normal. Inmunizaciones completas, con marcas típicas de vacunas en el hombro, tipo de sangre O+, escolaridad y estudios completos.

Alimentación controlada hace 2 años en base a una dieta blanda balanceada por indicación médica. El almuerzo consta de proteínas (carnes), carbohidratos (arroz, papa y fideos) y ensaladas de verduras. En cuanto a la cena come lo mismo del almuerzo pero en menor cantidad.

Hábitos nocivos:No bebe alcohol, no fuma, no toma café ni te, consume coca ocasionalmente

Gineco-Obstétricos:

Menarquia 12 años, periodo menstrual de tipo irregular con un promedio de 28 días, que dura 3 días. Fecha de última Regla 20/09/13.

Antecedentes Patológicos:

La paciente fue hospitalizada y operada por una miomatosis uterina en el año 2010, en el 2011 fue operada laparascópicamente de una colecistectomía, en el mismo año también fue hospitalizada por un cuadro de Pancreatitis aguda y en el 2012 fue hospitalizada nuevamente para un drenaje de pseudoquíste pancreático. La paciente no refiere enfermedades eruptivas, y manifiesta que es alérgica a la Clorfenamina.

Antecedentes Familiares:

Padre: Fallecido a causa de peritonitis a los 55 añosMadre: viva, de 60 años, aparentemente sanaHermanos: 5 Vivos, 2 varones, 3 mujeres, todos aparentemente sanos

Antecedentes Psicosocioeconómicos:

Vivienda propia de material noble, con 3 habitaciones y 3 habitantes, Con servicios de agua, luz, desagüe y recojo de basura 3 veces por semana. 2 perros de mascotas. La paciente es ama de casa y recibe apoyo económico de su madre y teniendo como distracción ver televisión y navegar en internet, duerme 9 hrs. Diarias, refiriendo disminución del sueño desde su hospitalización por ambiente intrahospitalario.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos Vitales:

PA: 110/60 mmHg FC: 72/min FR: 16/min Tº: 36.6ºC

Estado General:

Paciente femenino de edad cronológica igual a la referida, constitución normosómica, sin facies características, con REG, REN y REH, posición decúbito dorsal y activo.

Estado de conciencia: conciente , alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, colabora con el examen.

Piel y Faneras: Color trigueña, con turgor y elasticidad disminuidas, de consistencia poco húmeda y temperatura tibia al tacto. Pelos de normal distribución y de buena implantación. Uñas normales y panículo adiposo normal sin edemas.

Ojos: simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas. Conjuntivas pálidas, escleras limpias, tono ocular conservado.Nariz: normorrínea, tabique central, fosas nasales permeables. Sin secresiones.

Oidos: simétricos, bien implantados, tamaño regular, conducto auditivo externo permeable.

Boca: simétrica, mucosas orales húmedas, piezas dentales incompletas en regular estado de conservación e higiene.

Orofaringe: no congestiva, úvula central simétrica y móvil.

Cuello: cilíndrico, móvil, ingurgitación yugular negativa, no adenopatías cervicales,, no se palpa tiroides.

Tórax: simétrico, movimientos respiratorios normales y sincrónicos. Amplexación y elasticidad conservadas, vibraciones vocales conservadas, murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares. No se evaluó mamas por falta de colaboración del paciente.

Cardiovascular: no se ve ni se palpa choque de punta, ruidos cardiacos rítmicos y normofonéticos, no soplos.

Abdomen: A la inspección se observa adbomen plano y simétrico, coloración correspondiente al resto del cuerpo, ligera hiperpigmentación en zona de cinturón, cicatriz quirúrgica supraumbilical de unos 10cms. Aproximadamente y cicatrices características de operación laparoscópica de 1cm. de longitud de distribución periumbilical. Sin presencia de hernias ni masas aparentes.A la palpación la paciente no presenta hiperestesias, reflejos abdominales presente y de buen tono, panículo adiposo normal. A la palpación superficial no hay presencia de masas, el paciente no refiere dolor a la palpación. En la palpación profunda no se encuentran presencia de masas ni hernias, paciente refiere ligero dolor difuso a la palpación profunda en la región de epigastrio. Hígado no palpable, bazo no palpable con signo de blumberg y Murphy (-) no signos peritoneales, ruidos hidroaéreos, presentes.

Genitales: no se examinaron, paciente no colabora con el exámen

Columna y extremidades: extremidades simétricas, fuerza muscular conservada, trofismo disminuido, no edemas en extremidades.

Examen neurológico: despierta, responde rápidamente al interrogatorio. No signos meníngeos, colabora con el examen, fuerza muscular conservada y sensibilidad conservada.

Rectal: no se examinó, por negativa del paciente.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Pseudoquiste pancreático.