Historia Clínica

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre:__________

ABO: __Habitación:________ Edad:________

Rh: ___Género: __________ Ocupación: ____________Fecha de Nacimiento: __/__/__ Religión: ____________Lateralidad:________ Interrogatorio: DirectoEscolaridad:_________ Lugar de originen: ____________Medico tratante: Residente: ____________Fecha de Ingreso (______) Hora: ____:____ h

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSVivienda: Zoonosis: Alimentación: Higiene: Actividad física: Viajes reciente: Tabaquismo: Etilismo: Toxicomanías:.Inmunizaciones: Exposición a humo de leña:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSAlergias:

Transfusiones:Accidentes/ Fracturas: Cirugías: Médicos:

Infecto Contagiosos:

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASÓrganos Sentidos:Cardiológico y respiratorio. Digestivo. Urinario. Genital masculino. Genital femenino.Músculo esquelético. Vascular periférico. IEndocrinológico. Piel. Sistema nervioso. Síntomas generales.

EXPLORACIÓN (Al ingreso)

SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIATA ____/___mmHg, FC ___lpm, FR____rpm, T ____°C. SatO2_____% (FiO2:____%). Talla_____m, Peso_____kg, IMC_____kg/m2.

EXPLORACION FISICA

Hábito externo:

Cráneo y cuello:Cardiopulmonar:

Abdomen: Extremidades:

EXPLORACION NEUROLOGICA Glasgow: __ puntos (O__, M__, V__); Estado de conciencia: Funciones mentales:

Sensibilidad y fuerza:

LABORATORIOo Previos

o Actuales

GABINETE

Diagnostico:

Pronostico:

Realizó: Supervisó: Asesor: Jefe Titular: Adjunto: