HIPOGLUCEMIAS RECURRENTES EN VARON DE...

HIPOGLUCEMIAS RECURRENTES EN VARON DE 50 AÑOS

Laura Pérez Fernández Hospital del Tajo (Aranjuez)

ANAMNESISMC: varón de 50 años derivado desde cardiología por

mareosAF: Madre con DM2. Padre fallecido de cáncer de

estomago, hermana fallecida de cáncer de ovarioAP:▸ NAMC.▸ No HTA, no DM, Dislipemia▸ Fumador activo (5-6 cigarrillos/día). No bebedor▸ Plastia mitral a los 7 años. Valvulopatia aortica-

anulectasica congénita operada.▸ Tratamiento habitual: Simvastatina 20 mg (0-0-1)▸ Profesión: trabaja en la construcción▸ Natural de Madrid

ANAMNESISEA: Derivado desde cardiología para valorar estudio de

posibles hipoglucemias Refiere comenzar con sensación de angustia,

visión borrosa, mareo y palpitaciones, en ocasiones conduciendo y precisando parar el coche por la intensidad de los síntomas, que se resuelven tras la ingesta de varios vasos de agua con azúcar

Hace un mes en este contexto se mide glucemia capilar con glucómetro de su madre estando en domicilio objetivando 32 mg/dL

ANAMNESIS▸ La frecuencia es aproximadamente de 3-5 episodios

al mes▸ Varios meses de evolución ( más de seis) ▸ No clara relación con ingesta o ayuno, la mayoría a

media mañana▸ No refiere perdida ponderal en los últimos meses▸ No antecedentes de intervenciones quirúrgicas

excepto la cardiológica▸ No antecedente de TCE ▸ No asocia otra sintomatología

EXPLORACIÓN FÍSICA▸ Fenotipo normal. No hiperpigmentación de piel ni

mucosas

▸ TA 151/81 mmHg FC 89 lpm

▸ Peso: 73.3 kg Talla: 166 cm IMC 26.6

▸ Impedanciometria bioeléctrica: MG 26.6%, MG 19.5 kg, MM 53.8 kg, agua 39.4 kg

▸ Palpación tiroidea: no se palpa bocio ni nódulos

ANALÍTICA BASAL JUNIO 2012

Hemograma. Serie Blanca ( ), Leucocitos 7.31 10E3/µL (4.0 - 10.5), Neutrófilos 3.4 10E3/µL (1.7 - 7.5), Linfocitos 3.0 10E3/µL (1.0 - 4.0), Monocitos 0.5 10E3/µL (0.2 - 1.0), Eosinófilos 0.2 10E3/µL (0.1 - 0.5), Basófilos 0.1 10E3/µL (0.0 - 0.2), LUC 0.16 10E3µL (0.0 - 0.4), Neutrófilos % 46.5 % (42.0 - 74.0), Linfocitos % 40.9 % (20.0 - 45.0), Monocitos % 7.1 % (4.0 - 10.0), Eosinófilos % 2.5 % (1.0 - 4.0), Basófilos % 0.9 % (0.0 - 2.0), %LUC 2.20 % (0.0 - 4.0), Hemograma. Serie Roja ( ), Hematíes 5.03 10E6/µL (4.3 - 5.7), Hemoglobina 14.8 g/dL (13.0 - 17.0), Hematocrito 45.8 % (40.0 - 50.0), V.C.M 90.9 fL (82.0 - 98.0), H.C.M 29.4 pg (27.0 - 32.0), C.H.C.M 32.4 g/dL (32.0 - 35.0), RDW (CV) 13.9 % (11.0 - 15.0), Hemograma. Plaquetas ( ), Plaquetas 220 10E3/µL (140.0 - 420.0), Volumen plaquetario medio 9.2 fL (9.0 - 13.0), Estudio de Coagulación Tiempo de protrombina 10.2 segundos (9.0 - 13.0), Actividad de protrombina 112.8 % (70.0 - 120.0), I.N.R. 0.95 (0.0 - 1.15), APTT (T.Cefalina) 26.6 seg (22.1 - 28.1), Fibrinógeno derivado 367.5 mg/dL (150.0 - 400.0), Indice Saturacion Transferrina 18.37 (20.0 - 50.0)

ANALITICA BASAL JUNIO 2012 Determinaciones bioquímicas en suero/plasma

Glucosa 104 mg/dl (70.0 - 110.0), Urea 36 mg/dl (9.0 - 23.0), Creatinina 0.82 mg/dl (0.7 - 1.3), Ac. Urico 4.3 mg/dl (3.7 - 9.2), Colesterol 277 mg/dl (0.0 - 200.0), Colesterol-HDL 39 mg/dl (40.0 - 0.0), Colesterol LDL (Calculado) 209 mg/dl (0.0 - 160.0), Triglicéridos 145 mg/dl (0.0 - 150.0), Proteínas totales 7.2 g/dl (5.7 - 8.2), Albúmina 4.5 g/dl (3.2 - 4.8), Calcio 9.4 mg/dl (8.6 - 10.0), Calcio corregido (albúmina) 9.0 mg/dl (8.6 - 10.2), Calcio iónico 1.23 mmol/L (1.15 - 1.35), Fósforo 3.1 mg/dl (2.4 - 5.1), Sodio 140 mmol/L (132.0 - 146.0), Potasio 4.4 mmol/L (3.5 - 5.5), Hierro 71 µg/dl (65.0 - 175.0), Bilirrubina total 0.3 mg/dl (0.3 - 1.2), LDH 207 U/L (81.0 - 234.0), GPT (ALT) 23 U/L (10.0 - 49.0), GOT (AST) 22 U/L (0.0 - 34.0), Fosfatasa alcalina 73 U/L (45.0 - 129.0), gamma-Glutamiltransferasa 14 U/L (0.0 - 73.0), Vitamina B12 431 pg/ml (211.0 - 911.0), Ac. Fólico 4.1 ng/ml (5.4 - 0.0), Estimación del Filtrado Glomerular (MDRD-4) ( ), Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 105.70 ml/min/1.73m2 (60.0 - 0.0),

Determinación de glicohemoglobina Glicohemoglobina (HbA1c) 5.2 % (4.0 - 5.2),

ANALITICA BASAL JUNIO 2012

Determinaciones específicas de proteínas Proteina c reactiva 4.2 mg/L (0.0 - 5.0), Ferritina 159 ng/ml (20.0 - 300.0), Transferrina 274 mg/dl (215.0 - 365.0), Prealbúmina 32.9 mg/dl (20.0 - 40.0), Retinol proteína fijadora 5.6 mg/dl (3.0 - 6.0)

Determinaciones de hormonas T.S.H. 2.4200 µU/ml (0.35 - 5.5), T4 libre 1.17 ng/dl (0.89 - 1.76), T3 libre 3.3 pg/ml (2.3 - 4.2), Prolactina 8.1 ng/ml (0.6 - 13.4), Testosterona 3.91 ng/ml (2.62 - 15.93), Testosterona libre 68 pg/ml (50.0 - 210.0), FSH 4.20 mUI/ml ( ), LH 4.00 mUI/ml ( ), DHEAS 63.4 µg/dl (70.0 - 530.0), Androstendiona 1.9 ng/ml (0.6 - 3.1), ACTH 30.20 pg/ml (0.0 - 46.0), Cortisol 19.0 µg/dl (5.0 - 25.0), Insulina 6.85 µUI/ml (3.0 - 25.0), Péptido C 1.47 ng/ml (0.81 - 3.85), IGF-I (Somatomedina-C) 143.0 ng/ml (55.0 - 360.0), GH (NHM) < 0.05 ng/ml (0.0 - 0.8),

INMUNOLOGÍA Anticuerpos Anti-Tiroideos ( ), Ac. Antitiroideos-TG < 20.00 UI/ml (0.0 - 40.0), Ac. Antimicrosomales-TPO 39.10 UI/ml (0.0 - 60.0), Ac. anti GAD (glutamato decarboxilasa) Negativo U/ml ( ), Ac.anti Insulina Negativo U/ml

Evaluation and Management of Adult Hypoglycemia J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709–728

TEST DE AYUNO 72H

ANALITICA BASAL TEST DE AYUNO:

Determinaciones bioquímicas en suero/plasma Glucosa 95 mg/dl (70.0 - 110.0), Urea 32 mg/dl (9.0 - 23.0), Creatinina 1.01 mg/dl (0.7 - 1.3), Ac. Urico 6.3 mg/dl (3.7 - 9.2), Colesterol 291 mg/dl (0.0 - 200.0), Colesterol-HDL 42 mg/dl (40.0 - 0.0), Colesterol LDL (Calculado) 232 mg/dl (0.0 - 160.0), Triglicéridos 86 mg/dl (0.0 - 150.0), Proteínas totales 7.4 g/dl (5.7 - 8.2), Albúmina 4.7 g/dl (3.2 - 4.8), Calcio 9.8 mg/dl (8.6 - 10.0), Calcio corregido (albúmina) 9.2 mg/dl (8.6 - 10.2), Calcio iónico 1.22 mmol/L (1.15 - 1.35), Fósforo 3.2 mg/dl (2.4 - 5.1), Sodio 137 mmol/L (132.0 - 146.0), Potasio 4.5 mmol/L (3.5 - 5.5), Cloruro 106 mmol/L (99.0 - 109.0), Bilirrubina total 0.8 mg/dl (0.3 - 1.2), LDH 232 U/L (81.0 - 234.0), GPT (ALT) 18 U/L (10.0 - 49.0), GOT (AST) 30 U/L (0.0 - 34.0), Fosfatasa alcalina 77 U/L (45.0 - 129.0), gamma-Glutamiltransferasa 12 U/L (0.0 - 73.0), Determinaciones de hormonas T.S.H. 1.2700 µU/ml (0.35 - 5.5), T4 libre 1.34 ng/dl (0.89 - 1.76), Cortisol 8.0 µg/dl (5.0 - 25.0), Insulina 3.21 µUI/ml (3.0 - 25.0), Péptido C 0.79 ng/ml (0.81 - 3.85)

TEST DE AYUNO 72H

▸ NO SE OBJETIVAN HIPOGLUCEMIAS DURANTE LAS 72 HORAS DE REALIZACION DEL TEST.

▸ Glucemias capilares mg/dL: 104-89-78-114-110-76-85-85

Sulfonilureas en suero: No se detectan

ANALITICA TRAS 72 HORAS DE AYUNO. Glucosa 59 mg/dl (70.0 - 110.0), Insulina 1.24 µUI/ml (3.0 - 25.0), Péptido C 0.35 ng/ml (0.81 - 3.85), Ácido betahidroxibutírico < 1.0 mmol/mL ( ), Proinsulina 0.6 pmol/l

Evaluation and Management of Adult Hypoglycemia J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709–728

FJ, N Engl J Med 1995; 332:1144

Nonislet Cell Tumor Hypoglycemia (NICTH)

▸ Descrita por primera vez en 1929 por Nadler y Wolfer en un paciente con carcinoma hepatocelular

▸ En 1988 Daughaday demuestra la asociación con una pro-IGF II (‘big’ IGF II) anormal

▸ Es raro, pero su incidencia real no se sabe

▸ Se estima en 1 caso/millón/año

Johnson Thomas. Case Reports in Endocrinology. September 2013

▸ IGF 1 es un pequeño péptido de producción mayoritaria hepática

▸ El 99% circula unido a proteínas (IGFBP-3) y forman, junto a una glicoproteina, la unidad ácido-lábil (ALS), complejos de 150 kDa que no pueden atravesar las membranas capilares

▸ Actúa uniéndose al receptor IGF1R muy extendido en los tejidos

▸ Favorece transporte glucosa, efecto anabólico en hueso, estimula la lipolisis, la síntesis de proteínas, aumenta expresión receptor LDL en higado

▸ La concentración de IGFs es unas 1000 veces mayor que de insulina, pero su efecto hipoglucemiante es unas 10 veces menor

▸ IGF II normal: péptido de 7.5kDa con dominios B, C, A y D, sintetizada en el hígado

▸ Gen IGFII se localiza junto a los genes supresores de tumores H19 y p57KIP2

▸ Sometido a imprinting: en condiciones normales solo se expresa el alelo paterno, mientras que H19 y p57KIP2 se expresan en alelo materno

▸ Parecer ejercer un papel importante en el desarrollo fetal, proliferación celular y apoptosis

▸ La síntesis es independiente de la acción reguladora de GH

Groot et al. Endocrine-Related Cancer (2007) 14 979-993

▸ El IGF1R es del grupo tirosin kinasa y puede inducir diferenciación, transformación maligna y regular la adhesión celular

▸ Estructuralmente el IGF1R es muy similar al receptor de la insulina

▸ Hay dos isoformas del receptor de la insulina: A y B▸ Isoforma A: tejidos fetales y tumorales▸ Isoforma B: hígado, grasa y músculo


La IGF I tiene poca afinidad por ambos, pero IGF II se une con gran afinidad y activa la isoforma A

Johnson Thomas. Case Reports in Endocrinology. September 2013


▸ Los tumores causantes de NICTH expresan abundante mRNA de IGF II. A veces los tumores también expresan mRNA de IGBP 4/5/6

▸ Pérdida de impinting y/o mutaciones en genes supresores de tumores (H19 y p57KIP2)

▸ En casos de NICTH la mayor forma circulante consiste en una molécula de 11-18 kDa que forma complejos binarios con IGFBP (40-50 kDa). Procesamiento anormal del precursor de IGF II

▸ Normal: big IGF II es un 10-20% de la IGF II total▸ En pacientes puede ser hasta el 70%


▸ La big IGF II se puede unir a IGBP formando complejos binarios----mayor disponibilidad y menor vida media

▸ Actúa a través del IGF1R y los receptores de insulina

▸ Descenso GH y de la respuesta de GH a la hipoglucemia

▸ Encontramos disminución IGF 1

▸ IGF II total normal, alta, baja



Estudio retrospectivo de 78 casos de NICTHLa hipoglucemia era la primera manifestación de la enfermedad en un 48%Más frecuente por la mañana entre comidasEl tiempo hasta el diagnóstico del tumor variaba entre 7 días y 48 mesesEn el 70% los tumores eran mayores de 10 cmEn 10 casos se trataba de una recidiva tumoral Un 53% presentaban hipopotasemia42% de los pacientes tenían IGF II total elevadaTodos tenían IGF I baja

I. Fukuda et al. / Growth Hormone & IGF Research 16 (2006) 211–216

I. Fukuda et al. / Growth Hormone & IGF Research 16 (2006) 211–216

Khowaja et al. BMC Endocrine Disorders 2014, 14:49

¿Podría tratarse de un caso de NICTH?

Volvamos al caso...

EVOLUCIÓN▸ Octubre 2012:

▸ Se informan resultados de test de ayuno

▸ Ha presentado una hipoglucemia desde el alta de 36 mg/dL tras 2 horas de ingesta resuelta tras la ingesta de Hidratos de carbono

▸ Se programa nueva revisión con análisis

▸ El paciente no acude a la siguiente revisión

EVOLUCIÓN▸ Octubre 2013: (51 años)

Determinaciones bioquímicas en suero/plasma Glucosa 83 mg/dl (70.0 - 110.0), Creatinina 0.89 mg/dl (0.7 - 1.3), Colesterol 210 mg/dl (0.0 - 200.0), Colesterol-HDL 50 mg/dl (40.0 - 0.0), Colesterol LDL (Calculado) 144 mg/dl (0.0 - 160.0), Triglicéridos 79 mg/dl (0.0 - 150.0), Proteínas totales 6.9 g/dl (5.7 - 8.2), Albúmina 4.1 g/dl (3.2 - 4.8), Sodio 141 mmol/L (132.0 - 146.0), Potasio 4.0 mmol/L (3.5 - 5.5), GPT (ALT) 20 U/L (10.0 - 49.0), GOT (AST) 37 U/L (0.0 - 34.0), Fosfatasa alcalina 85 U/L (45.0 - 129.0), Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 96.56 ml/min/1.73m2 (60.0 - 0.0), Determinación de glicohemoglobina Glicohemoglobina (HbA1c) 4.9 % (4.0 - 5.2), HbA1c (IFCC) 34 mmol/mol (25.0 - 38.0), HbA1c (NGSP) 5.3 % (4.4 - 5.6),

Determinaciones de hormonas T.S.H. 2.4300 µU/ml (0.35 - 5.5), T4 libre 1.14 ng/dl (0.89 - 1.76), ACTH 11.20 pg/ml (0.0 - 46.0), Cortisol 15.9 µg/dl (5.0 - 25.0), Insulina 2.91 µUI/ml (3.0 - 25.0), Péptido C 0.87 ng/ml (0.81 - 3.85), IGF-I (Somatomedina-C) 80.5 ng/ml,(55.0 - 360.0), GH (NHM) 0.05 ng/ml (0.0 - 0.8), ácido betahidroxibutírico <1.0 mmol/mL

IGF 1 quimioluminiscencia (IMMULITE 2000)

EVOLUCIÓN

▸ Ha vuelto a presentar hipoglucemias (32 mg/dL) sintomáticas, más a media mañana

▸ Refiere hiporexia y pérdida de peso no cuantificada▸ Peso 68 kg (-5.3 kg) Talla 166 cm IMC 24.7

▸ Se solicita TC body

TC BODY DICIEMBRE 2013

Conclusión: Nódulo pulmonar subpleural en el segmento posterior del LSD de 5 mm, probablemente cicatricial. Nódulo de 3 mm en LSI. Trastornos hipoventilatorios bibasales. Discretos signos de espondilosis en columna dorsal. Posibles bronquiectasias cilíndricas aisladas en LM y en lóbulos inferiores. Lesión de 5 mm en el LHD, segmento seis, indeterminada debido a su pequeño tamaño, quistica. Sin alteraciones significativas en glándula pancreática

EVOLUCIÓN

▸ Cirugía en febrero: INSUFICIENCIA AÓRTICA SEVERA INTERVENIDA CON TÉCNICA DE BENTALL (6/2/14) VI DILATADO CON FUNCIÓN SISTÓLICA EN EL LÍMITE DE LA NORMALIDAD

▸ Ergometría Julio 2014: Se interrumpe la prueba a los 30 segundos del inicio por fatiga intensa

EVOLUCIÓN ▸ Marzo 2014:

▸ Ha vuelto a presentar una hipoglucemia de 34 mg/dL, sintomática al mediodía

▸ Se reciben resultados de TC. Se hace parte de interconsulta a Neumología

ITC NEUMOLOGÍA▸ PIC Neumología Julio 2014: Se descarta

diagnóstico de EPOC Nódulos pulmonares en seguimiento. Control radiológico con TAC en 6 meses

▸ TC torácico (17/6/14): No observo adenopatías axilares ni mediastínicas de tamaño significativo. No hay derrame pleural. Sutura quirúrgica metálica en relación a antecedentes de esternotomía. Nódulo subpleural de 5 mm en LSD estable al control evolutivo. Nódulo de 3 mm en LSI, estable. Algunas bronquiectasias cilíndricas en LM y lóbulos inferiores. Conclusión: dos pequeños nódulos milimétricos pulmonares estables al control evolutivo

EVOLUCIÓN

▸ Agosto 2014:

▸ Peso estable. Está dejando de fumar

▸ Persisten hipoglucemias sintomáticas en frecuencia de 1-2 al mes

Análisis: Glucosa 88 mg/dl (70.0 - 110.0), Urea 42 mg/dl (9.0 - 23.0), Creatinina 0.79 mg/dl (0.7 - 1.3), Colesterol 170 mg/dl (100.0 - 200.0), Colesterol-HDL 41 mg/dl (40.0 - 0.0), Colesterol LDL (Calculado) 107 mg/dl (0.0 - 160.0), Triglicéridos 109 mg/dl (0.0 - 150.0), Sodio 138 mmol/L (132.0 - 146.0), Potasio 4.3 mmol/L (3.5 - 5.2), Bilirrubina total 0.6 mg/dl (0.3 - 1.2), LDH 354 U/L (81.0 - 234.0), GPT (ALT) 48 U/L (10.0 - 49.0), GOT (AST) 45 U/L (0.0 - 37.0), Fosfatasa alcalina 85 U/L (50.0 - 136.0), Vitamina B12 391 pg/ml (211.0 - 911.0), Ac. Fólico 7.4 ng/ml (3.4 - 0.0), Determinación de glicohemoglobina ( ), Glicohemoglobina (HbA1c) 5.2 % (4.0 - 5.2), Determinaciones específicas de proteínas ( ), Proteina c reactiva 2.3 mg/L (0.0 - 5.0), Estimación del Filtrado Glomerular (MDRD-IDMS) ( ), Filtrado Glomerular estimado (MDRD-IDMS) > 60 ml/min/1.73m2 (60.0 - 0.0), Cromoganina A 95 ng/ml (0.0 - 100.0), Determinaciones de hormonas ( ), T.S.H. 2.1800 µU/ml (0.35 - 5.5), T4 libre 1.08 ng/dl (0.77 - 1.76), Testosterona 3.15 ng/ml ( ), ACTH 35.40 pg/ml (0.0 - 46.0), Cortisol 14.1 µg/dl (5.0 - 25.0), Insulina 5.76 µUI/ml (3.0 - 25.0), Péptido C 1.07 ng/ml (0.81 - 3.85), IGF-I (Somatomedina-C) 66.8 ng/ml (87.0 - 238.0), GH (NHM) < 0.05 ng/ml (0.0 - 0.8), Ac.anti Insulina Negativo (0.57) U/ml ( ), Determinaciones bioquímicas en orina 24 h ( ), Diuresis (conservante ácido) 1600 ml/24h (1000.0 - 1800.0), Ac. 5-hidroxiindolacético/24 h 12.3 mg/24h mg/24h ( )

IGF 1 quimioluminiscencia (IMMULITE 2000)

Un valor por debajo de 77.2 µg/L (RIA) tiene un 95 % de especificidad para el diagnóstico de deficiencia de GH

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(5):2067–2079

▸ Estudio retrospectivo en 817 pacientes adultos (edad media 46.4)

▸ IGF 1 por debajo de 84 µg/L tiene un VPP de 95% , especificidad del 89% y sensibilidad del 69% (highly specific competitive binding RIA after acid-ethanol extraction)

J Clin Endocrinol Metab, February 2002, 87(2):477–485

Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Endocrine Society, 2011

DÉFICIT GH ADULTO

▸ Descenso masa muscular

▸ Descenso densidad ósea

▸ Empeoramiento en cuestionarios calidad de vida

▸ Incremento masa grasa▸ Aumento riesgo

cardiovascular (cambios perfil lipídico)

TRAUMA Cirugia, Radiación, TCEINFLAMATORIA/INFILTRATIVA Hipofisitis (linfocitaria, granulomatosa)

Sarcoidosis, Histiocitosis XGranulomatosis WegenersHemocromatosis

Ac ANTIHIPOFISIS; Ac ANTI PIT 1

INFECCIOSA TBC, pneumocistis, micotica, parásitos, viral

VASCULAR Aneurisma, apoplejía, HSA, arteritisMASA/NEOPLASIA Adenoma, craneofaringioma, quiste

dermoide, quiste de la bolsa de Rathke, germinoma, glioma, linfoma, metástasis, etc

MEDICAMENTOS Análogos somatostatinaIDIOPATICA

CAUSAS DEFICIT GH DEL ADULTO

Adaptado de Idiopathic Adult Growth Hormone Deficiency J Clin Endocrinol Metab, June 2013, 98(6):2187–2197

DEFICIT IDIOPÁTICO DE GH EN EL ADULTO

▸ Raro, pero su diagnóstico se ha incrementado a lo largo de los años

▸ Variación geográfica:▸ 2.6% en Holanda vs hasta un 65% en UK

▸ Ojo obesidad

Melmed Idiopathic Adult Growth Hormone Deficiency J Clin Endocrinol Metab, June 2013, 98(6):2187–2197 The Endocrine

GLUCOSA mg/dl GH ng/ml

BASAL 105 <0.0530MIN 167 <0.0560 MIN 159 <0.0590 MIN 124 <0.05120 MIN 97 0.08150 MIN 87 0.94180 MIN 86 1.94

Test de estímulo con 1 mg de Glucagón

Test de estimulación con 1µg de ACTH: Cortisol basal 13.2 µg/dl y Cortisol 30 minutos: 18.1 µg/dl

RM septiembre 2014: Glándula hipofisaria de tamaño normal, con captación discretamente heterogénea de contraste, sin delimitarse claros nódulos hipocaptantes que sugieran microadenomas. Tallo hipofisario centrado, de señal y morfología normal.

Elongación de ambas arterias carótidas intracraneales, con impronta de la porción supraclinoidea de la derecha sobre la porción intracraneal del nervio óptico derecho.No alteraciones valorables en los senos cavernosos ni en la región supraselar.

Incidentalmente se visualiza marcada desviación del tabique nasal a la izquierda. Resto sin hallazgos valorables.

Conclusión: No se visualizan claros nódulos hipofisarios.

CONCLUSIONES▸ Parece demostrado un déficit de GH del adulto que

podría justificar la clínica

▸ Aparentemente sin causa conocida

▸ Déficit mediado por aumento de big IGFII en contexto de NICTH parecería razonable descartarlo

TO BE CONTINUED...

▸ Determinación de IGF II en curso...tarda meses▸ Nuevo TC toraco-abdominal programado en

diciembre

GRACIAS

HIPOGLUCEMIAS RECURRENTES EN VARON DE...

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