NOMBRES:

Alejandra Bustamante Suárez

Maria Alejandra Otálvaro

Luis Ernesto Rodriguez

A. Identifique la pregunta de investigación (Componentes: 1. Pacientes o problema; 2. Intervención; 3. Comparación; y 4. Desenlace).

P: pacientes entre las 36 semanas de edad gestacional corregida y 16 años que fueron ingresados a la UCIP en quienes se esperaba que requirieran ventilación mecánica y fármacos vasoactivos al menos durante 12 horas, en Inglaterra. I: control estricto de la glicemia con un rango objetivo de glucosa en sangre del 72 a 126 mg por decilitro (4.0 a 7,0 mmol por litro).C: control glicémico convencional con nivel objetivo por debajo de 216 mg por decilitro (12,0 mmol por litro).O: número de días con vida y libre de la ventilación mecánica a los 30 días después de la aleatorización.

¿En los pacientes entre los 36 meses con edad gestacional corregida y 16 años que ingresaron a UCIP y se esperaba que requirieran ventilación mecánica y fármacos vasoactivos al menos durante 12 horas, el control estricto de la glicemia comparado con un control convencional de esta, aumenta el número de días con vida y libre de la ventilación mecánica a los 30 días después de la aleatorización?

B. Describa las hipótesis (Resultados supuestos del estudio) nula y alterna en forma conceptual y epidemiológica (RR – RRR).

Alterna: el control estricto de la glicemia no modifica el número de días con vida y libres de ventilación mecánica a los 30 días después de la aleatorización, en una UCIP.

Nula: el control estricto de la glicemia modifica (aumenta o disminuye) el número de días con vida y libres de ventilación mecánica a los 30 días después de la aleatorización, en una UCIP.

C. Detalle completo de la intervención estudiada

En el grupo de control convencional, la insulina en solución salina se infundió por vía intravenosa cuando los niveles de glucosa en la sangre superan 216 mg por decilitro (12,0 mmol por litro) en dos muestras de sangre consecutivas obtenidas con al menos 30 minutos de diferencia y se interrumpió la infusión cuando los niveles de glucosa en sangre cayeran por debajo 180 mg por decilitro (10,0 mmol por decilitro). En el grupo de control glucémico estricto, se realizó una infusión intravenosa de

insulina en solución salina que se ajustó para mantener los niveles de glucosa en sangre en el intervalo de 72 a 126 mg por decilitro (4,0 a 7.0 mmol por litro).Las muestras de sangre para la medición de glucosa se obtuvieron de catéteres arteriales siempre que fuera posible. Los niveles de glucosa en sangre se midieron con analizadores de gas en el punto de atención o los analizadores de laboratorio que eran uso rutinario en cada centro hospitalario.

D. ¿Cuáles son los desenlaces (resultados, end points, outocomes) primarios y secundarios?

Resultado primario: Número de días vivo y libre de ventilación mecánica a los 30 días despúes de la aleatorización.Los resultados secundarios fueron evaluados en dos momentos:

1. Al momento del alta en la UCI de pediatría o a los 30 días si el paciente permaneció en UCI por más de 30 días. Se evaluó el número de días en UCI pediátrica, estado vital, Duración de la ventilación mecánica y de los medicamentos vasoactivos, estado con respecto a la necesidad de terapia de reemplazo renal, Incidencia de infección sanguínea, uso de antibióticos por más de 10 días, número de transfusión de glóbulos rojos, puntaje PELOD, tasa de reingreso a la UCI pediátrica, tiempo de permanencia en el hospital, y costos.

2. A los 12 meses después de la aleatorización se evaluó el tiempo de permanencia en la UCI pediátrica y en el hospital (incluyendo reingresos), estado vital, y costos de hospital y servicios de salud.

E. ¿Cómo se estimó el tamaño de la muestra (alfa, poder, proporción en no expuestos –desviación estándar- , y diferencia esperada); hubo análisis interino y de subgrupos preespecificados (a priori)?

La muestra se calculó mediante un algoritmo de minimización en una central computarizada.

En el estudio se calculó que con una muestra de 1500 pacientes, el estudio tendría un poder del 80% para un test de interacción para detectar una diferencia de 2 días en el efecto de la intervención entre el subgrupo de cirugía cardiaca y el subgrupo de no cirugía con un nivel del 5% de significancia.

Para el resultado primario se utilizó un modelo de regresión lineal para estimar la diferencia entre grupos, de días libres de ventilación mecánica a 30 días.

Para los resultados secundarios se usaron modelos generalizados apropiados. “odds ratio” y diferencias principales fueron reportadas con un intervalo de confianza de 95%.

Se hizo análisis a priori de subgrupos, los cuales fueron niños que ingresaron a UCI pediátrica por cirugía cardiovascular y niños que ingresaron a UCI pediátrica por otras razones. En el estudio no se dice que hubo ningún tipo de análisis interino.

4. ¿Eran similares los grupos al inicio del experimento? (Características demográficas y clínicas basales - Tabla 1 -)

Mediante el análisis de la tabla 1 en la que se exponen las características basales de ambos grupos de pacientes se observa que no hay diferencias estadísticamente significativas tanto en las características

del grupo de pacientes con control de glicemia estricto, como en el grupo de control de glicemia convencional. Además la magnitud de las diferencias, cuando se presentaba en ciertas variables, no era amplia, por lo que no afectó la validez del estudio.

5. Aparte de la intervención experimental, ¿se han tratado a los grupos de la misma forma? (¿Cointervención similar?)En el estudio no hubo cointervenciones. El estudio fue ciego al momento de la aleatorización para asignar el tratamiento, pero debido a la naturaleza del estudio, no podía ser un ensayo ni doble ciego ni triple ciego, ya que requería de una intervención directa en la forma de administrar el tratamiento. Sin embargo, dentro de los tratamientos asignados, los grupos fueron tratados de la misma forma.

ll. ¿Cuáles han sido los resultados del estudio?

6. ¿Cuál ha sido la magnitud del efecto del tratamiento? (RR – OR – RRR – RAR –NNT – Para cada desenlace primario y secundario – Diferencia de promedios para variables cuantitativas – En forma conceptual)

En el grupo de solución isotónica empezaron 128 pacientes, de los cuales 4 se retiraron. Del grupo de solución hipotónica iniciaron 130 pacientes de los cuales se retiraron 130 pacientes.A continuación se muestran los resultados de la magnitud del efecto del tratamiento:

RR=1. Por cada paciente a quien se controló la glicemia por el método convencional y murió en los primeros 30 días 1 paciente con control estricto de la glicemia murió.

OR=1. Mueren la misma cantidad de pacientes que se les hace control de glicemia convencional que a los que se les hace control estricto de glicemia.

RRR= 0. No hay incremento del riesgo relativo de morir en el grupo con control convencional de la glicemia frente al grupo con control estricto de la glicemia. RAR= 0. No hay incremento del riesgo absoluto de morir en el grupo con control convencional de la glicemia frente al grupo con control estricto de la glicemia.

NNT= 16153. Se requiere controlar la glicemia de forma estricta en 16153 pacientes para causar una muerte.

7. ¿Con qué precisión se ha estimado el efecto del mismo? (IC 95% para cada estimado puntual y su análisis)}

RR= 1 [95% IC: 0.63–1.58]. El intervalo nos dice con una confianza del 95% que el valor verdadero o real se encuentra entre un mínimo de 0.63 a un máximo 1.58 pacientes del grupo de control estricto de glicemia que murieron por cada paciente del grupo control. Como el intervalo atraviesa la unidad, el resultado no es estadísticamente significativo.

OR= 1 [95% IC: 0.62-1.62]. El intervalo nos dice con una confianza del 95% que en el mejor de los casos con control estricto de glicemia el desenlace se presenta en 0.62 veces y en el peor de los casos se presenta muerte en 1.62 veces respecto a los pacientes con control convencional de la glicemia.

RAR= 0 [95% IC: -0.02 a 0.02]. El intervalo dice con una confianza del 95% que hacer control estricto de la glicemia en pacientes pediátricos en la UCI tiene un riesgo absoluto del -2% (protector) de morir en el mejor de los casos y del 2% en el peor de los casos respecto al control.

RRR= 0 [95% IC: -0.58 a 0.37]. El intervalo dice con una confianza del 95% que hacer control estricto de la glicemia en pacientes pediátricos en la UCI tiene un riesgo relativo de morir en el mejor de los casos de -58% (protector) o en el peor de los casos de 37% respecto al control.

NNT= 16153 [95% IC: 43 a -43]. El intervalo nos dice con una confianza del 95% que en el mejor de los casos sólo tengo que tratar con control estricto de glicemia a 43 pacientes para beneficiar a uno o en el peor de los casos, tratando a 43 produzco una muerte.

lll. ¿Me resultaran útiles los resultados para la asistencia a los pacientes?

8. ¿Pueden aplicarse los resultados a la asistencia de mis pacientes? (Validez externa = Criterios inclusión y exclusión + intervención).

Si bien no se conocen todos los datos de la historia clínica de nuestra paciente, se puede decir que cumple con los criterios de inclusión: tiene entre 36 semanas y 16 años, debido a que tiene que someterse a una cirugía cardiaca deberá permanecer en la UCIP en observación al menos durante 12 horas, y posiblemente requiera de ventilación mecánica y fármacos vasoactivos. Y no tiene ningún criterio de exclusión: diabetes mellitus, sospecha de un error innato del metabolismo o confirmación de éste, permanencia en UCIP durante más de 5 días previamente. Además y muy importante, es la diferenciación en subgrupos que se realizó (comparación entre niños que fueron sometidos a cirugía cardíaca con los que ingresaron a UCIP por otras razones), por lo que los resultados permiten tener una aproximación más exacta del manejo.

El control estricto de la glucosa (76 a 126 mg por decilitro) no tuvo un efecto significante sobre los resultados clínicos principales entre niños admitidos a UCI pediátrica luego de cirugía cardíaca y por el contrario se evidenció que la hipoglucemia ocurrió en una mayor proporción de pacientes en el grupo de control estricto que en el grupo de control convencional. Por lo cual no usaría un control estricto de la glicemia en nuestra paciente.

9. ¿Se han considerado todos los posibles resultados clínicamente importantes? (¿O fueron desenlaces surrogados, sustitutos o indirectos?).

Tanto el resultado primario como la mayoría de los secundarios son clínicamente significativos, ya que impactan directamente en la sobrevida, tiempo de permanencia en la UCI y el hospital y la necesidad de terapia de reemplazo renal; resultados que de forma directa van a modificar el estado clínico del paciente. Se analizan a los siguientes como resultados como surrogados, sustitutos o indirectos: incidencia de infección sanguínea, uso de antibióticos por más de 10 días, número de transfusión de glóbulos rojos y puntaje PELOD, ya que modifican el estado clínico del paciente y su evolución de forma indirecta.

10. ¿Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles efectos adversos y costos del mismo? (Relación riesgo / beneficio – NNT y % de efectos adversos serios - y costo / beneficio).

Según la tabla 2, donde se pueden observar los resultados primarios y los efectos adversos, el control estricto de la glicemia no supone ningún beneficio estadística ni clínicamente significativo en los niños admitidos a UCIP por cirugía cardiaca y por el contrario supone un aumento del riesgo de hipoglicemia (relación riesgo/beneficio). A pesar de que el control estricto de la glicemia estuvo asociado con una proporción más pequeña de pacientes en terapia de reemplazo renal (principal efecto adverso que presentó modificación entre un grupo y otro) qué en el control convencional de glicemia, esto resultó en más periodos de hipoglucemia, lo cual se interpreta como un porcentaje de efectos adversos más alto. Frente al costo solo se reportó una disminución de estos en niños que fueron admitidos a UCIP por otras razones a 12 meses que si bien es significativo, debe ser evaluado con el riesgo aumentado de hipoglicemia que esto conlleva, ya que aún no hay una asociación concluyente entre la hipoglicemia y afectación del neurodesarrollo, lo que a largo plazo, podría aumentas los costos muchísimo más.

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