Hipogamaglobulinemias

en pacientes no inmunodeficientes

Dra. Elma NievasInmunología Pediátrica

Hospital Pediátrico A. Fleming- OSEPMENDOZA

elma. nievas@osep.mendoza.gov.ar

37° Congreso de Pediatría : Infecciones Recurrentes: ¿ Cúando pensar en Inmunodeficiencias?

Paciente 1

Federico2 años y 8 meses

RNT/APEG – Screening neonatal normalSin antecedentes patológicos previosSin complicaciones secundarias a vacunas

MC: Edema bipalpebral y escrotal. Distensión abdominal

AEA: cuadro de 48 hs de evolución, afebril, asociado a deposición disgregada aislada

Ex. Físico: Eutrófico- Normotenso- Normohidratado- Edema bipalpebral-escrotal – pretibial ( godet ++). Ascitis

Exámenes Complementarios al ingreso:Hb:12,7 g/l Gb: 10 200 m³ N: 45% L:52% M:2% Eo: 1% Plq: 269 000 m³Urea: 28 mg/dl Creat: 0,23 mg/dl Alb: 2.2 g/l

Orina: densidad 1020 Leuc: 8-10/cpo Piocitos: ausentes Cilindros hialinos Alb: ++++Hb: no contiene Gluc: no contiene Pigm Biliares: no contiene

Diagnóstico: Síndrome Nefrótico

Paciente 1

Federico

Ex. Complementarios adicionales:Na:142 meq/l K: 4,4 meq/l Cl: 102 meq/lProt 24Hs: 124 mg/kg/día Colesterol: 333 mg/dl TG: 118 mg/dl

Proteinograma: Alb: 1,8 g/l ɣ: 0,25g/l

IgG: 282 mg/ dl IgA: 126 mg/dl IgM: 164 mg/dl

Interconsulta a INMUNOLOGIAGAMAGLOBULINA SUPLEMENTARIA

???

Paciente 2

Bruno

4 años y 3 meses

RNT/APEG

2 años: varicela sin complicación

Antec. Fliares: Hermano fallecido de neoplasia cerebral a los 6 años

MC: dolor , distensión abdominal y fiebre

AEA: dolor y distensión abdominal de 3 días de evolución – fiebre de 24 hs de evolución asociado a astenia y anorexia

Ex. Físico: Regular estado general- palidez cutáneo-mucosa. Desnutrición leveMasa abdominal palpable en fosa ilíaca derecha- sin reacción peritonealSin adenopatías palpables

Ex. Complementarios iniciales

Hb: 8,5 gr/% Gb: 11000 mm³ N: 66% L: 25% M:4% Eo: 3% B:2% Plq 300 000VSG: 110 LDH: 900 mg/dl

Ecografias- TAC Abdominal- PET- Marcadores tumorales- PAMO-Biopsia lesional

Diagóstico: Linfoma de Burkitt

Tratamiento quimioterápico ( incluye antiCD20)

•Bacteriemia por Klebsiella sp ( durante bloque de quimioterapia)•Neumonía Derecha ( no neutropenia) 3 semanas post ciclo de anti CD-20

mg/dl Pre Quimioterapia Post quimioterapia

IgG 602 284

IgA 64 38

IgM 30 12

CD19 NR 1,2%

Interconsulta a INMUNOLOGIAGAMAGLOBULINA SUPLEMENTARIA ???

•Se trata de una inmunodeficiencia primaria?

•Se debe suplementar con gamaglobulina?

•Cómo puedo diferenciar si se trata de una inmunodeficiencia primaria o secundaria?

•Se debería vigilar la inmunidad de manera rutinaria en éstas situaciones ?

I N M U N O D E F I C I E N C I A S

PRIMARIAS (IDPS) SECUNDARIAS

ReversiblesMás frecuentes que IDPs

Causa genética- HereditariasEnf Crónica

>250 entidadesPresentación pediátrica (80%)

Frec:1:5000 nacidos vivosHipogammaglobulinemia

Secundarias(HGS)

I N M U N I D A D H U M O R A L ( O D E A N T I E C U E R P O S)

Hipogammaglobulinemia : Disminución de la concentración de Ig G sérica por debajo de 2DE para la edad.

H I P O G A M M A G L O B U L I N E M I A S S E C U N D A R I A S

edad IgG IgA IgM

RN 1031 ± 200 2 ± 3 11 ±5

1-3 m 430 ± 119 21 ± 13 30 ± 11

4 -6 m 427 ± 186 28 ± 18 43 ± 17

7-12 m 661 ± 219 37 ± 18 54 ± 23

13-24 m 762 ± 209 50 ± 24 58 ± 23

25-36 m 892 ± 183 71 ± 37 61 ± 19

3- 5 años 929 ± 228 93 ± 27 56 ± 18

6-8 años 923 ± 256 124 ± 45 65 ± 25

9-11 años 1121 ± 235 131 ± 60 79 ± 33

12-16 a 946 ± 124 148 ± 63 59 ± 20

Adultos 1158 ± 305 200 ± 61 99 ± 27

Valores normales de Imunoglobulinas en sangre mg/ml

Hipogamaglobulinemia severa: IgG < 300 mg/dl

Agamaglobulinemia: IgG < 100 mg/dl

Pérdida excesiva de Inmunoglobulinas

Hematológicas-Malignidad

Inducida por drogas

Enteropatía Perdedora de proteínasSíndrome NefróticoQuemaduras Severas

Linfoma B ( no Hodgkin)Leucemia Linfocitica CrónicaMieloma MúltipleTransplante

Monoclonales anti B: rituximabbelimumab

Inmunosupresores: Corticoides Sales de oro AzatioprinaCiclofofamida

Anticonvusivantes: CarbamacepinaValproatoFenitoina

C A U S A S D E H I P O G A M M A G L O B U L I N E M I A S S E C U N D A R I A S

H I P O G A M M A G L O B U L I N E M I A S S E C U N D A R I A S C A R A C T E R Í S T I C A S

Ausencia de fallo congénito

Disminución en los niveles de inmunoglobulina o trastorno de la función de los anticuerpos ( falla en la capacidad de respuesta a antígenos)

Asocian mayor riesgo de infección bacteriana de via aéra alta y baja

Mayor compromiso de IgG- Adecuados niveles de IgA- IgM

Resuelven al solucionar su causa ( reversibilidad)

Hipogammglobulinemia secundaria a Síndrome Nefrótico:

Diminución de IgG

Aumento de IgM

Pérdida preferencial de subclases de IgG según el estadío de la enfermedad que predispondría a la infección por neumococo

No hay evidencias científicas para la suplementación de gamamglobulina en esta entidad

Hipogammglobulinemia Secundaria a anticonvulsivantes y/ o Glucocorticoides

Disminución de IgG (leve) sin significado clínicoTransitorio ( se recupera meses después de suspender el fármaco)

Hipogammglobulinemia en Enteropatía perdedora de proteínas

Hipogammglobulinemia asociada a severa hipoalbuminemia

Diminución leve de IgG

Terapia de reemplazo con gammaglobulina no está recomendada

Hipogammaglobulinemia secundaria a anti -CD20

Disminución de Linf B en sangre periférica ( recuperación en 6 a 9 meses)

14-20 % de pacientes presentan Hipogammglobulinemia

Leve reducción de IgM ( 6 meses post tratamiento)

En la mayoría de los pacientes recuperan inmunidad humoral sin dejar disfunción del sistema inmune Humoral

La hipogammaglobulinemia puede persistir por periodos prolongados ( 2 años )

Hay trabajos que demustran:

6% de los pacientes requerían tratamiento con gamaglobulina ( LNH)

Correlación entre el número de dosis de Rituximab y desarrollo de hipogammaglobulinemia con infecciones severas no neutropénicas

Aumento del riesgo de hipogammglobulinemia en pacientes expuestos a análogos de las purinas

11 ptes con Inmunodeficiencia primaria ( AHA- PTI-WG- Evans- LNHHipogamaglobulinemia prolongada ( x: 24 m)Ausencia de linf B o disminuidos

H I P O G A M M A G L O B U L I N E M I A S S E C U N D A R I A ST R A T A M I E N T O

Reducir la incidencia y la

severidad de las infecciones

Gammaglobulina500-600

mg/kg/dosisEV

100 mg/kg/semSC

Poca evidencia científica y falta de guías o consensos para el tratamiento de HGS

La terapia sustitutiva con Gamaglobulina está bien establecida en IDP, pero es poco definida en situaciones secundarias

Dado que hay mayor experiencia en la terapia de reemplazo de IDP, esta experiencia debería extrapolarse a HGS

HGS-IATROGÉNICAS

Antibiótico profiláctico-Vacunación

Recordar que…….

•La característica clínica más importante de HGS infecciones respiratorias recurrentes ( bacteriana)

•La evidencia para el uso de terapia de reemplazo es limitada en comparación a la existente para IDP. Basados en esta escasa evidencia la terapia de reemplazo” parece” ser efectiva en la reducción de la frecuencia de infecciones en pacientes HGS

• El manejo de la terapia de reemplazo en HGS es diferente al de las IDP ya que la aparición de la misma puede ser monitoreada y la terapia de reemplazo puede comenzarse antes de que el paciente presente daño de órganos o curso severo.

•El momento para suspender la terapia de reemplazo en HGS no es siempre tan claro, debería ser luego de culminar el tratamiento inmunosupresor

•Antes de iniciar la terapia de reemplazo se debe tener en cuenta antibioticoterapia profiláctica

•En las formas de HGS con hipogamaglobulinemia leve y falla en la producción de anticuerpos post vaccinales pero sin signos clínicos de inmunodeficiencia, la terapia de reemplazo no estaría indicada

En resúmen…….

HGS: •Antecedentes infecciosos y fliares•Revesibilidad•IgG es la más afectada

Tratamiento: Solucionar la causa primaria que lo produce.Dosaje de Inmunoglobulinas basal y monitoreo posterior según evolución clínica.Gamaglobulina sustitutiva puede ser una opción terapéutica en caso de infección grave o recurrente asociado a hipogamaglobulinemia severa

Paciente 1Síndrome Nefrótico

Sin GG

Paciente 2Linfoma de Burkitt-

Anti CD 20Con GG

Muchas Gracias…….