INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIA RAMN DE LA FUENTE MUIZ

HIPOCONDRIASIS EN EL ADULTO MAYOR:ASPECTOS PSICODINMICOS Y CONDUCTUALES HIPOCONDRIASIS COMO MANIFESTACIN DE DEPRESIN TRATAMIENTO

CLINICA DE PSICOGERIATRA DRA. JESSICA ROSAS ESCOBAR NOVIEMBRE 2011

INTRODUCCIN HISTRICA Trmino ya referido en Grecia Situacin anatmica Robert Burton, siglo XVII: Melancola flatulenta Smollius: Histeria masculina Charcot: quejas subjetivas y vagas de dolor y molestias en diversos rganos Freud: neurosis actuales DSM-III

DEFINICINEs la preocupacin o miedo a padecer, o la conviccin de tener una enfermedad grave, a partir de la interpretacin personal de uno o ms signos o sntomas somticos. El miedo injustificado o la idea de padecer una enfermedad persisten a pesar de las explicaciones mdicas, sin embargo, la creencia no es de tipo delirante ni se restringe al aspecto fsico; es persistente, con una duracin mnima de 6 meses.

CLASIFICACINTRASTORNOS SOMATOMORFOS Barsky y cols (1992): Primaria : la no asociada a ningn otro trastorno psiquitrico Secundaria: subordinada a otro trastorno o suceso estresante

TEORASPSICODINMICA Barsky y Klerman (1983): La hipocondra se ha entendido como un canal alternativo para desviar los impulsos sexuales, agresivos u orales en forma de quejas fsicas o como una defensa individual contra la baja autoestima y la experiencia del yo como algo carente de valor, inadecuado y defectuoso.

Como expresin somtica de conflictos psquicos Freud la consideraba como poco susceptible al cambio o mejora con psicoanlisis Startevic (1989) consideraba que es fundamental, en este cuadro, el sentimiento abrumador del mal interno , que se supone adquiri en la primera infancia, y la desconfianza en el propio cuerpo

Como transformacin de impulsos hostiles y necesidades de dependencia Rado consideraba que tras la indefensin

hipocondraca hay una rabia reprimida y un orgullo herido. Brown y Vaillant consideran la hipocondra como la transformacin del reproche dirigido hacia los dems, que es consecuencia de duelo, soledad o impulsos agresivos inaceptables, en autorreproche primero y en quejas de dolores o enfermedades fsicas despus.

Como defensa de baja autoestima o culpa Barsky y Klerman (1983) relacionan esta nocin de hipocondra con los conceptos de ganancia primaria y secundaria. Toda operacin defensiva conlleva una reduccin del conflicto y una gratificacin parcial del impulso subyacente (ganancia primaria), y, por otro lado el enfermo recibe ciertos beneficios y elude ciertas responsabilidades (ganancias secundarias)

Como fruto de una estrucuturacin del yo pobre e inadecuada Diamond (1985) y Kohut (1971) ven en la

hipocondra una elaboracin frente a la ruptura y fragmentacin del yo, o una indicacin de la falta de estructura del yo cohesionada y capaz de neutralizar la ansiedad. Startevic considera la preocupacin constante por el cuerpo como el ncleo hipocondraco, y que est relacionada con fallos evolutivos primarios que incapacitan el dotar a la muerte de simbolizacin.

Hiptesis Alexitmica existe una disfuncin neurofisiolgica que incapacita para experimentar afectos y fantasas y que producira una forma de pensamiento concreto y fsica, ms que emotiva y subjetiva, mostrando escasa empata hacia los dems y comportndose como analfabetos emocionales .

El estilo amplificador Barsky y Klerman (1983) postulan un estilo

somtico amplificador en estos pacientes, por el cual se centran en los sntomas, reaccionan a ellos con intensa alarma y preocupacin, con incapacidad extrema y rechazo a olvidarse de ellos. Su estilo perceptual comprende tres elementos: hipervigilancia corporal; tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones relativamente infrecuentes y tenues; propensin a valorar las sensaciones somticas y viscerales como anmalas, patolgicas e indicadoras de enfermedad en vez de percibirlas como normales

Ideas disfuncionales y atribucionales Warwick y Salkovskis (1990): las experiencias previas relativas a la enfermedad propia o ajena, y los errores mdicos, conducen a la formacin de creencias disfuncionales acerca de los sntomas, la enfermedad y las conductas de salud, que provocan una atencin selectiva a la informacin coherente con ellas

Modelo cognitivo del desarrollo de la hipocondra (Warwick y Salkovskis, 1990)

Experiencia previa Formacin de supuestos

CONDUCTUAL Evitacin y restricciones autoimpuestas Autoinspeccin repetida Manipulacin repetida del area afectada Consulta, bsqueda de explicaciones Busqueda de informacin

Ansiedad por la salud, hipocondra

AFECTIVA Ansiedad Depresin iraFISIOLGICA Aumento del arousal Cambios en la funcin corporal Trastorno del sueoCOGNITIVA Focalizacin de la atencin en el cuerpo Observacin de los cambios corporales Prestar atencin a la informacin negativa Desamparo Preocupacin, rumiacin Quitar importancia a la informacin positiva

Enfoques psicosociales Como conducta social aprendida: adoptar el rol de enfermo conlleva ventajas, debido a que permite obtener beneficios, tales como recibir cuidados y/o eludir responsabilidades

(Wooley, Blackweil y Winget, 1978). Como modo de comunicacin interpersonal la hipocondra puede ser entendida como una forma de comunicacin interpersonal (Szazs, 1961)

EPIDEMIOLOGA Edad promedio de presentacin: 50 aos Sin diferencia hombre-mujer Prevalencia de 4-6 % Comorbilidad de hasta 66 y 82% principalmente con Depresin y Ansiedad Altamente asociado a rasgos de personalidad TOC

HIPOCONDRIASIS Y DEPRESIN Pacientes hospitalizados deprimidos han mostrado mayor presencia de sntomas hipocondriacos En estudio realizado por Barsky encontr que los sntomas depresivos predecan un 33% de la variacin de la hipocondriasis Es mas frecuente encontrar sntomas de hipocondriasis en pacientes que debutan con episodios afectivos despus de los 50 aos

Hipocondriasis y depresin Modelo equivalente depresivo Mecanismo de defensa empleado despus de una prdida Asociacin estrecha con el dolor crnico La presencia de ansiedad condiciona el evaluar la condicin de manera catastrfica Disminucin del umbral al dolor y tolerancia

Diagnstico diferencial Enfermedades mdicas, sntomas somticos en

la infancia, preocupacin por la salud en la vejez Trastorno de ansiedad generalizada Episodio depresivo mayor TOC Trastorno de angustia Trastorno dismrfico corporal Fobia especfica a las enfermedades Trastornos psicticos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO ISRS Dosis elevadas ( fluoxetina a dosis TOC) Barbitricos Benzodiacepinas Efecto placebo

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: House (1989): este autor concede mucho inters a las actitudes del paciente. En la evaluacin incluye:

a) Reconsideracin del problema fsico. b) Examen de las actitudes del paciente ante la atencin mdica recibida.

Warwick y Salkovskis (1989, 1990): plantean

una formulacin cognitivo-conductual en donde: a) Se ensea al paciente a formular su problema de acuerdo al modelo terico. b) El paciente debe proceder a identificar sus creencias errneas y pensamientos automticos sobre la enfermedad y la salud, se abordan directamente las conductas que pueden estar realizando el paciente y que impiden resolver el problema

cognitivo-perceptivos que dan lugar a un esquema cognitivo que se autoperpeta y autovalida, siendo todos los dems rasgos consecuencias de aquellos. Tratamiento grupal breve (6-8 pacientes) Centrado en el aqu y el ahora, directiva, potenciando la posible comprensin dinmica de los orgenes del sndrome. Se trabaja: a) Atencin y relajacin. b) Pensamientos y reatribucin. c) El contexto situacional. d) El papel del estado de nimo.

Barsky y cols. (1988): ponen el nfasis en los dficits

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

a) Identificacin de errores atribucionales. b) Confrontacin con esos errores. c) Reatribucin de la experiencia corporal percibida

REFERENCIAS: PAC-Psiquiatra 2-libro 4. pp 24-40 Len A., Anlisis de la hipocondriasis, Rev

Mdica Hondurea, vol 48, 1980 Prez JP, Hipocondra, Tarragona Sant Pere De los Rios P, Psicologa Clinica, cap 2. Trastornos mentales asociados a las funciones mentales. CEDE, Cartagena, 129-28002. Madrid Guia de buena prctica clnica en Geriatra, Depresin y Ansiedad. Sociedad espaola de Geriatra y Gerontologa

G R A C I A S . . .