HIPOCALCEMIA

Dr. Eduardo FaureServicio de Endocrinología

Complejo Médico PFA Churruca ViscaBuenos Aires

Definición de hipocalcemia

• Estado en el que la concentración sérica de

calcio disminuye por debajo del límite inferior

normal: 8,5mg/dl.

Causas de Hipocalcemias

• Alteraciones de la PTH

• Alteraciones de la Vitamina D

• Otras

CLASIFICACION DE LAS HIPOCALCEMIAS

CLINICA HIPOCALCEMIA

Causas de Hipocalcemias

• Alteraciones de la PTH

• Alteraciones de la Vitamina D

• Otras

HIPOPARATIROIDISMO

• Situación clínica debida a la falta de secreción o de la acción periférica de la PTH.

• La falta de acción de la hormona en riñón y hueso originan hipocalcemia con hiperfosfatemia.

Definición

Falta de acción de la PTH se manifiesta con:– Hipocalcemia– Hiperfosfatemia– 1,25-OH-Vitamina D baja– PTH indetectable, baja o inapropiadamentenormal según la calcemia– PTH alta (pseudohipoparatiroidismos)

• Alteración provocada por una deficiente producción de PTH, incapaz de mantener el calcio extracelular dentro de los límites normales, o más raramente por una repuesta deficiente de los tejidos periféricos a la acción de la hormona.

Clasificación del Hipoparatiroidismo

• Ausencia de paratiroides– Congénita– Adquirida

• Secreción alterada de PTH (funcional)• Resistencia del órgano diana:– Pseudohipoparatiroidismos

Ausencia de PTH• Hipoparatiroidismo adquirido tras cirugía• Hipoparatiroidismo hereditario

– Aislado o idiopático (herencia autosómica o ligada a X)– Síndrome pluriglandular autoinmune tipo I– Síndrome de DiGeorge y otras agenesias– Disfunción mitocondrial y miopatía

• Enfermedades infiltrativas– Hierro: hemocromatosis, talasemia– Cobre: enfermedad de Wilson– Aluminio: hemodiálisis– Enfermedades granulomatosas, amiloidosis– Metástasis

• Tras ablación con yodo radioactivo (raro y discutido)

Hipoparatiroidismo postquirúrgico

• Causa más frecuente de hipoparatiroidismo (80-90%)

• Definitivo o transitorio• En cualquier intervención del cuello

• Tiroides/Paratiroides• Benigna/Maligna

• Debido a:• Resección de las glándulas• Interrupción del aporte sanguíneo

Frecuencia

• Variable, dependiendo de:• Tipo de cirugía (Total, casi-total, subtotal)• Reintervención• Año de realización de la intervención• Tiempo de seguimiento• Grupo (+/- expertos)• Tamaño del bocio

• Alrededor del 2%

Síndrome pluriglandularautoinmune (SPA) tipo I

• Enfermedad autosómica recesiva• Mutación del gen AIRE (AutoInmune

REgulator) del cromosoma 21q22.3• Primera manifestación: candidiasis oral• Tríada: Candidiasis, hipoparatiroidimo e insuficiencia corticosuprarrenal

Máxima incidencia de hipoparatiroidismo: 2-11 añosEn fases iniciales puede presentarse como hipocalcemia sólo en situaciones de estrés hipocalcémicos. Puede ser la primera manifestación del síndrome

DEFECTOS EN EL DESARROLLO DE LAS PARATIROIDES

• Agenesia o hipoplasia congénita de las glándulas ocurre en niños con Síndrome de Di George ( Sme relacionado Velocardiofacial) Las manifestaciones incluyen incompleto desarrollo de arcos braquiales (3º, 4º, 5º) resultando en diversos grados de hipoplasia tímica y paratiriodea, defectos cardíacos, malformaciones faciales, trastornos del aprendizaje e inmunodeficiencia. Se asocia a microdelecciones en Cr 22.

• Agenesia aislada de las glándulas ha sido atribuida a delección recesiva en Cr 6.

Sme de Di George

• Alteración desarrollo de 3ª, 4ª y 5ª bolsasbranquiales• CATCH 22

• Defecto cardiaco• Facies anormal• Hipoplasia tímica• Paladar hendido (cleft)• Hipocalcemia• Delecciones en cromosoma 22 q11

Resistencia del órgano diana

• Hipo/Hiper magnesemiaLa hipocalcemia debida a hipomagnesemia (Mg < 1 mg/dl en alcoholismo, malabsorción, nutrición parenteral) sólo se corrige normalizando los niveles de magnesio

• Pseudohipoparatiroidismos– Tipo I a, b, c– Tipo II

• Pseudopseudohipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismos

• Resistencia a la acción de la PTH sobretodo en el riñón• No tan claro en el hueso:

• Menor densidad ósea• Aumento hidroxiprolina urinaria• Marcadores remodelado óseo más bajos que HPP

cerebral

DIAGNOSTICO• Laboratorio:– Hipocalcemia (< 8,5 mg/dl) por falta de resorción

ósea y de la reabsorción renal por déficit de PTH.(Ca iónico)

– Hiperfosfatemia (> 4,5 mg/dl) por pérdida de la acción inhibitoria de PTH sobre la reabsorción renal de fosfato, con función renal normal.

– PTH baja o no dosable (salvo en pseudo ↑ y PPH N.).– 1,25(HO)2 D3 baja ya que la PTH y la hipofosfatemia

estimulan su 1 alfaOH.– FAL normal o baja.– La excreción urinaria de Ca y AMPc nefrogénico se

encuentran disminuidos. Pero aumenta la eliminación de AMPc y P tras administrar PTH.

TRATAMIENTO

• Suplementos de calcio y vitamina D. Debido a la ausencia del efecto de PTH sobre la reabsorción tubular de Ca, suele producirse hipercalciuria con el riesgo de litiasis renal. Conviene mantener los niveles de Ca en el límite inferior. Si a pesar de esto persiste es posible adicionar un diurético tiazidico y dieta hiposódica.

• El empleo de un antiácido no absorbible contribuye a disminuir la fosfatemia, en casos de persistir elevada y con ello a la prevención de calcificaciones metastásicas.

• No es aconsejable la ingesta de Ca en forma de lácteos ya que estos poseen gran contenido de fósforo.

• El carbonato de Ca suele ser la presentación de uso más frecuente. Medio ácido facilita su biodisponibilidad. Más económico. La dosis habitual de mantenimiento es de alrededor de 1 a 3 g diarios de calcio elemental.

( Comprimido 400 mg.)• Existen otras preparaciones como el citrato (comprimido

325 mg), el gluconato, el lactato y el acetato.• Se prefiere el uso de Vit D que no requiera el paso de 1

alfa hidroxilación renal, ausente en el hipoparatiroidismo y las que tienen vida media más corta para evitar el riesgo de intoxicación, de elección 1,25(HO)2D3 en dosis de 0,25 a 1 ug/día. Mantenimiento 0.01- 0,1 ug/kg/día. En 2 tomas (maximo 1-2 ug/d)

• Al inicio del tratamiento y con hipocalcemias severas es prudente hacer controles diarios de calcemia, luego semanales y posteriormente mensuales y cada tres meses.

• Al mes del tratamiento conviene controlar la calciuria para evitar sus complicaciones.

• Está en evaluación el uso de PTH sintética humana en forma SC. Su empleo podría beneficiar sobre todo a los pacientes con hipercalciuria y así evitar el uso prolongado de diuréticos tiazídicos.

• Autotransplante de glándulas paratiroides; en caso de hiperplasia.

Causas de Hipocalcemias

• Alteraciones de la PTH

• Alteraciones de la Vitamina D

• Otras

Alteraciones de la Vitamina D

• Disminución de la actividad de la vitamina D– Estados con deficiencia de Vit D 3: El

colecalciferol proviene de la dieta y por la conversión en la piel del 7-hidroxicolesterol a colecalciferol. En la actualidad el déficit nutricional es raro, el requerimiento diario mínimo es de (200UI).Los factores que predisponen a un déficit nutricional de Vit D 3 son:

»Rápido crecimiento»Nacimientos prematuros»Malabsorción»Poca exposición a luz solar

Piel 7-dehidrocolesterol

Vitamina D3

Hígado

Vitamina D2

Intestino

25 (OH) D

1,25 (OH)2 D

Valores Normalesde P y PTH

24,25 (OH)2 D

P ↓ PTH ↑

• Síndromes de malabsorción : La principal causa de hipocalcemia en el sindrome de

deficiencia de vitamina D es la disminución de su absorción intestinal.

Al revés de lo que pasa en el hipoparatiroidismo, se acompaña de hipofosfatemia y aumento en el clearence renal de fosfato por un hiperparatiroi-dismo secundario.En la deficiencia severa la vitD disminuye, pero en la leve y moderada debido a la estimulación de la 1 alfa hx por la PTH se ven valores normales.

La gastrectomía parcial con gastroyeyunostomía es la causa más común de déficit de Vit D. Aproximadamente el 7% de los pacientes presentan hipocalcemia. La malabsorción de la Vit D puede resultar del:

•Vaciado gástrico rápido

•Crecimiento bacteriano

•Falta de alimentos grasos

Malabsorción de Vit D también en :»Enfermedad de Cron»Sprue no tropical» Insuficiencia pancreática»Enfermedad hepatobiliar

Cuando una diarrea crónica y acidosis metabólica se

acompañan de hipocalcemia por malabsorción, la corrección rápida de la acidosis puede precipitar un cuadro de tetania ( alcalinización aumenta los sitios de unión de Ca a la albúmina) y como la hipomagnesemia causa resistencia a la acción de PTH, por lo cual debe ser corregida conjuntamente con la acidosis.

Causas de Hipocalcemias

• Alteraciones de la PTH

• Alteraciones de la Vitamina D

• Otras

Diversos mecanismos– Hiperfosfatemia: Se produce inhibición de la actividad de

la 1 alfa-hidroxilasa, lo que produciría una disminución en los niveles de 1-25(HO)2D3.También por la precipitación de fosfato de Ca en los tej. Blandos e inhibición de la resorción osea

– Alcoholismo agudo y crónico: es multifactorial.» Los niveles de 25(OH)D3 están bajos.

» Hipomagnesemia » Hipoalbuminemia» Pancreatitis aguda o crónica » Alcalosis metabólica o respiratoria»Malabsorción intestinal

– Síndrome Nefrótico :Por hipoalbuminemia y también se evidenció aumento de la excreción urinaria de Vit D.

– Hungry bone síndrome :El proceso de curación de las osteodistrofias puede llevar a la hipocalcemia. Cuando el proceso de formación es mayor que el de reabsorción. Este proceso ha sido observado después de paratiroidectomía por hiperparatiroidismo 1º y luego de tiroidectomía por hipertiroidismo.También puede observarse hipocalcemia en caso de mts osteoblásticas secundarias a Ca de próstata, mama y pulmón. Mas raramente hipocalcemia sintomática en tu productores de calcitonina (feocromocitoma, Ca medular)

– Drogas asociadas con hipocalcemias :• Fenobarbital y DFH: causan hipocalcemia por inducción

del sistema microsomal hepático, acelerando el metabolismo de la Vit D y la 25(OH)D3 a compuestos inactivos. También pueden inhibir la absorción intestinal de Ca y reducir el proceso de resorción ósea inducido por PTH.

• Cisplatino: puede causar daño tubular renal con hipermagnesuria.

• Estrógenos: inhiben el proceso de resorción sin modificar el de formación ósea.

– El uso de sangre con citrato; por unión del calcio iónico al citrato, también con heparina

– Diuréticos de asa en pacientes con hipoparatiroidismo pueden producir hipercalciuria, además disminuyen el volumen circulante y producen alcalosis, por lo que aumente la concentración de proteínas y disminuye el calcio iónico.

– Otras drogas :propiltiouracilo, glutetimida, cimetidina.

HipocalcemiasFOSFORO ALTO FOSFORO BAJO FOSFORO VARIABLECon PTH baja•Congenitas

•Aplasia paratiroidea•Disembriogénesis branquial•Hiperpara materno

•Adquiridas•Post Cx•Autoinmunes•Infiltrativas•Hipomagnesemia crónica•Hipermagnesemia aguda.•Post I131•Idiopáticas

Resistencia PTH•Congenitas

•Pseudohipopara•Adquiridas

•Hipomagnesemia aguda

Con Vit D Baja•Dieta inadecuada•Síntesis disminuida en piel•Smes de Malabsorción:

•Gastrectomia•Enf del Intestino Delgado

•Insuficiencia pancreas•Colestiramina (altera 25 OH de la vit D)•Cirrosis Biliar 1ria•Aumento del catabolismo de la Vit D.

FenobarbitalAminoglutetimida

Aumento de la excreción:Sme Nefrótico

Mtts osteoblásticasPancreatitis agudaHungry BoneDrogasEnfermedades críticasSme de Shock tóxico

No relacionadas con la PTHcarga de fosfato endógeno- Falla renal- Hemólisis- Rabdomiolisis- Sindrome de lisis tumoralcarga de fosfato exógeno- Laxantes con fosfato- Enemas con fosfato- Quemaduras por fosfato

Resistencia Vit D:Raquitismo tipo IRaquitismo tipo II

A)NEUROMUSCULARES-Aumento de la irritabilidad neuromuscular. -Tetania latente o manifiesta

- Signo de Chevostek ( + ) 10% normales - Signo de Trousseau ( -- ) 30% hipocalcemias. - parestesias, calambres - broncoespasmo, estridor laríngeo, cólico intestinal/biliar

B) SNC- irritabilidad, depresión, trastornos mnésicos,

neurosis, psicosis- extrapiramidalismo, por calcificación de

ganglios basales- convulsiones- pseudopapiledema

Manifestaciones Clínicas

C) CARDIOVASCULARES- ICC- ECG = prolongación del QT

D) OFTALMOLOGICAS- catarata subcapsular

E) DERMATOLOGICAS- impétigo herpetiforme- psoriasis pustular de Zumbush- candidiasis mucocutánea

F) OSEAS

- osteoesclerosis- osteítis fibrosa quística- osteodistrofia renal- raquitismo- osteomalasia

G) INTESTINALES - SMA, esteatorrea

TRATAMIENTO• En casos de cronicidad, asintomáticos, se administra VO

tratando de mantener la calcemia entre 7,5-8,5 mg/dl• En la forma aguda y con calcemia menor de 7,5 se corrige EV,

administrando 10-30 ml de gluconato de calcio al 10% diluido en 50 ml de Dx 5% (93 mg de calcio elemental cada 10 ml) durante 10 minutos y luego infusión continua a 0,5-2 mg/ kg/ hora ( 10 ampollas en 500 cc Dx o SF a pasar en 24 hs)

• Mantenimiento: suplemento de calcio elemental al menos de 1 gr día. Vit D 25-100 000 U (1,25-5 mg/día) colecalciferol.

REACCIONES ADVERSAS

• HTA• Nauseas y vómitos• Tuforadas• Bradicardia• Bloqueo A-V• En sobredosis de Ca y Vit D

»Hipercalcemia»Hipercalciuria» Litiasis renal