HIPERTRANSAMINASEHIPERTRANSAMINASEMIAMIA

ANTONIO J. LACAL MARIAANTONIO J. LACAL MARIARESIDENTE MIRESIDENTE MI

20062006

INTRODUCCIONINTRODUCCION

GOT ( AST) / GPT ( ALT).GOT ( AST) / GPT ( ALT). Ambas se encuentran almacenadas en el citosol Ambas se encuentran almacenadas en el citosol

de los hepatocitos. La GOT además en las de los hepatocitos. La GOT además en las mitocondrias.mitocondrias.

La GOT está presente en concentraciones La GOT está presente en concentraciones significativas en el hígado y además en la significativas en el hígado y además en la musculatura esquelética/cardíaca, riñón, musculatura esquelética/cardíaca, riñón, pancreas, hematíes y pulmón.pancreas, hematíes y pulmón.

La GPT se encuentra en concentraciones bajas en La GPT se encuentra en concentraciones bajas en otros tejidos diferentes al hígado, por lo que cifras otros tejidos diferentes al hígado, por lo que cifras séricas altas son específicas relativamente de séricas altas son específicas relativamente de enfermedades hepáticas.enfermedades hepáticas.

Se consideran normales cifras en torno a 40 UI.Se consideran normales cifras en torno a 40 UI.

OTRAS PRUEBAS DE FUNCION OTRAS PRUEBAS DE FUNCION HEPATICAHEPATICA

No es correcto valorar sólo las transaminasas como No es correcto valorar sólo las transaminasas como indicador de enfermedad hepática.indicador de enfermedad hepática.

Otros son GGT, FA, BT/BD, Albúmina, Tiempo de Otros son GGT, FA, BT/BD, Albúmina, Tiempo de Protrombina.Protrombina.

La elevación de la FA superior a tres veces el valor La elevación de la FA superior a tres veces el valor normal, junto con el ascenso de GGT e normal, junto con el ascenso de GGT e hiperbilirrubinemia ( patrón de colostasis), suele indicar hiperbilirrubinemia ( patrón de colostasis), suele indicar obstrucción completa o parcial de la vía biliar, que nos obstrucción completa o parcial de la vía biliar, que nos obliga a descartar una enfermedad colostática intra o obliga a descartar una enfermedad colostática intra o extrahepática.extrahepática.

El patrón de colestasis disociada ( ↑ FA y GGT junto con El patrón de colestasis disociada ( ↑ FA y GGT junto con bilirrubina normal), suele indicar un bloqueo parcial al bilirrubina normal), suele indicar un bloqueo parcial al flujo de bilis ocasionado por enfermedades de las vías flujo de bilis ocasionado por enfermedades de las vías biliares: CBP, CEP, Coledocolitiasis, Proceso expansivo biliares: CBP, CEP, Coledocolitiasis, Proceso expansivo intrahepático.intrahepático.

PATRONES DE COLOSTASIS Y CITOLISIS

FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD GOT/GPT SIN EXISTIR DAÑO HEPATICO

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Debemos diferenciar dos grupos de Debemos diferenciar dos grupos de entidades según la magnitud de la entidades según la magnitud de la hipertransaminasemia:hipertransaminasemia:

Elevaciones menos de 10 veces el valor Elevaciones menos de 10 veces el valor normal.normal.

Elevaciones más de 10 veces el valor Elevaciones más de 10 veces el valor normal.normal.

A TENER EN CUENTAA TENER EN CUENTA

¿ El paciente está asintomático o ¿ El paciente está asintomático o tiene síntomas leves?tiene síntomas leves?

¿ Se acompaña de Ictericia?¿ Se acompaña de Ictericia? ¿ Aparece en un paciente con ¿ Aparece en un paciente con

consumo de alcohol o fármacos?consumo de alcohol o fármacos? ¿ Presenta Enfermedades ¿ Presenta Enfermedades

sistemáticas asociadas?sistemáticas asociadas?

HIPERTRANSAMINASEMIA > 10 HIPERTRANSAMINASEMIA > 10 VECESVECES

Denota la existencia de inflamación y necrosis Denota la existencia de inflamación y necrosis hepática aguda.hepática aguda.

Duración < 3- 6 meses.Duración < 3- 6 meses. Se suele emplear el término de hepatitis aguda.Se suele emplear el término de hepatitis aguda. GPT > 1000 UI/l, nos encontramos con casi toda GPT > 1000 UI/l, nos encontramos con casi toda

seguridad ante una de las 3 siguientes:seguridad ante una de las 3 siguientes: Hepatitis Aguda Viral ( A, B, C). Hepatitis Aguda Viral ( A, B, C). Hepatitis por Fármacos o Tóxicos.Hepatitis por Fármacos o Tóxicos. Hepatitis Isquémica.Hepatitis Isquémica.

Estos pacientes suelen tener síntomas.Estos pacientes suelen tener síntomas.

CAUSAS DE CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA HIPERTRANSAMINASEMIA

AGUDAAGUDA Virus A, B, C.Virus A, B, C. Fármacos/ Tóxicos.Fármacos/ Tóxicos. Hepatitis Isquémica ( Budd-Chiari, Insuficiencia Hepatitis Isquémica ( Budd-Chiari, Insuficiencia

Cardíaca, Hipotensión, Sepsis …)Cardíaca, Hipotensión, Sepsis …) Alcohol.Alcohol. Colangitis.Colangitis. Enfermedad de Wilson ( < 40 años).Enfermedad de Wilson ( < 40 años). Hepatitis Autoinmune.Hepatitis Autoinmune. Hepatitis por CMV, VEB, VHS.Hepatitis por CMV, VEB, VHS. Hepatitis por gérmenes infrecuentes (Brucella, Hepatitis por gérmenes infrecuentes (Brucella,

Leptospiras, Fiebre Q …) Leptospiras, Fiebre Q …)

VALORES ORIENTATIVOSVALORES ORIENTATIVOS

SITUACIONSITUACION VALORES GPT ( U/I)VALORES GPT ( U/I)

NormalNormal 15-4015-40

CirrosisCirrosis 30-10030-100

Hepatitis CrónicaHepatitis Crónica 50-20050-200

Hepatitis AlcohólicaHepatitis Alcohólica 120-500120-500

Hepatitis Vírica Hepatitis Vírica AgudaAguda

300-3000300-3000

Lesión Tóxica o Lesión Tóxica o IsquemicaIsquemica

500-10000500-10000

FARMACOS RELACIONADOS FARMACOS RELACIONADOS CON LA HEPATITIS TOXICA CON LA HEPATITIS TOXICA

AGUDA.AGUDA. Paracetamol.Paracetamol. Acido Acido

aminosalicílico.aminosalicílico. Halotano.Halotano. AINES.AINES. Isoniazida.Isoniazida. Sulfamidas.Sulfamidas. Metildopa.Metildopa. KetoconazolKetoconazol

Verapamilo.Verapamilo. Fármacos Fármacos

antitiroideos.antitiroideos. Fármacos Fármacos

anticonvulsivantes.anticonvulsivantes.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Posibilidad de contagio de enfermedad viral.Posibilidad de contagio de enfermedad viral. Transgresión enólica, fármacos o contacto con Transgresión enólica, fármacos o contacto con

sustancias hepatotóxicas.sustancias hepatotóxicas. Historia previa de afectación biliar, enfermedades Historia previa de afectación biliar, enfermedades

autoinmunitarias, inmunosupresión.autoinmunitarias, inmunosupresión. Exploración compatible con colangitis y/o Exploración compatible con colangitis y/o

insuficiencia circulatoria aguda.insuficiencia circulatoria aguda. Posibilidad de hepatopatía de la gestante.Posibilidad de hepatopatía de la gestante.

1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

HepatomegaliaHepatomegalia Hepatitis Alcohólica, Hepatitis Hepatitis Alcohólica, Hepatitis Aguda Vírica, CMV, VEB, Sdme. Aguda Vírica, CMV, VEB, Sdme.

Budd-Chiari, Infiltración Budd-Chiari, Infiltración neoplásica.neoplásica.

Dolor HCDDolor HCD Hepatitis Alcohólica, colangitis Hepatitis Alcohólica, colangitis aguda, obstrucción biliar, Sd. B-Caguda, obstrucción biliar, Sd. B-C

AscitisAscitis Hepatitis Alcohólica, Sdme. B-C, Hepatitis Alcohólica, Sdme. B-C, Insuficiencia hepática aguda Insuficiencia hepática aguda

grave.grave.

Adenopatías.Adenopatías. CMV, VEB, hepatitis por fármacos.CMV, VEB, hepatitis por fármacos.

Estado Séptico.Estado Séptico. Hepatitis Bacteriana, colangitis Hepatitis Bacteriana, colangitis aguda, hepatitis alcohólica.aguda, hepatitis alcohólica.

AsterixisAsterixis Hepatitis alcohólica, Insuficiencia Hepatitis alcohólica, Insuficiencia hepática aguda grave.hepática aguda grave.

EsplenomegaliaEsplenomegalia CMV, VEBCMV, VEB

Contractura Contractura DupuytrenDupuytren

Hepatitis AlcohólicaHepatitis Alcohólica

Hipertrofia ParotideaHipertrofia Parotidea Hipertrofia AlcohólicaHipertrofia Alcohólica

VitíligoVitíligo Hepatitis AutoinmuneHepatitis Autoinmune

Estrías abdominalesEstrías abdominales Hepatitis AutoinmuneHepatitis Autoinmune

Signos de Signos de VenopunciónVenopunción

Hepatitis VíricaHepatitis Vírica

Anillo Kayser-Anillo Kayser-FleischerFleischer

Enfermedad de WilsonEnfermedad de Wilson

XantomasXantomas Cirrosis biliar primariaCirrosis biliar primaria

2. ANALITICA.2. ANALITICA.

Bioquímica.Bioquímica. Hemograma.Hemograma. Pruebas de coagulación.Pruebas de coagulación. Serología de virus de la hepatitis Serología de virus de la hepatitis

( IgM anti VHA, HBsAg, IgM anti ( IgM anti VHA, HBsAg, IgM anti HBc y anti VHC )HBc y anti VHC )

3. ECOGRAFIA.3. ECOGRAFIA. Técnica de imagen más utilizada para el Técnica de imagen más utilizada para el

estudio del hígado.estudio del hígado. Permite medir:Permite medir:

Tamaño.Tamaño. Morfología.Morfología. Ecogenicidad.Ecogenicidad. Presencia de Tumores o ascitis.Presencia de Tumores o ascitis. Tamaño de vasos sanguíneos.Tamaño de vasos sanguíneos. Velocidad de la sangre que fluye por ellos.Velocidad de la sangre que fluye por ellos. Aspecto de la vía biliar.Aspecto de la vía biliar. Relación con el resto de órganos de la cavidad Relación con el resto de órganos de la cavidad

abdominal.abdominal.

CRITERIOS DE DERIVACION AL CRITERIOS DE DERIVACION AL ESPECIALISTAESPECIALISTA

Fallo Hepático Agudo.Fallo Hepático Agudo. Diagnóstico de Hepatopatía de Diagnóstico de Hepatopatía de

etiología poco frecuente.etiología poco frecuente. Posibilidad de instaurar tratamiento Posibilidad de instaurar tratamiento

específico: antivirales.específico: antivirales. Evaluación de la gravedad de la Evaluación de la gravedad de la

hepatopatía crónica: transplante.hepatopatía crónica: transplante.

HIPERTRANSAMINASEMIA < 10 HIPERTRANSAMINASEMIA < 10 VECESVECES

Situación más frecuente en la práctica Situación más frecuente en la práctica clínica. clínica.

Hallazgo accidental en paciente Hallazgo accidental en paciente asintomático ( analítica rutinaria de asintomático ( analítica rutinaria de empresa, donación sanguínea, estudio empresa, donación sanguínea, estudio preoperatorio …).preoperatorio …).

Duración más prolongada ( > 6 meses).Duración más prolongada ( > 6 meses). Causas más frecuentes: abuso de alcohol, Causas más frecuentes: abuso de alcohol,

esteatosis, hepatitis por virus C …)esteatosis, hepatitis por virus C …)

CAUSAS DE CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA HIPERTRANSAMINASEMIA

PROLONGADAPROLONGADA

FARMACOS RELACIONADOS CON FARMACOS RELACIONADOS CON LA HEPATITIS SUBAGUDA-LA HEPATITIS SUBAGUDA-

CRONICACRONICA AAS.AAS. Amiodarona.Amiodarona. Acido Valproico.Acido Valproico. Diclofenaco.Diclofenaco. Fenitoina.Fenitoina. Isoniazida.Isoniazida. Metrotexato.Metrotexato.

1. ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA1. ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

Antecedentes familiares de Antecedentes familiares de hepatopatía.hepatopatía.

Posibilidad de contagio por virus.Posibilidad de contagio por virus. Fármacos hepatotóxicos o enolismo.Fármacos hepatotóxicos o enolismo. Historia previa de afección biliar.Historia previa de afección biliar. Enfermedades sistémicas Enfermedades sistémicas

( conectivopatías, cardiopatía, ( conectivopatías, cardiopatía, diabetes, neoplasias, infecciones, diabetes, neoplasias, infecciones, granulomatosas, EII, …)granulomatosas, EII, …)

DIAGNOSTICO

2. ANALITICAS2. ANALITICAS

Bioquímica.Bioquímica. HM y COAG.HM y COAG. Proteinograma.Proteinograma. Ferritina Sérica e Indice Saturación Ferritina Sérica e Indice Saturación

Transferrina.Transferrina. Serología Virus Hepatitis.Serología Virus Hepatitis.

PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECIFICAS

3. ECOGRAFIA.3. ECOGRAFIA.4. BIOPSIA HEPATICA:4. BIOPSIA HEPATICA: Diagnóstico definitivo hipertransaminasemia Diagnóstico definitivo hipertransaminasemia

crónica y patología sistémica.crónica y patología sistémica. En muchos casos orienta claramente la En muchos casos orienta claramente la

etiología.etiología. Se puede realizar vía percutánea, por Se puede realizar vía percutánea, por

laparoscopia que permite además visualizar laparoscopia que permite además visualizar la superficie hepática y cavidad abdominal la superficie hepática y cavidad abdominal pudiendo tomar biopsias del peritoneo.pudiendo tomar biopsias del peritoneo.

INDICACIONES DE LA BIOPSIA INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPATICA.HEPATICA.

Diagnóstico, estadificación y gradación de Diagnóstico, estadificación y gradación de la enfermedad hepática por alcohol.la enfermedad hepática por alcohol.

Diagnóstico de la hepatitis autoinmune.Diagnóstico de la hepatitis autoinmune. Sospecha de esteatohepatitis no Sospecha de esteatohepatitis no

alcohólica.alcohólica. Evaluación del paciente con hepatitis Evaluación del paciente con hepatitis

crónica VHB o VHC.crónica VHB o VHC. Diagnóstico de hemocromatosis con Diagnóstico de hemocromatosis con

alteraciones hepáticas; cuantificación del alteraciones hepáticas; cuantificación del hierro hepático.hierro hepático.

Enfermedad de Wilson, cuantificación del Enfermedad de Wilson, cuantificación del cobre.cobre.

CBP; CEP.CBP; CEP. Toxicidad por fármacos: MTX, Otros …Toxicidad por fármacos: MTX, Otros … Seguimiento del Transplante Hepático.Seguimiento del Transplante Hepático. Evaluación de pacientes con fiebre de Evaluación de pacientes con fiebre de

origen desconocido.origen desconocido. Evaluación de pacientes con Evaluación de pacientes con

alteración de las pruebas hepáticas y alteración de las pruebas hepáticas y estudios serológicos y bioquímicos estudios serológicos y bioquímicos negativos ( si transaminasas > x 2 negativos ( si transaminasas > x 2 valor normal).valor normal).

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Protocolo Diagnóstico del paciente con aumento Protocolo Diagnóstico del paciente con aumento crónico de las transaminasas y patología crónico de las transaminasas y patología sistémica. Medicine Vol. 08 Núm 13, Abril 2000. sistémica. Medicine Vol. 08 Núm 13, Abril 2000.

Hipertransaminasemia en pacientes con Hipertransaminasemia en pacientes con negatividad de marcadores virales. Revista negatividad de marcadores virales. Revista Española de Enfermedades Digestivas. Vol 96, Nº Española de Enfermedades Digestivas. Vol 96, Nº 7. Jul 2004.7. Jul 2004.

Actitud Diagnóstica ante una Actitud Diagnóstica ante una hipertransaminasemia. J Gelabert y E. Saperas.hipertransaminasemia. J Gelabert y E. Saperas.

Principios de M. Interna. Harrison 16ª Ed.Principios de M. Interna. Harrison 16ª Ed. Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica “ 12 Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica “ 12

de Octubre”.de Octubre”. www. Fisterra. com “ Guías Clínicas” www. Fisterra. com “ Guías Clínicas”