La ecografa es un procedimiento con una elevada exactitud diagnstica en el estudio de nume-rosas alteraciones digestivas, entre ellas la hipertensin portal. La aproximacin al diagnsticode este sndrome puede realizarse mediante diferentes procedimientos. De ellos, la ecografa esuna tcnica fiable, no invasiva, rpida y barata. Adems, con la valoracin heptica, permite iden-tificar con frecuencia la causa de la hipertensin portal y diagnosticar complicaciones asociadas(carcinoma hepatocelular, etc.). El estudio ecogrfico en escala de grises, que es la modalidad b-sica, se complementa con la metodologa Doppler que indica la presencia, direccin y caracters-ticas de los flujos sanguneos. Todas estas razones, indudablemente, justifican la utilizacin de laecografa como mtodo de primera eleccin en la evaluacin de los pacientes con sospecha diag-nstica y en el seguimiento de la hipertensin portal.

Anatoma ecogrfica normal

La vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentrica superior y esplnica, afluyen-do a esta ltima la vena mesentrica inferior, de una menor importancia. Los vasos portales seidentifican fcilmente con los ultrasonidos. La luz vascular es anecoica y la pared muestra una ele-vada ecogenicidad. En los cortes realizados siguiendo el eje longitudinal aparecen con morfolo-ga tubular, pudindose obtener secciones transversales u oblicuas. En el calibre de los vasos por-tales se utiliza el dimetro medido entre las paredes internas de las venas. La vena porta se exploramediante cortes sagitales, longitudinales y oblicuos, realizados en el cuadrante superior derechodel abdomen por va subcostal e intercostal. En su origen se localiza posterosuperior al pncreas,dirigindose en direccin craneal y lateral derecha, hasta alcanzar el hilio heptico, donde se en-cuentra en situacin anterior a la vena cava. La bifurcacin portal, que se produce a nivel del hilio, se explora mediante cortes oblicuos subcostales. Colocando el transductor en los espaciosintercostales, se puede explorar tanto la vena porta como las estructuras vecinas, fundamental-mente la va biliar extraheptica y la arteria heptica. La vena porta normal presenta un dimetromximo de 13 mm. La vena esplnica, que procede del hilio esplnico discurre en direccin trans-versal desde el hipocondrio izquierdo hacia el hgado, dorsal y cranealmente al pncreas. La venamesentrica superior, situada en su origen lateral a la arteria del mismo nombre y anterior a laaorta, asciende en direccin a la vena esplnica, desplazndose ligeramente hacia la derecha has-ta situarse en el plano de la vena cava inferior. Se pone de manifiesto en un corte sagital epigs-trico, algo oblicuo hacia el flanco derecho. El mximo calibre normal de las venas esplnica y me-sentrica superior es de 10 mm. La vena mesentrica inferior se observa como una estructuratubular a la izquierda de la lnea media, que se dirige al encuentro de la vena esplnica a nivel dela cola del pncreas.

Ecogrficamente, el bazo es un rgano de morfologa ovalada y bordes lisos, con ecogenici-dad homognea de grado intermedio y que comparativamente es similar o ligeramente inferior ala del hgado y superior a la del rin. El mtodo ms simple para medir su tamao es el dime-tro bipolar, es decir, el dimetro mximo obtenido siguiendo el eje longitudinal del rgano, con-

MESA DEBATE DE ECOGRAFA DIGESTIVA

Dr. Mariano Gmez RubioHospital Universitario de Getafe Getafe-Madrid

Papel de la ecografa en el manejo del paciente conhipertensin portal. Ecografa en escala de grises

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siderndose normal hasta 13 cm. Para cuantificar de forma ms exacta su tamao, es recomen-dable determinar la superficie de corte, siendo normal un rea de hasta 60 cm2.

Semiologa ecogrfica de la hipertensin portal

Como consecuencia de la hipertensin portal se producen alteraciones fisiopatolgicas, cambiosanatmicos tanto en la vascularizacin portal como en el bazo y complicaciones. La mayor partede estas alteraciones pueden valorarse mediante los ultrasonidos (Tabla 1).

Tabla 1: Diagnstico de la hipertensin portal mediante ecografa en escala de grises

Valoracin de los vasos portales

- Aumento de calibre

- Permeabilidad

- Otros: cintica respiratoria

Circulacin colateral portosistmica

Datos complementarios

- Esplenomegalia

- Ascitis

Signos accesorios

- Derrame pleural

- Varices vesiculares

- Varices esofgicas

Valoracin de los vasos portales

La dilatacin de los vasos portales es uno de los signos ecogrficos ms importantes de hiperten-sin portal. Presenta una elevada especificidad (70-100%) aunque menor sensibilidad (40-60%).Desde el punto de vista del pronstico, se ha demostrado una menor supervivencia de los pacien-tes con cirrosis heptica en grado funcional Child-Pugh A y porta con calibre mayor de 15 mm.

La ecografa es la tcnica de eleccin en la valoracin inicial de la permeabilidad de los va-sos portales, alcanzndose en el uso conjunto con la tecnologa Doppler una sensibilidad y espe-cificidad del 83 y 93%, respectivamente. La trombosis de la vena porta es la ms frecuente de lastrombosis, siendo la cirrosis heptica un importante factor predisponente. Cuando sobre la cirro-sis se desarrolla un carcinoma hepatocelular, su frecuencia se incrementa de forma muy impor-tante hasta al menos un 30%. La oclusin vascular aparece habitualmente como una imagen eco-gnica en la luz venosa y origina hipertensin portal preheptica. Otros hallazgos caractersticosson la dilatacin venosa en la porcin proximal a la obstruccin o la imposibilidad de identificarla porta.

Con los ultrasonidos se puede sospechar la naturaleza benigna o maligna de la trombosisportal, ya que cuando existe extensin intraluminal directa del tumor o el trombo produce unaimportante dilatacin portal se establece la malignidad del trombo. La ecografa con Doppler y eluso de contrastes obtiene una mayor sensibilidad no solo para el descubrimiento de la trombosisportal sino tambin para establecer la naturaleza benigna o maligna de la trombosis.

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Cuando la trombosis portal se produce en la infancia o tiene una larga evolucin (al menosde 3 a 12 meses) se puede asistir a la reorganizacin y subsiguiente recanalizacin del trombo,con el desarrollo de circulacin colateral venosa periportal, lo que se denomina cavernomatosisportal. Su diagnstico ecogrfico se basa en la no existencia de imagen de vena porta extrahep-tica genuina, que se ve sustituida por mltiples canales vasculares arrosariados en y alrededor deuna vena porta estenosada o trombosada.

La trombosis de la vena esplnica es una causa infrecuente de hipertensin portal, siendo ha-bitualmente la etiologa responsable las enfermedades pancreticas neoplsicas o inflamatorias.

En el sujeto sano, el flujo en los vasos portales no es continuo, sino que muestra notablesoscilaciones en la presin (y como consecuencia el dimetro) de los vasos portales en diversas si-tuaciones

fisiolgicas, como los movimientos respiratorios. La inspiracin profunda mantenida produ-ce en el sujeto sano, en relacin a la espiracin, un incremento del dimetro de la venas esplni-ca y mesentrica superior mayor del 50%. En la cirrosis con hipertensin portal, las variacionesdebidas a los movimientos respiratorios son menores o inexistentes, hallazgo que puede presen-tar una sensibilidad diagnstica del 80% y especificidad del 100%. La mayor utilidad de la cin-tica respiratoria ocurre en los casos en los que los vasos tengan un calibre situado en el lmite al-to de la nomalidad.

Descripcin de la circulacin colateral portosistmica

Con el incremento de la presin portal por encima de los 10 mmHg comienza a formarse la cir-culacin colateral, que se desarrolla mediante la apertura, remodelacin y dilatacin de canalesvasculares embrionarios que unen la circulacin venosa portal con la sistmica. Este fenmeno tie-ne una gran importancia y sus consecuencias clnicas difieren segn cuales sean las colateralesformadas. La demostracin de circulacin colateral constituye el hallazgo ms especfico para eldiagnstico ecogrfico de hipertensin portal, aunque contrasta con una sensibilidad claramenteinferior (40-80%). Adems, la descripcin de la circulacin colateral valora la intensidad de la hi-pertensin portal, de forma que se detecta un mayor nmero de vas portosistmicas en los pa-cientes con mayor gradiente de presin venosa heptica.

La vena gstrica izquierda es la responsable fundamental de la aparicin de las varices eso-fgicas. En la exploracin ecogrfica, la vena gstrica izquierda se identifica en un corte parasa-gital a nivel de la aorta, con cierto grado de oblicuidad si es necesario, como una estructura tu-bular que se extiende desde la zona de la confluencia espleno-portal hasta la uninesofagogstrica. El criterio ms importante para definirla como patolgica es el aumento de sucalibre (? 5 mm), que se describe, segn las series, en el 39,89% de los casos. Est en relacin di-recta con el tamao de las varices esofgicas. Otras caractersticas patolgicas menos trascenden-tes son la visualizacin de todo su trayecto (o al menos del extremo cercano a la unin esfago-gstrica) o que adopte un curso tortuoso.

Las venas gstricas cortas slo se identifican en el 10% de los casos de hipertensin portal.En nmero de 4 5, drenan el fundus y la porcin proximal de la curvadura mayor gstrica, lle-gando a la vena esplnica o a alguna de sus tributarias hiliares a travs del ligamento gastroes-plnico. Ecogrficamente se describen como estructuras tubulares situadas en la vecindad del hi-lio esplnico.

La vena paraumbilical, se descubre con los ultrasonidos en una tercera parte de los pacien-tes con hipertensin portal. Se explora en un corte parasagital derecho realizado a nivel de la ve-na cava, como una estructura vascular con dimetro medio de 4 mm que se extiende desde la ra-

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ma izquierda de la porta, pasando por el interior del ligamento redondo y la pared abdominal,hasta finalizar en el ombligo, o ms raramente, en la vena ilaca externa. En los cortes transver-sales se muestra como una imagen anecognica redondeada u oval, situada en el seno de la gra-sa ecodensa del ligamento falciforme, entre los segmentos III y IV del lbulo heptico izquierdo,dando lugar al denominado "signo de la diana".

La vena esplenorenal se describe como una formacin tubular de unos 10 mm de dimetrosituada entre el hilio esplnico y el rin izquierdo. Desde el punto de vista clnico, los pacientescon circulacin colateral esplenorenal suelen presentar ms frecuentemente encefalopata hep-tica, aunque parece existir una menor probabilidad de aparicin de varices esofgicas gruesas.Otras colaterales, como las que se forman con la venas mesentricas superior e inferior, venaspancreticoduodenales y plexos hemorroidales son menos frecuentes y poco o nada valorablescon la ecografa abdominal en escala de grises.

Datos complementarios

En el 30-90% de los pacientes con cirrosis heptica existe esplenomegalia y es un signo de sos-pecha, aunque no de certeza, de hipertensin portal. La ecografa es el mtodo diagnstico pa-ra la valoracin del tamao esplnico. El tamao del bazo tiene, adems, valor pronstico en lacirrosis heptica. Se ha demostrado que los pacientes con grado funcional A de Child-Pugh quepresentan un dimetro bipolar mayor de 145 mm tienen una menor supervivencia. Adems, losenfermos en los que el bazo aumenta su dimetro anualmente al menos 1 cm tienen un mayorriesgo de desarrollo y progresin del tamao de las varices as como de descompensaciones de-bidas a la hipertensin portal.

En los pacientes con hepatopata la aparicin de ascitis es un dato que sugiere fuertementeel desarrollo de hipertensin portal. La ecografa constituye el mtodo complementario de elec-cin, permitiendo apreciar una cantidad de lquido asctico tan reducida como 100 ml. Sin em-bargo no puede olvidarse que la ascitis, an en el cirrtico puedes responder a distintas etiolog-as. La ascitis tpica de la hipertensin portal se aprecia como una coleccin anecoica que sedistribuye de forma uniforme en la cavidad peritoneal entre las estructuras abdominales. El en-grosamiento de la pared de la vescula biliar, en relacin tanto con la hipertensin portal comocon la hipoalbuminemia, debe hacer pensar que la causa es, frente a otras etiologas, la cirrosis.El diagnstico diferencial ecogrfico de la ascitis con otras entidades (hemoperitoneo, hidrops ve-sicular, bilomas, abscesos intraabdominales, etc.) suele resultar fcil.

Signos accesorios de hipertensin portal

Habitualmente, el derrame pleural en el paciente cirrtico es una manifestacin ms de la hiper-tensin portal. Suele acumularse en el espacio pleural derecho o ser bilateral y generalmente seasocia a ascitis. En el estudio ecogrfico abdominal resulta fcilmente identificable como una co-leccin anecoica situada cranealmente al diafragma. Debe diferenciarse de las colecciones intrab-dominales lquidas (subfrnicas, subcapsulares hepticas, etc) o las subcapsulares hepticas. Lacirculacin colateral biliar aparece en forma de varices vesiculares y menos veces a nivel de la vabiliar comn ocasionando la biliopata hipertensiva. Suele aparecer en los casos de trombosis por-tal. Su apariencia ecogrfica es la de mltiples imgenes hipoecognicas redondeadas unidas en-tre si con aspecto tubular o serpentiforme, situadas en la pared vesicular. En estos hallazgos obli-gan al diagnstico diferencial con los procesos inflamatorios y tumorales mediante Doppler. Ya

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que la ecografa consigue valorar con frecuencia la porcin esofgica intraabdominal, se ha pro-puesto la utilizacin de los ultrasonidos en la deteccin de las varices esofgicas.

Diagnstico ecogrfico de los tipos poco frecuentes de hipertensin portal

La obstruccin del drenaje venoso heptico, clsicamente denominada sndrome de Budd-Chiari,es una causa rara de hipertensin portal. La ecografa en escala de grises y Doppler es el proce-dimiento diagnstico de primera lnea, llegndose en al menos el 75% de las ocasiones a un diag-nstico fiable. Las imgenes ms especficas son la existencia de trombosis, estenosis o sustitu-cin de la imagen vascular por cordones fibrosos a veces parcialmente recanalizados, a nivel delas venas suprahepticas o de la vena cava inferior. Tambin se describen, aunque son datos ines-pecficos, esplenomegalia, heterogenicidad del parnquima heptico, colaterales intrahepticas,hipertrofia del lbulo caudado, ascitis y colaterales extrahepticas. Recientemente se ha propues-to el aumento del calibre por encima de 3 mm de la vena caudada como un nuevo elemento diag-nstico. La conjuncin de los datos ms especficos junto con la hipertrofia del lbulo caudadoalcanza el mayor valor predictivo con una especificidad del 100%.

La ecografa en la valoracin de la permeabilidad de los shunts portosistmicos

La realizacin de shunts portosistmicos se utilizan generalmente en las complicaciones de la hi-pertensin portal refractarias al tratamiento habitual, fundamentalmente en la hemorragia porvarices esofagogstricas. Clsicamente se efectuaban de forma quirrgica, pero esta modalidaden la actualidad se encuentra en desuso. En las ltimas dcadas se ha impuesto el TIPS(Tranjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt). Con los ultrasonidos la prtesis del TIPS se apreciacomo una imagen tubular con alta ecogenicidad de la pared que une la porta o una de sus ra-mas con una supraheptica. Sin embargo, la escala de grises realiza una valoracin incompleta yel uso del Doppler resulta imprescindible para el estudio de los flujos sanguneos en la compro-bacin de la permeabilidad del shunt.

La permeabilidad de los shunts quirrgicos se valora en la confluencia de los vasos, descar-tando la existencia de contenido intravascular ecognico, dilatacin proximal a la vena que se haanastomosado al vaso portal o circulacin colateral.

REFERENCIAS

1. Berzigotti A, Piscaglia F. Ultrasound in Portal Hypertension. Part 1. Ultraschall in Med / Eur J Ultrasound 2011; 32:548-71.

2. Berzigotti A, Piscaglia F, and the EFSUMB Education and Professional Standard Committee. Untrasound inPortal Hypertension - Part 2 and EFSUMB Recommendations for the performance and reporting of ultrasound exa-mination in portal hypertension. Ultraschall in Med / Eur J Ultrasound 2012; 33: 8-32.

3. Gmez Rubio M, de Cuenca Morn B. Ecografa en escala de grises en el diagnstico de la hepatopata difusa ehipertensin portal. En: Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva, ed. Tratado de Ultrasonografa Abdominal. 1Ed. Editorial Daz de Santos. Madrid 2010; 43-70.

4. Sanyal AJ, Bosch J, Blei A, Arroyo V. Portal hypertension and its complications. Gastroenterology 2008; 134:1715-28.

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